Kroonisessa munuaistaudissa verenpaineen hoidon tavoitteena on hidastaa munuaissairauden etenemistä ja vähentää valtimotautitapahtumia ja niihin liittyviä kuolemia.
Intensiivisen verenpaineen hoidon vaikutuksia munuaistaudin etenemiseen ja ennenaikaisten valtimotautitapahtumien ja -kuolemien vähentämiseen on tutkittu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ja niihin perustuvissa systemaattisissa katsauksissa ja meta-analyyseissä. Vanhimmat tutkimukset «Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, ym. Blood-pressur...»1, «Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, ym. Effect of bl...»2, «Klahr S, Levey AS, Beck GJ, ym. The effects of die...»3 ovat olleet pieniä, eikä niiden tilastollinen voima ole riittänyt tautitapahtumien itsenäiseen arviointiin.
REIN-2-tutkimuksessa (Ramipril Efficacy in Nephropthty-2) «Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, ym. Blood-pressur...»1 335 kroonista ei-diabeettista munuaistautia sairastavaa henkilöä satunnaistettiin felodipiinilla tehostettuun intensiivisempään verenpaineen hoitoon. Lähtöpainetaso oli 137/84 mmHg. Hoidon aikainen systolinen verenpaine oli intensiivihoidon ryhmässä 130 mmHg ja ei-intensiivihoidon ryhmässä 134 mmHg. Keskimäärin 1,6 vuoden pituisessa seurannassa ei loppuvaiheen munuaistaudin (ESKD) ilmaantuvuudessa ja kuolleisuudessa todettu ryhmien välisiä eroja.
AASK-tutkimuksessa (African-American Study of Kidney Disease and Hypertension Study) «Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, ym. Effect of bl...»2 1 094 iältään 18–70 -vuotiasta hypertensiivistä henkilöä, joiden GFR oli 20–65 ml/min/1,73 m2, satunnaistettiin 3 x 2 -asetelmalla verenpaineen hoitoon tavoitteena keskiverenpaine 102–107 mmHg tai < 92 mmHg käyttämällä ensisijaisena lääkkeenä joko beetasalpaajaa (metoprololia 50–200 mg/pv), ACE:n estäjää (ramipriili 2,5–10 mg/pv) tai kalsiumkanavan salpaajaa (amlodipiini 5–10 mg/pv). Muita verenpainelääkkeitä lisättiin tarvittaessa painetavoitteen saavuttamiseksi. Tehokkaampi verenpaineen hoito (hoidon aikainen systolinen/diastolinen verenpaine 128/78 mmHg vs 141/85 mmHg) ei hidastanut GFR:n laskua 4 vuoden seurannan aikana. ACE-lääke vähensi kliinisiä päätetapahtumia (GFR:n lasku > 50 % tai > 25 ml/min/1,73 m2, tai ESDRD tai kuolema) beetasalpaajaa ja kalsiumkanavan estäjää enemmän. AASK-tutkimuksen satunnaistetun hoitovaiheen jälkeisessä 8,8–12,2 vuoden kohorttiseurannassa kliinisten päätetapahtumien riskissä ei ollut eroja matalampaan ja korkeampaan painetavoitteeseen satunnaistettujen ryhmien välillä. Kohorttiseurannassa mukana olleilla hoitovaiheen aikainen verenpaine oli matalamman painetavoitteen ryhmässä keskimäärin 130/78 mmHg ja korkeamman painetavoitteen ryhmässä 141/86 mmHg ja kohorttiseurannan aikana vastaavasti 131/78 mmHg ja 134/78 mmHg. Sen sijaan korkeampi alkutilanteen proteinurian taso ennusti tiukemmasta hoitotavoitteesta saatavaa hyötyä.
