Takaisin

Akuuttiin nielutulehdukseen sairastuneen potilaan antibioottikuurin pituus

Näytönastekatsaukset
Hans Blomberg
11.6.2020

Näytön aste: A

Pidempi mikrobilääkekuuri poistaa lyhyttä kuuria paremmin StrA:n akuuttia nielutulehdusta sairastavan potilaan nielusta. Jälkitauteja esiintyy suhteellisen harvoin eikä niissä ole osoitettu eroa 5 ja 10 vuorokauden penisilliinikuurien välillä.

11 satunnaistetun kontrolloidun kokeen meta-analyysissa «Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK ym. Effec...»1 verrattiin eri pituisten mikrobilääkekuurien kykyä hävittää StrA akuuttia tonsillofaryngiittia sairastavien nieluista (penisilliini V5, kefalosporiini suun kautta 4, kefatriaksoni i.m. 1, klindamysiini 1).

Lyhyempi kuuri (5–7 vuorokautta) hävitti StrA:n huonommin kuin pidempi 10 vuorokauden kuuri (OR 0,49; 95 % luottamusväli 0,32–0,74). Myös penisilliini V:tä saaneiden tonsillofarygiittipotilaiden alaryhmässä lyhyen kuurin mikrobiologinen teho oli pitempää hoitokuuria huonompi (OR 0,36; 95 % luottamusväli 0,13–0,99). Kefalosporiinihoitoryhmässä ei saatu tilastollisesti merkitsevää eroa lyhyen ja pitkän kuurin välillä (OR 0,62; 95 % luottamusväli 0,38–1,03).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Hollannin 43 perhelääkärivastaanoton 15–60-vuotiaat kurkkukipuiset (≥ 3 Centor-pistettä) satunnaistettiin 3 ryhmään saamaan penisilliiniä 500 mg x 3, 7 vuorokautta (n = 190), 3 vuorokautta (n = 194) ja 0 vuorokautta (n = 177). Tutkimus «Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ ym. Penicillin for acu...»2 oli kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu.

7 vuorokauden penisilliinihoitoryhmässä oireet hävisivät pysyvästi 1,9 päivää aikaisemmin kuin 3 vuorokauden penisilliinihoitoryhmässä ja 1,7 päivää aiemmin verrattuna lumeryhmään. Jos potilaan nielussa kasvoi StrA, oireet hävisivät 2,5 vuorokautta aikaisemmin. 7 vuorokauden kuuri hävitti 72 %:lla StrA:n nielusta, 3 vuorokauden kuuri 41 %:lla ja lumekuurin aikana hävisi 7 %:lla StrA:sta nielusta 2 viikkoa hoidon aloituksesta. Todennäköisyys saada toistuvia nielutulehduksia seuraavan puolen vuoden aikana oli sama 7 vuorokauden penisilliinihoitoryhmässä ja lumeryhmässä. 3 vuorokauden penisilliinihoitoryhmässä esiintyi enemmän toistuvia nielutulehduksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkijat arvioivat, että syy toistuviin nielutulehduksiin 3 vuorokauden penisilliinikuurin jälkeen oli heikompi immuunireaktio ja epätäydellisempi streptokokin hävitys.

Hollannin 43 perhelääkärivastaanoton 4–15-vuotiaat kurkkukipuiset (≥ 2 Centor-pistettä) satunnaistettiin «Zwart S, Rovers MM, de Melker RA ym. Penicillin fo...»3 3 ryhmään saamaan penisilliiniä (4–10-vuotiaat 250 mg x 3 ja yli 10-vuotiaat ja 250 mg 2 x 3) 7 vuorokautta (n = 46), 3 vuorokautta (n = 54) ja 0 vuorokautta (n = 56).Tutkimus oli kaksoissokkoutettu.

7 vuorokauden penisilliinikuuri oli tehokkaampi hävittämään StrA:n kuin 3 vuorokauden kuuri tai lume. StrA hävisi eri ryhmissä 68 %:lla, 35 %:lla ja 28 %:lla. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,003).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Ruotsissa tutkittiin «Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C ym. Penici...»4, voidaanko lyhyemmällä V-penisilliinikuurilla saavuttaa riittävä teho StrA-nielutulehduksen hoidossa (non-inferiority trial). Avoimessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa oli mukana 17 perusterveydenhuollon keskusta. Näiden keskuksien ≥ 6-vuotiaat potilaat, joilla todettiin StrA-nielutulehdus, ja joilla oli 3–4 Centor-pistettä (n = 433), satunnaistettiin saamaan 5 vuorokauden ajan 800 mg x 4 V-penisilliiniä (n = 215) tai 10 vuorokauden ajan 1 000 mg x 3 V-penisilliiniä. Lasten annokset olivat 10-20 kg painaville 250 mg/annos ja 20–40 kg painaville 500 mg/annos.

Lääkäri arvioi nielustatuksen tutkimukseen ottohetkellä sekä hoidon arviointikäynnillä 5–7 vuorokautta mikrobilääkekuurin loppumisesta, jolloin myös otettiin nielunäyte pikatestiä ja nieluviljelyä varten. Lääkäri kirjasi oireet hoidon arviointikerralla. Tämän lisäksi potilaat tai heidän huoltajansa pitivät päiväkirjaa oireista. Hoitajat soittivat potilaille tai heidän huoltajillensa 1 ja 3 kuukauden kuluttua mikrobilääkekuurin lopusta.

