Aikanaan suurin julkaistu meta-analyysi «Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure ...»1 eri verenpainelääkkeiden vaikutuksista sydän- ja verisuonitapahtumiin. Meta-analyysi koostuu Medlinessa 1966–2007 julkaistuihin satunnaistettuihin verenpainetutkimuksiin, joissa oli rekisteröity sepelvaltimotapahtumat ja aivohalvaukset. Osallistujia oli yhteensä 464 164. Meta-analyysi koostui 108 tutkimuksesta, joissa oli verrattu verenpainelääkkeen vaikutusta lumeeseen ("blood pressure difference trials") ja 46 tutkimusta, joissa eri verenpainelääkkeitä oli verrattu toisiinsa ("drug comparison trials"). 7 tutkimusta kuului molempiin kategorioihin. Potilaiden keskimääräinen ikä oli tutkimusten alussa 64 vuotta, tutkimusten kesto 4 vuotta, ja potilaiden verenpaineen lähtöarvo vaihteli välillä 112–194 / 70–119 mmHg. Tutkimuksissa rekisteröitiin yhteensä 22 115 sepelvaltimotaudin päätetapahtumaa, 12 034 aivohalvausta sekä 17 890 sydämen vajaatoimintaa. Meta-analyysin tulosten tulkinnassa hyödynnettiin myös 958 000 henkilön kohorttitutkimuksen tuloksia.
Meta-analyysin perusteella verenpainelääkkeen laskiessa verenpainetta 10/5 mmHg, vähenee sepelvaltimotautiriski 22 % (luottamusväli 17–27 %) ja aivohalvausriski 41 % (luottamusväli 33–48 %). Kaikki 5 verenpaineen ensisijaislääkeryhmää olivat yhtä tehokkaita lukuun ottamatta 2 erityistilannetta: 1) beetasalpaajilla oli suurempi suojavaikutus sepelvaltimotautitapahtumiin sydäntautia sairastavilla potilailla muutama vuosi sairastetun sydäninfarktin jälkeen (RR 29 %, luottamusväli 22–34 %), ja 2) kalsiumkanavan salpaajilla oli suurempi suojavaikutus aivohalvaustapahtumiin (RR 0,92, luottamusväli 0,85–0,98).
Tutkimuksen perusteella verenpaineen alenemisen suhteen ekvivalentteja annoksia vertailtaessa kaikki ensisijaiset verenpainelääkkeet estävät tehokkaasti sydän- ja verisuonitapahtumien kehittymistä. Kohorttitutkimuksen tietoihin verrattuna suojavaikutus selittyy verenpaineen laskulla.
Artikkeli «Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL ym. Blood pressure...»2 tarkasteli verenpaineen vaikutusta aivohalvauksen esiintymiseen ja sisälsi katsauksen aiemmista kohorttikatsauksista sekä meta-analyysin RCT-tutkimuksista. Kohteena olivat kohorttitutkimukset, satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset sekä meta-analyysit, jotka oli julkaistu ennen vuoden 2003 toukokuuta. Tuloksissa tarkasteltiin erillisinä kohorttitutkimuksia ja RCT-tutkimuksia. Mukaan otettiin kohorttitutkimuksia koskevat katsaukset, jos niissä ilmoitettiin sisäänottokriteerit, maantieteellinen tutkimusalue, osallistujien määrä, väestötilastolliset tiedot, seurannan kesto, sairauspäätetapahtumat ja analyysimenetelmät. Satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset sekä meta-analyysit otettiin mukaan, jos niissä ilmoitettiin lisäksi satunnaistamismenetelmä, intervention kuvaus ja nettomuutos verenpaineessa. Lähteenä olivat Medline- ja Embase-tietokannat. Meta-analyysiin tulevat tutkimukset jaettiin 3 ryhmään: 1) lääke vs. lume tai ei hoitoa, 2) suurempi lääkeannos vs. pienempi lääkeannos tai 3) lääke vs. toinen lääke.
