Takaisin

Ennenaikaisen kaksossynnytyksen synnytystapa

Näytönastekatsaukset
Jukka Uotila
17.5.2018

Näytön aste: C

Keisarileikkaus saattaa vähentää B-sikiön sairastavuutta ja kuolleisuutta ennenaikaisissa kaksossynnytyksissä (ennen viikkoa 30+0), jos B-sikiö on muussa kuin päätarjonnassa.

Ruotsin syntymärekisteritietoihin vuosilta 1980–2004 pohjautuvassa kohorttitutkimuksessa «Herbst A, Källén K. Influence of mode of delivery ...»1 verrattiin B-kaksosten ennustetta sen mukaan, olivatko nämä syntynyt alateitse vai suunnitellulla keisarileikkauksella. Tapaukset, joihin liittyi äidin sairautta tai raskauskomplikaatio (näihin viittaava diagnoosi), oli suljettu pois. Jotta suunnitellun keisarileikkauksen ryhmä olisi mahdollisimman hyvin edustanut nimenomaan suunniteltua keisarileikkausta, rajattiin tämä tutkimusryhmä käsittämään vain ne kaksostapaukset, joissa A-sikiö oli perätilassa, koska tällaisen asetelman arvioitiin kaikkein luotettavimmin edustavan suunnitellun keisarileikkauksen tapauksia. Erikseen analyysin ulkopuolella annettiin tietoja myös niistä ryhmistä, joissa keisarileikkaus suoritettiin A-sikiön ollessa normaalitarjonnassa, sekä alatiesynnytyksistä, joissa A-sikiö oli perätilassa.

Yli 34 viikon kaksossynnytyksissä kuolleisuus oli pieni molemmissa tutkimusryhmissä, eivätkä todetut erot olleet tilastollisesti merkitseviä.

Alle 34 viikon kaksossynnytyksissä alatiesynnytysryhmään kuului 1 304 ja sektioryhmään 335 kaksosparia. B-lapsen kuolleisuus oli 9,0 % alatiesynnytysryhmässä ja 2,1 % suunnitellun keisarileikkauksen ryhmässä. Sen mukaan elektiivinen sektio suojasi kuolemalta (OR 0,40; 95 % luottamusväli 0,17–0,95). Samansuuntaiset erot havaittiin matalissa (alle 7) 5 minuutin Apgarin pisteissä (12,2 vs 5,4 %; OR 0,46; 95 % luottamusväli 0,27–0,79). A-sikiön kuolleisuudessa tai matalissa Apgarin pisteissä ei ryhmien välillä ollut eroja.

Tämän rekisteritutkimuksen perusteella suunniteltu keisarileikkaus saattaa parantaa ennenaikaisen B-kaksosen ennustetta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Ruotsin äitiyshuolto on samankaltainen kuin Suomessa, mutta aineiston ikä rajoittaa sen sovellettavuutta suomalaiseen käytäntöön.

Kommentti: Rekisteritutkimuksessa vinoutunutta potilasjakaumaa ei voida sulkea pois. Varsinkin tutkimusjakson ensimmäisten vuosien aikana rekisteröinnissä on voinut olla puutteellisuuksia, ja hoitokäytännöt ovat vuosien kuluessa muuttuneet – nykypäivään soveltaen kuolleisuus vaikuttaa korkealta. On mahdollista, että alatiesynnytysryhmään on valikoitunut enemmän hyvin ennenaikaisia tapauksia, joissa lähtökohtaisesti ennustetta on pidetty heikkona. Tutkimus ei analysoi erikseen raskausviikkojen eikä B-sikiön tarjonnan vaikutusta. Myöskään tulosten mahdollista muuttumista tutkimusjakson kuluessa ei selvitetä.

Saman yhdysvaltalaisen kaksosrekisterin pohjalta vuosilta 1995–1997 on julkaistu yhteensä 4 B-sikiön ennustetta selvittävää analyysia «Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonata...»2, «Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonata...»3, «Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal mortality and ...»4, «Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal death and morb...»5.

1. tutkimus «Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonata...»2 selvittää B-kaksosen kuolleisuutta syntymätavan mukaan. Tähän referointiin on työstä poimittu ennenaikaista kaksossynnytystä koskevat tiedot.

Ennenaikaisissa kaksossynnytyksissä (alle 36 täyttä viikkoa) 26 059 tapauksessa molemmat sikiöt syntyivät sektiolla; 19 448 tapauksessa molemmat sikiöt syntyivät alateitse, ja 2 418 tapauksessa A syntyi alateitse ja B sektiolla.

