Takaisin

Litium kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
11.2.2021

Näytön aste: B

Litium on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.

25 kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja ajankohtaista sekundaarista päihdehäiriötä sairastavaa 12–18-vuotiasta potilasta (ikä keskimäärin 16,3 ± 1,2 vuotta) satunnaistettiin käyttämään avohoidossa sokkoutetusti joko litiumia (N = 13; seerumin litiumpitoisuus 0,9–1,3 mmol/l) tai lumetta (N = 12) 6 viikon ajan «Geller B, Cooper TB, Sun K ym. Double-blind and pl...»1. Litiumin käyttö varmistettiin pitoisuusmittauksin seerumista ja päihdekäyttö virtsatestein.

Tutkimusajan loputtua hoitovaste (CGAS ≥ 65, Children's Global Assessment Scale) oli parempi litium- (46 %) kuin lumeryhmässä (8 %; p = 0,046). Myös päihdekäyttö oli vähäisempää litiumryhmässä (positiivisia virtsan päihdemittauksia noin 12 %:lla; lukuarvo arvioitu kuviosta) kuin lumeryhmässä (noin 38 %:lla; p = 0,042).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Potilailla oli komorbidi päihdehäiriö. Hoidon kesto oli lyhyt, tutkimukseen osallistuneiden määrä oli pieni ja sairauden vaihe heterogeeninen.

81 tyypin yksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön mania- tai sekamuotoisessa vaiheessa olevaa (YMRS-pisteet ≥ 20) iältään 7–17-vuotiasta avohoitopotilasta (7–11-vuotiaita n = 49; 12–17-vuotiaita n = 32) satunnaistettiin suhteessa 2:1 «Findling RL, Robb A, McNamara NK ym. Lithium in th...»2 käyttämään joko litiumia (N = 53, YMRS-pisteiden keskiarvo 29,5) tai lumetta (N = 28, YMRS-pisteiden keskiarvo 30,0) 8 viikon ajan. Litiumin aloitusannos oli joko 600 mg tai 900 mg/vrk, hoitoannos titrattiin 300 mg lisäyksin kliinisen vasteen tai seerumipitoisuuden perusteella. Muina lääkkeinä sallittiin 4 viikon tutkimushoidon jälkeen psykostimulantti samanaikaisen ADHD:n hoitoon.

Tutkimusdiagnoosit asetettiin K-SADS-PL-haastattelun perusteella DSM-IV:n mukaan. Ensisijainen vastemuuttuja oli YMRS-summapistemäärän lasku. Toissijaisia vastemuuttujia olivat muutos CDRS-R-summapistemäärässä, muutos oireilun vakavuudessa CGI-S- ja CGI-I-asteikoilla ja muutos toimintakyvyssä CGAS-asteikolla. Hoitovaste määriteltiin > 50 % vähenemäksi YMRS-summapistemäärässä ja CGI-I-asteikon pistemääräksi 1 tai 2. Remissio määriteltiin YMRS-summapistemääräksi ≤ 12 ja CGI-I-asteikon pistemääräksi 1 tai 2. Itsetuhokäyttäytymistä ja -ajatuksia arvioitiin CSSRS-asteikolla (Columbia Suicide Severity Rating Scale).

8 viikon hoidon päättyessä YMRS-summapistemäärä oli litiumryhmässä 17,8 (SD ± 11,0), lumeryhmässä 22,3 (SD ± 9,7), p = 0,03. Efektikoko (Cohenin d) 0,53 (95 % luottamusväli 0,06–0,99).

Toissijaisista vastemuuttujista CGI-I-asteikolla litiumia saaneista 47 % oli hoidon päättyessä toipunut paljon tai erittäin paljon (CGI-pisteet 1 tai 2), lumeryhmästä 21 %, p = 0,03.

CDRS-R-, CGI-S- tai CGAS-pistemuutoksissa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä. Hoitovaste todettiin 32 %:lla litiumia saaneista ja 21 %:lla lumeryhmässä, remissio 26 %:lla litiumryhmässä ja 14 %:lla lumeryhmässä. Erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimusryhmät olivat pienehköjä, tutkittavista 32 oli nuoruusikäisiä, muut lapsia.

30 julkaisun systemaattiseen katsaukseen «Amerio A, Ossola P, Scagnelli F ym. Safety and eff...»3 sisältyi 12 RCT-tutkimusta litiumhoidosta lasten ja nuorten kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Valtaosa tutkimuksista koski lyhytkestoista litiumhoitoa (63 %:ssa lääkehoidon kesto oli 8 viikkoa tai lyhyempi), 13 % tutkimuksista kesti 6 kuukautta tai pitempään. Tutkimusaineistojen koko vaihteli välillä 6–279 tutkittavaa. 15 tutkimuksessa oli tutkittu nuoria (keski-ikä 12 vuotta tai enemmän). Aineistosta ei tehty meta-analyysia.

3 RCT-tutkimusta raportoi litiumin olleen tehokas maanisten ja sekamuotoisten oireiden hoidossa. 3 kontrolloimattoman kohorttitutkimuksen tulokset tukivat tätä tulosta. Litium oli tehokkaampi nuorten kuin lasten maniaoireiden hoidossa.