MDRD-tutkimuksissa (Modification of Diet in Renal Disease Studies) selvitettiin vähäproteiinisen ruokavalion ja tavanomaista tiukemman verenpaineen hoidon vaikutuksia kroonista pääosin ei-diabeettista munuaissairautta sairastavilla «Klahr S, Levey AS, Beck GJ, ym. The effects of die...»3. MDRD-1 tutkimuksessa 585 henkilöä, joiden GFR oli 25–55 ml/min/1,73 m2, satunnaistettiin normaaliproteiiniseen tai vähäproteiiniseen ruokavalioon (proteiinia 1,3 g tai 0,58 g/painokilo) ja tiukempaan tai vähemmän tiukkaan verenpaineen hoitoon (keskiverenpaineen tavoite < 92 mmHg tai 107 mmHg). MDRD-2 tutkimuksessa 255 henkilöä, joiden GFR oli 13–24 ml/min/1,73 m2, satunnaistettiin vähäproteiiniseen (proteiinia 0,58 g/painokilo) tai ketohappo-aminohappo-lisällä täydennettyyn erittäin vähäproteiiniseen ruokavalioon (proteiinia 0,28 g/painokilo) ja tiukempaan tai vähemmän tiukkaan verenpaineen hoitoon (keskiverenpaineen tavoite < 92 mmHg tai 107 mmHg). Tutkittavia seurattiin kontrolloidussa tutkimusasetelmassa keskimäärin 2,2 vuotta. Tiukempi verenpaineen hoito ei hidastanut loppuvaiheen munuaissairauden ilmaantumista eikä vähentänyt kuolemia, mutta hidasti GFR:n laskua merkitsevästi niillä henkilöillä, joilla lähtötilanteessa oli huomattava proteinuria (≥ 1 g/vrk). MDRD-tutkimuksen satunnaistetun hoitovaiheen jälkeisessä noin 10 vuoden seurannassa munuaistapahtuman riski oli matalampaan painetavoitteeseen alun perin satunnaistetussa ryhmässä tavanomaiseen painetasoon satunnaistettua pienempi (HR 0,68; 95 % luottamusväli 0,57–0,82). Hoidon aikainen verenpaine oli tavanomaisen paineen ryhmissä keskimäärin 133,8/80,7 mmHg ja matalamman paineen ryhmissä 126,2/76,9 mmHg «Klahr S, Levey AS, Beck GJ, ym. The effects of die...»3, «Sarnak MJ, Greene T, Wang X, ym. The effect of a l...»4.
Appelin ja työtovereiden tutkimuksessa «Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, ym. Intensive bl...»5 satunnaistettiin 1 094 mustaa potilasta, joilla oli hypertensiivinen krooninen munuaissairaus, saamaan joko tehostettua tai tavanomaista verenpaineen hoitoa. Tutkimusvaiheen päätyttyä potilaita kutsuttiin osallistumaan kohorttivaiheeseen, jossa verenpaineen tavoite oli alle 130/80 mmHg. Kohorttivaiheen ensisijainen kliininen päätetapahtuma oli kroonisen munuaissairauden eteneminen, joka määriteltiin seerumin kreatiniinipitoisuuden kaksinkertaistumisena, loppuvaiheen munuaissairauden (ESRD) diagnoosina tai kuolemana. Seuranta-aika vaihteli 8,8 vuodesta 12,2 vuoteen.
Tutkimusvaiheen aikana keskimääräinen verenpaine oli tehostetun hoidon ryhmässä 130/78 mmHg ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 141/86 mmHg. Kohorttivaiheessa vastaavat keskimääräiset verenpaineet olivat 131/78 mmHg ja 134/78 mmHg. Kummassakaan vaiheessa ei havaittu merkitsevää eroa ryhmien välillä ensisijaisen päätetapahtuman riskissä (riskisuhde tehostetun hoidon ryhmässä 0,91; P = 0,27). Vaikutukset kuitenkin vaihtelivat lähtötilanteen proteinurian tason mukaan (P = 0,02 interaktiolle), ja mahdollinen hyöty havaittiin potilailla, joilla proteiini-kreatiniinisuhde oli yli 0,22 (riskisuhde 0,73; P = 0,01).
Kokonaisanalyysien perusteella tehostetulla verenpaineen hoidolla ei ollut vaikutusta munuaissairauden etenemiseen. On kuitenkin mahdollista, että tehostetun verenpainehoidon vaikutukset eroavat potilailla, joilla on lähtötilanteessa proteinuria, verrattuna niihin, joilla sitä ei ole.
