Takaisin

Amoksisilliini StrA-nielutulehduksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Lauri Ivaska
11.6.2020

Näytön aste: B

Amoksisilliini näyttää olevan yhtä tehokas kuin penisilliini StrA-nielutulehduksen hoidossa.

Israelissa 5 yleislääkärin vastaanotolla vertailtiin «Shvartzman P, Tabenkin H, Rosentzwaig A ym. Treatm...»1 kerran päivässä annettavan amoksisilliinin tehoa 3 kertaa päivässä annosteltavaan fenoksimetyylipenisilliiniin. Tutkimuksessa satunnaistettiin 393 yli 3-vuotiasta nielutulehduspotilasta saamaan penisilliiniä (250 mg x 3–4/vrk p.o.) tai amoksisilliinia (lapset 50 mg/kg, aikuiset 750 mg 1 kerran päivässä p.o.) 10 vuorokauden ajan. Nieluviljelyssä StrA oli positiivinen 157 potilaalla. Ensisijaisena päätemuuttujana oli ero ryhmien välillä oireiden häviämisessä 10 vuorokauden seurannassa, StrA eradikoitumisessa nielusta 48 tunnin ja 14 vuorokauden hoidon aloituksesta sekä työ- ja koulupoissaoloissa.

Oireiden (kuume, kurkkukipu, huonovointisuus, pääsärky) häviämisessä tai poissaoloissa ei todettu eroa ryhmien välillä. StrA:n eradikoiminen nielusta epäonnistui yleisemmin penisilliiniä kuin amoksisilliinia saaneiden ryhmässä 48 tuntia (6/82; 7 % vs. 3/75; 4 %) ja 14 vuorokautta (5/82; 6 % vs. 0/75; 0 %) hoidon aloituksesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä. Penisilliiniannos (250 mg x 3–4 / vrk) oli suomalaisia käytäntöjä (aikuisilla 2–3 milj. IU/vrk, eli noin 1 300–2 000 mg/vrk) matalampi, mutta esimerkiksi yhdysvaltalaisten suositusten mukainen. Tällä ei liene kliinistä merkitystä. Aikuisten amoksisilliinihoidon vuorokausiannos oli matalampi kuin mihin meillä Suomessa on totuttu ja se annettiin kerta-annoksena. Amoksisilliinin puoliintumisaika on penisilliiniä pidempi, mutta yleisesti beetalaktaameille on Suomessa suositeltu tiheätä annostelua 2-3 kertaa vuorokaudessa. Suomessa käytössä olevalla tavallisella annostelulla saavutetaan oletettavasti vähintään yhtä hyvä tulos.
  • Kommentti: Tutkimuksessa satunnaistaminen tapahtui oireiden perusteella, tuloksissa analysoitiin vain nieluviljelypositiiviset. Analyyseissä käytetyt ryhmät vaikuttivat kuitenkin keskenään vertailukelpoisilta. Oireiden häviäminen esitettiin graafisesti eikä sitä käsitelty tilastollisesti.

Uusiseelantilaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Lennon DR, Farrell E, Martin DR ym. Once-daily amo...»2 selvitettiin, onko kerran päivässä annosteltava amoksisilliini 2 kertaa päivässä annosteltavan penisilliinin kanssa vertailukelpoinen (non-inferiority) nieluviljelyllä varmistettua StrA:n aiheuttamaa nielutulehdusta sairastavilla koululapsilla (ikä 5–12 vuotta). 353 kriteerit täyttävää potilasta satunnaistettiin saamaan amoksisilliinia (1 500 mg > 30 kg ja 750 mg ≤ 30 kg) kerran päivässä (n = 177) tai penisilliiniä (500 mg > 20 kg tai 250 mg ≤ 20 kg) 2 kertaa päivässä (n = 176) 10 vuorokauden ajan. Päävastemuuttujana pidettiin StrA:n eradikaatiota nielusta (95 % luottamusvälin ylärajaa) päivinä 26–36. Vertailukelpoisuuden rajana pidettiin ≤ 10 % eroa ryhmien välillä. Muita vastemuuttujia olivat eradikaatio nielusta päivinä 3–6 ja 12–16 sekä lasten oireet tai löydökset nielukipu, peite nielussa, aristavat imusolmukkeet) päivinä 3–6.

