Takaisin

Opioidien väärinkäyttäjien psykososiaaliset hoidot

Näytönastekatsaukset
Solja Niemelä ja Sari Castrén
12.4.2018

Näytön aste: B

Yhteisöhoitomalli, palkkiohoito, kognitiivinen käyttäytymisterapia sekä näiden yhdistelmät ilmeisesti vähentävät opioidien käyttöä ja lisäävät raittiutta opioidien väärinkäyttäjillä, jotka ovat onnistuneet vieroittautumaan opioideista eivätkä ole opioidikorvaushoidossa.

Dutra ym. «Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL ym. A meta-anal...»1 selvittivät meta-analyysissään palkkiohoidon, kognitiivisen käyttäytymisterapian (KBT) tai näiden yhdistelmien tehokkuutta eri riippuvuuksien hoidossa. Kaikkiaan tarkasteltiin 34 eri tutkimusta (n = 2 340). Yhteensä 7 tutkimusta kartoitti näiden psykososiaalisten hoitojen tehokkuutta opiodihäiriöisillä. Hoitojaksojen pituus vaihteli 12 viikosta 52 viikkoon. Dutran meta-analyysin mukaan palkkiohoito, KBT tai näiden yhdistelmät olivat kohtalaisen tehokkaita vähentämään opioidihäiriöisillä opioidien käyttöä hoidon aikana (d = 0,39; 95 % luottamusväli 0,18–0,60). Lisäksi tarkasteltiin myös psykososiaalisen hoidon tuloksellisuutta sen mukaan, oliko hoitoon liitetty opioidiagonistilääkitys vai ei.

Meta-analyysin tulosten mukaan riippumatta siitä, olivatko tutkittavat korvaushoidossa vai eivät, palkkiohoito, KBT tai näiden yhdistelmät vähensivät opioidien käyttöä hoidon aikana. Opioidiagonistilääkitystä saaneilla olleiden psykososiaalisen hoidon teho (effect size) oli d = 0,38 ja opioidittomassa hoidossa d = 0,40; tilastollista eroa hoitoryhmien välillä ei ollut (p < 0,90).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Vertailtavuutta vaikeutti tutkimustulosten suuri vaihtelevuus. Lisäksi tutkimusten seuranta-ajat olivat lyhyitä, eikä tietoa hoidon pitkäaikaisvaikuttavuudesta ollut saatavilla. Opioidiriippuvuuden osalta tehtyjen osa-analyysien yksityiskohtia ei kuvattu tarkemmin. Esimerkiksi tietoa siitä, oliko opioidiagonistia käytetty vieroituksen tukena vai korvaushoidossa, ei ilmoitettu. Tutkimukset oli tehty pääosin heroiinia käyttävillä opioidiriippuvaisilla. Vuonna 2011 Suomessa suurin osa opioidiriippuvaisista käytti buprenorfiinia eikä heroiinia.

Mayet ym. «Mayet S, Farrell M, Ferri M ym. Psychosocial treat...»2 kartoittivat Cochrane-katsauksessaan lääkkeettömien psykososiaalisten hoitojen tehokkuutta opioidien väärinkäytön ja opioidiriippuvuuden hoidossa verrattuna mihin tahansa lääkehoitoon. Meta-analyysiin hyväksyttiin 5 satunnaistettua tutkimusta (n = 389). Tutkittavien keski-ikä oli 36 vuotta. Tutkimuksista 4 oli tehty Yhdysvalloissa ja yksi Iso-Britanniassa.

Seuraavia hoitomuotoja tutkittiin:

a. "Cue Exposure therapy", joka perustui oppimiseen. Potilas altistettiin sellaisiin tilanteisiin, jotka normaalisti johtavat retkahtamiseen. 2 erilaista palkitsemiseen perustuvaa hoito-ohjelmaa. Toisessa ohjelmassa potilaat saivat 2,5–1,5 dollaria jokaisesta huumenegatiivisesta virtsanäytteestä; parhaimmillaan asiakkaat saattoivat ansaita hoidon aikana 1 087,5 dollaria. Toisessa ohjelmassa hoitoon osallistumisesta ja negatiivisista virtsanäytteistä palkittiin erilaisilla asumiseen, ruokaan, liikkumiseen ja vapaa-ajanviettoon kohdistuvilla tuilla.

b. Yhteisövahvistusmalli, johon oli liitetty myös palkitsemista.

c. Yhdessä ohjelmassa pyrittiin metadonikorvaushoidosta poistuneita potilaita kiinnittämään takaisin hoitoon. Potilaita rekrytoitiin hoitoon kadulta. Interventio sisälsi ryhmämuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa (3 kuukauden ajan), yksilöterapiaa (2 käyntiä ja tarvittaessa kriisi-interventio), jossa pureuduttiin ongelmiin ja pyrittiin palauttamaan hoitomotivaatiota sekä kehittämään ongelmanratkaisutaitoja.

d. Kognitiivinen käyttäytymisterapia: retkahdusten estoon tähtäävä ohjelma.

e. Yksilöterapia.

