Vuonna 2013 julkaistiin 3 tutkimusta, joissa pyrittiin osoittaman valtimonsisäisen hoidon hyöty etuverenkierron aivoinfarkteissa: IMS III «Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM ym. Endovascu...»1, MR RESCUE «Kidwell CS, Jahan R, Saver JL. Endovascular treatm...»2 ja SYNTHESIS EXPANSION «Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M ym. Endovasc...»3.
IMS III -tutkimukseen «Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM ym. Endovascu...»1 satunnaistettiin 656 potilasta vaiheessa, jolloin useita sangen erilaisia katetrityyppejä tuli hyväksytyksi markkinoille. Tutkimus vertasi perinteisen hoidon, lähinnä alteplaasia 3 tunnin sisällä oireiden alusta ja tähän lisätyn valtimonsisäisen toimenpiteen vaikutusta. Tutkimus keskeytettiin intervention puuttuvan tehon vuoksi toukokuussa 2012 sen kestettyä hitaan rekrytoinnin takia miltei 6 vuotta.
Vaikka hoitoikkuna oli 6 tunnin sisällä oireiden alusta ja potilaille pystyttiin tekemään valtimonsisäinen toimenpide verraten nopeasti (keskimäärin 208 minuutin kuluttua oireiden alusta), teho jäi toivottua vaatimattomammaksi. Jälkikäteisarvioissa tämän on katsottu johtuneen muun muassa siitä, että käytetyt katetrityypit olivat vanhanaikaisia ja että tutkimus ei edellyttänyt sisäänottokriteerinä TT- tai magneettiangiografiakuvan osoittamaa suuren aivovaltimon tukosta. Rekanalisaatiotulos jäi liian usein epätäydelliseksi.
Monet keskukset hoitivat samanaikaisesti lukuisia potilaita valtimonsisäisesti tutkimuksen ulkopuolella. Valtimonsisäisiä toimenpiteitä oli käytössä kaikkiaan 6 erilaista, ja vain 4 potilasta hoidettiin modernin stentti retriever katetrin (SR) avulla. Vastaavantyyppisten ongelmien on katsottu vaikuttaneen myös 2 muun samanaikaisesti julkaistun monikeskustutkimuksen «Kidwell CS, Jahan R, Saver JL. Endovascular treatm...»2, «Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M ym. Endovasc...»3jäämiseen neutraaleiksi. Näissä tutkimuksissa kuitenkin todettiin valtimonsisäisten toimenpiteiden aiheuttamat komplikaatiot vähäisiksi. Kun lisäksi todettiin kliinisen toipumisen riippuvuus valtimon avautumisen nopeudesta, tämä viittasi hoidon tehoon varsinkin proksimaalisimmissa suonitukoksissa.
Tutkimusten kuluessa osoitettiin 2 erillisessä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Saver JL, Jahan R, Levy EI ym. Solitaire flow rest...»4, «Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R ym. Trevo versus M...»5, että katetrityypillä oli merkitystä hoidon tehossa ja turvallisuudessa. Uudemmilla SR-katetreilla saavutetut tulokset olivat suorissa vertailuissa merkitsevästi edellisten sukupolvien katetreja parempia sekä rekanalisaation saavuttamisen että toiminnallisen ennusteen suhteen.
Vuonna 2015 on julkaistu 5 satunnaistettua tutkimusta, joissa uudempia SR-katetreja on käytetty trombektomian tehon ja turvallisuuden selvittämiseksi osoitettujen suurten etuverenkierron aivovaltimotukosten hoidossa. Nämä tutkimukset ovat MR CLEAN «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6, ESCAPE «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7, EXTEND IA «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8, SWIFT PRIME «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 JA REVASCAT «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10. Tulokset ovat olleet selkeästi positiivisia, ja trombektomian käyttöönotto on heijastunut asiantuntijapaneeleiden laatimiin akuutin aivoinfarktin hoitosuosituksiin «Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J ym. 2015 American ...»11, «Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T ym. 2018 Guid...»12.
Tulokset ovat olleet selkeästi positiivisia, ja trombektomian käyttöönotto on heijastunut asiantuntijapaneeleiden laatimiin akuutin aivoinfarktin hoitosuosituksiin «Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J ym. 2015 American ...»11, «Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T ym. 2018 Guid...»12. NNT-luvut omatoimisen ennusteen saavuttamiseksi trombektomiahoidolla olivat edellä mainituissa uusimmissa tutkimuksissa välillä 3–7. Hoitomuoto ei lisännyt oireisen aivoverenvuodon (sICH) esiintyvyyttä tai potilaiden kuolleisuutta yhdessäkään tutkimuksessa. Tutkimusten keskeisimmät piirteet ja tulokset on koottu taulukkoon «...»1.
MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) -tutkimus «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 aloitti rekrytoinnin joulukuussa 2010, ja katetrihoitoon tai perinteiseen hoitoon satunnaistettiin Hollannissa 500 potilasta korkeintaan 6 tunnin kuluttua oireiden alusta. Trombektomiaan oli mahdollista käyttää kaikkia siihen asti tai tutkimuksen kuluessa CE-hyväksyttyjä katetreja, mutta 97,4 % toteutuneista trombektomioista (190/195) suoritettiin SR-katetreilla.
6 tunnin sisällä oireiden alusta satunnaistetuilla potilailla tutkimus osoitti 3 kuukauden kohdalla paremman toipumistuloksen (mRS) etukierron alueen tukoksissa (ICA, M1, M2, A1, A2) verrattuna kajoamattomaan hoitoon, useimmiten alteplaasi alle 4,5 tunnin kuluessa hoidetuista potilaista. Myös trombektomiapotilaista 89 % oli saanut liuotushoidon. Tutkimuksessa ei ollut kuvantamiseen perustuvia sisäänottokriteerejä infarktin koon tai perfuusiomuutoksen laajuuden suhteen. Valtimonsisäinen hoito aiheutti siirtymän paremman toipumistuloksen mRS-luokkiin ristitulosuhteella (adjusted common odds ratio) 1,67 (95 % luottamusväli 1,21–2,30). 14 potilasta enemmän 100 hoidettua kohti tuli omatoimiseksi (mRS 0–2) ja NNT-luku oli 7.
Kirjoittajien päätelmä oli, että etuverenkierron tyvitukoksissa valtimonsisäinen hoito 6 tunnin sisällä oireiden alusta oli tehokas ja turvallinen hoitomuoto.
| * NNT-luvut koskevat arviota siitä, kuinka monta katetrihoidettua potilasta kohti arvioidaan hoidon aikaansaavan 1 enemmän itsenäisesti toipunut potilas kontrolliryhmään verrattuna. | ||||||||||||||||
| Tutkimus | Aika | Potilaita (ikäraja) | Tukostaso | NIHSS-raja (mediaani) | Oireaika | rTPA% | Katetri (SR = stentti retriever) | Oireesta punktioon, mediaani (min) | Yleis-anes-tesia % | Rekanalisoituminen (TICI 2b–3) | sICH % vs kontrolli | Primaarimuuttujan ristitulosuhde; 95 % luottamusväli | Itsenäinen toipuminen (3 kk mRS 0–2) vs kontrolli | Kuolleisuus 3 kk, vs kontrolli | NNT* | Viite |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MR CLEAN | 12/10–3/14 | 500 (≥ 18) | ICA, M1, M2, A1, A2 | ≥ 2 (18) | ≤ 6 h | 89 % | CE hyväksytyt, SR-osuus 97 % | 260 | 38 % | 59 % | 7,7 % vs 6,4 %, ns | 1,67 (1,21–2,30) | 33 % vs 19 % | 21 % vs 22 %, ns | 7 | «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 |
| ESCAPE | 2/13–10/14 | 316 (≥ 18) | ICA, M1, M2 | ≥ 6 (15) | ≤ 12 h (84,5 % ≤ 6 h) | 76 % | Kaikki hyväksytyt, SR-osuus 86 % | 200 | 9 % | 72 % | 3,6 % vs 2,7 %, ns | 2,6 (1,7–3,8) | 53 % vs 29 % | 10,4 % vs 19,0 %, p = 0,04 | 4 | «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 |
| EXTEND-IA | 8/12–11/14 | 70 (≥ 18) | ICA, M1, M2 | Rajoittamaton (15) | ≤ 6 h | 100 % | SR 100 % | 210 | 36 % | 86 % | 0 % vs 6 %, ns | 1,8 (1,1–2,8) | 71 % vs 40 % | 9 % vs 20 %, p = 0,18 | 3 | «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8 |
| SWIFT PRIME | 12/12–11/14 | 196 (18–80) | ICA, M1 | ≥ 8 (17) | ≤ 6 h | 100 % | SR 100 % | 224 | 37 % | 88 % | 0 % vs 3 %, p = 0,12 | 1,70 (1,23–2,33) | 60 % vs 35,5 % | 9 % vs 12 %, p = 0,50 | 4 | «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 |
| REVASCAT | 11/12–12/14 | 206 (18–80) | ICA, M1 | ≥ 6 (17) | ≤ 8 h (90 % ≤ 6 h) | 73 % | SR 100 % | 269 | 7 % | 66 % | 1,9 % vs 1,9 %, ns | 1,7 (1,05–2,8) | 44 % vs 28 % | 18,4 % vs 15,5 %, p = 0,60 | 6 | «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 |
Kansainvälisessä ESCAPE-tutkimuksessa (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 satunnaistettiin ennen myönteisen väliaikatuloksen takia tapahtunutta ennenaikaista keskeyttämistä 316 potilasta. Tutkimuksen aikaikkuna oli pitkä, korkeintaan 12 tuntia oireiden alusta, ja siihen sisältyi vaatimus rajallisesta infarktikoosta (CT-ASPECTS asteikolla yli 5) ja hyvästä kollateraalikierrosta. Yli kolme neljännestä potilaista sai rTPA-hoidon. Katetrihoito toteutui valtaosin (79 %) SR-katetreilla.
