Kartoittavassa (scoping) kirjallisuuskatsauksessa «Carter T, Walker GM, Aubeeluck A ym. Assessment to...»1 tavoitteena oli koota olemassa olevia arviointityökaluja välittömän itsensä vahingoittamisen (self-harm) ja itsemurhariskin arvioimiseen lapsilla ja nuorilla.
Kirjallisuushaku toteutettiin kahdessa vaiheessa: ensin marraskuussa 2016 etukäteen määriteltyjen hakusanojen ja fraasien avulla etsittiin välittömän itsetuhoisuuden ja itsemurhan riskin arviointimenetelmiä. Toisessa vaiheessa toukokuussa 2017 etsittiin sähköisistä tietokannoista näiden menetelmien tutkimusartikkeleita. Sisäänottokriteereinä oli muun muassa seuraavat: tutkimuksen kohteena oli joko itsemurha- tai itsetuhoisuuden riskin arvioimiseen tarkoitettu arviointimenetelmä tai mittari, jonka validiteettia / reliabiliteettia oli testattu lapsilla ja nuorilla (ikä 1–18 vuotta). Lisäksi kyseessä tuli olla englanninkielinen vertaisarvioitu lehtijulkaisu.
Ensimmäisessä haussa löytyi yhteensä 22 artikkelia, joissa oli 26 arviointimenetelmää. Näistä 20 menetelmää täytti sisäänottokriteerit. Toisessa haussa löytyi lisäksi 2 menetelmää, jotka sisällytettiin katsaukseen. Näitä 22 arviointimenetelmää tutkittiin yhteensä 62 artikkelissa.
Suurimmassa osassa arviointimenetelmissä arvioitiin vain itsemurhariski, mutta vain 4:ään menetelmään oli sisällytetty itsetuhoisuuden (self-harm) arvioiminen, näistä 2 lapsilla tutkittua arviointimenetelmää Self-Harm Risk Assessment for children (ikä 6–12 vuotta), Child-Adolescent Suicidal Potential Scale (ikä 5–12 vuotta) ja 2 nuorilla tutkittua menetelmää Risk of Suicide Questionnaire (11–16 vuotta), (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior Version (ikä 11–18 vuotta). Kaikista menetelmistä 13 oli itsearviointeja, 7 kliinisiä arviointimenetelmiä, 1 vanhemman arvio ja 1 sisälsi osiot omasta, vanhemman tai kliinikon arviosta. Menetelmät erosivat toisistaan osioiden (4–146), alaskaalojen (0–11) ja kokonaispisteiden (16–192) lukumäärien osalta. Tutkituin arviointimenetelmä oli Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) (ikä 11–17 vuotta), josta oli 11 artikkelia. Menetelmistä 13 oli tutkittu selkeästi nuoruusikäisillä, 7 lapsilla/lapsilla ja nuorilla, 1 tutkimus määrittelemättömän ikäisillä lapsilla ja nuorilla ja 1 tutkimus yli 14-vuotiailla.
Puolet (11/22) menetelmistä oli Likert-asteikollisia, joista yhtä menetelmää oli tutkittu määrittelemättömän ikäisillä lapsilla ja nuorilla (Suicide Intent Scale) ja 7 menetelmää pelkästään nuoruusikäisillä: Suicidal Behaviours Questionnaire of children (ikä 15–18 vuotta), Suicide Probability Scale (ikä > 14 vuotta), Modified Scale for Suicide Ideation (ikä 13–18 vuotta), Multi-Attitude Suicide Tendency scale (ikä 11–18 vuotta), Reasons for Living (ikä 13–19 vuotta), Life Orientation Inventory (ikä 13–18 vuotta), Suicidal Ideation Questionnaire ja Junior (SIQ Jr) (ikä 13–19 ja 11–18 vuotta). Binaarisia oli vain 6, joista pelkästään nuorilla tutkittuja oli 3: Risk of Suicide Questionnaire (ikä 11–16 vuotta), Adolescent Suicide Questionnaire (ikä 10–21 vuotta) ja Suicide Risk Scale (ikä 12–18 vuotta). Sekamuotoisia vastauksia 4/22, joista pelkästään 2 nuorilla tutkittuja: Columbia Suicide Severity Scale (ikä 11–17 vuotta) ja Suicide Behavior Interview (ikä 12–19 vuotta) sekä visuaalisia analogisia skaaloja: 1 nuoruusikäisillä tutkittu Columbia Suicide Screen (ikä 11–18 vuotta).
Useimmat menetelmät olivat itsearviointimenetelmiä. Useat menetelmät olivat pakotettuna rajoittuneeseen psykometriseen testaukseen, eikä yksikään menetelmistä ollut validi tai reliaabeli lasten mielenterveyden kriisitilanteisiin tai ei-mielenterveydenhoitoon liittyviin tilanteisiin.