Näissä ryhmissä B-lapsen neonataalinen kokonaiskuolleisuus oli 2,36 %, 2,52 % ja 2,44 % – erot eivät olleet merkitsevät. Kuitenkin asfyksiaan liittyvä kuolleisuus sektioryhmään verrattuna (0,07 %) oli lievästi korkeampi alateitse syntyneillä (0,13 %, OR 1,86; 95 % luottamusväli 0,98–3,56, korjattu OR 2,79; 95 % luottamusväli 1,48–5,25) sekä erityisesti A:n alatiesynnytyksen jälkeen sektiolla syntyneillä (0,33 %, OR 4,79; 95 % luottamusväli 1,91–11,65).

2. yllämainitun työryhmän referoitava tutkimus «Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonata...»3 selvittää B-kaksosen morbiditeettia synnytystavan mukaan. Analysoitavina muuttujina olivat matalat 5 minuutin Apgarin pisteet, mekaanisen hengitystuen tarve ja kouristusten esiintyminen.

Ennenaikaisissa kaksossynnytyksissä (alle 36 täyttä viikkoa) molemmat sikiöt syntyivät sektiolla 26 059 tapauksessa; molemmat sikiöt syntyivät alateitse19 448 tapauksessa, ja A syntyi alateitse ja B sektiolla 2 418 tapauksessa.

Näissä ryhmissä matalien (< 7) 5 minuutin Apgarin pisteiden esiintyvyys oli 5,5 vs. 5,7 vs. 11,9 %. Mekaanista ventilaatiota tarvittiin 151 vs. 12,5 vs 20,4 %. Vastaavasti kouristusten esiintyvyys oli 0,1 vs. 0,1 vs. 0,3 %. Näistä eroista tilastollisesti merkitseviä olivat kaikkien ryhmien kohdalla matalat 5 minuutin Apgarin pisteet. Mekaanisen ventilaation tarve oli merkitsevästi suurempi niiden B-kaksosten kohdalla, jotka syntyivät keisarileikkauksella A:n alatiesynnytyksen jälkeen. Kouristusten esiintyvyysero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

3. referoitava tutkimus «Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal mortality and ...»4 selvitti B-kaksosen kuolleisuutta ja sairastavuutta siinä asetelmassa, että molemmat kaksoset olivat päätarjonnassa. Yhdysvaltalaisessa kaksosrekisterissä oli vuosina 1995–1997 yhteensä 86 041 kriteerit täyttävää kaksosparia, joista 6 769 tapauksessa B:n syntymäpaino oli 500–1 499 grammaa. Tässä pienipainoisten ryhmässä anomalioista puhdistettu B-lapsen kuolleisuus oli 8,9 %, jos A-kaksonen oli syntynyt alateitse, ja 5,8 %, jos molemmat syntyivät sektiolla. Alatiesynnytys lisäsi kuolleisuutta lievästi, mutta merkitsevästi (puhdistettu OR 1,24; 95 % luottamusväli 1,01–1,52). Vastaava tulos saatiin myös matalissa Apgarin pisteissä ja hengitystuen tarpeessa. Painoryhmässä 1 500–2 499 grammaa ei ollut merkitseviä eroja ryhmien välillä.

4. yllämainitun työryhmän referoitava tutkimus «Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal death and morb...»5 selvittää B-kaksosen kuolleisuutta ja sairastavuutta siinä asetelmassa, että B-sikiö oli joko perä-, viisto- tai poikkitilassa. Yhdysvaltalaisessa kaksosrekisterissä oli vuosina 1995–1997 yhteensä 15 185 tällaista kaksosparia, joista 1 480 tapauksessa B:n syntymäpaino oli 500–1 499 grammaa. Sekä A:n että B:n syntymä tapahtuivat keisarileikkauksella 668 tapauksessa, molemmat syntyivät alateitse 500 tapauksessa, ja B syntyi sektiolla A:n alatiesynnytyksen jälkeen 312 tapauksessa. Kokonaiskuolleisuus näissä ryhmissä oli 6,5 vs. 15,9 vs. 6,7 %. Kuolleisuus oli korkeampi alateitse syntyneillä myös, jos anomaliat poistettiin tai mukaan otettiin vain asfyksiakuolleisuus. Syntymätraumoissa tai avustetun ventilaation tarpeessa ei ollut eroja, ja kouristukset olivat harvinaisia. Sen sijaan 5 minuutin matalat Apgarin pisteet olivat merkitsevästi yleisempiä alatiesynnytyksen yhteydessä (10,9 vs. 22,9 vs. 25,0 %).

