Takaisin

Trombektomiahoito suurten aivovaltimoiden tukoksissa 6 tunnin aikaikkunan ylityttyä

Näytönastekatsaukset
Perttu Lindsberg
20.1.2020

Näytön aste: A

Valtimonsisäinen trombektomia parantaa etuverenkierron valtasuonten tukoksen (sisemmän kaulavaltimon tukos tai keskimmäisen aivovaltimon tyvitukos) ja vähintään kohtalaisen aivoinfarktioireen omaavien (vähintään 6 NIHSS-pistettä) potilaiden toipumisennustetta 6 tunnin aikaikkunan ylityttyä, mikäli vuorokauden kuluessa oireiden alusta tehdyissä radiologisissa lisätutkimuksissa pysyvä infarktimuutos arvioidaan vielä suppea-alaiseksi (tyypillisesti alle 70 ml) suhteessa neurologiseen puutosoireistoon tai iskeemiseen kudosalueeseen.

Vuonna 2018 julkaistiin 2 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta DAWN «Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC ym. Thrombectom...»1ja DEFUSE 3 «Albers GW, Marks MP, Kemp S ym. Thrombectomy for S...»2, joissa tutkittiin trombektomian tehoa etuverenkierron valtasuonen tukostapauksissa, joissa aikaa oireiden alusta hoitoon oli kulunut yli 6 tuntia.

DAWN-tutkimukseen «Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC ym. Thrombectom...»1 otettiin 206 ennestään hyväkuntoista (modifioitu Rankinin asteikon mRS-tulos 0 tai 1) sisemmän kaulavaltimon tai keskimmäisen aivovaltimon ensimmäisen segmentin tukoksen omannutta potilasta, jotka olivat olleet oireettomia 6–24 tuntia aikaisemmin. Tutkimus tehtiin 26 keskuksessa Yhdysvalloissa, Kanadassa, Euroopassa ja Australiassa.

Sisäänottokriteeri perustui epäsuhtaan neurologisen oirekuvan vaikea-asteisuuden ja tähän nähden epäsuhtaisen suppea-alaisen infarktimuutoksen välillä, ja kriteerit oli myös määritelty iän mukaan:

  • ryhmä A: ikä vähintään 80 vuotta, NIHSS-pistemäärä vähintään 10 (asteikolla 0–42) ja infarktivolyymi alle 21 ml
  • ryhmä B: ikä alle 80 vuotta, NIHSS-pistemäärä vähintään 10 ja infarktivolyymi alle 31 ml
  • ryhmä C: ikä alle 80 vuotta, NIHSS-pistemäärä vähintään 20 ja infarktivolyymi 31–50 ml.

Ennen satunnaistamista trombektomiaan (n = 107, Trevo stenttiretriever katetri) tai tavanomaiseen hoitoon (n = 99) potilaille oli joko annettu trombolyysihoito ilman vastetta tukokseen tai sitä ei voitu antaa myöhäisen hoitoon tulon takia. Infarktivolyymin määritys perustui valmiin sovelluksen automaattisesti ilmoittamaan tulokseen magneettikuvauksen diffuusiopainotteisessa sarjassa tai perfuusio-TT-kuvauksessa (RAPID, iSchemaView). Tutkimuksen rekrytointi päätettiin suunnitellun välianalyysin osoitettua tilastollisesti merkitsevän eron toipumisvasteessa. 55 %:lla potilaista oirekuva oli käynyt ilmi unesta heräämisen yhteydessä, ja mediaani hoitoviive suhteessa viimeksi terveenä todettuun ajankohtaan oli 12,2–13,3 tuntia.

Ensisijaiset päätemuuttujat olivat keskimääräinen tulos mRS-asteikolla (0–6) ja utility-weighted Rankinin asteikolla (0–10) 90 päivän kuluttua. Jälkimmäisellä asteikolla trombektomiaryhmän tulos oli 5,5 ja 3,4 kontrolliryhmässä. Toiminnallisen itsenäisyyden saavutti 49 % trombektomialla ja 13 % kontrolliryhmässä. Rekanalisaatio tapahtui 24 tunnin kuluessa 77 %:lla ja 36 %:lla vastaavasti. Oireisen aivoverenvuodon ilmaantuvuus oli 6 % (trombektomia) ja 3 % (kontrolli) eron ollessa ei-merkitsevä, eikä myöskään kuolleisuudessa ollut eroa (trombektomia 19 %, kontrolli 18 %).