Tutkijat identifioivat 5 katsausta kohorttitutkimuksista; 3 katsauksen kohorttitutkimukset sisältyivät 2 muuhun katsaukseen, joten tuloksissa on katsottu nämä 2 katsausta (Prospective Studies Collaboration, PCS 2002 ja Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, APCSC). Mukana olevat kohortit olivat varsin heterogeenisiä; heterogeenisuutta aiheuttavista tekijöistä tärkein oli kohortin ikä. Katsauksien kohorteissa oli mukana noin 1 420 000 osallistujaa ja todettiin yli 17 000 aivohalvausta.
Kaikissa katsauksissa todettiin, että verenpaineen ja aivohalvauksen yhteys oli jatkuva, ja log-lineaarinen eli absoluuttinen ero verenpaineessa vastasi samantasoista aivohalvauksen riskisuhteen vähenemistä kaikilla verenpainetasoilla verenpaineeseen 115/75 mmHg asti. 10 mmHg:n lasku systolisessa verenpaineessa ja 5 mmHg:n lasku diastolisessa vastasi 30–40 % laskua riskissä saada aivohalvaus. Havaittuun aivohalvauksen riskin alenemiseen vaikutti kohortin ikä: vanhemmilla henkilöillä verenpainetason ja aivohalvauksen riskin suhde ei ollut yhtä voimakas, mutta suhde oli kuitenkin selkeä ja positiivinen kaikissa ikäryhmissä.
Mukana oli 25 tutkimusta, jotka vertasivat lääkehoitoa lumeeseen (tai ei hoitoa). Näistä 17 oli tehty beetasalpaajilla tai diureeteilla (keskimääräinen painotettu seuranta-aika 4,6 vuotta), 6 ACE:n estäjillä (seuranta-aika keskimäärin 4,3 vuotta) ja 2 kalsiumkanavan salpaajilla (seuranta-aika keskimäärin 2 vuotta). Kaikkiaan mukana oli yli 73 500 osallistujaa ja todettiin lähes 2 900 aivoinfarktia. Tutkittavien keski-ikä oli 57–68 vuotta. Suhteellinen riskin pienenemä beetasalpaajalla/diureeteilla oli 35 %, ACE:n estäjillä 28 % ja kalsiumkanavan salpaajilla 39 %, ja 3:ssa edellä mainitussa lääkeryhmässä vastaavasti 35 %, 28 % ja 39 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä (verenpainemuutos hoitoryhmässä – verenpainemuutos lumeryhmässä) oli 13/6 mmHg beetasalpaaja/diureeteilla (riskisuhde RR 0,65, 95 % luottamusväli 0,59–0,73; number needed to treat, NNT 77, luottamusväli 62–99), 5/2 mmHg ACE:n estäjillä (RR 0,72, luottamusväli 0,68–0,83; NNT 52, luottamusväli 38–82) ja 10/5 mmHg kalsiumkanavan salpaajilla (RR 0,61, luottamusväli 0,44–0,85; NNT 84, luottamusväli 50–271). Kaikkiaan aivohalvauksen riski pieneni 30 %. Riski vaikutti pienenevän sitä enemmän, mitä suurempi oli verenpaineen lasku.
Mukana oli 3 tutkimusta, jotka vertasivat isompaa lääkeannosta pienempään annokseen lääkettä. Kaikkiaan mukana oli 20 408 osallistujaa ja todettiin 384 aivohalvausta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,2 vuotta ja tutkittavien keski-ikä oli 62 vuotta. Suhteellinen riskin pienenemä oli 20 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero oli ryhmien välillä 3/2 mmHg (RR 0,80, luottamusväli 0,65–0,99).