  • Tutkimusten laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Yhdysvaltojen suomalaisesta poikkeava järjestelmä sekä aineiston ikä rajoittavat tulosten sovellettavuutta.

Kommentit tutkimuksiin «Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonata...»2, «Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonata...»3, «Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal mortality and ...»4, «Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal death and morb...»5: Rekisteritutkimuksessa vinoutunutta potilasjakaumaa ei voida sulkea pois. Materiaali on vanha. 3. ja 4. osatyön perusteella voidaan päätellä, että ennenaikaisten kaksossynnytysten lisääntynyt kuolleisuus alatiesynnytyksen yhteydessä keskittyi ryhmään, jossa B-sikiön tarjonta oli joku muu kuin päätarjonta ja jossa syntymäpaino oli alle 1 500 grammaa.

Ray B ja Platt M «Ray B, Platt MP. Mortality of twin and singleton l...»6 tarkastelevat alle 30 viikolla (23–29 täyttä viikkoa) syntyneitä kaksosia Pohjois-Englannissa vuosina 1998–2001 ja 2002–5. Yhteensä tällaisia kaksosia oli 479.

Raskausviikoilla 23–25 kuolleisuus oli suurempi alateitse syntyneillä verrattuna keisarileikkauksella syntyneisiin (73,6 vs. 46,7 %). Yksisikiöisissä raskauksissa tällaista eroa ei havaittu.

Raskausviikoilla 26–27 ja 28–29 kuolleisuus ei eronnut eri syntymätavoissa, eikä myöskään ollut eroa, jos verrattiin kaksosia yksisikiöisiin synnytyksiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Yhtenevästi aikaisemmin referoitujen tutkimusten kanssa keisarileikkauksen hyöty kohdistui matalan gestaatioiän synnytyksiin. Kuolleisuusero keskittyi tutkimuskohorttien ensimmäiseen vaiheeseen eli vuosiin 1998–2001.

Kanadalaisessa aineistossa «Hunter T, Shah J, Synnes A ym. Neonatal outcomes o...»7 vuosilta 2005–2012 raskausviikoilla 24+0 – 32+6 syntyneet 6 636 kaksosparia analysoitiin toteutuneen synnytystavan mukaan. Molemmat kaksoset syntyivät vaginaalisesti 29 %:ssa ja keisarileikkauksella 65 %:ssa tapauksista. 6 % B-lapsi syntyi sektiolla sen jälkeen, kun A oli syntynyt vaginaalisesti. Yhdistetty huono ennuste (kuolema tai vakava sairastavuus) ei eronnut ryhmien välillä; kuitenkin vakava neurologinen sairastavuus oli vähäisempi ja RDS oli yleisempi keisarileikkauksella syntyneiden ryhmässä (aOR 0,77; 95 % luottamusväli 0,61–0,98 ja aOR 1,34; 95 % luottamusväli 1,15–1,56).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Raskausviikkojen vaikutusta ei erikseen analysoitu tässä ennenaikaisessa kaksosmateriaalissa.

Kirjallisuutta

  1. Herbst A, Källén K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality in the second twin, at and before term. BJOG 2008;115:1512-7 «PMID: 19035987»PubMed
  2. Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonatal mortality in second twin according to cause of death, gestational age, and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:778-83 «PMID: 15467540»PubMed
  3. Wen SW, Fung Kee Fung K, Oppenheimer L ym. Neonatal morbidity in second twin according to gestational age at birth and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:773-7 «PMID: 15467539»PubMed
  4. Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal mortality and morbidity in vertex-vertex second twins according to mode of delivery and birth weight. J Perinatol 2006;26:3-10 «PMID: 16307004»PubMed
  5. Yang Q, Wen SW, Chen Y ym. Neonatal death and morbidity in vertex-nonvertex second twins according to mode of delivery and birth weight. Am J Obstet Gynecol 2005;192:840-7 «PMID: 15746680»PubMed
  6. Ray B, Platt MP. Mortality of twin and singleton livebirths under 30 weeks' gestation: a population-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F140-3 «PMID: 18838469»PubMed
  7. Hunter T, Shah J, Synnes A ym. Neonatal outcomes of preterm twins according to mode of birth and presentation. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;:1-7 «PMID: 28274162»PubMed