Takaisin

Levodopa varhaisen Parkinsonin taudin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Valtteri Kaasinen
21.5.2015

Näytön aste: B

Varhaisen vaiheen Parkinsonin taudin hoidossa levodopahoidolla on ilmeisesti MAO-B:n estäjiä ja dopamiiniagonisteja parempi riski-hyötysuhde eikä levodopan aloittamista viivästyttämällä ilmeisesti kyetä estämään motoristen komplikaatioiden syntymistä.

Iso-Britanniassa tehdyssä laajassa, satunnaistetussa avoimessa seurantatutkimuksessa «PD Med Collaborative Group, Gray R, Ives N ym. Lon...»1selvitettiin, onko levodopan ja levodopaa säästävien Parkinson-lääkkeiden (MAO-B:n estäjät ja dopamiiniagonistit) välillä eroa motoristen oireiden kontrolloinnissa ja elämänlaadussa 7 vuoden seurannassa. Tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat idiopaattisen Parkinsonin taudin diagnoosi, aiemmin hoitamaton tai hoidettu Parkinsonin tauti dopaminergisillä lääkkeillä alle 6 kuukauden ajan ja epäselvyys oikeasta lääkehoidosta (levodopa, MAO-B:n estäjä tai dopamiiniagonisti).

Tutkimukseen osallistui 1 620 potilasta, jotka satunnaistettiin 3 ryhmään: 1) levodopa, 2) dopamiiniagonisti tai 3) MAO-B:n estäjä. Potilaita tai tutkijoita ei sokkoutettu. Mikäli MAO-B:n estäjällä tai dopamiiniagonistilla ei seuranta-aikana saatu riittävää oirekontrollia, voitiin lääkitykseen liittää levodopa. Muussa tapauksessa lääkkeen vaihtaminen tai toisen lääkkeen lisääminen oli sallittua vain, mikäli oireet eivät edelleenkään olleet kontrollissa tai haittavaikutusten vuoksi. Pääasiallinen toimintakyvyn arvio tehtiin 39-kohtaisella tautispesifisellä elämänlaatukyselyllä (PDQ-39; functional status of the mobility subscale). Toissijainen arvio tehtiin geneerisellä elämänlaatumittarilla (EQ-5D) ja PDQ-39 -kyselyn muilla osilla.

Seuranta-aikana MAO-B:n estäjillä ja dopamiiniagonisteilla hoidetut potilaat lopettivat lääkityksen haittavaikutusten vuoksi todennäköisemmin verrattuna levodopaan (50–72 % vs 7 %, p < 0,0001), ja he myös todennäköisemmin tarvitsivat lisälääkitystä. Liikuntakykyyn liittyvä elämänlaatu (PDQ-39) oli levodoparyhmässä 3 vuoden mediaaniseurannassa 1,8 pistettä korkeampi (95 % luottamusväli 0,5–3,0) kuin levodopaa säästävillä hoidoilla (p = 0,005). MAO-B:n estäjillä hoidetuilla potilailla liikuntakyky oli itse arvioituna 1,4 pistettä (95 % luottamusväli 0,0–2,9) korkeampi kuin ensivaiheessa dopamiiniagonisteilla hoidetuilla (p = 0,05). Vaikutukset eivät eronneet alle ja yli 70-vuotiailla potilailla. Alle 60-vuotiaita potilaita tutkimuksessa oli vain vähän (12 %).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa tutkimuksessa «Cilia R, Akpalu A, Sarfo FS ym. The modern pre-lev...»2 Cilia työtovereineen vertasi tilanvaihteluiden ja dyskinesioiden ilmaantumista levodopalla hoidetuilla Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla Italiassa ja Keski-Afrikassa (Ghana). Keski-Afrikassa Parkinson-lääkkeiden saatavuus on huonoa ja lääkitysten aloittaminen tapahtuu usein vuosia myöhemmin kuin Euroopassa. Tämä mahdollisti levodopan viivästyttämisen ja aikaisen aloittamisen välisen vertailun. Tutkimuksen kesto oli 4 vuotta. Kyseessä oli poikkileikkaustutkimus tapaus-verrokkiasetelmalla, ja potilaita seurattiin vähintään 6 kuukautta levodopan aloittamisen jälkeen. Tutkimukseen värvättiin 91 ghanalaista Parkinsonin tauti-potilasta, joita verrattiin 2 282 italialaispotilaaseen. Potilasryhmät eivät eronneet demografisilta ominaisuuksiltaan, mutta ghanalaisille potilaille levodopa oli aloitettu keskimäärin 4,2 vuotta ja italialaisille keskimäärin 2,4 vuotta oireiden alusta (p < 0,001).

Tilanvaihteluita ja dyskinesioita kehittyi yhtä paljon molemmissa ryhmissä 6–7 vuotta oireiden alusta riippumatta levodopahoidon aloittamisen ajankohdasta. Monitekijämallissa taudin kesto ja levodopan annos olivat yhteydessä motorisiin komplikaatioihin, kun taas taudin kesto levodopan aloittamisen hetkellä ei ollut. Motoristen tilanvaihtelujen osalta levodopa-annoksen OR oli 1,33 (95 % luottamusväli 1,05–1,68, p = 0,0019) ja taudin keston OR oli 1,36 (1,01–1,83, p = 0,040), kun se levodopahoidon keston osalta oli 1,09 (0,80–1,48, p = 0,606).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: «PD Med Collaborative Group, Gray R, Ives N ym. Lon...»1on laajin tähän mennessä julkaistu Parkinsonin taudin hoitotutkimus. Vaikka kyseessä oli avoin tutkimus, jonka seuranta-aika oli pitkä ja potilasryhmä erittäin suuri ja heterogeeninen, tulosten sovellettavuus kliiniseen käytäntöön on hyvä. Tulokset eivät tue ikään perustuvia hoitosuosituksia ainakaan yli 60-vuotialla potilailla.

«Cilia R, Akpalu A, Sarfo FS ym. The modern pre-lev...»2: Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että levodopan viivästyttämisellä ei kyetä estämään motoristen komplikaatioiden syntymistä, vaan niitä ennustaa lähinnä taudin kesto ja levodopa-annos. Kyseessä on poikkeuksellinen tutkimusasetelma. Tulosten sovellettavuus Suomeen on kuitenkin epäselvä. Viivästetyn levodopahoidon ryhmä oli suhteellisen pieni.

Kirjallisuutta

  1. PD Med Collaborative Group, Gray R, Ives N ym. Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson's disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet 2014;384:1196-205 «PMID: 24928805»PubMed
  2. Cilia R, Akpalu A, Sarfo FS ym. The modern pre-levodopa era of Parkinson's disease: insights into motor complications from sub-Saharan Africa. Brain 2014;137:2731-42 «PMID: 25034897»PubMed