Mukana oli 15 tutkimusta, jotka vertasivat toista verenpainelääkettä toiseen lääkkeeseen; 2 tutkimuksessa näistä vertailulääkkeitä oli useampi kuin 2. Kaikkiaan mukana oli yli 96000 osallistujaa ja todettiin lähes 3 600 aivohalvausta. 5 tutkimuksessa verrattiin beetasalpaajaa tai diureettia ACE:n estäjään. Keskimääräinen seuranta-aika oli 5,1 vuotta ja tutkittavien keski-ikä oli 65 vuotta. Suhteellinen riskin pienenemä oli 9 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 2 / < 1 mmHg (RR 0,91, luottamusväli 0,83–0,99). 10 tutkimuksessa verrattiin beetasalpaajaa tai diureettia kalsiumkanavan salpaajaan. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,2 vuotta ja keski-ikä oli 65 vuotta. Suhteellinen riskin pienenemä oli -8 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 1 / < -1 mmHg (RR 1,08, luottamusväli 0,99–1,16). 4 tutkimuksessa verrattiin kalsiumkanavan salpaajaa ACE:n estäjään. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,9 vuotta ja tutkittavien keski-ikä 68 vuotta. Suhteellinen riskin pienenemä oli 11 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 1 / < 1 mmHg (RR 0,89, luottamusväli 0,80–0,99). Viimeisessä ryhmässä oli tilastollista heterogeenisuutta.
7 meta-analyysistä tehtiin metaregressioanalyysi. Painotettu keskimääräinen seuranta-aika oli 4,5 vuotta, ja osallistujien keski-ikä 63 vuotta. Regressiosuoran jyrkkyys osoitti, että 10 mmHg suurempi lasku systolisessa verenpaineessa vastasi 31 %:n (R = 0,71) pienenemistä riskissä saada aivohalvaus. Ikävakioidut analyysit 2 kohorttitutkimusten katsauksesta (PSC 2002 ja APCSC) johtivat arvioon, että 10 mmHg pienempi systolinen verenpaine 60–69-vuotiailla vastasi 35 %:n pienenemää riskissä saada aivohalvaus. Yli 70-vuotiaille vastaava riskin pienenemä oli 25–29 %.
Meta-analyysiin (network-meta-analyysi) «Psaty BM, Lumley T, Furberg CD ym. Health outcomes...»3 hyväksyttiin lumekontrolloidut, satunnaistetut tutkimukset, joissa oli vähintään 1 vuoden kestänyt verenpainelääkitys alun perin hypertensiivisillä henkilöillä ja jotka arvioivat sydän- ja verisuonitapahtumien (CVD) ilmaantuvuutta. Kirjallisuushaun lähteinä olivat Medline, aiemmat meta-analyysit sekä katsausartikkelit vuosilta 1995–2002. Mukaan hyväksyttiin 42 tutkimusta, joiden yhteinen tutkittavien määrä oli 192 478. Tutkimukset oli raportoitu vuosina 1967–2003. Keskimääräinen seuranta-aika oli 3–4 vuotta. Aloituslääkkeenä oli suuriannoksinen tiatsididiureetti 13 tutkimuksessa (hydroklooritiatsidia 50 mg/vrk tai enemmän tai vastaava annos muuta tiatsididiureettia) ja pieniannoksinen tiatsididiureetti 12 tutkimuksessa (hydroklooritiatsidin aloitusannos 12,5–25 mg/vrk tai vastaava annos muuta tiatsididiureettia), beetasalpaaja 10 tutkimuksessa, beetasalpaaja tai diureetti 5 tutkimuksessa, kalsiumkanavan salpaaja 14 tutkimuksessa, ACE:n estäjä 9 tutkimuksessa, ACE:n estäjä ja diureetti 1 tutkimuksessa, angiotensiinireseptorin salpaaja (ATR) 3 tutkimuksessa ja alfasalpaaja 1 tutkimuksessa.
Verrattuna lumehoitoon, hoitamattomuuteen tai tavanomaiseen hoitoon kaikissa aktiivisen hoidon ryhmissä kaikkien päätetapahtumien riski pieneni (sepelvaltimotaudin suhteellinen vaara, relative risk, RR 0,86, 95 % luottamusväli, luottamusväli 0,80–0,93; aivohalvauksen RR 0,68, luottamusväli 0,64–0,74; kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan RR 0,54, luottamusväli 0,45–0,66; CVD-tapahtuman RR 0,78, luottamusväli 0,74–0,81; CVD-kuolleisuuden RR 0,84, luottamusväli 0,78–0,90; kokonaiskuolleisuuden RR 0,90, luottamusväli 0,86–0,95). Lumehoitoon verrattuna pieniannoksiseen tiatsididiureettihoitoon satunnaistetuilla sepelvaltimotaudin suhteellinen vaara RR oli 0,79 (luottamusväli 0,69–0,92) ja vastaavasti kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan RR 0,51 (luottamusväli 0,42–0,62), aivohalvauksen RR 0,71 (luottamusväli 0,63–0,81), sydän- ja verisuonitapahtuman RR 0,76 (luottamusväli 0,69–0,83), CVD-kuolleisuuden RR 0,81 (luottamusväli 0,73–0,92) ja kokonaiskuolleisuuden RR 0,9 (luottamusväli 0,84–0,96). Mikään muista tutkituista lääkeryhmistä ei ollut merkitsevästi parempi kuin pieniannoksinen diureetti minkään päätetapahtuman suhteen. Verrattuna kalsiumkanavan salpaajiin pieniannosdiureeteilla havaittiin pienempi riski sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,94, luottamusväli 0,89–1,00) ja kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan (RR 0,74, luottamusväli 0,67–0,81).
