Takaisin

Sähköisesti toteutetut vanhemmuusohjelmat lasten käytöshäiriöissä

Näytönastekatsaukset
Päivi Santalahti
12.12.2018

Näytön aste: A

Sosiaalisen oppimisen ja kognitiivis-behavioraalisen teorian mukainen strukturoitu vanhemmuustaito-ohjelma, joka toteutetaan videoiden tai internetin ja puhelimen välityksellä vanhemmille, joiden lapsella on merkittävästi käytösongelmia tai todettu uhmakkuushäiriö, vähentää lapsen käytösongelmia.

Suomessa tutkittiin satunnaistetussa koeasetelmassa «Sourander A, McGrath PJ, Ristkari T ym. Internet-A...»1 (sukupuolen mukaan stratifioitu) Internetin välityksellä toteutettua Voimaperheet-vanhemmuusohjelmaa, joka noudattaa samoja vanhemmille opetettavia sosiaalisen oppimisen ja kognitiivis-behavioraalisen teorian mukaisia periaatteita (vanhempi–lapsisuhteen vahvistus, positiivisen käytöksen vahvistaminen, konfliktien vähentäminen, päivittäisten siirtymisten hallinta, vaikeiden tilanteiden suunnittelu, prososiaalisen käyttäytymisen rohkaiseminen) kuin pääasiassa ryhmämuotoisia hyviä tuloksia vaikuttavuustutkimuksissa saaneet vanhemmuusohjelmat. Ohjelmaan kuului 11 viikoittaista opetussessiota. Osallistujat saivat lisäksi viikoittain 45 minuutin puhelun valmentajalta ja noin 7 ja 10 viikkoa ohjelman jälkeen booster-puhelun. Kontrolliryhmä sai pääsyn nettisivuille, jossa oli lyhyt johdatus positiivista vanhemmuuskäytännöistä ja 45 minuutin puhelun valmentajalta (coachilta), joka antoi neuvontaa positiivisista vanhemmuuskäytännöistä. Molemmat ryhmät saivat muutoin normaalit palvelut.

Osallistujat valittiin väestörekisteristä, ja mukaan otettiin 11 kunnan 4-vuotiaat lapset siten, että tutkimusinformaatio lähetettiin 1 kuukausi ennen lapsen 4:ttä syntymäpäivää vanhemmille, ja vanhempia pyydettiin tuomaan seulontakyselylomake neuvolakäynnille. Tutkimukseen otettiin mukaan lapset, joiden käytösongelmat olivat yli 5 pistettä SDQ-lomakkeella arvioituna lapsen viimeisen 6 kuukauden tilanteen mukaan (arviolta 80 % vastaavan ikäisistä suomalaislapsista alittaa kyseisen pistemärän). Tämän lisäksi edellytettiin, että vanhempien mukaan ongelmasta oli haittaa. Sisäänottokriteereihin kuului myös, että ainakin toisen vanhemman äidinkieli oli suomi, lapsi oli 4-vuotias ja perhe asui tutkimuspaikkakunnilla, vanhemmalla oli puhelin ja internetyhteys kotona (tarvittaessa annettiin tietokone). Poissulkukriteerit olivat seuraavat: lapsi ei puhunut kokonaisia lausetta, lapsella oli näkö- tai kuulo-ongelma, lapsi oli saanut tai oli saamassa hoitoa käytösongelmiin, lapsella oli autismin tai laaja-alaisen kehityshäiriön diagnoosi, Downin oireyhtymä, FAS tai kehitysvamma.

Päävastemuuttuja oli CBCL:n käytösongelma-osio, jonka vanhemmat täyttivät ennen satunnaistamista sekä 6 ja 12 kuukautta satunnaistamisen jälkeen. Yhteensä 730 lasta valikoitui SDQ-seulan perusteella tutkimukseen ja oli tavoitettavissa tutkimukseen. 464 lasta satunnaistettiin (186 perhettä kieltäytyi, 21 ei täyttänyt sisäänottokriteereitä, 59 ei ollut tavoitettavissa). 232 lasta (Intention to Treat -analyysi) satunnaistettiin interventioryhmään ja sama määrä kontrolliryhmään. Interventioryhmästä 184 vastasi 6 kuukauden arviointiin, 12 kuukauden arviointiin vastasi 177. Vastaavat luvut kontrolliryhmissä olivat 195 ja 186.