Ristitulosuhde toipumistuloksen mRS-siirtymälle parempaan suuntaan 3 kuukauden kohdalla oli trombektomiassa 2,6 (95 % luottamusväli 1,7–3,8), ja NNT-luku 4 myös kuolleisuuden vähentyessä tilastollisesti merkitsevästi noin puoleen. Myönteinen hoitotulos trombektomian eduksi oli havaittavissa kaikissa alaryhmissä, mukaan lukien ikääntyneet ja pitkän hoitoviiveen (> 6 tuntia) potilaat.
Kirjoittajien päätelmä oli, että aivovaltimoiden tyvitukoksissa, joissa on osoitettu pieni infarktiydin ja keskivahva tai vahva kollateraalikierto, nopea valtimonsisäinen hoito parantaa toiminnallista ennustetta ja vähentää kuolleisuutta.
EXTEND-IA-tutkimus (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8 toteutettiin Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Se tähtäsi varhaisen neurologisen toipumisen ja iskeemisen kudoksen reperfuusion osoittamiseen katetrihoitojen avulla. Tämäkin tutkimus keskeytettiin välianalyysia varten MR CLEAN -tulosten tultua julkistetuksi lokakuussa 2014. Tutkimukseen sisältyi kuvantamiseen perustuva arvio infarktin rajallisuudesta (alle 70 ml) ja ns. ”mismatch” hypoperfuusioalueen olemassaolosta.
SR-katetrihoidetuista trombektomiapotilaista kaikille aikaansaatiin merkitsevä iskeemisen kudoksen reperfuusio, kun kontrolliryhmässä niin tapahtui vain 37 %:lle (p < 0,001). Varhainen neurologinen toipuminen NIHSS-asteikolla 3 vuorokauden kohdalla tapahtui katetrihoidetuilla 80 %:lla ja kontrolleilla 37 %:lla (p < 0,001). NNT-luku itsenäiseksi toipumisen suhteen oli matala, vain 3.
Kirjoittajien päätelmä oli, että etuverenkierron tyvitukoksissa potilailla, joilla on aivokuvauksessa osoitettua pelastettavissa olevaa kudosta, varhainen SR-katetrihoito on pelkkää liuotushoitoa tehokkaampi hoitomuoto palauttamaan iskeemisen aivokudoksen verenkiertoa sekä parantamaan varhaista neurologista toipumista ja toiminnallista ennustetta.
SWIFT PRIME tutkimus (Solitaire™ With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokE) «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 oli yhden SR-katetrityypin käyttöön rakentunut monikansallinen hanke. Satunnaistettavien potilaiden tuli olla saanut liuotushoito alteplaasilla, ja aivokuvassa ei saanut näkyä laajaa infarktimuutosta (hyväksyttiin ASPECTS-asteikolla > 6 pistettä ja infarktimuutos alle kolmannes media-alueesta). Tämäkin tutkimus keskeytettiin välianalyysin jälkeen MR CLEAN -tulosten tultua julkistetuksi lokakuussa 2014.
3 kuukauden kohdalla oli trombektomiahoidetuista 60 % toipunut itsenäisiksi, kontrolleista vain 35,5 % (p < 0,001).
Kirjoittajien päätelmä oli, että etuverenkierron tyvitukoksissa SR-katetrilla toteutettu trombektomia 6 tunnin sisällä oireiden alusta parantaa potilaiden toiminnallista ennustetta 3 kuukauden kohdalla.
REVASCAT-tutkimus «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 toteutettiin Espanjan Kataloniassa 4 keskuksessa käyttäen SR-katetria 8 tunnin sisällä oireiden alusta. Kuvantamiseen perustuva poissulkukriteeri oli iso infarktiydin käsittäen ASPECTS-asteikolla alle 7 natiivi-TT-kuvauksessa tai alle 6 diffuusiomagneettikuvauksessa. Tutkimus keskeytettiin positiivisen välianalyysin jälkeen, kun potilaita oli rekrytoitu 206.