Yhteisövahvistusmalli, johon oli liitetty myös palkkiohoitoa (Brief Reinforcement Based Intensive Outpatient Therapy coupled with Contingency Management), vähensi retkahtamista opioidien käyttöön, paransi hoidon piiriin palaamista sekä hoitoon kiinnittymistä. Seurannassa (1 ja 3 kuukauden kuluttua) psykososiaalisen intervention päätyttyä hoidon teho ei enää säilynyt. Myös hoitomalli, jossa pyrittiin kiinnittämään metadonikorvaushoidosta pudonneita takaisin hoidon piiriin, oli tehokas.

Kirjoittajien päätelmä oli, että psykososiaalisten hoitojen tarjoamisesta ilman lääkehoitoa ei ole riittävästi näyttöä. Kirjoittajat eivät ottaneet kantaa siihen, millaista psykososiaalisen hoidon rinnalla tarjottavan lääkehoidon tulisi olla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Meta-analyysia ei pystytty tekemään tutkimusten pienen lukumäärän sekä huomattavan laadullisen vaihtelun takia. Cochrane-katsauksen päätelmät perustuivat systemaattisen katsauksen tuloksiin. Kontrolliryhmänä olleiden lääkkeellisien hoitojen osalta lääkehoidon tai lääkkeelliseen hoitoon mahdollisesti liitetyn tavanomaisen psykososiaalisen hoidon sisältöä, laatua tai määrää ei määritelty.

Britanniassa National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS) teki laajan valtakunnallisen naturalistisen seurantatutkimuksen «Marsden J, Eastwood B, Bradbury C ym. Effectivenes...»3 opioidi- ja kokaiiniriippuvaisilla sekä molemmista näistä päihteistä riippuvaisilla henkilöillä. Tutkimuksessa tarkasteltiin vähintään 6 kuukautta kestäneen lääkkeellisen hoidon (n = 18 428) tai psykososiaalisen hoidon (n = 2 647) tuloksellisuutta. Hoidon tehoa mitattiin heroiinin, kokaiinin tai molempien käytöllä 28 päivää ennen hoidon aloittamista ja 28 päivää ennen arviointia. Käyttöä arvioitiin ns. timeline follow-back menetelmällä.

Lääkkeellinen hoito toteutettiin joko metadonilla tai buprenorfiinilla. Metadoniannokset olivat keskimäärin 60–120 mg/vrk ja buprenorfiiniannokset 12–16 mg/vrk, maksimiannos 32 mg/vrk. Lääkkeellinen hoidon rinnalla potilas saattoi saada myös jotain psykososiaalista hoitoa. Psykososiaalinen hoito piti sisällään 3–20 terapiakertaa potilaan tarpeiden mukaan. Psykososiaalisina hoitomuotoina oli motivoivia terapioita, kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KBT) tai näiden yhdistelmä. Intensiivisempi psykososiaalinen hoito piti sisällään 12 viikkoa kestävän ohjelman, jossa tapaamisia oli 3–5 kertaa viikossa. Mitään erityistä lääkehoitoa opioidi- tai kokaiiniriippuvuuteen ei käytetty.

Yhteensä 14 656 henkilöä (74 % tutkittavista) oli mukana tutkimuksessa puolen vuoden seurannan jälkeen. Lääkehoitoryhmästä tietoja seurannan jälkeen saatiin paremmin kuin psykososiaalista hoitoa saaneista (76 vs. 62 %; sosiodemografisten muuttujien suhteen vakioitu OR = 1,89; 95 % luottamusväli 1,72–2,07).

Sekä raittiina olleiden määrä että heroiinin ja kokaiinin itseilmoitettu käyttö vähenivät hoitomuodosta riippumatta. Heroiinin käyttö väheni enemmän potilailla, jotka käyttivät pelkästään heroiinia kuin niillä, jotka käyttivät sekä kokaiinia että heroiinia (OR 1,46; 95 % luottamusväli 1,36–1,56). Sekakäyttäjillä heroiinin käytön lopettaneita oli enemmän psykososiaalista hoitoa saaneilla kuin pelkkää lääkkeellistä hoitoa saaneilla (44 vs. 32 %).

Tutkijoiden päätelmä oli, että sekapäihdekäyttäjillä lääkkeellisen hoidon vaste voi olla huonompi kuin psykososiaalisessa hoidossa. Tätä tulosta voi osin selittää metadonin ja kokaiinin välinen interaktio: kokaiini laskee metadonipitoisuuksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Suomessa opioidiriippuvaisilla sekapäihdekäyttö on yleistä, mutta heroiinin ja kokaiinin yhteiskäyttö on harvinaista. Tutkimuksessa ei ilmoitettu, kuinka suuri osuus oli metadonikorvaushoidossa. Tutkimuksessa päihdekäyttöä ei varmistettu huumeseuloin, vaan arvio perustui tutkittavan omaan ilmoitukseen päihteiden käytöstään. Tutkijat tekivät kadon huomioon ottavat analyysit, koska psykososiaalista hoitoa saaneiden ryhmässä kato oli suurempi kuin lääkehoitoryhmässä. Tämä voi vaikuttaa tuloksiin.

Kirjallisuutta

  1. Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL ym. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry 2008;165:179-87 «PMID: 18198270»PubMed
  2. Mayet S, Farrell M, Ferri M ym. Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004330 «PMID: 15744796»PubMed
  3. Marsden J, Eastwood B, Bradbury C ym. Effectiveness of community treatments for heroin and crack cocaine addiction in England: a prospective, in-treatment cohort study. Lancet 2009;374:1262-70 «PMID: 19800681»PubMed