Ennustavaa (predicitive) validiteettia testattiin 19 menetelmän osalta. Korkeimmat sensitiivisyysarviot menetelmistä saivat C-SSRS, Suicide Ideation Questionnaire – Junior ja Suicide Ideation Questionnaire, joiden avulla parhaiten tunnistettiin itsetuhoisuus- ja itsemurhariskissä olevat.
Korreloivaa (convergent) validiteettia arviotiin 19 menetelmän 10 alaskaalan osalta. Multi-Attitude Suicide Tendency (MAST) scale oli tässä suhteessa tutkittu tarkimmin, 6 tutkimuksessa.
Ryhmien välinen (discriminant) validiteetti oli testattu 20 menetelmälle. C-SSRS:n osalta oli tutkittu tarkimmin, 8 tutkimuksessa.
Sisäinen yhtenäisyys (internal consistency) oli testattu 17 menetelmän osalta. The Suicidal Ideation Questionnaire – Junior -versio (SIQ-JR) oli näistä korkeatasoisimmin yhteneväinen.
Testi-re-testi oli tehty 7 menetelmän osalta. The Suicide Probability Scale (SPS) ja The Life Orientation Inventory (LOI) olivat korkeimmalla reliabiliteetin suhteen ja Columbia Suicide Screen (CSS) matalimmalla.
Kirjoittajien mukaan katsauksen arviointimenetelmät vaihtelivat pituuden, vastausten, pisteytystavan, ikärajojen ja psykometrisen testauksen voimakkuuden mukaan. Useimmat arviointimenetelmistä oli testattu monien eri-ikäisten kesken, jolloin ikätasoista kehitystä ei huomioitu. Muista poiketen SIQ ja SIQ-JR oli sopeutettu/korjattu iän mukaan. Useimmissa menetelmissä itsensä vahingoittamista arvioitiin osana itsemurhariskin kokonaisuuden arviointia, mutta yksikään menetelmä ei keskittynyt ainoastaan itsensä vahingoittamiseen. Sisäinen konsistenssi ja test-retest reliabiliteetti olivat keskimäärin keskiverto tai hyvä.
Menetelmiä ei ole testattu riittävästi, tulokset vaihtelevat eri tutkimuksissa, pisteiden katkaisurajat ovat väljästi määriteltyjä.
Kirjallisuuskatsauksen «O'Connor E, Gaynes BN, Burda BU ym. Screening for ...»2 tavoitteena oli arvioida itsemurhariskin seulontamenetelmien ja hoitomenetelmien tarkkuutta, tehokkuutta ja turvallisuutta perusterveydenhuollossa. Aineistoa koottiin sähköisten tietokantojen kautta ja julkaisemattomista ("gray literature") tutkimuksista vuosilta 2002–2012.
Tutkimusten sisäänottokriteereitä olivat välttävä- tai hyvälaatuiset englanninkieliset tutkimukset, joissa arvioitiin seulontamenetelmän tarkkuutta perusterveydenhuollossa tai samankaltaisissa populaatiossa, tai itsemurhien preventiomenetelmiä perusterveydenhuollossa taikka mielenterveyspalveluissa. 1 tutkija laati kirjallisuuden tiivistelmän, jonka toinen tutkija tarkasti. 2 tutkijaa toteutti tutkimusten laadullisen arvioinnin.
Tutkimusnäyttö perusterveydenhuollon potilaiden itsemurhariskin seulontamenetelmistä oli riittämätön hyötyjen määrittämiseksi. Seulontamenetelmien vakavien haittavaikutusten osalta tutkimusnäyttö oli erittäin vähäistä. Vähäinen tutkimusnäyttö puolsi sitä, että seulontamenetelmillä voitaisiin tunnistaa joitakin perusterveydenhuollon aikuispotilaita, joilla olisi suurentunut itsemurhariski, mutta tarkkuus oli heikompi vanhuspotilailla. Nuorilla minimaalinen ns. korkean riskin potilaisiin rajoittunut tutkimusnäyttö ei tue seulontamenetelmien suorituskykyä nuoruusikäisten itsemurhariskin arvioinnissa. Hoitomenetelmätutkimuksissa psykoterapeuttiset hoitomenetelmät vähensivät korkean riskin aikuispotilaiden, mutta ei nuorten potilaiden, itsemurhayrityksiä.
Tässä katsauksessa nuorilla tutkittujen menetelmien osalta viitattiin Thompsonin & Eggertin 1999 tutkimukseen, jossa Suicide Risk Screen menetelmä (SRS) arvioitiin 581:lla 14–20-vuotiaalla high school "drop out" riskissä olevalla nuorella tehokkaaksi itsemurhariskin arvioimiseen.