Trombektomia vähensi vammautumista mRS-asteikolla (vakioitu ristitulosuhde 1 pisteen kohenemiselle 1,7; 95 % luottamusväli 1,05–2,8) ja johti kontrolliryhmään verrattuna suurempaan omatoimiseksi toipuneiden osuuteen (3 kuukauden kohdalla mRS 0–2) 43,7 vs. 28,2 %; vakioitu ristitulosuhde 2,1; 95 % luottamusväli 1,1–4,0. Oireisia aivoverenvuotoja tuli 1,9 %:lle potilaista kummassakin tutkimusryhmässä eikä kuolleisuudessa ollut merkitsevää eroa; trombektomiaryhmässä 18,4 % vs. kontrolliryhmässä 15,5 %.
Kirjoittajien päätelmä oli, että 8 tunnin sisällä oireiden alusta SR-katetrihoito vähensi etuverenkierron aivoinfarktista aiheutuvaa vammautumista ja lisäsi mahdollisuuksia saavuttaa omatoiminen toipumisennuste.
Edellä selostettujen 5 tarkemmin analysoidun tutkimuksen «Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R ym. Trevo versus M...»5, «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7, «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8, «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9, «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 yhteisanalyysissä «Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular th...»13 (Hermes Collaboration) trombektomian etu ennusteen parantamisessa mRS-asteikolla oli tilastollisesti erittäin merkitsevä (ristitulosuhde 2,49; 95 % luottamusväli 1,76–3,53, p < 0,0001). Alaryhmäanalyyseissä ei hoidon tehossa paljastunut merkitseviä eroavaisuuksia ikäryhmän, tulovaiheen NIHSS-pistemäärän, kuvantamislöydöksen osoittaman infarktilaajuuden (ASPECTS-pistemääräkategoriat 0–5, 6–8, 9–10) tai sen suhteen, oliko potilas saanut liuotushoidon vai ei ennen trombektomiaa.
Ranskassa suoritettiin satunnaistettu THRACE-tutkimus (THRombectomie des Artères CErebrales) «Bracard S, Ducrocq X, Mas JL ym. Mechanical thromb...»14, jossa verrattiin laskimonsisäistä alteplaasia (IVT) ja alteplaasin ohella trombektomian (IVTMT) tehoa ja turvallisuutta valtasuonen tukoksen hoidossa 26 keskuksessa. Satunnaistaminen suoritettiin alle 20 minuutin kuluessa trombolyysin aloittamisesta, joten mahdollinen hoitovaste pelkälle trombolyysille ei ollut potilasvalintaan vaikuttava tekijä. Tutkimukseen otettiin korkeintaan 80-vuotiaita kohtalaisen tai vaikean oirekuvan potilaita; pistemäärä NIHSS-asteikolla 10–25. Radiologisen iskeemisen aivoparenkyymimuutoksen osalta ei valintakriteeriä ollut. Trombolyysi piti aloittaa 4 tunnin ja trombektomia 5 tunnin kuluessa oireiden alusta. Välianalyysi osoitti hoitotehon ennen suunniteltua potilasmäärää.
85/202 (42 %) IVT-ryhmässä ja 106/200 (53 %) IVTMT-ryhmässä saavutti itsenäisen toimintakyvyn (mRS 0–2) 3 kuukauden kohdalla (vetosuhde 1,55, 95 % luottamusväli 1,05–2,30; p = 0,028). Kuolleisuudessa ei ollut merkitsevää eroa 12 vs. 13 %; (p = 0,70) eikä myöskään oireisen aivoverenvuodon ilmaantuvuuden osalta 24 tunnin kohdalla, 2 % kummassakin ryhmässä. Tavallisimpia trombektomiaan liittyviä haittavaikutuksia olivat vasospasmi (23 %:lla potilaista) ja distaalinen embolisaatio (6 %).
Tutkijoiden päätelmänä oli, että varhainen trombektomia kohtalaisen tai vaikean oirekuvan potilailla lisäsi todennäköisyyttä saavuttaa itsenäinen toimintakyky pelkkään laskimonsisäiseen trombolyysiin verrattuna.