Tutkijat päättelivät, että litium oli tehokas lasten ja nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen vaiheen hoidossa sekä monoterapiana että psykoosilääkkeeseen yhdistettynä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Systemaattinen katsaus, joka ei sisältänyt meta-analyysia. Puolessa tutkimuksista tutkimusaineisto oli heterogeeninen (sekä lapsia että nuoria), mikä otettava huomioon tulosten arvioinnissa.

4 julkaistun RCT:n meta-analyysi «Duffy A, Heffer N, Goodday SM ym. Efficacy and tol...»4 lasten ja nuorten (alle 19-vuotiaiden) litiumhoidosta tyypin 1 tai 2 (1 tutkimuksessa) kaksisuuntaisen mielialahäiriön mania- tai sekamuotoisen vaiheen hoidossa kattoi tiedot 441 potilaasta, joista 176 oli saanut litiumhoitoa. 1 tutkimuksessa verrattiin litiumia lumeeseen, 1 tutkimuksessa valproaattiin ja risperidoniin ja 1 tutkimuksessa valproaattiin ja karbamatsepiiniin. 1 tutkimuksessa verrattiin litiumin ja risperidonin yhdistelmää valproaatin ja risperidonin yhdistelmään.

Meta-analyysissa hoidon tehon ensisijainen vastemuuttuja oli hoitovaste, joka määriteltiin > 50 % vähenemäksi YMRS-asteikon tai muun validoidun mania-asteikon summapistemäärässä. Hoidon tehon toissijaiset vastemuuttujat olivat remissio (YMRS-summapistemäärä ≤ 12) ja YMRS:n tai vastaavan asteikon summapisteiden vähenemä hoidon aikana.

Siedettävyyden ensisijainen vastemuuttuja oli vakavien haittavaikutusten yleisyys. Hyväksyttävyyden ensisijainen vastemuuttuja oli hoidon keskeyttäminen mistä syystä tahansa. Siedettävyyden toissijainen vastemuuttuja oli ero hoidon haittavaikutuksissa.

Hoitovasteesta ja remissiosta ei voitu tehdä meta-analyysia tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi. Lyhytkestoisissa tutkimuksissa hoitovaste litiumille vaihteli 32–38 % ja yhdessä 24 viikon kestoisessa tutkimuksessa se oli 82 % litiumin ja risperidonin yhdistelmälle, lumeelle 21 %. Vastaavasti remission saavuttaneiden osuus oli 26–41 % litiumilla, 65 % litiumin ja risperidonin yhdistelmällä, lumeella 14 %. Kun hoidon tehoa arvioitiin jatkuvin muuttujin, litium oli viitteellisesti mutta ei tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin lume (SMD -0,42, 95 % luottamusväli -0,88–0,04, p = 0,07). 3 tutkimuksen mukaan litium ja valproaatti olivat yhtä tehokkaita (SMD -0,07, 95 % luottamusväli: -0,31–0,18) ja 1 tutkimuksen mukaan risperidoni on litiumia tehokkaampi (SMD 0,85, 95 % luottamusväli: 0,54–1,15).

Valtaosa tutkimuksissa raportoiduista haittavaikutuksista oli kuvattu lieviksi tai keskivaikeiksi. Vakavia haittavaikutuksia kuvattiin 2 tutkimuksessa, mutta kummassakin arvioitiin, että ne eivät liittyneet tutkittuihin lääkkeisiin. Litiumilla hoidettujen potilaiden tavallisimmat haittavaikutukset olivat pahoinvointi, oksentelu, tihentynyt virtsaamistarve ja jano.

Hoidon keskeyttäminen oli yleisempää litiumia kuin risperidonia saaneilla (32,2 vs. 15,7 %, P = 0,011), mutta yhtä yleistä kuin valproaattia saaneilla (32,2 vs. 26,0 %, P = 0,35) tai lumetta saaneilla (30 vs. 25 %).

Tutkijoiden päätelmä oli, että litiumin tehosta ja turvallisuudesta nuorten manian akuuttihoitona on vielä niukasti tutkimustietoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Suuri osa tutkimuksiin osallistuneista oli lapsia, mikä on otettava huomioon tehtäessä nuorten hoitoa koskevia päätelmiä.

Kirjallisuutta

  1. Geller B, Cooper TB, Sun K ym. Double-blind and placebo-controlled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secondary substance dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:171-8 «PMID: 9473913»PubMed
  2. Findling RL, Robb A, McNamara NK ym. Lithium in the Acute Treatment of Bipolar I Disorder: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pediatrics 2015;136:885-94 «PMID: 26459650»PubMed
  3. Amerio A, Ossola P, Scagnelli F ym. Safety and efficacy of lithium in children and adolescents: A systematic review in bipolar illness. Eur Psychiatry 2018;54:85-97 «PMID: 30130637»PubMed
  4. Duffy A, Heffer N, Goodday SM ym. Efficacy and tolerability of lithium for the treatment of acute mania in children with bipolar disorder: A systematic review: A report from the ISBD-IGSLi joint task force on lithium treatment. Bipolar Disord 2018;20:583-593 «PMID: 30221434»PubMed