Takaisin

Suicide Intent Scale (SIS) itsetuhoisen potilaan arvioinnissa

Näytönastekatsaukset
Pekka Jylhä
7.1.2020

Näytön aste: C

Yksittäisistä oirekartoituslomakkeista Suicide Intent Scale (SIS) soveltunee osaksi psykiatrista kliinistä strukturoitua arviota itsetuhoisella potilaalla.

Katsausartikkeli «Freedenthal S. Assessing the wish to die: a 30-yea...»1, jossa arvioidaan Suicide Intent Scalen (SIS) normatiivisia pisteitä, reliabiliteettia ja validiteettia sekä objektiivista ja subjektiivista alaskaalaa. SIS sisältää 8 objektiivista indikaattoria (eristäytyminen, ajoitus, varokeinoja väliintulon tai löytämisen estämiseksi, toiminta avun saamiseksi yrityksen jälkeen, lopullisia toimenpiteitä ennen oletettua kuolemaa, suunnittelun aste, itsemurhaviesti ja kommunikointi itsemurha-aikomuksesta ennen yritystä) ja 7 subjektiivista indikaattoria (teon tarkoitus, yrityksen tuhoisuutta koskevat oletukset, käsitykset menetelmän tehokkuudesta, yrityksen vakavuus, elämänhalun ambivalenssi, käsitykset pelastumisesta ja itsemurha-ajatusten esiintyminen).

Haastattelija pisteyttää jokaisen indikaattorin asteikolla 0–2: matala intentio 0–7, kohtalainen intentio 8–12, korkea intentio 13– 20 ja hyvin korkea intentio 21+ pistettä.

Artikkelia varten tehtiin kattava kirjallisuushaku (6/2007), ja 565 tutkimusta tai kirjan kappaletta käytiin läpi. Näistä 158 otettiin mukaan katsausartikkeliin. Pois jätetyistä artikkeleista 18 ei ollut kirjoitettu englanniksi, ja lopuissa poisjätetyissä artikkeleissa oli käytetty ainoastaan osaa SIS-mittarista, ei ollut riittävästi tietoa mittarin psykometrisistä ominaisuuksista tai mittaria ei ollut käytetty. Mukana olleissa 158 artikkeleissa oli yhteensä 29 264 tutkittavaa, joista 42 tutkimusta (n = 10 620) ilmoitti saman aineiston tuloksia useampaan kertaan. 98 tutkimusta ilmoitti sukupuolijakauman (naisia 10 445/16 944, 61,6 %). Useimmat tutkimuksista oli Euroopasta (41,9 %), loput Yhdysvalloista (35,3 %), Kanadasta (5,2 %), Australiasta (3,5 %) ja muualta (6,9 %). 35:ssä tutkimuksessa ilmoitettiin etninen alkuperä, ja 62,8 % oli valkoihoisia. Tutkitut aineistot olivat heterogeenisiä, monissa tutkimuksissa oli suljettu pois tutkittavia itsetuhotavan (esim. ainoastaan yliannoksia ottaneet), sukupuolen, etnisen taustan ja psykiatrisen sairauden perusteella. Lähes kaikki tutkimukset (92,2 %) oli tehty sairaalassa (sisältäen yleis- ja psykiatriset sairaalat sekä ensiapu ja vuodeosastot). Kaikki ikäryhmät > 7 vuotta oli edustettuina, useampi ikäryhmä oli edustettuna 59,5 % tutkimuksista.

Painotettu SIS-pisteiden keskiarvo 99 tutkimuksen perusteella oli 12,3 (SD = 2,6), mittarin korkein mahdollinen pistemäärä oli 30. Korkein keskiarvo (19,6) oli Afrikan amerikkalaisilla aikuisilla, jotka tulivat köyhältä kaupunkiseudulta ja oli tutkittu päivystyksessä itsemurhayrityksen jälkeen. Matalin keskiarvo (6,8) oli yläasteikäisillä nuorilla.