Lewisin ja työtovereiden tutkimuksessa «Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, ym. Renoprotect...»6 1 715 hypertensiivistä tyypin 2 diabetekseen liittyvää nefropatiaa sairastavaa henkilöä satunnaistettiin irbesartaani (300 mg x 1)-, amlodipiini (10 mg x 1)- tai lumelääkehoitoon tavoitteena verenpaineen alentaminen tasolle < 135/85 mmHg. Muita verenpainelääkkeitä sai käyttää vapaasti. Nefropatian kriteerit olivat proteinuria ≥ 900 mg/vrk ja kreatiniini naisilla 88–265 µmol/l ja miehillä 106–265 µmol/l. Ensisijaisena päätetapahtumana oli munuaissairauden eteneminen (kreatiniinin suureneminen vähintään kaksinkertaiseksi tai tasolle > 530 µmol/l, loppuvaiheen munuaissairaus, munuaisen siirto tai kuolema). Toissijaisena päätetapahtumana oli sydän- ja verisuonitautitapahtuma tai -kuolema. Verenpaine oli hoidon aikana irbesartaaniryhmässä 140/77 mmHg, amlodipiiniryhmässä 141/77 mmHg ja lumeryhmässä 144/80 mmHg. Keskimääräinen seuranta-aika oli 2,6 vuotta. Irbesartaaniryhmään satunnaistetuilla oli ensisijaisia päätetapahtumia 20 % vähemmän (P = 0,02) kuin lumeryhmään satunnaistetuilla ja 23 % vähemmän (P = 0,006) kuin amlodipiiniryhmään satunnaistetuilla. Seerumin kreatiniinipitoisuus suureni irbesartaaniryhmässä hitaammin kuin amlodipiini ja lumeryhmissä. SVT-tapahtumissa ja -kuolemissa ei todettu eroja ryhmien välillä.
RENAAL-tutkimuksessa «Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, ym. Effects of ...»7 1 513 tyypin 2 diabetekseen liittyvää nefropatiaa sairastavaa henkilöä satunnaistettiin käyttämään losartaania 50–100 mg x 1 tai lumelääkettä tavanomaisten verenpainelääkkeiden ohella keskimäärin 3,4 vuoden ajan. Ensisijaisena päätetapahtumana oli kreatiniinin kaksinkertaistuminen, loppuvaiheen munuaissairaus tai kuolema. Toissijaisia päätetapahtumia olivat SVT-tautitapahtuma tai -kuolema, proteinuria ja munuaissairauden paheneminen. Verenpaine oli tutkimusvaiheen aikana losartaaniryhmässä keskimäärin noin 143/76 mmHg ja lumeryhmässä noin 145/77 mmHg. Losartaanihoito pienensi ensisijaisia päätetapahtumia 16 % (P = 0,02), seerumin kreatiniinin kaksinkertaistumista 25 % (P = 0,006), loppuvaiheen munuaissairautta 28 % (P = 0,002) ja proteinuriaa 35 % (P = 0,001), mutta ei vähentänyt kokonaiskuolleisuutta eikä SVT-tapahtumia ja -kuolemia. Losartaanihoidon vaikutus ylitti hoitoryhmien paine-eron kautta selittyvän vaikutuksen.
ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, ym. Effe...»8 4 733 henkilöä, joilla oli tyypin 2 diabetes, satunnaistettiin intensiiviseen tai tavanomaiseen verenpaineen hoitoon. Tutkimukseen hyväksyttiin 40–54-vuotiaita henkilöitä, joilla oli valtimotauti, ja vähintään 55-vuotiaita henkilöitä, joilla oli joko ateroskleroosi, albuminuria, vasemman kammion hypertrofia tai vähintään 2 sydän- ja verisuonitautien muuta vaaratekijää. Ensisijaisina lääkkeinä käytettiin ACE:n estäjiä, tiatsididiureetteja, beetasalpaajia, kalsiumkanavan salpaajia ja yhdistelmähoidoissa tarvittaessa myös reserpiiniä ja alfasalpaajia. Intensiivihoitoon satunnaistetut käyttivät tutkimuksen aikana vuorokaudessa keskimäärin 3,4 eri verenpainetta alentavaa lääkettä ja tavanomaisen hoidon ryhmä 2,3 lääkettä. Intensiiviryhmän verenpaine oli 4 kuukauden hoidon jälkeen keskimäärin 119,3/64,4 mmHg ja tavanomaisen hoidon ryhmän 133,5/70,5 mmHg. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,7 vuotta. Tutkimuksen mukaan systoliseen hoitotavoitteeseen < 120 mmHg satunnaistetuille diabeetesta sairastaville ei ilmaantunut ensisijaisia päätetapahtumia sydän- ja verisuonitautitapahtumia (kardiovaskulaarikuolema tai ei-kuolemaan johtanut sydäninfarkti tai aivohalvaus) systoliseen hoitotavoitteeseen < 140 mmHg satunnaistettuja vähemmän, mutta toissijaisista päätetapahtumista aivohalvaukset vähenivät merkitsevästi (HR 0,59; 95 % luottamusväli 0,39–0,89, p = 0,01).