Kommentti
Aikaikkuna: Tutkimuksissa MR CLEAN «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6, EXTEND IA «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8 ja SWIFT PRIME «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 oireaika ennen nivuspunktiota oli maksimissaan 6 tuntia. ESCAPE-tutkimuksessa «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 se oli 12 tuntia ja REVASCAT-tutkimuksessa «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 8 tuntia, mutta valtaenemmistössä näidenkin tutkimusten potilaista oireaika oli korkeintaan 6 tuntia. ESCAPE-tutkimuksessa «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 hyvän ennusteen todennäköisyys oli tilastollisesti yhtäläinen alle 3 tunnin ja 3–12 tunnin hoitoikkunassa, MR CLEAN -tutkimuksessa «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 hoitoikkunoissa 0–2 ja 2–6 tuntia ja SWIFT PRIME -tutkimuksessa «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 hoitoikkunassa 0–189 minuuttia ja 189–360 minuuttia. Sen sijaan REVASCAT-tutkimuksessa «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 0–4,5 tunnin ja 4,5–8 tunnin hoitoikkunoiden alaryhmätuloksissa ilmeni trendi heikentyneeseen hoitovasteeseen suhteessa omatoimiseksi toipumisessa (interaktion p-arvo 0,09). 5 ensimmäisen tutkimuksen HERMES-yhteisanalyysissä (Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials) «Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular th...»13 oireiden alkamisesta satunnaistamiseen kuluneen ajan suhteen 2 luokassa (dikotomia 5 tunnin kohdalla; N = 1 070 ≤ 300 minuuttia, N = 208 > 300 minuuttia) trombektomialla oli tehoa myös pidemmän viiveen potilailla (ristitulosuhde 1,76; 95 % luottamusväli 1,05–2,97). Yli 6 tunnin hoitoikkunassa satunnaistettujen potilaiden kokonaismäärä oli näissä tutkimuksissa vielä vaatimaton. Pitkän viiveen potilaiden hoidon arviossa oli huomionarvoista, että mikäli trombektomiakandidaateilla kriittisen iskemian laajuutta arvioidaan perfuusiokuvauksella määritettyjen perfuusiokynnysarvojen mukaan, lopullisen infarktin laajuus riippuu kuvausviivettä keskeisemmin kuvauksesta kudosperfuusion palautumiseen (reperfuusio) kuluvasta ajasta «d'Esterre CD, Boesen ME, Ahn SH ym. Time-Dependent...»15.
Infarktimuutoksen laajuus tulovaiheen kuvauksessa: Toisin kuin muissa 4 tutkimuksessa, MR CLEAN-tutkimuksessa «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 ja THRACE-tutkimuksessa «Bracard S, Ducrocq X, Mas JL ym. Mechanical thromb...»14 ei ollut erikseen suljettu pois radiologisin kriteerein suurimpia tulovaiheen infarktimuutoksen omaavia potilaita. MR CLEAN -tutkimuksessa «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 myönteinen hoitovaikutus ennusteeseen todettiin alaryhmäanalyyseissä piste-estimaatin osalta yhteneväisesti tulovaiheen pään kuvauksessa ASPECTS-asteikolla välillä 8–10 ja 5–7 pistettä, mutta ei enää välillä 0–4 (mittavimmat infarktimuutokset). ESCAPE-tutkimuksessa «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 hoitovaste oli yhteneväinen ASPECTS-asteikolla 8–10 ja alle 8 pistettä edustavissa alaryhmissä, kun korkeintaan 5 pistettä edustavat potilastapaukset oli jo suljettu pois tutkimuksesta. Myöskään SWIFT PRIME -tutkimuksessa «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 myönteisen hoitovasteen suuruusluokka ei ollut isommissa alkuvaiheen infarkteissa (ASPECTS 6 tai 7) vaatimattomampi kuin pienemmissä (ASPECTS 8–10). REVASCAT-tutkimuksen «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 poissulkukriteerinä oli ASPECTS alle 7 pistettä, mutta pään kuvaustulosten keskitetyssä arvioinnissa kävi ilmi, että neljänneksellä potilaista oli kuitenkin tämän laajuuden ylittävä varhainen infarktimuutos (ASPECTS 6 tai alle). REVASCAT-tutkimuksessa «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 tilastollista interaktiota ASPECTS-luokissa 8–10 ja < 8 ei todettu (interaktion p-arvo 0,76), vaikka hoitovaikutuksen piste-estimaatti trombektomian eduksi putosi 2,2:sta (95 % luottamusväli 1,1–4,4) 1,4:een (95 % luottamusväli 0,7–2,9). 5 trombektomiatutkimuksen yhteisanalyysissä «Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular th...»13 tilastollisesti merkitsevää interaktiota ASPECTS-pistemäärien suhteen ryhmiteltyjen kategorioiden (0–5, 6–8, 9–10) ei tullut esille (p-arvo interaktiolle 0,49), mutta laajojen infarktien kategoriassa (ASPECTS 0–5) piste-estimaatti oli muihin kategorioihin nähden selvästi lähempänä neutraliteettia, jonka luottamusväli ylitti (ristitulosuhde 1,24; 95 % luottamusväli 0,62–2,49).