Reliabiliteetti (sisäinen konsistenssi) ilmoitettiin 14 tutkimuksessa, arvo vaihteli välillä 0,74–0,95. Painotettu sisäisen konsistenssin keskiarvo oli 0,85 (SD = 0,04).

Faktoriaalinen validiteetti ilmoitettiin 8 tutkimuksessa, ja keskimäärin löydettiin 3,25 (väli 2–4) faktoria. Jokaisessa tutkimuksessa ensimmäiseen faktoriin tuli 4–7 kysymystä subjektiivisista kysymyksistä. Tutkimuksissa, joissa tuli 2 faktoria, toisessa faktorissa oli yleensä samat kysymykset kuin objektiivisten kysymysten osiossa. Faktorianalyysissä 2 kysymystä osoittautui ongelmallisiksi, kysymys 8 (kommunikointi itsemurha-aikomuksesta ennen yritystä), joka ei latautunut millekään faktorille 2/8 tutkimuksessa. Kysymys 4 (toiminta avun saamiseksi yrityksen jälkeen) muodosti yksin oman 4 faktorin 1 tutkimuksessa ja yhdessä 2 muun kysymyksen kanssa 2 tutkimuksessa.

Konvergenssi validiteettia tutkittiin 8 tutkimuksessa, mm. suhteessa Suicide Ideation Questionnaireen, Scale for Suicidal Ideationiin ja erillisiin itsetuhoisuutta koskeviin kysymyksiin. 3 tutkimuksessa löydettiin voimakas korrelaatio SIS:n pisteiden ja itsemurha-ajattelun välillä (r = 0,71–0,76), kun sen sijaan muissa korrelaatio oli heikko tai kohtalainen (r = 0,26–0,48). 1 nuorilla tehdyssä tutkimuksessa korrelaatio oli negatiivinen (r = -0,39) ja 1 tutkimuksessa tilastollisesti ei-merkitsevä.

SIS:n ennustevaliditeettia tutkittiin suhteessa toteutuneisiin itsemurhiin ja itsemurhayrityksiin. 13 tutkimusta tutki SIS:n suhdetta itsemurhiin. Näistä 5 tutkimuksessa (seuranta-aika 10 kuukautta – 20 vuotta, n = 106–2 489) oli positiivinen yhteys SIS:n ja myöhemmän itsemurhan välillä, (OR = 1,2–2,8). Lisäksi 1 tutkimuksessa oli positiivinen yhteys naisilla (n = 1 052). 7 tutkimuksessa (seuranta-aika 113 päivää– 10 vuotta, n = 15– 776) tilastollisesti merkitsevää yhteyttä ei SIS:n ja myöhemmän itsemurhan välillä ollut. (Katsauksessa oli 1 suomalainen tutkimus (Suominen K, Isometsä E, Ostamo A ym. Level of suicidal intent predicts overall mortality and suicide after attempted suicide: a 12-year follow-up study. BMC Psychiatry 2004;4:11; n = 224), jossa SIS-pisteet merkitsevästi ennustivat myöhempää itsemurhaa, OR = 1,2, sukupuolen, iän ja fyysisen sairauden vakioinnin jälkeenkin.

2 tutkimuksessa tutkittiin SIS:n ennustevaliditeettia toteutuneisiin itsemurhiin ROC-analyysin avulla. Raja-arvolla 10 miehille ja 14 naisille, 2 489 englantilaisen tutkittavan otoksessa mittarin positiivinen ennustearvo toteutuneeseen itsemurhaan (n = 54) oli 4,0 %, kun seuranta-aika oli 20 vuotta. Ruotsalaisessa tutkimuksessa (n = 555) raja-arvolla 19 positiivinen ennustearvo toteutuneelle itsemurhalle (n = 10) oli 22,5 % 98 tutkittavan joukossa, joiden ikä oli 55 vuotta tai vanhempi, kun seuranta-aika oli 4,5 vuotta.