ADVANCE-tutkimuksessa «Patel A, ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, ...»9 11 140 henkilöä, joilla oli tyypin 2 diabetes, satunnaistettiin perindopriilin ja indapamidin yhdistelmähoitoon tai lumehoitoon. Monikeskustutkimukseen hyväksyttiin 55-vuotiaita tai sitä vanhempia henkilöitä, joilla oli ollut sydän- ja verisuonitautitapahtuma (aivohalvaus, TIA, sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, sepelvaltimotoimenpide, alaraajojen revaskularisaatiotoimenpide tai alaraaja-amputaatio perifeerisen valtimotaudin johdosta) tai joilla oli vähintään 1 seuraavista riskitekijöistä: albuminuria, vaikea diabeettinen retinopatia, tupakointi, kokonaiskolesteroli > 6,0 mmol/l tai HDL-kolesteroli < 1,0 mmol/l. Alle 65-vuotiailta diabetesdiagnoosi edellytettiin tehdyksi vähintään 10 vuotta ennen tutkimuksen alkua. Tutkittavien verenpaine oli satunnaistamishetkellä keskimäärin 145/81 mmHg.
Perindopriili-indapamidiryhmään satunnaistettujen verenpaine oli seurannan aikana keskimäärin noin 135/75 mmHg ja vertailukontrolliryhmään satunnaistettujen 140/77 mmHg. Ryhmien välinen keskimääräinen verenpaine-ero oli 5,6/2,2 mmHg. Tutkittavia seurattiin keskimäärin 4,3 vuotta. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli vakava makrovaskulaaritapahtuma (kardiovaskulaarikuolema, ei-fataali sydäninfarkti tai aivohalvaus) tai vakava mikrovaskulaaritapahtuma (makroalbuminurian kehittyminen, kreatiniiniarvon kaksinkertaistuminen tasolle vähintään 200 µmol/l, munuaissiirron tarve, munuaissairauteen liittyvä kuolema, proliferatiivinen retinopatia, makulan turvotus, diabeteksen aiheuttama sokeus tai silmänpohjan fotokoagulaatio). Toissijaisia päätetapahtumia olivat muun muassa kokonaiskuolleisuus, kardiovaskulaarikuolema, vakava koronaaritapahtuma, vakava aivoverisuonitapahtuma, sydämen vajaatoiminta, perifeerinen valtimosairaus ja mikrovaskulaarisairauksien ilmaantuminen tai paheneminen.
Perindopriili-indapamidihoito vähensi yhdistettyä ensisijaista päätetapahtumariskiä (HR 0,91; 95 % luottamusväli 0,83–1,00; P = 0,04), mutta ei vähentänyt erikseen tarkasteltuna mikrovaskulaari- ja makrovaskulaaritapahtumia (P = 0,16 molemmille). Toissijaisista päätetapahtumista kardiovaskulaarikuolemat vähenivät 18 % (HR 0,82; 95 % luottamusväli 0,68–0,98, p = 0,03) ja kaikista syistä johtuneet kuolemat 14 % (HR 0,86; 95 % luottamusväli 0,75–0, 98; P = 0,03). Päätetapahtumien riski väheni saman suuruisesti tautiriskin suuruudesta (laskennallinen tautiriski yli tai ali 20 %) ja systolisen verenpaineen lähtötasosta (< 140 mmHg vs ≥ 140 mmHg) riippumatta «Rahman F, McEvoy JW, Ohkuma T, ym. Effects of Bloo...»10.