Verrattuna ACE:n estäjiin pieniannosdiureeteilla havaittiin pienempi riski kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan (RR 0,88, luottamusväli 0,80–0,96), sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,94, luottamusväli 0,89–1,00) ja aivohalvaukseen (RR 0,86, luottamusväli 0,77–0,97). Verrattuna beetasalpaajiin pieniannosdiureeteilla havaittiin pienempi riski sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,89, luottamusväli 0,80–0,98). Verrattuna alfasalpaajiin pieniannosdiureeteilla havaittiin matalampi riski kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan (RR 0,51, luottamusväli 0,43–0,60) ja sydän- ja verisuonitapahtumiin (RR 0,84, luottamusväli 0,75–0,93). Verrattuna ATR-salpaajiin pieniannosdiureeteilla ei havaittu päätetapahtumien vaaran suhteen eroa. Verenpaineen muutokset olivat samanlaisia eri lääkeryhmissä.
Sokkoutettuun satunnaistettuun tutkimukseen «ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Co...»4 otettiin alkuaan 42 418 yli 54-vuotiasta verenpainepotilasta, joilla oli verenpaineen lisäksi ainakin 1 muu kardiovaskulaarinen riskitekijä. Potilaat satunnaistettiin käyttämään joko diureettia (klortalidoni), kalsiumkanavan salpaajaa (amlodipiini), ACE:n estäjää (lisinopriili) tai alfasalpaajaa (doksatsosiini). Doksatsosiinihaara lopetettiin jo aiemmin, koska doksatsosiini lisäsi varsinkin sydämen vajaatoimintariskiä klortalidoniin verraten. Kuolleisuus ei lisääntynyt doksatsosiiniryhmässä.
Verenpainetavoite oli alle 140/90 mmHg. Toisena lääkkeenä sallittiin atenololi, reserpiini, klonidiini tai hydralatsiini. Tutkimuksen lopussa 61–72 % potilaista sai tutkimuslääkettä. Useampaa kuin yhtä lääkettä sai hieman yli 40 % potilaista. 35 % potilaista oli mustia ja 19 % Yhdysvaltojen espanjalaisia. Tutkimus tehtiin Yhdysvalloissa ja Kanadassa. Ensisijainen päätetepahtuma oli yhdistetty kuolemaan johtanut sepelvaltimotauti ja ei-fataali sydäninfarkti. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,9 vuotta.
Potilaiden lähtöverenpaine oli 146 (16) / 84 (10) mmHg. Tutkimuksen lopussa systolinen verenpaine oli klortalidoniryhmässä 133,9 mmHg, amlodipiiniryhmässä 134,7 mmHg ja lisinopriiliryhmässä 135,9 mmHg. Vastaavat diastoliset paineet olivat 75,4 mmHg, 74,6 mmHg ja 75,4 mmHg. Sekä amlodipiini- (p = 0,03) että lisinopriiliryhmässä (p < 0,001) systolinen verenpaine oli merkitsevästi korkeampi kuin klortalidoniryhmässä. Diastolinen paine oli amlodipiiniryhmässä merkitsevästi matalampi (p < 0,001) kuin klortalidoni- tai lisinopriiliryhmässä.