SIS:n ennustevaliditeetti itsemurhayrityksiin tutkittiin 17 tutkimuksessa, joiden seuranta-aika vaihteli 3 kuukauden ja 12 vuoden välillä. 12 tutkimuksessa ei löydetty tilastollisesti merkittävää yhteyttä SIS:n ja itsemurhayrityksen välillä. 1 tutkimuksessa löydettiin positiivinen yhteys ja 1 tutkimuksessa positiivinen yhteys miehillä, mutta ei naisilla. 3 tutkimuksessa havaittiin käänteinen yhteys SIS-pisteiden ja uuden itsemurhayrityksen välillä. Eli tutkittavilla, joilla oli matalampi SIS-pistemäärä, oli suurempi todennäköisyys uuteen itsemurhayritykseen, kuin tutkittavilla, joilla oli korkea SIS-pistemäärä.

Objektiivista ja subjektiivista alaskaalaa tutkittiin 25 tutkimuksessa. Pisteiden painotettu keskiarvo subjektiivisessa alaskaalassa oli korkeampi kuin objektiivisessa (6,7 vs. 4,8, p < 0,05), samoin alaskaalan painotettu keskireliabiliteetti (0,87 vs. 0,63). Alaskaalojenkeskinäinen korrelaatio vaihteli (r = 0,40–0,63, nuorilla yhdessä tutkimuksessa r = 0,24).

Yhteenvetona tutkija esittää, että mittarilla on joitakin vahvuuksia (reliabiliteetti), mutta myös lisätutkimusta tarvitaan (alaskaalojen erilainen psykometrinen suorituskyky, vaihtelevat tulokset tutkimuksista SIS:n ja itsemurhayritysten sekä itsemurhien välisistä yhteyksistä, ja mittarin käytön tuloksista nuorilla). Kuitenkin tutkimuksista tuli esille suhteellisen selkeä positiivinen yhteys SIS:n ja toteutuneen itsemurhan välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Ruotsalaisessa pitkittäisessä kohorttitutkimuksessa «Stefansson J, Nordström P, Jokinen J. Suicide Inte...»2 tutkittiin Suicide Intent Scalen (SIS) korkean pistemäärän ennustetta toteutuneeseen itsemurhaan. Tutkittavat (n = 81, joista miehiä 35, iältään 39 ± 11,8 vuotta ja naisia 46, iältään 35 ± 12,1 vuotta) olivat itsemurhaa yrittäneitä potilaita, jotka oli otettu hoitoon yliopistoklinikkaan vuosina 1993–1998. Sisäänottokriteereinä oli itsemurhayritys (kuukauden sisällä ennen tutkimukseen tuloa), kohtuullinen ruotsinkielen taito ja ikä 18 vuotta tai yli. Poissulkukriteereinä oli skitsofreniaspektrin häiriö, dementia, älyllinen kehityshäiriö ja suonensisäinen huumeiden käyttö. Itsemurhayritys määriteltiin ei-fataaliksi itsensä vahingoittamiseksi, jossa oli ainakin jossain määrin kuoleman intentio. Koulutuksen saanut psykiatri haastatteli tutkittavat (SCID I ja II, DSM-III). Ainakin 1 akseli I:n psykiatrinen diagnoosi oli 94 %:lla tutkittavista; 80 %:lla mielialahäiriö, 5 %:lla sopeutumishäiriö, 4 %:lla ahdistuneisuushäiriö, 1 %:lla päihteisiin liittyvä häiriö, 1 %:lla anoreksia nervosa ja 1 %:lla tarkemmin määrittämätön ei-psykoottinen häiriö. 21 %:lla oli komorbidi päihdehäiriö, 39 %:lla oli jokin persoonallisuushäiriö. 14 potilasta (17 %) oli käyttänyt väkivaltaista itsemurhamenetelmää.

Lähtötilanteessa mittareina oli SIS (n = 80), Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) ja Beck Hopelessness Scale (BHS). SIS:n pisteiden keskiarvo oli 16 ± 5,7, vaihteluväli 2–27. Mittarista tehtiin 2 mallia: kaksifaktorimalli (letaali intentio/lethal intent ja suunnittelu/planning) sekä nelifaktorimalli (mielikuva/conception; valmistautuminen/preparation; turvatoimenpiteet/precautions ja viestintä/communication). Faktoreista letaali intentio on identtinen mielikuva-faktorin kanssa ja vastaa myös "subjektiivista indikaattoria" (kummassakin on SIS-kysymykset 9–14: teon tarkoitus, yrityksen tuhoisuutta koskevat oletukset, käsitykset menetelmän tehokkuudesta, yrityksen vakavuus, elämänhalun ambivalenssi, käsitykset pelastumisesta).

