Takaisin

Oirepisteytys StrA-nielutulehdusta epäiltäessä

Näytönastekatsaukset
Hans Blomberg ja Pekka Honkanen
11.6.2020

Näytön aste: B

Kun Centor-pisteet ovat 2, StrA näyttää esiintyvän nieluviljelyssä noin 20 %:lla aikuisista nielutulehduspotilaista ja noin 30 %:lla lapsipotilaista.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation...»1 tutkittiin 206 870 iältään ≥ 3-vuotiasta potilasta 26 osavaltion avohoidossa. Potilaat hakeutuivat hoitoon nielukivun takia syyskuusta 2006 – joulukuuhun 2008. Tutkimuksessa selvitettiin, kuinka suurella osuudella potilaista eri Centor- ja McIsaac-pisteluokissa oli positiivinen Streptokokki A pikatesti tai viljelytulos. Hoitolaitoksissa käytettiin standardoitua haastattelua ja potilaan tutkimuslomaketta. Tämän faryngiittiprotokollan käyttö toteutui hyvin (99 %:lla). Tieto koottiin sairauskertomusjärjestelmästä ja analysoitiin retrospektiivisesti. Tutkimuksen potilaista naisia oli 2/3 ja heidän keski-ikänsä oli 34 vuotta.

Aineistosta poistettiin ne, joilla oli ollut streptokokki-infektion hoito edeltävän kuukauden aikana ja alle 3-vuotiaat. Vain ensimmäinen käynti laskettiin, jos potilaalla oli ollut useampi käynti aineiston keruun aikana. McIsaac-kriteereiden validointiin jäi 206 870 potilasta ja Centor-kriteereiden validointiin 142 081 potilasta, jotka olivat täyttäneet 15 vuotta.

Streptokokki A positiivisia iältään ≥ 15-vuotiaita oli 23 % (95 % luottamusväli 22–23 %) ja ≥ 3-vuotiaita 27 % (95 % luottamusväli 27–27 %).

StrA-nielunäytepositiivisia National Retail Health tutkimuksessa verrattiin aikaisempiin tutkimuksiin, joissa oli käytetty nielutulehduspotilaiden Centor-pisteytystä (taulukko «Centor-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa, joissa oli mukana aikuisia nielutulehduspotilaita. Retail Health -tutkimuksesta mukana vertailussa olivat vähintään 15-vuotiaat potilaat....»1) ja McIsaac-pisteytystä (taulukko «McIsaac-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa ....»2). Lisäksi katsottiin nielutulehduspositiivisten määrää ja osuutta ennustetekijöiden määrän mukaan eri ikäryhmissä (taulukko «Kliiniset ennustetekijät ja StrA-positiivisten määrä ja osuus eri ikäryhmissä National Retail Health -tutkimuksessa. Tuloksissa ilmoitettu positiivisten määrä / koko ikäryhmä (suluissa %, 95 % luottamusväli). ...»3).

Taulukko 1. Centor-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa, joissa oli mukana aikuisia nielutulehduspotilaita «Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation...»1. Retail Health -tutkimuksesta mukana vertailussa olivat vähintään 15-vuotiaat potilaat.
Centor-pisteet Retail health data
n = 142 081
Centor 1981
n = 286
Wigton 1996
n = 516
0
n = 13 603
7 (7–8) 3 (0–16) 3 (0–14)
1
n = 45 080
12 (11–12) 7 (2–14) 14 (9–21)
2
n = 47 167
21 (21–22) 16 (8–27) 23 (17–30)
3
n = 26 767
38 (38–39) 34 (20–46) 45 (36–54)
4
n = 9 462
57 (56–58) 56 (35–77) 54 (42–67)
Yhteensä 23 (22–23) 17 (14–23) 26 (24–32)
Taulukko 2. McIsaac-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa «Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation...»1.
McIsaac-pisteet Retail health data
n = 206 870
McIsaac 1998
n = 521
McIsaac 2000
n = 619
0
n = 23 339
8 (8–9) 3 (1–6) 1 (0–4)
1
n = 47 083
14 (13–14) 5 (2–10) 10 (6–16)
2
n = 59 130
23 (23–23) 11 (6–19) 17 (11–25)
3
n = 47 234
37 (37–37) 28 (18–41) 35 (25–45)
4
30 084
55 (55–56) 53 (40–66) 51 (40–62)
Yhteensä 27 (27–27) 14 (11–17) 17 (14–20)
Taulukko 3. Kliiniset ennustetekijät ja StrA-positiivisten määrä ja osuus eri ikäryhmissä National Retail Health -tutkimuksessa. Tuloksissa ilmoitettu positiivisten määrä / koko ikäryhmä (suluissa %, 95 % luottamusväli).
Kliinisten ennustetekijöiden määrä 3–14-vuotiaat
n = 64 789
15–44-vuotiaat
n = 114 803
yli 44-vuotiaat
n = 27 278
0 670/4 009
(17, 16–18)
745/9 778
(8, 7–8)
258/3 827
(7, 6–8)
1 3 816/16 683
(23, 22–24)
4 218/34 381
(12, 12–13)
1 031/10 699
(10, 9–10)
2 7 866/22 811
(34, 34–35)
8 548/38 542
(22, 22–23)
1 562/8 625
(18, 17–19)
3 8 079/16 122
(50, 49–51)
9 099/23 409
(39, 38–39)
1 162/3 360
(35,33–36)
4 3 528/5 164
(68, 67–70)
4 975/8 693
(57, 56–58)
456/769
(59, 56–63)
Yhteensä 23 959/64 789
(37, 37–37)
27 585/114 803
(24, 24–24)
4 469/27 278
(16, 16–17)

Peitteiset nielurisat liittyivät suurimpaan streptokokki A:n todennäköisyyteen, OR 3,1 (95 % luottamusväli 3,0–3,2), kaulan turvonneet imusolmukkeet OR 2,2 (95 % luottamusväli 2,1–2,3), kuume OR 1,7 (95 % luottamusväli 1,7–1,8) ja yskän puuttuminen OR 1,6 (95 % luottamusväli 1,5–1,6).