HERMES kollaboraation post hoc meta-analyysi «Campbell BCV, Majoie CBLM, Albers GW ym. Penumbral...»16 osoitti, että tulovaiheen infarktiytimen laajuuden kasvaessa ennuste huononee nopeasti, joskin trombektomian potentiaalinen hyöty saattaisi jatkua 125 ml:n volyymiin saakka. Useimmissa tutkimuksissa oli kuitenkin laajat infarktit pyritty sulkemaan pois, joten yli 70 ml infarktiytimen omaavien potilaiden määrä rajautui aineistossa 50:een.
9 yhdysvaltalaisessa keskuksessa suoritettiin vuosina 2016–2018 SELECT-kohorttitutkimus (Optimizing Patient’s Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke) «Sarraj A, Mlynash M, Savitz SI ym. Outcomes of Thr...»17, johon otettiin tiedot kohtalaisen tai vaikean oirekuvan omaavista etukierron valtasuonen tukospotilaista oirealusta 24 tunnin sisällä sairaalaan saapuneet potilaat. Infarktiytimen laajuus rajattiin ASPECTS-asteikolla < 6 ja TT-perfuusiokuvauksella (CBF (aivojen verenvirtaus) < 30 % volyymiltaan vähintään 50 ml). Vertailu tehtiin trombektomian (N = 62) tai pelkän parhaan lääkehoidon (N = 43) välillä liuotushoidon kohdentuessa tässä hoitoikkunassa vain selvästi alle puoleen potilaista.
Tutkimuksen tulokset osoittautuivat monitulkintaisiksi, mutta trombektomialla hoidetut potilaat saavuttivat paremman 3 kuukauden kohdalla arvioidun toipumisennusteen ja maltillisemman infarktin koon kasvun kuvantamisissa, mutta satunnaistamattoman asetelman vuoksi ryhmien välillä oli monenlaista epätasapainoa, joiden huomioimisen jälkeen erot eivät saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä. Oireisten aivoverenvuotojen ilmaantumisessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Perfuusiokuvauksessa yli 100 ml infarktiytimen omaavista yksikään ei toipunut suotuisasti, mutta volyymin 50–100 ml omaavista 28 % saavutti hyvän toipumistuloksen (mRS 0–2).
Kommentit: Työryhmän mielipiteen mukaan ei ole perusteita päätellä hoitovaikutuksen olevan heterogeeninen ASPECTS-asteikolla kokoluokan 6 tai yli infarktitapausten välillä. Sen sijaan ASPECTS-asteikolla kokoluokkaan 0–5 sijoittuvien tai infarktiytimen volyymiltaan yli 70 ml, siis laajojen infarktien suhteen trombektomian tehosta ja turvallisuudesta tarvitaan lisää satunnaistettua tutkimusnäyttöä. Mikäli neurologisen, neuroradiologisen arvion tai näiden erikoisalojen telekonsultaation pohjalta on aihetta epäillä huonoa vastetta trombektomialle puuttuvan tai heikon kollateraalikierron tai infarktin laajuuden (ASPECTS-asteikolla 0–5 tai infarktiydin yli 70 ml) pohjalta, voidaan trombektomiaan siirrosta pidättäytyä, varsinkin jos kuljetusmatka tai aika trombektomian tavoitettavuuteen on pitkä.
Lieväoireiset valtasuonen tukoksen omaavat potilaat:
Infarktin mittavan laajuuden ohella myös toisen ääripään tapauksissa eli lievissä aivoinfarkteissa tutkimustietoa on kerrytetty trombektomiahoitojen toimenpideindikaation selventämiseksi näissä tapauksissa. Empiirinen ja kliininen tutkimustieto on tukenut olettamusta, että valtasuonen tukoksen olemassaolo oirekuvan alkuperäisenä syynä on ennusteen myöhemmän huononemisen ennustetekijä, vaikka oirekuva olisikin tulovaiheen neurologisessa tutkimuksessa lieväasteinen. Suoritetuissa tutkimuksissa hankalasti huomioon otettavana osatekijänä on ollut paitsi eroavaisuudet ”lievän” oirekuvan tarkasta määritelmästä myös vertailtavien ryhmien kelpoisuus liuotushoidolle, jotka hoitoviiveen ohella osaltaan modifioivat lopullista ennustetta myös valtasuonten ja distaalisemmissa aivovaltimotukoksissa. Lisäksi keskeisten satunnaistettujen trombektomiatutkimusten HERMES-yhteisanalyysiaineistossa «Campbell BCV, Majoie CBLM, Albers GW ym. Penumbral...»16 oli vain vaatimaton määrä potilaita, joiden tulovaiheen oireiden vaikeusaste NIHSS-asteikolla oli alle 10 ja vielä suppeammin, joilla se oli alle 6 pistettä – estäen päätelmien teon invasiivisen toimenpiteen hyödyistä ja mahdollisista haitoista tässä oirekuvan lievän pään vaikeusasteluokassa. Tutkimusten analyysi ja pohdinta on silti aiheellinen, koska näitä potilaita esiintyy maassamme päivystyspoliklinikoilla paljonkin eri ikäryhmissä.