Klortalidoni- ja lisinopriiliryhmä eivät eronneet toisistaan merkitsevästi ensisijaisen päätetepahtuman suhteen. Lisinopriiliryhmässä yhdistetyn sydän- ja verisuonitapahtuman (10 %), aivohalvauksen (15 %) ja sydämen vajaatoiminnan (19 %) riski oli suurempi klortalidoniin verrattuna. Kokonaiskuolleisuudessa ei ollut ryhmien välillä eroa.
Meta-analyysin «Pahor M, Psaty BM, Alderman MH ym. Health outcomes...»5 hyväksyttiin kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia, joissa kalsiumkanavan salpaajapohjaista lääkehoitoa verrattiin diureetti- ja/tai beetasalpaaja-pohjaiseen ja ACE:n estäjäpohjaiseen lääkehoitoon. Mukaan hyväksyttiin 3 suurta ja 6 pienempää tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 27 743 hypertensiivistä henkilöä. Tutkimukset oli raportoitu vuosina 1994–2000. Tutkimusten seuranta-aika vaihteli 2:sta 7 vuoteen.
Kalsiumkanavan salpaaja -pohjainen (n = 12 699) hoito vähensi diureetti-beetasalpaaja- ja ACE:n estäjä hoidon (n = 15 044) veroisesti aivohalvauksia (odds ratio (OR) 0,90 (luottamusväli 0,80–1,02) ja kokonaiskuolleisuutta (OR 1,03; luottamusväli 0,94–1,13), mutta muita lääkehoitoja huonommin sydäninfarkteja (OR 1,26; luottamusväli 1,11–1,43) ja sydämen vajaatoimintaa (OR 1,25; luottamusväli 1,07–1,46). Vastaavasti kalsiumkanavan salpaajapohjainen hoito vähensi ACE:n estäjä hoidon veroisesti aivohalvauksia (odds ratio (OR) 1,01 (luottamusväli 0,84–1,23) ja kokonaiskuolleisuutta (OR 0,97; luottamusväli 0,83–1,13), mutta ACE:n estäjä pohjaista hoitoa vähemmän sydäninfarkteja (OR 1,43; luottamusväli 1,15–1,76) ja sydämen vajaatoimintaa (OR 1,24; luottamusväli 1,00–1,55). Kalsiumkanavan salpaaja -pohjainen hoito vähensi diureetti- ja beetasalpaajahoitoa enemmän aivohalvauksia (OR 0,86; luottamusväli 0,76–0,98), diureetti- ja beetasalpaajahoidon veroisesti kokonaiskuolleisuutta (OR 1,04; luottamusväli 0,94–1,16), mutta niitä vähemmän sydäninfarkteja (OR 1,20; luottamusväli 1,04–1,37) ja sydämen vajaatoimintaa (OR 1,22; luottamusväli 1,03–1,46).
Katsauksen «Turnbull F, Blood Pressure Lowering Treatment Tria...»6 lääke-lumevertailuihin hyväksyttiin lumekontrolloituja, satunnaistettuja ACE:n estäjien ja kalsiumkanavan salpaajien vaikutuksia selvittäneitä tutkimuksia ja lääke-lääkevertailuihin satunnaistettuja tutkimuksia, joissa ACE:n estäjä- tai kalsiumkanavan salpaaja -pohjaista lääkehoitoa verrattiin diureetti- ja/tai beetasalpaajapohjaiseen lääkehoitoon. Mukaan hyväksyttiin vain tutkimuksia, jotka oli julkaistu heinäkuun 1995 jälkeen ja joissa kussakin satunnaistetussa hoitoryhmässä oli vähintään 1 000 potilashoitovuotta. ACE:n estäjä lumevertailuihin hyväksyttiin 5 tutkimusta (HOPE, PART2, PROGRESS, QUIET, SCAT; n = 12 124), kalsiumkanavan salpaaja -lumevertailuihin 4 tutkimusta (IDNT, n = 1 136, NICOLE, n = 826, PREVENT, n = 825; SYST-EUR, n = 4 695; n = 7 482), ACE:n estäjä vastaan diureetti- tai beetasalpaajavertailuihin 5 tutkimusta (AASK, n = 877, ALLHAT, n = 24 328, ANBP2, n = 6 083, STOP-2, n = 4 418; CAPPP, n = 10 985; n = 46 691), kalsiumkanavan salpaaja vastaan diureetti- tai beetasalpaajavertailuihin 10 tutkimusta (AASK, n = 658, ALLHAT, n = 24 321, CONVINCE, n = 16 476, ELSA, n = 2 334, INSIGHT, n = 6 321; NICS-EH, n = 429; STOP-2, n = 4 409; NORDIL, n = 10 881; SHELL, n = 1 882, VHAS, n = 1 414; n = 69 125) ja ACE:n estäjä vastaan kalsiumkanavan salpaaja -vertailuihin 6 tutkimusta (AASK, n = 653; ABCD(H), n = 470; ABCD(N), n = 480, ALLHAT, n = 18 113, JMIC-B, n = 1 650, STOP-2, n = 4 401, n = 25 767). Tutkimuksen seuranta-aika oli 2–8,4 vuotta.
