Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD)

Johdanto

• Lihavuus ja diabetes ovat alkoholinkäytön lisäksi merkittävimmät vakavien maksatapahtumien ennustajat Suomessa. Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) kattaa tautikirjon rasvamaksasta steatohepatiittiin ja maksakirroosiin. Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa voi edetä kirroosiksi, ja se on tärkein primaarisen hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) lisääntymisen syy. Samalla potilaalla voi olla useita rasvamaksataudin riskitekijöitä.

Diagnostiikka

• Pelkkää rasvamaksaa ei tarvitse etsiä potilailta, joilla on metabolinen oireyhtymä (MBO) tai tyypin 2 diabetes, mutta näiden potilaiden joukosta tulisi tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on edennyt maksasairaus (ei-alkoholista riippuva steatohepatiitti eli NASH ja fibroosi) tai HCC.
• Tyypin 2 diabeetikoille suositellaan suurentuneen fibroosiriskin arvioimiseksi FIB-4:n määrittämistä joka toinen vuosi. FIB-4:ää varten tarvitaan seuraavat tiedot: ikä, plasman ASAT- ja ALAT-pitoisuus sekä veren trombosyyttimäärä. FIB-4:n laskuri on osoitteessa «https://huslab.fi/laskurit/FIB4/index.html»1.
• FIB-4:n lisäksi voidaan laskea NFS (laskuri «http://www.huslab.fi/laskurit/NFS/index.html»2), johon tarvitaan edellisten lisäksi tieto kehon painoindeksistä, heikentyneestä paastoverensokerista tai diabeteksesta ja plasman albumiinipitoisuus.
• Jos potilaalla on MBO ilman tyypin 2 diabetesta ja muun tutkimuksen yhteydessä todetaansuurentunut ALAT-pitoisuus (viiteyläraja naisilla on 35 IU, miehillä yli 50), suositellaan FIB-4:n ja tarvittaessa NFS:n tekoa kuten esitetään vuokaaviossa Fibroosiriskin arviointi ei-alkoholiperäisessä rasvamaksataudissa «hoi50123b.pdf»1.
• Potilaat, joilla on fibroosilaskureiden perusteella suuri fibroosiriski, tulisi fibroosin arvioimiseksi lähettää elastografiaan. Transientti elastografia (TE) mittaa maksan jäykkyyttä, ja sen avulla voidaan varsin luotettavasti tunnistaa edennyt fibroosi (F3–F4) «Transientti elastografia (TE) on kajoamaton, noin 10 minuuttia kestävä tutkimus, joka mittaa maksan jäykkyyttä ja jonka avulla voidaan ennustaa edennyt fibroosi (F3–F4) varsin luotettavasti.»A.
• Jos todetaan suurentunut fibroosiriski, potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon, jossa varmistetaan diagnoosi, harkitaan maksabiopsiaa ja tehdään hoitosuunnitelma. Ellei elastografiaa ole saatavissa ilman erikoissairaanhoidon konsultaatiota, potilas lähetetään suoraan erikoissairaanhoitoon.
• Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti on länsimaissa yleisin lasten ja nuorten krooninen maksasairaus, mutta erotusdiagnostiikassa on oltava huolellinen.
• Lapsilla sattumalöydöksenä todettu rasvamaksa vaatii aina etiologisia jatkotutkimuksia ja fibroosiriskin kartoituksen ja seurannan.