Tutkittavat linkitettiin kuolinsyyrekisteriin. Ennen ajankohtaa 1/2009 yhteensä 7 potilasta (8,6 %) oli tehnyt itsemurhan, 5 heistä 6 vuoden sisällä lähtötilannehaastattelusta ja 2 heistä 11 vuoden jälkeen (mediaani 4 vuotta, keskiarvo 6 vuotta ja vaihteluväli 1,7–12,8 vuotta). Keskimääräinen seuranta-aika oli 9,5 vuotta (10–15 vuotta).

SIS-pisteiden keskiarvo ± SD oli korkeampi itsemurhan tehneillä verrattuna elossa oleviin tutkittaviin (20,1 ± 3,2 vs. 15,7 ± 5,8, p = 0,026). ROC-analyysissa SIS-pisteiden raja-arvolla 16 spesifisyys oli 52 % ja sensitiivisyys 100 %, positiivinen ennustearvo oli 16,7 % ja area under the curve (AUC) oli 0,74. Tutkittaessa eri faktoreita ainoastaan suunnittelu-faktori oli tilastollisesti merkitsevästi korkeampi itsemurhan tehneillä verrattuna elossa oleviin tutkittaviin (keskiarvo ± SD, 10,1 ± 2,5 vs. 7,3 ± 3,8, p < 0,045).

Vastaukset 4 SIS-kysymykseen erosivat tilastollisesti merkitsevästi itsemurhan tehneillä ja eloon jääneillä: kysymykset 4 (toiminta avun saamiseksi yrityksen jälkeen), 7 (itsemurhaviesti), 12 (yrityksen vakavuus) ja 13 (elämänhalun ambivalenssi). ROC-analyysi näillä 4 kysymyksellä antoi pisteiden arvolla 6 spesifisyydeksi 59 % ja sensitiivisyydeksi 100 %, positiivinen ennustearvo oli 19 % ja AUC 0,82. BHS-pisteissä ei ollut eroa itsemurhan tehneillä ja elossa olevilla tutkittavilla (p < 0,69). Korrelaatiot SIS:n ja BHS:n tai SIS:n ja MADRS:n välillä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. SIS-pisteissä ei ollut eroja potilaiden välillä, joilla oli tai ei ollut komorbidia päihdehäiriötä tai persoonallisuushäiriötä. SIS-pisteet eivät myöskään eronneet henkilöillä, joilla lähtötilanteessa oli väkivaltainen itsemurhayritys ja joilla oli ei-väkivaltainen itsemurhayritys.

Lopputulemana kirjoittajat toteavat, että SIS ennustaa itsemurhayrityksen tehneillä potilailla tulevaisuudessa tapahtuvaa itsemurhaa, erityisesti SIS:n suunnittelualaskaala. Tutkimuksen tulos tukee SIS:n käyttöä kliinisessä työssä itsemurhariskin arvioinnissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Suomalaisessa havainnoivassa pitkittäistutkimuksessa «Suominen K, Isometsä E, Ostamo A ym. Level of suic...»3 tutkittiin kliinisten riskitekijöiden, mukaan lukien itsemurhaintentio ja toivottomuus, ennustevaikutusta kuolleisuuteen, erityisesti itsemurhiin 12 vuoden seurannassa itsemurhayrityksen jälkeen.

