Takaisin

Valproaatti nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
11.2.2021

Näytön aste: C

Valproaatti saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa mutta sen käyttöön fertiili-ikäisillä naisilla liittyy erityisvaatimuksia raskaudenehkäisystä.

Yhdysvaltalaistutkimuksessa «Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA ym. Double...»1 139 keskimäärin 11-vuotiaan potilaan (ikäjakauma 5–17 vuotta) kaksisuuntainen mielialahäiriö stabiloitiin ensin litiumin ja valproaatin yhdistelmällä (keskimäärin 10,7 viikon ajan) siten, että he olivat oireettomia (remissiossa) vähintään 4 viikon ajan. Sen jälkeen ne potilaat, jotka sietivät lääkehoidon hyvin ja käyttivät sitä ohjeiden mukaisesti, satunnaistettiin sokkoutetusti käyttämään joko litiumia (N = 30, seerumipitoisuus 0,6–1,2 mmol/l) tai valproaattia (N = 30, 81,1 μg/ml) 76 viikkoon asti. Muina samanaikaisina lääkkeinä sallittiin psykostimulantti ADHD:n hoitoon tai klonidiini, mutta ei antipsykootteja tai depressiolääkkeitä. Lopputulosmuuttujina käytettiin aikaa relapsin ilmaantumiseen (arvioituna mielialan muutoksena CDRS-R-, YMRS-, CGI-S-, CGI-I- ja CGAS-mittareilla; CDRS-R = Child Depression Rating Scale – Revised, YMRS = Young Mania Rating Scale, CGI-S/I = Clinical Global Impressions, Severity/Improvement, CGAS = Children's Global Assessment Scale) tai mistä tahansa muusta syystä tapahtuneeseen lopettamiseen.

Tutkimusjaksolla pysymisen mediaaniaika relapsiin oli litiumryhmässä 16,3 (± 8,2) ja valproaattiryhmässä 16,0 (± 8,0) viikkoa (p = 0,55 hoitoryhmien väliselle erolle) ja muusta syystä tapahtuneeseen lopettamiseen litiumryhmässä 91, valproaattiryhmässä 56 vuorokautta (p = 0,72). Koko tutkimusaikana 60 % litiumilla hoidetuista ja 66,7 % valproaatilla hoidetuista sai relapsin. Ryhmien välisen eron tilastollinen merkitsevyys ei muuttunut, vaikka sairastumisikä, ikä tutkimuksen alkaessa, sairauden vaikeusaste, samanaikaisen ADHD:n esiintyminen tai siihen käytetty lääkehoito vakioitiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: 2 aktiivisen lääkkeen vertailu, verrattavat ryhmät olivat pieniä. Lumekontrolloitu tutkimus ei näin pitkässä tutkimuksessa ollut eettisesti mahdollinen. Tulosten yleistettävyyttä nuorten hoitoon heikentää se, että mukana oli lapsia (ikäryhmittäisiä n-lukuja ei ilmoitettu).

34 nuorta (ikä 5–18 vuotta, keskimäärin 12,3 vuotta) kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekamuotoista jaksoa sairastavaa hoidettiin valproaattimonoterapialla (tavoitepitoisuus seerumissa 50–120 μg/ml) 6 kuukauden ajan «Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA ym. Divalproex s...»2. Samanaikainen ADHD-lääkitys ja lyhytaikainen risperidoni-, bentstropiini- tai tratsodonilisä sallittiin.

YMRS- (Young Mania Rating Scale) ja CDRS-R-pisteet (Child Depression Rating Scale-Revised) laskivat merkittävästi tutkimuksen aikana lähtötasoon verrattuna (p < 0,001); vaikutuksen suuruus (Pre-post effect size, Cohen's d) oli YMRS:llä arvioituna 2,90 ja CDRS-R:llä arvioituna 1,23. Hoitovasteen (≥ 50 % lasku YMRS-pisteissä ja CRDS-R ≤ 40 p seurannan lopussa) saavutti 73,5 % kaikista tutkittavista. Remissiossa (≥ 50 % lasku YMRS-pisteissä, CGI-pisteytys 1–2 ja CGAS ≥ 51 seurannan lopussa; CGI = Clinical Global Impressions, CGAS = Children's Global Assessment Scale) oli 52,9 % tutkittavista.

Valproaatti oli hyvin siedetty, eikä 6 kuukauden aikana ilmaantunut vakavia haittavaikutuksia; 6 potilaalla tapahtui ALAT-arvon lievää nousua, joka normaalistui hoidon jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Kommentit

Avoin tutkimus, tutkimusaineisto oli heterogeeninen, osallistuneissa oli sekä lapsia että nuoria. Sekä maaniset että depressiiviset oireet vähenivät 6 kuukauden hoidon aikana. Fimean ohjeiden mukaan raskauden aikaisen altistuksen aiheuttaman kehityshäiriöiden riskin vuoksi valproaattia ei saa käyttää naispuolisilla potilailla, joiden on mahdollista tulla raskaaksi, mikäli erityistä raskaudenehkäisyohjelmaa ei noudateta.

NICE suosittelee, että tytöille ja nuorille naisille ei tulisi määrätä valproaattia «NICE. Bipolar Disorder. The assessment and managem...»3.

Kirjallisuutta

  1. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA ym. Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex maintenance treatment in pediatric bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:409-17 «PMID: 15843762»PubMed
  2. Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA ym. Divalproex sodium for pediatric mixed mania: a 6-month prospective trial. Bipolar Disord 2005;7:266-73 «PMID: 15898964»PubMed
  3. NICE. Bipolar Disorder. The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. Updated edition. National Clinical Guideline Number 185, 2014. Last updated: April 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/evidence/full-guideline-pdf-4840895629