Ehkäisy ja hoito

• Elintapamuutokset on ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin ehkäisyn ja hoidon perusta.
• Laihdutus parantaa maksan kaikkia histologisia muutoksia, fibroosi mukaan luettuna, suorassa suhteessa painon laskuun. Sekä kestävyysliikunta että lihasvoimaa ja kestävyyttä lisäävä liikunta (lihaskuntoharjoittelu) pienentävät maksan rasvapitoisuutta «Sekä kestävyysliikunta että lihasvoimaa ja -kestävyyttä lisäävä liikunta (lihaskuntoharjoittelu) vähentävät maksan rasvapitoisuutta ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavilla potilailla.»A.
• Ei-alkoholiperäisen rasvamaksatautipotilaan elämäntapahoidossa on tärkeä käyttää hyvin niukasti vähäkuituisia hiilihydraattien lähteitä sekä sokeria ja sokeroituja tuotteita (esim. energia- ja virvoitusjuomia sekä makeisia). Niiden käyttö suurentaa myös lihomisen ja tyypin 2 diabeteksen riskiä. Suositeltavassa ruokavaliossa rasvaa on korkeintaan 40 % energiasta, rasvan laatuun kiinnitetään erityistä huomiota suosimalla kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappojen lähteitä ja energiasta noin 40 % on kuitupitoisia hiilihydraattien lähteitä eli täysjyväviljaa, kasviksia, marjoja ja hedelmiä. Alkoholinkäyttöä tulee rajoittaa, koska sekä vähäinen päivittäinen alkoholinkäyttö että suurten kertamäärien juominen muutaman kerran kuukaudessa näyttävät suurentavan vaikeiden maksatapahtumien riskiä metabolista rasvamaksaa sairastavilla. Kirroosipotilaiden tulee täysin pidättäytyä alkoholinkäytöstä, ja todennäköisesti myös kaikki potilaat, joilla on todettu sidekudoslisää, hyötyvät alkoholista pidättäytymisestä.
• Ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin liittyy suurentunut sydän- ja verisuonisairauksiin sairastumisen ja kuolemisen riski. Suurentunutta LDL-kolesterolipitoisuutta ja kohonnutta verenpainetta tulee aktiivisesti hoitaa ateroskleroosin ja valtimotaudin ehkäisemiseksi. Potilailla, joilla on rasvamaksa, voidaan käyttää dyslipidemian hoidossa statiineja.
• Suomessa ei ole nykyisin markkinoilla lääkkeitä, jolla olisi lääkeviranomaisen hyväksymä käyttöaihe ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoitoon. E-vitamiini «E-vitamiini ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla.»B ja pioglitatsoni «Pioglitatsoni ilmeisesti parantaa maksan histologiaa ja pienentää maksaentsyymien pitoisuutta diabeteksesta riippumatta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla potilailla, joilla diagnoosi on varmennettu maksabiopsialla.»B parantavat maksan histologiaa ja pienentävät maksaentsyymien pitoisuutta ei-alkoholiperäistä steatohepatiittia sairastavilla. Niiden käyttöä voidaan harkita, jos potilaalla on kohtalainen tai vaikea fibroosi ja NASH. Harkinta lääkityksen aloituksesta tehdään erikoissairaanhoidossa. Ennen hoidon aloitusta tulee yhdessä potilaan kanssa punnita tarkoin lääkityksiin liittyvät hyödyt ja haitat. GLP-1-analogeilla on havaittu edullisia vaikutuksia kehonpainoon ja maksan rasvapitoisuuteen. Näiden lääkkeiden vaikutuksista NAFLD:n etenemiseen tai fibroosin vähenemiseen on vielä toistaiseksi niukasti tutkimusnäyttöä.
• Myös lihavuuskirurgia vaikuttaa edullisesti kaikkiin maksan histologisiin muutoksiin, kompensoitunut maksakirroosi mukaan luettuna. Lihavuuskirurgialla saavutetaan suurempi ja pysyvämpi laihdutustulos kuin konservatiivisilla keinoilla.
• Ei-alkoholiperäisen rasvamaksatautipotilaan onnistunut hoito edellyttää usean osaajan yhteistyötä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Hannele Yki-Järvinen, LKT, professori, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS

Jäsenet:

Perttu Arkkila, LT, dosentti, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus, Gastroenterologian klinikka

Seija Eskelinen, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri; KELA ja PoSa

Anne Juuti, LT, dosentti, kirurgian ja gastrokirurgian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus

Risto Lapatto, FT, LKT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS

Anna Lempiäinen, LT, kliinisen kemian erikoislääkäri; HUSLAB kliininen kemia ja näytteenottopalvelut

Eero Mervaala, LT, professori; Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, farmakologian osasto ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)

Anita Nikkola, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Oma Lääkärisi Matinkylä, Espoon Diabeteskeskus