Haussen ym. 3 keskuksen kohorttitutkimuksessa «Haussen DC, Lima FO, Bouslama M ym. Thrombectomy v...»18 prospektiivisesti kerätyn aineiston perusteella jälkikäteisyhteenveto tunnisti 88 trombektomialla ja 30 lääkehoidolla hoidettua potilasta seuraavin kriteerein: (1) tulovaiheen NIHSS pistemäärä ≤ 5, sairastumista edeltävä mRS pistemäärä 0–2 ja (3) verisuonitukos sisemmän kaulavaltimon, keskimmäisen aivovaltimon segmentin M1 tai M2, etummaisen aivovaltimon tai kallonpohjavaltimon tasolla.
Monimuuttuja-analyysissä arvioitiin neurologisen tilan siirtymää NIHSS-asteikolla, ja trombektomia tuli esille ainoana vaikuttavana tekijänä suotuisalle siirtymälle (β -3,7, 95 % luottamusväli -6,0 − -1,5, p = 0,02) sekä toiminnalliselle itsenäisyydelle 3−6 kuukauden seurannan päätteeksi (β -21,1, 95 % luottamusväli -39,1 − -19,7, p < 0,01).
Sittemmin julkaistiin meta-analyyseja vastaavista kohorttitutkimuksista asetelmaltaan hieman eri tavoin sen suhteen, olivatko potilaat olleet liuotushoidon indikaation piirissä. Griessenauer ym. meta-analyysissä «Griessenauer CJ, Medin C, Maingard J ym. Endovascu...»19 vertailtiin tuloksia kaikkiaan 5 osatutkimuksessa (kokonaisaineisto 413 potilasta) pelkän trombektomian tai liuotushoidon kera valtimotukoksen omaavilla potilailla (sisemmän kaulavaltimon kallonsisäinen segmentti, keskimmäinen aivovaltimo segmentti M1 tai M2, etummainen aivovaltimo, takaverenkierron tukokset) huomioiden myös pelkän parhaan lääkkeellisen hoidon potilaat, joilla tulovaiheen NIHSS-pistemäärä oli enintään 5 pistettä.
Tulokset viittasivat rekanalisaatiohoidon ennustavan suotuisaa toipumisennustetta ilman tilastollisesti merkitsevää komplikaatioiden lisääntymää. Eritoten potilailla, joilla liuotushoitoa ei voitu antaa, ennuste oli parempi valtimonsisäisen toimenpiteen jälkeen.
Xiong ym. asettivat meta-analyysissaan «Xiong YJ, Gong JM, Zhang YC ym. Endovascular throm...»20 lievän aivoinfarktioireen rajan enintään 8 NIHSS-pisteeseen. Osin samoihin alkuperäistutkimuksiin tukeutuen kuin Griessenauer ym. «Griessenauer CJ, Medin C, Maingard J ym. Endovascu...»19he löysivät myös 5 tutkimusta (kokonaisaineisto 581 potilasta) analysoitavaksi vertailuasetelmassa trombektomia vs. paras lääkehoito (mukaan lukien liuotushoito) (sisemmän kaulavaltimon kallonulkoinen tai -sisäinen segmentti, keskimmäisen aivovaltimon M1- tai M2-segmentti, etummaisen aivovaltimon tai kallonpohjavaltimon tukokset).
Trombektomialla hoidetut potilaat saavuttivat merkitsevästi suotuisamman 3 kuukauden toipumisennusteen (riskisuhde 1,68; 95 % luottamusväli 1,08–2,61) verrattuna pelkkään parhaaseen lääkehoitoon. Tässäkin tutkimuksessa liuotushoidon toteuma muodosti hankalasti arvioitavan osatekijän; vähintään kolmasosa kaikista trombektomiapotilaista kussakin tutkimuksessa sai myös liuotushoidon indikaation mukaisesti. Vaikka merkitsevää eroa kuolleisuudessa ei ollut, trombektomiaryhmässä oli silti merkitsevästi enemmän oireisia aivoverenvuotoja (riskisuhde 3,89; 95 % luottamusväli 1,83–8,27).
Tutkijoiden mielestä aineiston perusteella varmoja päätelmiä valtasuonen tukosten trombektomiahoidon hyödyllisyydestä ei voitu tehdä, ja satunnaistettu tutkimus lieväoireisten valtasuonen tukoksen omaavien potilaiden rekanalisaatiohoidoista olisi tarpeellinen.