Lisäksi viitattiin Holi ym. 2008 tutkimukseen, jossa arvioitiin strukturoitu K-SADS-haastattelumenetelmä 218:lla psykiatrisen avohoidon potilaalla (ikä 13–19 vuotta) hyödylliseksi itsemurhariskin ja itsetuhoisuuden arvioimisessa.
Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Newton AS, Soleimani A, Kirkland SW ym. A Systemat...»3 arvioitiin päivystyspoliklinikoilla käytössä olevia lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdehäiriöiden tunnistamiseen kehitettyjen seulonta- ja diagnosointimenetelmien psykometrisia ominaisuuksia ja mittaustarkkuutta.
7 sähköisestä tietokannasta ja "harmaasta kirjallisuudesta" etsittiin psykometrisia validointitutkimuksia, diagnostisia tutkimuksia ja kohorttitutkimuksia, joissa arvioitiin mitä tahansa mielenterveyshäiriön, tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmien tai päihdehäiriön seulonta- tai diagnosointimenetelmää.
Sisäänottokriteereinä oli muun muassa se, että tutkimuksessa oli arvioitu menetelmää lapsilla ja nuorilla (ikä 6–18 vuotta) mielenterveysongelmien tai päihdekäytön vuoksi päivystyksessä. Lapsia ja nuoria aikuisia koskevat tutkimukset sisällytettiin katsaukseen mukaan, mikäli tutkittavien keski-ikä oli alle 20 vuotta. Ensisijaiset mielenkiinnon kohteena olevat vastemuuttujat olivat 1) menetelmän validiteetti ja reliabiliteetti psykometrisessa tutkimuksessa ja 2) positiivinen ja negatiivinen uskottavuusosamäärä (likelihood ratio, LR) diagnostisissa tai kohorttitutkimuksissa. Toissijaisina vastemuuttujina olivat 1) factor solution (faktorianalyysi) ja fit-analyysi psykometrisissa tutkimuksissa ja 2) "area under the curva" diagnostisissa ja kohorttitutkimuksissa.
Kaksi itsenäistä arvioijaa seuloi tutkimuksien asiaankuuluvuutta ja laatua. Diagnostisten tutkimusten laatua arvioitiin 4 QUADAS-2-yksiköllä. Psykometristen tutkimusten laatua arvioitiin julkaistuilla menetelmän reliabiliteetin, validiteetin ja käytettävyyden kriteereillä. 4 832 viitteestä 14 tutkimusta täytti sisäänottokriteerit. Näissä tutkimuksissa arvioitiin yhteensä 18 eri menetelmää: 6 itsemurhariskin, 6 alkoholinkäytön, 1 mielialahäiriöiden ja 1 päivystyksellisen päätöksen teon (arvioinnin tarve, hoidon tarve) arviointimenetelmää. 9 tutkimuksessa oli psykometrinen fokus, mutta laadullista vaihtelua, eikä yksikään tutkimus täysin vastannut reliabiliteetin, validiteetin ja käytettävyyden laadullisiin vaatimuksiin.
Itsemurhariskin arvioinnin menetelmien osalta oli merkittävää sisäisen reliabiliteetin vaihtelua. Yksikään itsemurhariskin seulontamenetelmä ei ollut samanaikaisesti sekä sensitiivinen että spesifinen. C-SSRS-arviointimenetelmän realibiliteetti oli korkein. ASQ (The Ask Suicide-Screening Questions) -seulontamenetelmä oli sensitiivisin.
Yleiskommentti: Tutkimuksissa «Carter T, Walker GM, Aubeeluck A ym. Assessment to...»1 ja «Newton AS, Soleimani A, Kirkland SW ym. A Systemat...»3 C-SSRS arvioitiin luotettavaksi nuorten itsemurhariskin arvioimisessa. Tutkimuksessa «O'Connor E, Gaynes BN, Burda BU ym. Screening for ...»2 suositeltiin nuoren itsemurha- ja itsensä vahingoittamisen riskin arvioimisen tueksi strukturoitua haastattelumenetelmää (K-SADS). Tutkimuksessa «Carter T, Walker GM, Aubeeluck A ym. Assessment to...»1 SIQ-Jr-menetelmällä oli korkein yhteneväisyys eri tutkimuksissa, ja tutkimuksessa «Newton AS, Soleimani A, Kirkland SW ym. A Systemat...»3 ASQ-menetelmä oli katsauksen sensitiivisin. Edellä mainituista arviointimenetelmistä on suomennettu C-SSRS ja K-SADS.
Tekstissä on mainittu seuraavat tutkimukset:
Holi MM, Pelkonen M, Karlsson L ym. Detecting suicidality among adolescent outpatients: evaluation of trained clinicians' suicidality assessment against a structured diagnostic assessment made by trained raters. BMC Psychiatry 2008;8:97
Thompson EA, Eggert LL. Using the suicide risk screen to identify suicidal adolescents among potential high school dropouts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1506-14