Takaisin

Oireeton StrA-nielukantajuus lapsilla

Näytönastekatsaukset
Hans Blomberg ja Lauri Ivaska
11.6.2020

Näytön aste: A

Oireeton StrA:n nielukantajuus on lapsilla melko yleistä.

624 alle 15-vuotiasta lasta (keski-ikä 6,8 vuotta), jotka tulivat komplisoitumattoman nielutulehduksen takia sairaalan ensiapupoliklinikalle Yhdysvaltain Minnesotan sairaalaan lokakuusta 1964 huhtikuuhun 1965 ja lokakuusta 1966 huhtikuuhun 1967, tutkittiin «Kaplan EL, Top FH Jr, Dudding BA ym. Diagnosis of ...»1 nenä- ja nieluviljelyllä, ja verinäytteestä tutkittiin streptokokki vasta-aineet. Potilaita, joilla oli välikorvatulehdus tai alempi hengitystietulehdus, ei otettu mukaan.

Kaikki potilaat, joilla viljelyssä kasvoi beetahemolyyttinen streptokokki, tutkittiin 3 ja 6 viikon kuluttua ensikäynnistä. Käynneillä otettiin uusi viljely ja streptokokkivasta-aineet verestä. Viljelyssä StrA löytyi 35 %:lla potilaista. Näistä potilaista streptokokkivasta-aineiden nousu (merkki varmasta streptokokkitulehduksesta) todettiin alle puolella (43 %). Näin ollen suhteellisen suuri osa StrA-positiivisista viljelytuloksista voi merkitä sitä, että potilaat ovat StrA-kantajia ja joku muu agenssi aiheuttaa akuutin nielutulehduksen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Australiassa seurattiin «Danchin MH, Rogers S, Kelpie L ym. Burden of acute...»2 vuodesta 2001 alkaen 16 kuukauden ajan 202 perhettä (853 henkeä). Näissä perheissä oli ainakin 1 iältään 3–12 vuoden ikäinen lapsi. Perheet valittiin Melbournen esikaupungista satunnaisotannalla, ja 97 % perheistä pysyi seurannassa mukana koko tutkimuksen ajan. Kaikilta otettiin nieluviljely 3–4 kuukauden välein. Kun perheessä ilmeni nielutulehdus ja ainakin 1 ylähengitystietulehduksen muu oire, potilaasta otettiin nieluviljely. Jos viljelystä kasvoi StrA, nieluviljely otettiin kaikista perheenjäsenistä. Tämän lisäksi sairastuneesta tutkittiin myös serologia. Serologinen tutkimus toistettiin 2 viikon kuluttua. Antistreptolysiini O (ASO) tai anti-DNasi-B:n (ADB) tiitterin nousu > 0,2 log10 merkitsi, että StrA oli serologisesti varmistettu.

Nielukipua sairasti vuoden aikana 33–40 % iältään 3–18-vuotiaista ja 14 % aikuisista. Viljelyllä varmistettua StrA-faryngiittia sairasti 9–10 % iältään 3–18-vuotiaista ja 5 % aikuisista. Serologisesti varmistettu StrA-infektio todettiin 5–8 %:lla 3–18-vuotiaista ja 3 %:lla aikuisista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tutkimuksen «Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of stre...»3 tavoite oli selvittää, miten yleinen taudinaiheuttaja StrA on lasten nielutulehduksessa, ja kuinka yleistä on oireeton kantajuus. Meta-analyysiin kelpuutettiin tutkimuksia, joissa oli raportoitu A-streptokokin esiintyvyys nielunäytteissä alle 18-vuotiailla potilailla. Mukaan kelpuutettiin yhteensä 29 tutkimusta: 18 tutkimuksessa lapsilla ei ollut nielukipua, 14 tutkimuksessa lapset olivat oireettomia ja 3 tutkimuksessa oli mukana sekä nielukipuisia että oireettomia lapsia. Mukaan kelpuutettiin vain tutkimuksia, joissa A-streptokokin osoittaminen perustui nielun bakteeriviljelyyn. Analyysistä suljettiin pois tutkimukset, joissa: 1) ei eritelty nielusta löytynyttä streptokokkikantaa A-ryhmään kuuluvaksi, 2) raportoitiin vain eristyneissä yhteisöissä tai hoitokodeissa asuneita lapsia, 3) raportoitiin A-streptokokkiepidemioita, 4) > 30 % lapsista oli saanut mikrobilääkettä ennen nieluviljelyn ottamista tai 5) vaadittiin nielukivun lisäksi muita oireita. A-streptokokin esiintyvyysarviot yhdistettiin meta-analyysiksi ja raportoitiin erikseen alle 18-vuotiaiden ja alle 5-vuotiaiden osalta.

