Takaisin

Kohtalaisen oireisen kaulavaltimoahtauman korjaaminen endarterektomialla

Näytönastekatsaukset
Pirkka Vikatmaa
2.6.2016

Näytön aste: B

Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) ilmeisesti vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt kohtalaiseen kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 50–69 %) liittyviä oireita (TIA tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).

Kaulavaltimon endarterektomiaa ja paras mahdollinen lääkehoito -nimellä toteutettua konservatiivista hoitolinjaa on verrattu kolmessa otoskooltaan riittävässä satunnaistetussa tutkimuksessa, joissa tutkittiin kaulavaltimoperäisiksi tulkittavissa olevista iskeemisistä aivo-oireista kärsiviä potilaita «Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F ym. Carotid endarte...»1, «Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M ym. Benefit of c...»2, «Randomised trial of endarterectomy for recently sy...»3. Näistä tutkimuksista tehtiin lisäanalyysi arvioimalla uudelleen yhtenäisin angiografisin kriteerein «Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F ym. Carotid endarte...»1, «Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M ym. Benefit of c...»2 sisemmän kaulavaltimon (carotis interna) läpimitta (yhteensä 6 092 potilaasta) ja sen vaikutus hoitotulokseen (yli 35 000 seurantavuotena) «Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Analysis ...»4.

Kirurgia vähensi kaulavaltimoahtauman puoleisen AVH:n tai kuoleman (sisältäen myös leikkaukseen liittyvän morbiditeetin) 5-vuotisriskiä 50–69 % ahtaumissa marginaalisesti: ARR 7,8 %, p = 0,002, NNT = 13, potilaita 1 549). Vastaavat luvut minkä tahansa halvauksen tai kuoleman suhteen olivat ARR 4,6 % (p = 0,04, NNT = 22, potilaita 1 549), ei vaikuttanut hoitotulokseen 30–49 % ahtaumissa: ARR 3,2 % (p = 0,6, potilaita 1 429) ja lisäsi komplikaatioita alle 30 % ahtaumissa: ARR -2,2 % (p = 0,05, potilaita 1 746).

Yllä olevat tulokset ovat yleistettävissä vain, jos kirurginen toimenpide tehdään 6 kuukauden sisällä viimeisestä iskeemisestä ennustapahtumasta ja kirurgisessa yksikössä, jonka perioperatiivisten komplikaatioiden (halvaukset tai kuolemat) määrä on alle 6 % «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»5.

Jos leikkaus suoritetaan kahden viikon sisällä viimeisestä iskeemisestä ennustapahtumasta, toimenpiteestä saatava hyöty kasvaa (ks. näytönastekatsaus «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poistoleikkaus) tulisi tehdä 2 viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska tämän jälkeen leikkauksesta koituva hyöty vähenee.»B Oireilevan kaulavaltimoahtauman kirurgian ajoituksen vaikutus hoidosta saatavaan hyötyyn (B)).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Vanhojen ECST- ja NASCET-tutkimusten jälkeen ei tässä tutkimusasetelmassa ole tehty satunnaistettuja töitä. Keskeneräinen ECST-2-tutkimus «European Carotid Surgery Trial 2 (ECST-2) website....»6 pyrkii selvittämään pienemmän riskin potilaiden konservatiivisen ja leikkaushoidon välistä eroa.

Loppupäätelmä on, että kaulavaltimon endarterektomia vähentää halvaus- ja kuolinvaaraa kohtalaisissa (50–69 %) oireisissa ahtaumissa.

Kirjallisuutta

  1. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F ym. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266:3289-94 «PMID: 1960828»PubMed
  2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M ym. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339:1415-25 «PMID: 9811916»PubMed
  3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) Lancet 1998;351:1379-87 «PMID: 9593407»PubMed
  4. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-16 «PMID: 12531577»PubMed
  5. European Stroke Initiative Executive Committee, EUSI Writing Committee, Olsen TS ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37 «PMID: 14584488»PubMed
  6. European Carotid Surgery Trial 2 (ECST-2) website. http://www.ecst2.com «http://www.ecst2.com»1