Lääke-lumevertailut: ACE:n estäjä -hoito (hoidon kesto keskimäärin 4,1 vuotta, keskimääräinen verenpaineen lasku -5 / -2 mmHg) vähensi aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 0,72; 95 % luottamusväli, luottamusväli 0,64–0,81; number needed to treat, NNT 49, luottamusväli 36–74), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,80; luottamusväli 0,73–0,88; NNT 55; luottamusväli 38–97), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 0,78; luottamusväli 0,73–0,83; NNT 25; luottamusväli 20–34), sydämen vajaatoimintaa (RR 0,82, luottamusväli 0,69–0,98; NNT 116; luottamusväli 99–1 182), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 0,80; luottamusväli 0,71–0,89; NNT 73: luottamusväli 48–146) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 0,88; luottamusväli 0,81–0,96; NNT 82; luottamusväli 48–280). Kalsiumkanavan salpaaja -hoito (hoidon kesto keskimäärin 2,7 vuotta, keskimääräinen verenpaineen lasku -8 / -4 mmHg) vähensi aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 0,62; luottamusväli 0,47–0,82; NNT 82; luottamusväli 51–200), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,78; luottamusväli 0,62–0,99; NNT 107; luottamusväli 56–1 382), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 0,82; luottamusväli 0,71–0,95; NNT 50; luottamusväli 29–162) ja sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 0,78; luottamusväli 0,61–1,00; NNT 104; luottamusväli 54–1 708), mutta ei vähentänyt sydämen vajaatoimintaa (RR 1,21, luottamusväli 0,93–1,58) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 0,89; luottamusväli 0,75–1,05).
Lääke-lääkevertailut: ACE:n estäjä -hoito vähensi diureetti- tai beetasalpaajahoidon veroisesti aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 1,09; luottamusväli 1,00–1,18), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,98; luottamusväli 0,91–1,05), sydämen vajaatoimintaa (RR 1,07, luottamusväli 0,96–1,19), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 1,02; luottamusväli 0,98–1,07), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 1,03; luottamusväli 0,95–1,11) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 1,00; luottamusväli 0,95–1,05). Kalsiumkanavan salpaaja -hoito vähensi diureetti- tai beetasalpaajahoitoa vähemmän sydämen vajaatoimintaa (RR 1,33, luottamusväli 1,23–1,47) ja diureetti- tai beetasalpaajahoidon veroisesti aivohalvauksia (vaarasuhde, risk ratio (RR) 0,93; luottamusväli 0,86–1,00), sepelvaltimotautitapahtumia (RR 1,01; luottamusväli 0,94–1,08), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 1,04; luottamusväli 1,00–1,09), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 1,05; luottamusväli 0,97–1,13) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 0,99; luottamusväli 0,95–1,041). ACE:n estäjä -hoito vähensi kalsiumkanavan salpaaja hoitoa enemmän sydämen vajaatoimintaa (RR 0,82, luottamusväli 0,73–0,92), kalsiumkanavan salpaaja -hoitoa vähemmän aivohalvauksia (RR 1,1; luottamusväli 1,01–1,25) ja samanveroisesti sepelvaltimotautitapahtumia (RR 0,96, luottamusväli 0,88–1,04), sydän- ja verisuonitautitapahtumia (RR 0,97; luottamusväli 0,92–1,03), sydän- ja verisuonitautikuolemia (RR 1,03; luottamusväli 0,94–1,13) ja kokonaiskuolleisuutta (RR 1,04; luottamusväli 0,98–1,10).
