Kipu

Johdanto

• Kipu on keskeinen terveyspalveluiden käytön syy ja erittäin tavallinen syy hakeutua lääkärin vastaanotolle.
• Pitkäaikaisesta kivusta suurin osa johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista.
• Pitkäaikainen kipu jakautuu neljään päätyyppiin:
  • Nosiseptiivisen eli kudosvauriokivun syynä on kipureseptoreiden aktivoituminen, kun kudosvaurio on tapahtunut tai se on uhkaamassa.
  • Neuropaattinen eli hermovauriokipu johtuu välittävän hermojärjestelmän vauriosta tai sairaudesta.
  • Viskeraalinen kipu on sisäelinperäistä kipua, jota on usein vaikea paikantaa ja johon voi liittyä myös heijastekipua.
  • Nosiplastisen kivun syynä on kivunaistintajärjestelmän herkistyminen ilman käynnissä olevaa tai uhkaavaa kudosvauriota ja hermovauriota.

Kivun arviointi

Suositus: Kivun arvioinnin tulee aina sisältää potilaan oma kokemus kivustaan (mukaan lukien voimakkuus, kesto, laatu ja sijainti) ja kivun aiheuttamat rajoitteet. Kivun voimakkuutta ja haittaavuutta tulee arvioida tilanteeseen soveltuvalla tavalla.

• Biopsykososiaalisen mallin mukainen kivun arviointi tarkoittaa yksittäisen potilaan kipukokemukseen vaikuttavien biologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden tunnistamista ja niistä saatujen tietojen käyttämistä potilaan yksilöllisessä multimodaalisessa hoitosuunnitelmassa.
• Potilaan kipu on todellinen riippumatta sen etiologiasta ja patofysiologiasta.
• Statustutkimuksella pyritään selvittämään kivun lääketieteellinen syy, kiputyyppi tai -tyypit ja tunnistamaan nopeaa lisätutkimusta ja hoitoa edellyttävä tila.
• Tutkimuksen aikana potilasta kohdellaan hienotunteisesti ja ystävällisesti ja hänelle selitetään, mitä kulloinkin testataan ja mitkä ovat testien tulokset.
• Mahdolliset jatkotutkimukset kohdennetaan tarvittaessa anamneesin ja statuksen perusteella diagnoosin varmistamiseksi.

Hoito

Suositus: Selitä potilaalle, mistä hänen kipunsa johtuu ja mitä hoitomahdollisuuksia on olemassa.

Suositus: Harkitse ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja (erityisesti liikuntaharjoittelu ja TENS) pitkäaikaisen kivun hoidossa.

Suositus: Selitä potilaalle suosittelemasi hoidon hyödyt ja mahdolliset haitat.

Suositus: Tee hoitosuunnitelma yhdessä potilaan kanssa.

• Kipupotilaan hyvä hoito perustuu toimivaan hoitosuhteeseen sekä huolelliseen arvioon potilaan kivusta (haastattelu ja tutkiminen) ja kokonaistilanteesta (muut sairaudet, elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne).
• Liitännäissairauksien, kuten unettomuus, masennus ja ahdistuneisuus, hoito on tärkeää.
• Hoidon tavoitteina ovat kivun lievittyminen, toimintakyvyn koheneminen ja elämänlaadun paraneminen.
• Pitkäaikaisen kivun hoidolla voidaan vaikuttaa merkittävästi toimintakykyyn ja elämänlaatuun, vaikka hoito johtaakin harvoin kivuttomuuteen.
• Kognitiivisen terapian vaikutus kivun voimakkuuteen on todennäköisesti merkityksetön. Se todennäköisesti kuitenkin parantaa vähän toimintakykyä sekä vähentää koettua haittaa «Cognitive psychotherapy likely has little to no impact on chronic pain.»B.
• Potilaan motivaatio ja valmiudet hoidon toteutukseen ovat olennainen osa hoidon valintaa.
• Potilasohjauksessa keskeisiä ovat psykoedukaatio, potilaan aktiivinen rooli, toimijuuden tukeminen ja ammattilaisten yhtenäinen sanoma.
• Pitkäaikaisen kivun hoidossa ja kuntoutuksessa moniammatillinen lähestymistapa on usein tarpeen.

Lääkehoito

• Lääkkeettömään hoitoon liitetään tarvittaessa kipulääkitys, joka suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden hoidon hyödyt ja haitat sekä potilaan kokonaistilanne.
• Kudosvauriokivun hoidossa käytetään parasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä.
• Neuropaattisen kivun ensisijaisia lääkehoitoja ovat trisykliset masennuslääkkeet, gabapentinoidit, ja SNRI-ryhmän masennuslääkkeet.
• Fibromyalgian hoidossa kipulääkkeiden teho on usein vähäinen ja lääkkeettömien hoitomuotojen merkitys korostuu.
• Monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymään (CRPS) liittyvän kivun hoidossa voidaan käyttää neuropaattisen kivun lääkkeitä.
• Sekamuotoisen kivun hoidossa voidaan yhdistää eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä.
• Opioideja käytetään vain erityistilanteissa.
• Glukokortikoidipistoksien vaikutus ison sarvennoisen kipuoireyhtymän hoidossa on hyvin epävarma «The evidence on glucocorticoid-injection for Greater Trochanteric Pain Syndrome is very uncertain.»D.

Seuranta

• Hoitosuunnitelmaa laadittaessa ja seurantakäynneillä uudelleen arvioitaessa otetaan kattavasti huomioon potilaan odotukset ja kokonaistilanne sekä siinä mahdollisesti tapahtuneet ja ennakoitavissa olevat muutokset.
• Seurantakäynnin tilannearvion tekemisessä on mielekästä käyttää tarvittavin ja soveltuvin osin samoja menetelmiä kuin alkuvaiheen selvittelyssä.

Hoidon järjestäminen

• Kipupotilaiden ensisijainen hoitovastuu on perusterveydenhuollossa.

Suositus: Työryhmä suosittelee hyvän kivunhoidon organisoimiseksi terveydenhuoltoon hoitosuhteiden jatkuvuutta, moniammatillisia hoitomalleja, hyviä konsultaatiomahdollisuuksia (ml. sovitut konsultaatioreitit), tiedonkulun parantamista ja digitaalisen materiaalin (esim. Terveyskylä) hyödyntämistä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Pekka Mäntyselkä (puheenjohtaja)

Olavi Airaksinen

Maija Haanpää

Katri Hamunen

Eveliina Heikkala

Tarja Heiskanen

Annikka Kalliokoski

Susanna Rapo-Pylkkö

Aleksi Raudasoja (Käypä hoito -toimittaja)

Riitta Rosio

Anita Saariaho

Kalle Saikkonen

Sanna Salanterä

Aleksi Varinen