Sepelvaltimotautikohtaus

Hoidon organisointi

• Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon tärkeimmät tavoitteet ovat oireiden ja sydänlihasiskemian helpottaminen ja haitallisten sydäntapahtumien (kuolema, sydäninfarkti, uusiutuva iskemia) estäminen. Jotta tavoitteisiin päästään koko Suomessa, tulee hoidosta olla kaikkialla laadittuna alueellinen hoitoketju ensihoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken.
• Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä potilaalle annetaan heti 250 mg asetyylisalisyylihappoa ja tarvittava kipulääkitys. Ensihoitopaikassa tehdään työdiagnoosi esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Sepelvaltimotautikohtauspotilas kuuluu päivystyksellisesti sairaalahoitoon. Hoidon ja kuljetuksen aikana EKG:tä tulee monitoroida jatkuvasti.

Diagnoosi ja vaaraluokan arvio

• Sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikan kannalta olennaisinta on tunnistaa kohtaus ja pystyä arvioimaan potilaan vaara menehtyä tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma. Diagnostiikka ja vaaraluokan arvio perustuvat esitietojen ja kliinisen kuvan lisäksi EKG-nauhoitukseen ja troponiinipitoisuuden määritykseen. Vaaraluokan arviossa troponiini ja EKG ovat tärkeimmät elementit, koska ne kuvastavat parhaiten lyhyen aikavälin vaaraa.

Lääkehoito

• Lääkitys asetyylisalisyylihapolla (ASA) «Asetyylisalisyylihappo (ASA) on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke, joka tulee aloittaa jokaiselle potilaalle, jolla epäillään tätä oireyhtymää eikä potilaalla ole osoitettua yliherkkyyttä tälle lääkkeelle. ASAa jatketaan pysyvästi annoksella 100 mg x 1/vrk, ellei ole vasta-aiheita.»A ja pienimolekyylisellä hepariinilla  «Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B aloitetaan kaikille potilaille, joilla on työdiagnoosina sepelvaltimotautikohtaus. ADP-estäjälääkitystä (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) ei suositella aloitettavaksi ennen varjoainekuvausta. ADP-lääkityksen aloitusta tulee kuitenkin harkita, jos viive varjoainekuvaukseen on yli 24 tuntia. Lääkitysten valinnassa huomioidaan alueelliset hoito-ohjeet ja -käytännöt. Muun lääkehoidon tarve riippuu potilaan voinnista ja kohtauksen kliinisestä kuvasta. Sepelvaltimotautikohtauksessa rutiininomaista happihoitoa ei suositella potilaille, joiden veren happikyllästeisyys SpO₂ ≥ 90 %.

Hoitolinjan valinta

• Varhainen varjoainekuvaus ja revaskularisaatio yhdistettynä riittävään antitromboottiseen lääkitykseen vähentävät vakavia sydäntapahtumia suuren vaaran potilailla. Sepelvaltimon täystukoksessa eli STEMIssä varjoainekuvaus tulee tehdä välittömästi diagnoosin jälkeen. Muille erityisen suuren vaaran potilaille tutkimus on syytä tehdä kahden tunnin kuluessa «NSTEMI-potilailla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulee pyrkiä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti, viimeistään 72 tunnin kuluessa. Erityisen suuren vaaran potilaille tulee järjestää välitön angiografia.»A ja suuren vaaran potilaille viimeistään 24 tunnin kuluessa kivun alkamisesta «NSTEMI-potilailla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulee pyrkiä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti, viimeistään 72 tunnin kuluessa. Erityisen suuren vaaran potilaille tulee järjestää välitön angiografia.»A. STEMI:n yhteydessä todetussa monisuonitaudissa hoidetaan primaaritoimenpiteessä infarktin aiheuttanut ahtauma ja muut merkittävät ahtaumat viimeistään lähiviikkoina «STEMIn yhteydessä todetussa monisuonitaudissa tulee primaaritoimenpiteessä hoitaa infarktin aiheuttanut ahtauma ja muut merkittävät ahtaumat joko primaaritoimenpiteen yhteydessä tai viimeistään lähiviikkoina»A. Stabiloituneen sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä revaskularisaatio toteutetaan noudattaen samoja periaatteita kuin kroonisenkin taudin hoidossa. Jos hoitomuodoksi valitaan ohitusleikkaus, se pyritään tekemään samalla sairaalahoitojaksolla.
• Pienen vaaran potilaiden lyhyen aikavälin ennuste on hyvä, eikä siihen voida vaikuttaa välittömällä varjoainekuvauksella «Sepelvaltimotautikohtauksessa varhaisesta invasiivisesta hoidosta ei ole ennusteellista hyötyä pienen vaaran UAP-potilailla, joiden lyhyen aikavälin ennuste on muutenkin hyvä.»A. Pienen vaaran potilaiden diagnostiikassa voidaan käyttää sepelvaltimoahtaumien tai sydänlihasiskemian osoitukseen perustuvia sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia, kuten varjoainetehosteinen sepelvaltimoiden TT ja kliininen kuormituskoe tai sydänlihasperfuusion isotooppitutkimus SPECT- tai PET-kameralla.

Verenvuotovaara

• Verenvuoto on sepelvaltimotautikohtauksen yleisin ei-iskeeminen komplikaatio. Verenvuotokomplikaatioiden välttämiseksi tulee minimoida antitromboottisen hoidon kesto, välttää antitromboottisten lääkkeiden turhaa yhdistämistä ja vaihtoa, määrittää annokset oikein (huomioitava erityisesti korkea ikä ja lieväkin munuaisten vajaatoiminta) ja suosia värttinävaltimoreittiä. Lisäksi tulee harkita vatsansuojalääkkeen tarvetta, välttää turhia verensiirtoja, jos hemoglobiinipitoisuus on yli 80 g/l, ja välttää antitromboottisen hoidon lopetusta lievissä verenvuodoissa. Vakavissa vuodoissa on pyrittävä aktiivisesti etsimään ja hoitamaan vuodon syy ja palauttamaan antitromboottinen hoito heti, kun se on turvallista.

Erityisryhmät

• Invasiivisella hoidolla voidaan vaikuttaa ikääntyneiden suuren vaaran potilaiden elinajanodotteeseen, uusintakohtauksiin, sairaalahoidon tarpeeseen ja elämänlaatuun yhtä paljon kuin nuorempien, jos potilaalla ei ole toimintakykyä merkittävästi haittaavaa muuta sairautta. Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita yli 75-vuotiaita suuren vaaran potilaita on hoidettava invasiivisilla menetelmillä samoin perustein kuin alle 75-vuotiaita «Toimintakykyisiä yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita kannattanee hoitaa sepelvaltimotautikohtauksessa invasiivisilla hoitomenetelmillä samoilla indikaatioilla kuin alle 75-vuotiaita, mikäli heillä ei ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.»B.
• Munuaisten krooninen vajaatoiminta suurentaa kuolleisuutta ja verenvuotovaaraa. Kreatiniinipuhdistuma on arvioitava iäkkäiltä, pienikokoisilta ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilta potilailta. Munuaisten vajaatoiminta on huomioitava lääkkeiden annoksia määritettäessä. Jos kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min, antikoagulaatiohoito edellyttää erityistä varovaisuutta.

Jatkohoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Ilkka Tierala (pj.)

Essi Ryödi

Markku Eskola

Pertti Jääskeläinen

Johanna Keränen

Heidi Lehtola

Heidi Mahrberg

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Ari Palomäki

Mikko Parry

Pertti Pasanen

Pekka Porela

Jyrki Puolakka

Tuomas Rissanen

Antti Saraste

Antti Valtola