A-streptokokki todettiin viljelyllä positiiviseksi keskimäärin 37 %:lla alle 18-vuotiaista ja 24 %:lla alle 5-vuotiaista nielukipuisista lapsista. Oireettomista lapsista A-streptokokin esiintyvyysarvio oli alle 18-vuotiailla 12 % ja alle 5-vuotiailla 4 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Meta-analyysissä on vedetty yhteen lähinnä länsimaisia A-streptokokin yleisyystutkimuksia. Sovellettavuus suomalaiseen väestöön lienee hyvä.
  • Kommentti: Meta-analyysissä kriteerinä oireiselle infektiolle käytettiin nielukipua. Tämä ei täysin vastaa suomalaista määritelmää nielutulehduksesta.

Meta-analyysiin «Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N ym. Group A Str...»4 hyväksyttiin tutkimuksia, joissa raportoitiin viljelypositiivisen sekä serologialla varmennetun StrA-nielutulehduksen esiintyvyys oireisilla potilailla (nielutulehdus- ja/tai hengitystieinfektion oireita) että tutkimuksia StrA:n oireettoman nielukantajuuden esiintyvyydestä. Tulokset analysoitiin ikäryhmän, tutkimusasetelman (aktiivinen vs. passiivinen rekrytointi) ja toteutusmaan tulotason suhteen. Serologialla varmistettuun StrA-nielutulehdukseen vaadittiin positiivinen nieluviljelynäyte sekä ASO- tai ADB-tiitterien nousu ≥ 0,2 log10 tai ASO-tiitterin vähintään 4-kertainen nousu pariseerumeissa. Oireisten potilaiden passiivisessa rekrytointimenetelmässä potilaat hakeutuivat lääkärinvastanotolle oireidensa perusteella, ja nielunäytteenottoon päädyttiin kliinisin perustein. Aktiivisessa menetelmässä ihmisiä kannustettiin matalankynnyksen nielunäytteenottoon esimerkiksi kysymällä aktiivisesti nielukipu- tai hengitystieinfektio-oireista ja palkitsemalla kotikäynneillä tai näytteellä käymisestä. Päävastemuuttuja oli StrA:n esiintyvyys tutkimuskohtaisena summaestimaattina.

Analyysiin otettiin 285 soveltuvaa tutkimusta. Nieluviljelyllä todetun StrA-nielutulehduksen esiintyvyys oli 24,1 % passiivisen ja 10,0 % aktiivisen rekrytoinnin tutkimuksissa. Korkean tulotason maissa StrA:n esiintyvyys oli korkeampaa (24,3 %) kuin matalan ja keskitulotason maissa (17,6 %). Oireeton StrA-kantajuus oli myös yleisempää korkean tulotason (10,5 %) kuin matalan ja keskitulotason maissa (5,9 %).

Viljelypositiivisen StrA-nielutulehduksen esiintyvyys oli korkeinta 5–19-vuotiaiden ikäryhmässä (24,3 %). Alle 5-vuotiailla (16,6 %) ja aikuisilla (13,7 %) esiintyvyys oli matalampaa. Serologisesti varmistetun StrA-nielutulehduksen esiintyvyys oli 15,2 %. Nieluviljelyssä StrA-positiivisten potilaiden kohdalla serologisesti varmistettujen tapausten esiintyvyys oli 50 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä. Tulokset korkean tulotason maista passiivisella rekrytoinnilla kuvaavat aika hyvin tilannetta suomalaisessa terveydenhuollossa.
  • Kommentti: Tutkimukset olivat hyvin vaihtelevista populaatioista, mutta tärkeimmät StrA-epidemiologiaan vaikuttavat tekijät (ikä, diagnostiset menetelmät, tutkimusmaa) oli huomioitu.

Kirjallisuutta

  1. Kaplan EL, Top FH Jr, Dudding BA ym. Diagnosis of streptococcal pharyngitis: differentiation of active infection from the carrier state in the symptomatic child. J Infect Dis 1971;123:490-501 «PMID: 5115179»PubMed
  2. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L ym. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics 2007;120:950-7 «PMID: 17974731»PubMed
  3. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010;126:e557-64 «PMID: 20696723»PubMed
  4. Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N ym. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018;12:e0006335 «PMID: 29554121»PubMed