4 eri kaupungissa, sekä sairaaloissa että terveyskeskuksissa, 600:lta itsemurhaa yrittäneeltä kysyttiin suostumusta tutkimukseen ajalla 1–7/1990. 224 (37 %; naisia 125, 55,8 %) antoi suostumuksensa. Tutkittavat haastateltiin käyttäen European Parasuicide Study Interview Schedulia (EPSIS), joka sisälsi kysymyksiä potilaan jokapäiväisestä elämästä, terveydentilasta, alkoholin, lääkkeiden ja huumeiden käytöstä, aiemmasta itsetuhoisesta käyttäytymisestä, hoidosta terveydenhuollossa mukaan lukien psykiatriset konsultaatiot sekä elämäntapahtumista. Lisäksi täytettiin Beck Suicidal Intention Scale (SIS), Beck Hopelessness Scale (HS), State Trait Anger Scale (STAS), Self Esteem Scale (SES), Motives for present parasuicide (ML) ja Beck Depression Inventory (BDI). Itsemurhayrityksen letaliteetti (somaattinen vaikeusaste) luokiteltiin lieväksi, kohtalaiseksi ja vakavaksi saadun tiedon perusteella (fyysinen tila päivystyksessä, otettu lääkemäärä ja -laatu ja kaikki saatavilla oleva lääketieteellinen tieto).

Tieto tutkittavan mahdollisesta kuolemasta ja itsemurhasta seuranta-aikana (1/1990–12/2002) saatiin Tilastokeskuksesta.

Seuranta-aikana 22 % (50/224) tutkittavista oli kuollut: 31 % miehistä (n = 31/99) ja 15 % naisista (n = 19/125). 17 potilasta oli tehnyt itsemurhan: 9 (9 %) miehistä ja 8 (6 %) naisista, 21 kuoli luonnollisen kuoleman (9 %; 11 miestä ja 10 naista), 11 kuoli tapaturmaisesti (5 %; 10 miestä ja 1 nainen) ja 1 mies murhattiin. Kaikista kuolemista 34 % oli itsemurhia.

Kuolemanriski oli seuranta-aikana tilastollisesti suurempi miehillä verrattuna naisiin (p = 0,0045), itsemurhariskissä ei ollut sukupuolieroja (p = 0,4). Itsemurhaa yrittäneillä, jotka tekivät itsemurhan, oli lähtötilanteessa korkeammat SIS-pisteet verrattuna ei-itsemurhan tehneisiin tutkittaviin (keskiarvo ± SD: 14,5 ± 7,7 vs. 10,7 ± 6,5, F = 2,3, df = 221, P = 0,02). Monimuuttujamallissa, jossa vakioitiin sukupuoli, ikä, aiempien itsemurhayritysten lukumäärä, indeksiyrityksen letaliteetti, BDI-pisteet, BHS-pisteet, fyysinen sairaus tai vamma sekä alkoholinkäyttö, SIS-pisteet ennustivat itsemurhaa 12 vuoden seurannassa (OR = 1,18, 95 % luottamusväli 1,06–1,33, p = 0,004). Tehdyssä toisessa monimuuttujamallissa kuolemaa mistä syystä tahansa ennusti miessukupuoli (OR = 3,04, 95 % luottamusväli 1,56–5,94, p = 0,001), ikä (OR = 1,04, 95 % luottamusväli 1,02–1,07, p = 0,002), SIS-pisteet (OR = 1,06, 95 % luottamusväli 1,01–1,11, p = 0,03) ja fyysinen sairaus tai vamma (OR = 2,22, 95 % luottamusväli 1,10–4,49, p = 0,03).

Lopputulemana tutkijat toteavat, että itsemurhaintentio näyttäytyy vahvimpana ennustajana itsemurhalle itsemurhayrityksen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Kirjallisuutta

  1. Freedenthal S. Assessing the wish to die: a 30-year review of the suicide intent scale. Arch Suicide Res 2008;12:277-98 «PMID: 18828032»PubMed
  2. Stefansson J, Nordström P, Jokinen J. Suicide Intent Scale in the prediction of suicide. J Affect Disord 2012;136:167-71 «PMID: 21144592»PubMed
  3. Suominen K, Isometsä E, Ostamo A ym. Level of suicidal intent predicts overall mortality and suicide after attempted suicide: a 12-year follow-up study. BMC Psychiatry 2004;4:11 «PMID: 15099401»PubMed