Tutkimustietoja kerättiin yli 2 vuoden aikana, joten vaihtelut StrA:n esiintymisessä tasoittuvat. Kliinisiä tietoja ja laboratoriotuloksia kerättiin prospektiivisesti, jonka vuoksi on mahdollista, että hoitohenkilökunnan Centor-kriteerien tulkinta vaihteli tutkitun ajanjakson aikana. Serologiaa ei testattu ja tulkittiin, että kaikki potilaat, joilla oli positiivinen Streptokokki A pikatesti tai viljely, sairastivat Streptokokki A nielutulehdusta, eivätkä olleet Streptokokki A:n kantajia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Aikuisnielutulehduspotilaille kehitetty Centor-oirepisteytys on tässä tutkimuksessa validoitu eri ikäryhmiin sopivaksi suurella nielukipupotilasaineistolla.

Irlantilaiset tutkijat arvioivat «Aalbers J, O'Brien KK, Chan WS ym. Predicting stre...»2 aikuisten nielukipupotilaiden oireiden ja Centor-pisteytyksen käyttöä StrA-nielutulehduksen diagnosoinnissa. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen sisäänottokriteerit täytti 21 tutkimusta, joissa oli yhteensä 4 839 potilasta. Tutkimuksista 19 oli perusterveydenhuollosta ja 2 päivystyspoliklinikalta, 5 oli Yhdysvalloista, 9 Euroopasta, 3 Kanadasta, 2 Uudesta Seelannista, 1 Thaimaasta ja 1 Israelista.

Tulokset osoittavat, että yksittäiset oireet saavat aikaan hyvin pieniä muutoksia testin jälkeisessä todennäköisyydessä (post-test probability): uskottavuusosamäärän vaihteluväli oli +LR 1,45–2,33, -LR 0,53–0,71. Centor-pisteet ≥ 3 erottelee kohtalaisesti ne, jotka hyötyvät antibiootista: tarkkuus 0,82 (95 % luottamusväli 0,72–0,88) ja testin jälkeinen todennäköisyys 12–40 %, kun prevalenssi on 5–20 %. Ks. taulukko «Todennäköisyys (post-test probability) positiiviselle Str-testille potilasjoukoilla eri Centor-pisteillä eri ennakkotodennäköisyyksillä....»4.

Taulukko 4. Todennäköisyys (post-test probability) positiiviselle Str-testille potilasjoukoilla eri Centor-pisteillä eri ennakkotodennäköisyyksillä.
Ennakkotodennäköisyys StrA-faryngiitille (%)
LR = likelihood ratio
Centor-pisteet LR 5 10 15 20 25 30 35 40
≥ 1 1,16 6 11 17 22 28 33 38 44
≥ 2 1,76 8 16 24 31 37 43 49 54
≥ 3 2,68 12 23 32 40 47 53 59 64
4 3,85 17 40 40 49 56 62 67 72
  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Tuloksissa oli heterogeenisyyttä.

Yleiskommentti: Centor on kehittänyt yhden parhaiten validoidun yksinkertaisen kliinisen StrA nielutulehduksen ennustussäännön vuonna 1981 «Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagn...»3. Centor-pisteytyksessä huomioidaan 4 eri oiretta tai löydöstä: nielurisojen peitteet, leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus, kuume > 38°C ja yskän puuttuminen. Kustakin annetaan1 piste. Centor-pisteytys on validoitu kolmessa eri aikuispopulaatiossa «Wigton RS, Connor JL, Centor RM. Transportability ...»4, «Meland E, Digranes A, Skjaerven R. Assessment of c...»5. , «Poses RM, Cebul RD, Collins M ym. The importance o...»6McIsaac on muokannut Centor-pisteytystä vuonna 1998 ja validoinut oman pisteytyksensä vuonna 2000. McIsaac antaa yhden pisteen jokaisesta samasta oireesta kuin Centor, lisäksi ikä vaikuttaa pisteisiin: 3–14 -vuotiaille annetaan 1 piste ja vähintään 45-vuotiailta vähennetään 1 piste «McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical s...»7, «McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sor...»8.

Kirjallisuutta

  1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012;172:847-52 «PMID: 22566485»PubMed
  2. Aalbers J, O'Brien KK, Chan WS ym. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor score. BMC Med 2011;9:67 «PMID: 21631919»PubMed
  3. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 «PMID: 6763125»PubMed
  4. Wigton RS, Connor JL, Centor RM. Transportability of a decision rule for the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 1986;146:81-3 «PMID: 3510600»PubMed
  5. Meland E, Digranes A, Skjaerven R. Assessment of clinical features predicting streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis 1993;25:177-83 «PMID: 8511511»PubMed
  6. Poses RM, Cebul RD, Collins M ym. The importance of disease prevalence in transporting clinical prediction rules. The case of streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986;105:586-91 «PMID: 3530079»PubMed
  7. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83 «PMID: 9475915»PubMed
  8. McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5 «PMID: 11033707»PubMed