Tähän asti suurin julkaistu meta-analyysi «Ettehad D, Emdin CA, Kiran A ym. Blood pressure lo...»7 eri verenpainelääkkeiden vaikutuksista sydän- ja verisuonitapahtumiin. Meta-analyysi perustui Medlinessa vuosina 1966–2015 julkaistuihin satunnaistettuihin verenpainetutkimuksiin, joissa jokainen seurattava tutkimuslinja (study arm) oli kooltaan vähintään 1000 potilasvuotta. Meta-analyysin muuttujina olivat keskeiset kardiovaskulaariset tautitapahtumat (MACE; fataali ja ei-fataali sydäninfarkti, äkkikuolema, revaskularisaatio, fataali ja ei-fataali aivohalvaus, fataali ja ei-fataali sydämen vajaatoiminta), sepelvaltimotauti (fataali ja ei-fataali sydäninfarkti ja äkkikuolema pois lukien hiljainen sydäninfarkti), aivohalvaus (fataali ja ei-fataali aivohalvaus pois lukien TIA-kohtaus), sydämen vajaatoiminta (sydämen vajaatoiminnan uusi diagnoosi, sairaalaan otto, kuolema), munuaisen vajaatoiminta (dialyysia vaativa vaikea munuaisten vajaatoiminta, munuaisten siirto, kuolema) ja kokonaiskuolleisuus.
Meta-analyysiin otettiin mukaan 123 tutkimusta, joissa oli osallistujia yhteensä 613 815. 92 tutkimusta oli luonteeltaan verenpainetta alentavia tutkimuksia, joissa verenpainelääkkeen vaikutuksia verrattiin joko lumehoitoon (78 tutkimusta) tai selvitettiin verenpaineen eri hoitotasojen vaikutuksia (14 tutkimusta). 43 tutkimuksessa verrattiin eri verenpainelääkeluokkien vaikutuksia toisiinsa. 12 tutkimusta luokiteltiin molempiin yllämainittuihin kategorioihin.
Meta-analyysin perusteella systolisen verenpaineen laskiessa 10 mmHg vähenee keskeisten kardiovaskulaaristen tautitapahtumien riski 20 % (suhteellinen riski (RR) 0,80, 95 % luottamusväli 0,77–0,83), sepelvaltimotautiriski 17 % (RR 0,83, 95 % luottamusväli 0,78–0,88), aivohalvausriski 27 % (RR 0,73, 95 % luottamusväli 0,68–0,78), sydämen vajaatoiminnan riski 28 % (RR 0,72, 95 % luottamusväli 0,67–0,78) ja kokonaiskuolleisuuden riski 13 % (RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,84–0,91). Sen sijaan munuaisten vajaatoiminnassa havaittu 5 % riskin väheneminen ei ollut tilastollisesti merkittävää (RR 0,95, 95 % luottamusväli 0,84–1,07). Riskin pieneneminen oli yhtä suurta tutkimuksissa, joissa verenpaineen lähtötaso oli matala verrattuna niihin tutkimuksiin, joissa verenpaineen lähtötaso oli korkea. Tutkimuksissa, joissa potilailla oli jo lähtötilanteessa joko diabetes tai munuaisten vajaatoiminta, riskin vähenemät olivat pienempiä.
Kaikki 5 verenpainetaudin ensisijaislääkeryhmää (ACE-estäjät, ATR-salpaajat, kalsiumkanavan salpaajat, diureetit, beetasalpaajat) olivat tehokkaita päätetapahtumien estämisessä. Verenpainelääkeryhmien välillä voitiin kuitenkin havaita seuraavat tilastollisesti merkittävät erot: 1) beetasalpaajien suojavaikutus keskeisiin kardiovaskulaaritapahtumiin, aivohalvaukseen, munuaisten vajaatoimintaan ja kokonaiskuolleisuuteen oli muita ensisijaislääkeryhmiä pienempi, 2) kalsiumkanavan salpaajien suojavaikutus aivohalvaukseen oli muita lääkkeitä parempi, 3) kalsiumkanavan salpaajien suojavaikutus sydämen vajaatoimintaan oli muita lääkkeitä huonompi ja 4) diureettien suojavaikutus sydämen vajaatoimintaa oli muita lääkkeitä parempi.