Ensisijaisena päätemuuttujana oli kliininen paraneminen ja toissijaisena StrA:n mikrobiologinen eradikaatio 5–7 vuorokautta mikrobilääkehoidon loppumisen jälkeen. Lisäksi seurattiin relapsien määrää 1 kuukauden kuluttua diagnoosin asettamisesta ja komplikaatioiden ja uusien nielutulehdusten määrää 3 kuukauden kuluttua. Oireiden haitta luokiteltiin Likert-asteikolla (ei oireita, lievät, kohtalaiset tai vaikeat oireet).

Per-protocol-analyysissä kliinisesti parantuneita oli 5 vuorokauden hoitoryhmässä 89,6 % (181/202) ja 10 vuorokauden hoitoryhmässä 93,3 % (182/195), ryhmien välinen ero -3,7 %-yksikköä (95 % luottamusväli -0,7–2,2). Hyväksyttäväksi rajaksi sille, että 5 vuorokauden kuuri ei ole huonompi, oli asetettu 10 %-yksikön ero ryhmien välillä. Siten ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Hoitoaieanalyysissä tulos oli samankaltainen.

Bakteerien häviäminen oli 10 vuorokauden hoitoryhmässä 90,7 % (n = 165/202) ja 5 vuorokauden hoitoryhmässä 80,4 % (n = 156/194) (ryhmien välinen ero -10,2, 95 % luottamusväli -17,8 – -2,7). Häiritseviä oireita olivat pääasiallisesti ripuli, pahoinvointi ja vulvovaginaaliset vaivat. 10 vuorokauden hoitoryhmässä oli enemmän ja pitkäaikaisempia häiriöitä. Tutkijoiden mielestä 5 vuorokauden V-penisilliinihoito olisi vaihtoehto 10 vuorokauden kuuriin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus ei ollut sokkoutettu. V-penisilliinin annos ei vastaa nykyistä suomalaista käytäntöä. Tutkijoiden mukaan mikrobilääkkeen annostelu 4 kertaa vuorokaudessa takaa sen, että pitoisuus pysyy koko ajan yli pienimmän inhibitorisen pitoisuuden rajan ja näin ollen paremmin häätää bakteerin. Penisilliinin annostelu 4 kertaa vuorokaudessa poikkeaa nykykäytännöstä, mutta tutkijoiden käsityksen mukaan lyhyempi kuuri paransi hoitomyöntyvyyttä. Tutkimuksessa käytettiin päiväkirjaa, johon merkittiin lääkkeen käyttö ja oireet. Myös tämä on saattanut parantaa hoitomyöntyvyyttä. StrA:n häviäminen nielusta oli parempi 10 vuorokauden ryhmässä, mutta seikalla ei liene merkitystä jälkitautien suhteen korkean elintason maissa.

Kohorttitutkimuksessa «Moore M, Stuart B, Hobbs FR ym. Influence of the d...»5 brittiläiset tutkijat selvittivät eri pituisten mikrobilääkekuurien ja ei toivottujen lopputulosten yhteyttä. Kohortti (DESCATE: Decision rule for the Symptoms and Complications of Acute Red Throat in Everyday) koostui yleislääkärin vastaanotoille (vastaanottojen n = 616) akuutin (alle 14 vrk) kurkkukivun vuoksi tulleista 12 828 aikuisesta (≥ 16-vuotiaita), joilla oli nielun inspektiossa löydös. Hoitavat lääkärit määräsivät mikrobilääkettä FeverPAIN- ja Centor-pisteytysten perusteella. Näistä 62 % (7 872/12 677) sai mikrobilääkemääräyksen. Tavallisin mikrobilääke oli fenoxymetyylipenisilliini (76 % 5 656/7 474), ja näiden kuurien pituus oli 5 (20 %), 7 (57 %) tai 10 vuorokautta (22 %).

Tulosmuuttujana oli uusi konsultaatio uusien tai jatkuvien oireiden takia. Potilaat, jotka olivat saaneet pidemmät kuurit, konsultoivat uudestaan harvemmin: 10 vuorokauden kuurin saaneet 12,2 %, 7 vuorokauden kuurin saaneet 13,9 % ja 5 vuorokauden kuurin saaneet 15,3 %.

Tutkijoiden tulkinnan mukaan 10 vuorokauden mikrobilääkekuurilla voi paremmin estää uusia tai pitkittyviä oireita, mutta vaikutus on hyvin pieni.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: heikko
  • Kommentti: Tutkimusryhmiin valikoitumien oli riippuvainen monesta tekijästä, ja vaikka tutkijat yrittivät analyyseissa huomioida osan näistä tekijöistä, ei voida olla varmoja, ettei valikoituminen olisi vaikuttanut lopputuloksiin. Kuurin pituuteen vaikutti arvio oireiden vakavuudesta, mutta FeverPAIN- tai Centor-pisteytykset eivät suoraan. Seurannassa arvioinnissa katsottiin oireita eikä StrA:n häviämistä.

Kirjallisuutta

  1. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK ym. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008;83:880-9 «PMID: 18674472»PubMed
  2. Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ ym. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000;320:150-4 «PMID: 10634735»PubMed
  3. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA ym. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003;327:1324 «PMID: 14656841»PubMed
  4. Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C ym. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ 2019;367:l5337 «PMID: 31585944»PubMed
  5. Moore M, Stuart B, Hobbs FR ym. Influence of the duration of penicillin prescriptions on outcomes for acute sore throat in adults: the DESCARTE prospective cohort study in UK general practice. Br J Gen Pract 2017;67:e623-e633 «PMID: 28808076»PubMed