Tutkijoiden päätelmänä oli, että trombektomia paransi aivojen etuverenkierron valtasuonitukoksen (keskivaltimon tyvitukos tai sisemmän kaulavaltimon tukos) saaneiden potilaiden toipumisennustetta, mikäli kliinisen neurologisen oirekuvan ja aivoinfarktin kuvantamistutkimuksin todetun muutoksen välillä osoitettiin epäsuhta, vaikka potilaiden oli viimeksi havaittu olleen terveitä jopa 6–24 tuntia ennen hoitoon tuloa. Jokaista 2,8 trombektomialla hoidettua potilasta kohti 1 potilas enemmän saavutti toiminnallisen itsenäisyyden 3 kuukauden kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Luottamusta tuloksen tarkkuuteen heikentää tutkimuksen keskeyttäminen ennen suunniteltua ajankohtaa.

DEFUSE 3 tutkimukseen «Albers GW, Marks MP, Kemp S ym. Thrombectomy for S...»2 otettiin 182 itsenäisen toimintakyvyn omaavaa (mRS-tulos 0–2) sisemmän kaulavaltimon tai keskimmäisen aivovaltimon ensimmäisen segmentin tukoksen, vähintään kohtalaisen oirekuvan (NIHSS vähintään 6 pistettä) omannutta potilasta, jotka olivat olleet oireettomia 6–16 tuntia aikaisemmin. Tutkimus tehtiin 38 keskuksessa Yhdysvalloissa. Potilaille tehtiin TT-perfuusio tai diffuusio-perfuusio magneettikuvaus ja iskeemisen, vielä infarktoitumattoman aivokudosalueen ja infarktiytimen volyymit laskettiin RAPID-ohjelmistolla (iSchemaView).

Kuvantamistutkimuksissa infarktiytimen volyymi tuli olla alle 70 ml, ja perfuusiokuvan osoittaman iskeemisen alueen ja infarktoituneen alueen suhdeluku tuli olla vähintään 1,8. Ennen satunnaistamista trombektomiaan (n = 92, vapaavalintainen FDA:n hyväksymä trombektomiakatetri) tai tavanomaiseen hoitoon (n = 90) potilaille oli joko annettu trombolyysihoito ilman vastetta tukokseen tai sitä ei voitu antaa myöhäisen hoitoon tulon takia. Tutkimuksen rekrytointi keskeytettiin ensimmäisen välianalyysin osoitettua trombektomiahoidon tehon. Puolella potilaista oirekuva oli käynyt ilmi unesta heräämisen yhteydessä, ja mediaani hoitoviive suhteessa viimeksi terveenä todettuun ajankohtaan oli 10 t 53 min – 10 t 44 min.

Ensisijainen päätemuuttuja oli ryhmien välinen ordinaaliasteikollinen ero toimintakyvyssä mRS-asteikolla 90 päivän kohdalla mitattuna. Toissijainen päätemuuttuja oli itsenäisen toimintakyvyn saavuttaminen (mRS 0–2) 90 päivän kohdalla mitattuna. Toimintakyvyn jakauma mRS-asteikolla oli trombektomiahoitoryhmässä merkitsevästi parempi verrattuna pelkän lääkkeellisen hoidon saaneisiin (OR 2,77; P < 0,001), ja trombektomialla hoidettuja toipui myös merkitsevästi enemmän itsenäiseksi (45 % (mRS 0–2) vs. 17 %, p < 0,001). Kuolleisuus 90 päivän kohdalla oli myös suurempi pelkän lääkehoidon saaneilla 26 % vs. 14 % trombektomialla hoidettuihin verrattuna (p = 0,05). Oireisen aivoverenvuodon ilmaantuvuus oli 7 % (trombektomia) ja 4 % (kontrolli) eron ollessa ei-merkitsevä, eikä vakavien haittatapahtumien ero ollut merkitsevä (43 vs. 53 %, p = 0,18).

Tutkijat päättelivät trombektomiahoidon tuottavan pelkkää lääkehoitoa paremman toipumistuloksen etuverenkierron valtasuonen tukoksen (keskimmäisen aivovaltimon tyvitukos ja sisemmän kaulavaltimon tukos) ja kuvantamistutkimusten osoittaman merkittävän iskeemisen penumbran omaavilla potilailla, joiden tiedettiin olleen oireettomia 6–16 tuntia aiemmin.