HYVET-tutkimuksessa «Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, ym. Treatment o...»11 3 845 vähintään 80-vuotiasta henkilöä, joiden systolinen verenpaine oli ≥ 160 mmHg satunnaistettiin indapamidi 1,5 mg x 1- tai lumelääkehoitoon. Systolisen verenpaineen hoitotavoitteeseen < 150 mmHg pyrittiin lisäämällä lääkitykseen tarvittaessa perindopriili 2–4 mg x 1. Mediaaniseuranta-aika oli 1,8 vuotta. Verenpaine oli tutkimuksen alussa 173,0/90,8 mmHg ja kahden vuoden seurannassa aktiiviryhmässä 143,5/77,9 mmHg ja lumeryhmässä 158,5/84,0 mmHg. Aktiivihoito vähensi kuolemaan johtavia aivohalvauksia 39 % (95 % luottamusväli 1 – 62; P = 0,05), kuolemia 21 % (95 % luottamusväli 4–34; P = 0,02) ja sydämen vajaatoimintaa 64 % (95 % luottamusväli 42–78; P < 0,001) ja pyrki vähentämään aivohalvauksia 30 % (95 % luottamusväli -1 – 40, P = 0,06) ja sydän- ja verisuonitauteihin liittyviä kuolemia 23 % (95 % luottamusväli -1 – 40, P = 0,06).
Amerikkalaisessa SPRINT-tutkimuksessa «SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD...»12, «Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, ym. Inten...»13 9 361 50-vuotiasta tai sitä vanhempaa henkilöä, joiden systolinen verenpaine oli 130–180 mmHg ja joilla oli kliininen tai subkliininen valtimotauti ja/tai krooninen munuaisten vajaatoiminta (eGFR 20–60 ml/min/1,73 m2) mutta ei monirakkulamunuaistautia ja/tai 10 vuoden SVT-riski Framinghamin riskipisteiden (FRS) perusteella vähintään 15 %, satunnaistettiin joko intensiiviseen verenpaineen hoitoon (systolisen verenpaineen tavoite < 130 mmHg) tai tavanomaiseen hoitoon (systolisen verenpaineen tavoite < 140 mmHg).
Tutkimusaineistosta suljettiin pois henkilöt, joilla oli diabetes, sairastettu aivoverisuonitautitapahtuma, sydämen vajaatoiminta, dementia, ortostaattinen verenpaineen laskutaipumus, selittämätön painon lasku (> 10 kg / 6 kk) tai odotettavissa oleva elinaika alle 3 vuotta. Tutkittavien keski-ikä oli 68 vuotta, ja heistä 28 % oli vähintään 75-vuotiaita. Krooninen munuaissairaus oli 28 %:lla, sydän- ja verisuonitauti 21 %:lla, ja 61 %:lla FRS oli vähintään 15 %. Ensisijainen päätetapahtuma oli sydäninfarkti, muu akuutti koronaaritapahtuma, akuutti sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus tai sydänperäinen kuolema. Toissijainen päätetapahtuma oli mikä tahansa ensisijaisen päätetapahtuman osakomponentti tai mistä tahansa syystä johtuva kuolema.
Verenpaineen lähtötaso oli noin 140/78 mmHg. Vuoden seurannassa intensiivihoidossa olevien SVP oli 121,4/68,7 mmHg ja standardihoidossa olevien 136,2/76,3 mmHg.
Tutkimuksen suunniteltu kestoaika oli 5 vuotta, mutta se keskeytettiin seurantaryhmän toimesta ennenaikaisesti. Tutkittavien keskimääräinen seuranta-aika oli siten 3,3 vuotta.
Ensisijaiset päätetapahtumat vähenivät intensiivihoidossa standardihoitoon verrattuna 25 % (HR 0,75; 95 % luottamusväli 0,64–0,89), p < 0,001) ja ensisijaisesta päätetapahtumasta johtuvat kuolemat 22 % (HR 0,78; 95 % luottamusväli 0,67–0,90), p < 0,001). Toissijaisista päätetapahtumista intensiivihoito vähensi sydämen vajaatoimintaa (HR 0,62; 95 % luottamusväli 0,45–0,84), p = 0,002, SVT-kuolemia (HR 0,57; 95 % luottamusväli 0,38–0,90) p = 0,005 ja mistä tahansa syystä johtuneita kuolemia (HR 0,73; 95 % luottamusväli 0,60–0,90) p = 0,003). Ikä (yli tai alle 75 vuotta), sukupuoli ja munuaissairaus eivät vaikuttaneet tutkimustuloksiin. Alaryhmäanalyysien mukaan munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla intensiivihoidon vaikutukset ensisijaisten päätetapahtumien vähenemiseen eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (HR 0,82; 95 % luottamusväli 0,63–1,07), mutta toissijaisena päätetapahtumana ollut kokonaiskuolleisuus väheni (HR 0,72; 95 % luottamusväli 0,52–0,98).