Intensiivisempi verenpaineen (BP) alentaminen vähensi merkittävästi aivohalvauksen riskiä (RR 0,71; 95 % luottamusväli 0,60–0,84), sepelvaltimotapahtumien riskiä (RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,68–0,95), suurten sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä (RR 0,75; 0,68–0,85) sekä sydän- ja verisuonikuolleisuutta (RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,63–0,97), mutta ei sydämen vajaatoimintaa eikä kokonaiskuolleisuutta «Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of b...»8.
Kun 16 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT) ositettiin sydän- ja verisuonikuoleman riskin mukaan, suhteellinen riskin pienenemä ei eronnut ryhmien välillä, mutta absoluuttinen riskin pienenemä kasvoi sydän- ja verisuoniriskin kasvaessa, vaikka jäännösriski myös lisääntyi.
Kun 34 RCT:tä ositettiin kolmen eri systolisen verenpaineen (SBP) raja-arvon (150, 140 ja 130 mmHg) mukaan, SBP/DBP-ero -10/-5 mmHg kunkin raja-arvon kohdalla vähensi merkitsevästi kaikkien päätetapahtumien riskiä samassa suhteessa (suhteellinen riskin pienenemä), mutta useimpien päätetapahtumien absoluuttinen riskin pienenemä osoitti merkitsevän trendin pienentyä pienemmillä raja-arvoilla.
Johtopäätös: Aiempiin meta-analyyseihin tehty päivitys osoittaa, että intensiivisempi verenpaineen alentaminen verrattuna vähemmän intensiiviseen verenpaineen alentamiseen voi vähentää paitsi aivohalvauksia ja sepelvaltimotapahtumia, myös sydän- ja verisuonikuolleisuutta. Viimeaikaisten RCT-tutkimusten sisällyttäminen osoittaa lisäksi, että kaikkia merkittäviä päätetapahtumia voidaan vähentää alentamalla systolinen verenpaine muutaman mmHg:n verran alle 130 mmHg:n verrattuna sen yläpuolelle, mutta absoluuttinen riskin pienenemä pienenee, mikä viittaa siihen, että potilailla, joiden lähtötilanteen SBP oli matalampi, sydän- ja verisuoniriski oli alun perin pienempi.
Tietokantahakujen perusteella tunnistettiin 3 549 tutkimusta «Oza R, Aggarwal P, Bhardwaj P, ym. Efficacy and Sa...»9. Näistä 19 tutkimusta sisällytettiin analyyseihin. Meta-analyysi ei osoittanut merkitsevää eroa yhdistelmähoitojen välillä ensisijaisten päätetapahtumien osalta: kokonaiskuolleisuus RR: 1,19 (95 % luottamusväli 0,85–1,65; p = 0,31), systolinen verenpaine (SBP) MD: 1,24 mmHg (95 % luottamusväli -0,48–2,96; p = 0,16; I² = 59 %) ja diastolinen verenpaine (DBP) MD: 0,62 mmHg (95 % luottamusväli -0,15–1,38; p = 0,11; I² = 0 %).
Diureettiryhmässä havaittiin merkitseviä muutoksia seerumin natriumin, kloridin, kreatiniinin ja eGFR:n pitoisuudessa sekä virtsahapon lisääntymistä. Harhan riski oli pääosin pieni, ja näytön varmuus oli kohtalainen–hyvä.
Johtopäätös: Sekä ARB + CCB- että ARB + diureetti -yhdistelmät osoittivat samankaltaisen tehon verenpaineen ja kokonaiskuolleisuuden vähentämisessä aikuisilla verenpainetautipotilailla. ARB + CCB -yhdistelmällä vaikuttaa olevan hyvä turvallisuusprofiili ja biomarkkereihin perustuen parempi munuaistoiminta.