Sarraj ym. «Sarraj A, Hassan A, Savitz SI ym. Endovascular Thr...»21 analysoivat 8 yhdysvaltalaisen ja espanjalaisen keskuksen tulokset potilailla, joista osalle oli suoritettu trombektomia paitsi tyvitukoksiin, myös distaalisempiinkin tukoksiin. 214 potilasta hoidettiin trombektomialla ja 90 lääkkeellisesti tukoksiin, joiden sijainti oli aivovaltimosegmenteissä sisempi kaulavaltimo, keskimmäisen aivovaltimon segmentit M1, M2, M3 tai M4 tai etummainen aivovaltimo. Tulovaiheen oireiden vaikeusaste tässä analyysissä oli alle 6 pistettä NIHSS-asteikolla.
3 kuukauden vaiheen toipumisvasteessa (mRS 0–1) ei tullut eroa trombektomian ja parhaan lääkehoidon välille (55,7 vs. 54,4 %, vastaavasti - vakioitu riskisuhde 1,3; 95 % luottamusväli 0,64–2,64; P = 0,47) eikä mRS luokissa 0–2 analyysi poikennut tästä (63,3 % trombektomia vs. 67,8 % lääkehoito, vakioitu riskisuhde 0,9; 95 % luottamusväli 0,43–1,88; P = 0,77). Tutkimukseen sisältyi myös ns. ”propensity matched”-analyysi, jossa 62 kaltaistetussa vertailussa (53,5 % trombektomia, 48,4 % lääkehoito; riskisuhde 1,17; 95 % luottamusväli 0,54–2,52; P = 0,69) tilastollisesti merkitseviä eroavaisuuksia toipumistuloksissa ei tullut esille verisuonitukoksen segmentin mukaan stratifioiduissa analyyseissa, ainoastaan keskimmäisen aivovaltimon M1-segmentin tukoksissa tuli tilastollisesti merkitsevää lähenevä signaali trombektomian eduksi (P = 0,07). Oireisia aivoverenvuotoja oli selvästi enemmän trombektomiaryhmässä kuin lääkkeellisesti hoidetussa ryhmässä (5,8 % EVT vs. 0 % lääkkeellisessä hoidossa; P = 0,02).
Wolman ym. «Wolman DN, Marcellus DG, Lansberg MG ym. Endovascu...»22käyttivät penumbran perfuusiokuvantamista verratessaan trombektomian (N = 17) tai parhaan lääkehoidon (N = 30) hoitovastetta niillä lieväoireisilla (enintään 6 NIHSS-pistettä) etuverenkierron valtasuonen tukoksen omaavilla potilailla, joilla oli kuvantamisen perusteella pelastettavissa olevaa iskeemistä kudosta. 3 lääkehoidon ryhmään kuulunutta potilasta siirtyi kliinisen tilan heikentymisen takia trombektomiaan. Tulovaiheen NIHSS-pisteet, NIHSS-pistemäärän hoitoa seurannut varhainen muutos ja 90 päivän kohdalla arvioitu hyvä toipumistulos (mRS 0–2) eivät poikenneet toisistaan ryhmien välillä.
Aivoverenvuotojen ilmaantuvuus oli suurempi trombektomiaryhmässä (35,5 vs. 10,0 %, p = 0,04), mutta tarkasteltaessa pelkästään oireisia aivoverenvuotoja tilastollinen merkitsevyys eliminoitui (p = 0,25). Trombektomiaryhmän keskimääräinen sairaalahoitoaika oli pidempi, ja sairaalasta uloskirjoittautumisen yhteydessä potilaat siirtyivät keskimäärin useammin tuettuun hoitopaikkaan kotiinpaluun asemesta.
Tutkijoiden tulkinta oli, että lieväoireisilla valtasuonen tukoksen omaavilla potilailla trombektomiaan saattaa liittyä epäsuotuisa riski-hyöty-profiili, ja että tässä ryhmässä tarvitaan satunnaistettuja tutkimuksia ennen varmoja päätelmiä.
Yleiskommentti:
Työryhmän arvio on, että tutkimustietoa tarvitaan lisää suositustasoiseksi perustuvan analyysin tueksi lieväoireisissa aivovaltimotukoksissa. Proksimaalisissa ja M1-tasoisissa keskimmäisen aivovaltimon tukoksissa lieväoireisten potilaiden trombektomiasta saattaa olla hyötyä parhaaseen lääkehoitoon verrattuna, mutta näyttö on osin ristiriitainen, eikä riitä yleisluonteiseen suositustasoiseen päätelmään.