SPRINT-tutkimuksen alaotoksessa «Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, ym. Effects of ...»14 2 646:lla tutkittavalla oli munuaisten vajaatoiminta, (chronic kidney disease, CKD) jonka määritelmä oli eGFR 20–59 ml/min/1,73 m2. Tutkittavat satunnaistettiin systolisen verenpaineen tavoitetasoon < 120 mmHg (intensiivinen ryhmä; n = 1 330) tai < 140 mmHg (tavanomainen ryhmä; n = 1 316). Mediaaniseuranta-ajan ollessa 3,3 vuotta ensisijainen yhdistetty kardiovaskulaarinen päätetapahtuma ilmeni 112:lla intensiivisen ryhmän ja 131:llä tavanomaisen ryhmän CKD-potilaalla (riskisuhde (HR) 0,81; 95 % luottamusväli 0,63–1,05). Intensiivisessä ryhmässä kokonaiskuolleisuus oli pienempi (HR 0,72; 95 % luottamusväli 0,53–0,99). Haittavaikutukset eivät eronneet CKD-potilaiden ja ei-CKD-potilaiden välillä (interaktioiden P-arvot ≥ 0,30).
Ennalta määritelty ensisijainen päätetapahtuma, joka määriteltiin yhdistelmänä vähintään 50 %:n eGFR:n laskusta lähtötasosta tai loppuvaiheen munuaissairaudesta (ESRD), todettiin 15:llä intensiivisen ryhmän ja 16:lla tavanomaisen ryhmän osallistujalla (HR 0,90; 95 % luottamusväli 0,44–1,83). Alkuvaiheen 6 kuukauden jälkeen intensiivisessä ryhmässä eGFR:n muutosnopeus oli hieman suurempi (-0,47 vs. -0,32 ml/min/1,73 m² vuodessa; P < 0,03).
Vakavien haittatapahtumien kokonaismäärä ei eronnut hoitoryhmien välillä, vaikka jotkin yksittäiset haittatapahtumat olivat yleisempiä intensiivisessä ryhmässä. Näin ollen CKD-potilailla, joilla oli hypertensio mutta ei diabetesta, systolisen verenpaineen tavoitetaso < 120 mmHg verrattuna < 140 mmHg:iin vähensi merkittävästi kokonaiskuolleisuuden riskiä ilman näyttöä siitä, että CKD olisi muuttanut hoitovaikutusta tai että hoidolla olisi ollut haitallinen vaikutus ensisijaiseen munuaistulokseen.
11 satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen ja 9 287 tutkittavaan perustuneessa meta-analyysissä «Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, ym. Effects of inten...»15 selvitettiin intensiivisen verenpaineen hoidon vaikutuksia munuaissairauden etenemiseen ja kardiovaskulaaritapahtumiin. Analyysin ensisijaisena päätetapahtumana oli munuaissairauden eteneminen (50 %:n lasku munuaiskeräsen suodatusnopeudessa tai kreatiniiniarvon kaksinkertaistuminen tai loppuvaiheen munuaissairaus). Analyysissä selvitettiin myös intensiivisen hoidon vaikutuksia sydän- ja verisuonitautitapahtumiin (fataali ja ei-fataali sydäninfarkti ja aivohalvaus) ja kuolemiin. Munuaistapahtumia ilmaantui 1 264. Kardiovaskulaaritapahtumia raportointiin 5 tutkimuksesta yhteensä 472 ja kuolemia 10 tutkimuksesta 846. Systolisen verenpaineen lähtötaso oli keskimäärin 156,4 mmHg. Systolinen verenpaine oli intensiivihoidon aikana keskimäärin 131,7 mmHg ja tavanomaisen hoidon aikana keskimäärin 141,5 mmHg.