Koska DEFUSE 3 tutkimuksen «Albers GW, Marks MP, Kemp S ym. Thrombectomy for S...»2 sisäänottokriteerit olivat jonkin verran väljemmät kuin DAWN-tutkimuksessa «Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC ym. Thrombectom...»1, tutkijat vertasivat DAWN-kriteerit täyttävien ja niiden ulkopuolelle jäävien DEFUSE 3 tutkimuspotilaiden tuloksia ja totesivat toipumisvasteen olleen kummassakin ryhmässä samankaltaisen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Erillinen jälkikäteisanalyysi «Leslie-Mazwi TM, Hamilton S, Mlynash M ym. DEFUSE ...»3 on myös osoittanut, että DAWN-kriteerien ulkopuolelle jääneillä mutta DEFUSE 3 tutkimuksen sisäänottokriteerit täyttävillä potilailla toimenpiteestä oli hyötyä, eritoten niillä, joilla infarktiytimen tilavuus oli alle 70 ml mutta suurempi kuin DAWN-kriteereissä mainittu. Esille tuli myös trendi trombektomian hyötyyn NIHSS-pistemäärän lievän pään potilailla (NIHSS 6–9).

DEFUSE 3 tutkimuksen jälkianalyysissa «Lansberg MG, Mlynash M, Hamilton S ym. Association...»4 ei varmistunut yksittäistä alaryhmää, jossa trombektomian hyöty olisi eliminoitunut tilastollisissa analyyseissa arvioitaessa mm. ikähaarukkaa (vaihteluväli 23–90 vuotta), oireiden vaikeusastetta (tulovaiheen NIHSS:n vaihteluväli 6–38), viivettä arvioidusta oirealusta satunnaistamishetkeen (6–16 tuntia) tai tukoksen valtimosegmenttia (sisempi kaulavaltimo tai keskimmäinen aivovaltimo). Tutkijat huomauttivat, että tutkimuksessa oli suljettu pois distaalisemmat M2-segmentin tukokset. Myöskään ei ollut eroa siinä, oliko potilas tullut tutkimukseen TT-perfuusio- vai magneettitutkimuksen perusteella.

Toisessa jälkianalyysissa «Marks MP, Heit JJ, Lansberg MG ym. Endovascular Tr...»5 varmistui, että rekanalisaation onnistuminen ei ollut riippuvainen siitä, minkä tyyppistä valtimonsisäistä katetria oli käytetty.

DEFUSE 3 tutkimuksen kontrolliryhmän (ei trombektomiaa) potilaita oli tutkittu «Christensen S, Mlynash M, Kemp S ym. Persistent Ta...»6 tarkoituksena selvittää, onko 16 tunnin aikaikkunan jälkeenkin osoitettavissa kuvantamistutkimuksessa pelastettavissa olevaa iskeemistä kudosta, joka etenee kohti laajempaa infarktia, ja toimenpiteestä voisi olla hyötyä. Christensen ym. totesivat, että suunnilleen 20 %:lla keskimmäisen aivovaltimon tyvitukoksen tai sisemmän kaulavaltimotukoksen omaavilla potilailla on vielä 38 tunnin kohdalla näyttöä penumbrasta ja senkaltainen oireprogressio, jossa rekanalisaatiotoimenpiteestä saattaisi teoriassa olla hyötyä. Tutkijat esittävät satunnaistettua jatkotutkimusta vielä näinkin myöhäisessä aikaikkunassa. Näin ollen tulevaisuudessa saattaa osoittautua, että täsmällistä päätepistettä trombektomian hyödylle voi olla vaikea asettaa, mikäli kliininen kuva ja kuvantamistutkimukset viittaavat hyvin hitaasti etenevään iskeemiseen kudosvaurioon rekanalisoitumattomaksi jääneessä valtasuonen tukoksessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC ym. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21 «PMID: 29129157»PubMed
  2. Albers GW, Marks MP, Kemp S ym. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018;378:708-718 «PMID: 29364767»PubMed
  3. Leslie-Mazwi TM, Hamilton S, Mlynash M ym. DEFUSE 3 Non-DAWN Patients. Stroke 2019;50:618-625 «PMID: 30727856»PubMed
  4. Lansberg MG, Mlynash M, Hamilton S ym. Association of Thrombectomy With Stroke Outcomes Among Patient Subgroups: Secondary Analyses of the DEFUSE 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2019;76:447-453 «PMID: 30688974»PubMed
  5. Marks MP, Heit JJ, Lansberg MG ym. Endovascular Treatment in the DEFUSE 3 Study. Stroke 2018;49:2000-2003 «PMID: 29986935»PubMed
  6. Christensen S, Mlynash M, Kemp S ym. Persistent Target Mismatch Profile >24 Hours After Stroke Onset in DEFUSE 3. Stroke 2019;50:754-757 «PMID: 30735466»PubMed