Interventio- ja kontrolliryhmä eivät eronneet CBCL-käytösongelmamittarin mukaan toisistaan ennen satunnaistamista. CBCL:n eksternalising-pisteet vähenivät tilastollisesti merkitsevästi enemmän interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Interventioryhmässä CBCL:n eksternalising-pisteiden keskiarvo (SD) oli vanhemman arvioimana intervention jälkeen 19,8 (0,5), 6 kuukauden kuluttua 14,0 (0,5) ja 12 kuukauden kuluttua 13,0 (0,6). Vastaavat pisteet kontrolliryhmässä olivat 19,3 (0,5), 16,0 (0,5) ja 15,3 (0,5). Interventio- ja kontrolliryhmien muutoksen ero oli tilastollisesti merkitsevä lähtötilanteesta 6 kuukauden mittaukseen ja lähtötilanteesta 12 kuukauden mittaukseen (p-arvo molemmissa p < 0,001, Cohenin d lähtötilanteesta 12 kuukauden mittaukseen 0,34). 12 kuukauden seurannassa interventioryhmässä 19,2 %:lla lapsista CBCL:n eksteralising-pisteet olivat yli merkittävän rajan (80th percentile of Finnish preschool norms), kun kontrolliryhmässä pisteet olivat yli merkittävän rajan 34,4 %:lla (OR 2,2, 95 % luottamusväli 1,4–2,6, p = 0,001, Cohenin d = 0,34).

Vanhemman mielenterveys ei moderoinut vaikuttavuutta «Fossum S, Cunningham C, Ristkari T ym. Does parent...»2.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä, koska kyseessä oli suomalainen tutkimus

Kanadassa tutkittiin samaa The Strongest Families -ohjelmaa «McGrath PJ, Lingley-Pottie P, Thurston C ym. Telep...»3 toteutettuna niin, että vanhemmat saivat ohjelman käsikirjan, videoita ja viikoittaisen puhelun valmentajalta. Kontrolliryhmä sai tutkimuksesta vain puhelinsoiton, jossa kerrottiin satunnaistamisen tuloksista ja mittausajankohdista, sekä mahdollisen tavanomaisen hoidon.

Osallistujat rekrytoitiin Nova Scotian perusterveydenhuollosta oirelistojen perusteella. Alkuarvio tehtiin puhelinhaastattelun perusteella vanhemmalle (K-SADS-PL). Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: 3–7-vuotias lapsi, englanninkielen taito, vanhemmalla käytössä puhelin, 6 kuukautta kestäneet oireet, ODD-diagnoosi. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: jokin muu interventio 6 kuukauden sisällä, lapsi oli vaaraksi itselleen tai muille, lastensuojelun asiakkuus, autismi, skitsofrenia tai muu psykoosi, kompleksinen komorbiditeetti tai vakava älyllinen kehitysviive.

80 lasta satunnaistettiin verrokki- ja interventioryhmään (39 interventio- ja 41 kontrolliryhmään). Ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi lähtötilanteessa minkään tutkitun ominaisuuden suhteen. Seurantamittaukset olivat 120, 240 ja 365 päivää satunnaistamisen jälkeen. Vastemuuttujana oli se, oliko lapsella edelleen uhmakkuushäiriödiagnoosi koulutetun tutkimusavustajan tekemän puhelinhaastattelun perusteella. Intention to Treat -analyyseissä oli merkitsevä ero interventio- ja kontrolliryhmän välillä 120 ja 240 päivän mittauksissa, mutta ei 365 päivän kohdalla. OR oli 120 päivän mittauksessa 4,35 (95 % luottamusväli 1,41–13,46, p = 0,01) ja 240 päivän kohdalla 2,93 (95 % luottamusväli 1,04–8,20, p = 0,04).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Toinen tutkimus on tehty Kanadassa «McGrath PJ, Lingley-Pottie P, Thurston C ym. Telep...»3 ja toinen Suomessa «Sourander A, McGrath PJ, Ristkari T ym. Internet-A...»1, «Fossum S, Cunningham C, Ristkari T ym. Does parent...»2. Tutkittavan ohjelman sisältö on samoihin periaatteisiin perustuva kuin paljon tutkitut ryhmämuotoiset ja yksilöllisesti toteutetut vanhemmuustaito-ohjelmat. Internetin, puhelimen ja videoiden avulla ohjelmaa voidaan tarjota myös silloin, kun maantieteelliset etäisyydet ovat suuria.

Kirjallisuutta

  1. Sourander A, McGrath PJ, Ristkari T ym. Internet-Assisted Parent Training Intervention for Disruptive Behavior in 4-Year-Old Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2016;73:378-87 «PMID: 26913614»PubMed
  2. Fossum S, Cunningham C, Ristkari T ym. Does parental mental health moderate the effect of a telephone and internet-assisted remote parent training for disruptive 4-year-old children? Scand J Psychol 2018;59:273-80 «PMID: 29480527»PubMed
  3. McGrath PJ, Lingley-Pottie P, Thurston C ym. Telephone-based mental health interventions for child disruptive behavior or anxiety disorders: randomized trials and overall analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50:1162-72 «PMID: 22024004»PubMed