Munuaissairauden etenemisen riski pieneni intensiivihoidossa 18 % (RR 0,82; 95 % luottamusväli 0,68–0,98) ja loppuvaiheen munuaissairauden ilmaantumisen riski 31 % (RR 0,79; 95 % luottamusväli 0,67–0,93). Intensiivihoidon munuaissuojavaikutus oli nähtävissä vain henkilöillä, joilla lähtötilanteessa oli proteinuria. Meta-analyysin mukaan intensiivihoito ei vähentänyt kardiovaskulaaritapahtumia (RR 1,09; 95 % luottamusväli 0,83–1,42) eikä kuolemia (RR 0,94; 95 % luottamusväli 0,60–1,78).
18 satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen ja 15 924 tutkittavaan perustuneessa meta-analyysissä «Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, ym. Associatio...»16 selvitettiin intensiivisen verenpaineen hoidon vaikutuksia kuolemiin (1 293) henkilöillä, joilla eGFR oli < 60 ml/min/1,732. Systolisen verenpaineen lähtötaso oli keskimäärin 148 mmHg. Systolinen verenpaine oli intensiivihoidon aikana keskimäärin 132 mmHg ja vähemmän intensiivisen hoidon aikana keskimäärin 140 mmHg.
Intensiivihoito vähensi kuolemia 14 % (OR 0,86; 95 % luottamusväli 0,76–0,97). Intensiivihoidon vaikutuksia muihin päätetapahtumiin ei tutkittu. Alaryhmäanalyysien mukaan intensiivisempi hoito pienensi kuolemia vain lumekontrolloiduissa hoitotutkimuksissa (OR 0,82; 95 % luottamusväli 0,70–0,96), mutta ei tutkimuksissa, joissa tutkittavat oli satunnaistettu intensiivisempään tai vähemmän intensiiviseen verenpaineen hoitoon (OR 1,02; 95 % luottamusväli 0,86–1,21) (ryhmien välisen heterogeenisuuden p = 0,06).
Vuonna 2023 julkaistu yksilötason dataan perustuva meta-analyysi «Ku E, McCulloch CE, Inker LA, ym. Intensive BP Con...»17 pohjautui seitsemään tutkimukseen, joissa arvioitiin intensiivisen verenpainehoidon vaikutuksia CKD-potilailla. Tutkimuksen 5 823 osallistujasta 526:lle kehittyi loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintan ja 382 menehtyi. Kokonaisuutena intensiivinen (verrattuna tavanomaiseen) verenpaineen hoito liittyi pienempään loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan ja kuoleman riskiin korjaamattomissa analyyseissä, mutta nämä havainnot eivät saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä. Sen sijaan intervention vaikutus munuaistulokseen vaihteli lähtötilanteen eGFR:n mukaan (interaktion P-arvo = 0,05).
Intention-to-treat-analyysissä intensiivinen (verrattuna tavanomaiseen) verenpaineen hoito liittyi 20 % pienempään loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan riskiin CKD:n GFR-luokissa 4–5, mutta ei CKD:n GFR-luokassa 3. Intensiivisen verenpainehoidon ja albuminurian vaikeusasteen välillä ei todettu interaktiota munuaistulosten osalta.
Yhteenveto tutkimuksista: Intensiivisempi systolisen paineen alentaminen tasolle noin 130 mmHg voi vähentää munuaissairauden etenemistä erityisesti henkilöillä, joilla on proteinuria. Systolisen verenpaineen alentaminen tasolle alle 130 mmHg saattaa vähentää kokonaiskuolleisuutta. Kuoleman riskin pieneminen perustuu SPRINT-tutkimukseen «SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD...»12, «Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, ym. Inten...»13 «Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, ym. Effects of ...»14 ja meta-analyyseihin «Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, ym. Effects of inten...»15, «Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, ym. Associatio...»16, joissa kroonista munuaissairautta edustivat ne suurten tutkimusten (ACCORD, ADVANCE, HOPER-3, HYVET, SPRINT, SYST-EUR ja UKPDS) tutkittavat, joiden eGFR oli alentunut, ja meta-analyysissäkin lähinnä SPRINT-, HYVET- ja ADVANCE-tutkimusten tuloksiin. Vahvaa näyttöä intensiivihoidon kardiovaskulaaririskiä vähentävästä vaikutuksesta munuaispotilailla ei ole.