Nieluviljelypositiivisia oli päivien 3–6 kohdalla amoksisilliiniryhmässä 10/155 (6,5 %) ja penisilliiniryhmässä 10/162 (6,2 %). Vastaavat luvut päivien 12–16 kohdalla olivat 22/158 (13,9 %) ja 22/159 (13,8 %) ja päivien 26–36 kohdalla 25/159 (15,7 %) ja 22/159 (13,9 %). Vertailukelpoisuuden ehtona pidetty ≤ 10 % eroa 95 % luottamusvälin ylärajassa täyttyi (4,6 % päivinä 3–6, 6,5 % päivinä 12–16 ja 8,5 % päivinä 26–36). Oireiden häviämisessä päivinä 3–6 ei ollut tilastollista eroa hoitoryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Tutkimuspopulaatio koostui pääosin Uuden-Seelannin (maori) ja Tyynen valtameren alkuperäisväestöstä. Näissä reumakuume on yleistä.
  • Kommentti: Tutkimus toteutettiin kouluympäristöön perustetussa "kurkkukipuklinikassa", jolloin hoitoon saattoi hakeutua tavallista lääkärinvastaanottoa kevyemmin perustein. Vain 15 % potilaista oli rekrytointihetkellä kuumeisia. Päävastemuuttujana pidettiin bakteerin eradikaatiota, mutta oireiden häviäminen oli kuvattu huonosti.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF ym. Once-daily...»3 satunnaistettiin avohoidon lastenlääkärivastaanotoilta 3–18-vuotiaita potilaita, joilla oli StrA:n aiheuttamaan nielutulehdukseen viittaavia oireita, saamaan penisilliiniä (250 mg x 3 p.o.) tai amoksisilliinia (750 mg x 1 p.o.) 10 vuorokauden ajan. StrA todettiin nieluviljelyllä 152 seurantakäynnit läpikäyneellä potilaalla, joista 79 oli satunnaistettu saamaan amoksisilliinia ja 73 penisilliiniä. Pääasialliset lopputulosmuuttujat olivat oireiden (kuume, nielun peitteet, kaulan lymfadenopatia, nielukipua) häviäminen 24 tuntia hoidon aloituksesta, StrA:n eradikoituminen 4–6 vuorokauden ja 14–21 vuorokauden kohdalla sekä hoitomyöntyvyys. Hoitoryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja ikä- tai sukupuolijakauman, edeltävän oireiden keston tai oireiden vaikeuden osalta.

18–24 tuntia hoidon aloituksesta tapahtuneella kontrollikäynnillä 90 % molempien ryhmien potilaista oli kuumeettomia, heidän oireensa olivat lievittyneet. StrA oli nieluviljelyssä positiivinen 1/73 (1 %) penisilliiniryhmässä ja 0/79 (0 %) amoksisilliiniryhmässä. A-streptokokin eradikoitumisessa nielusta 4–6 vuorokauden tai 14–21 vuorokauden kontrollinäytteissä (hoidon epäonnistuminen) tai hoitokomplianssissa ei ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: heikko. Mikrobilääkkeen annostelussa ei käytetty painoon perustuvaa annostelua, vaan yhdysvaltalaisen käytännön mukaisesti kaiken ikäisille lapsille ja nuorille käytettiin kiinteätä annosta.
  • Kommentti: Tutkimukseen alun perin rekrytoitua, satunnaistettua potilasmäärää ei raportoitu lainkaan. Analyysit tehtiin A-streptokokkipositiivisilla potilailla, joiden kohdalla amoksisilliini- ja penisilliiniryhmissä ei raportoitu olevan eroja. Tilastollisia analyysejä ei raportoitu.

Kirjallisuutta

  1. Shvartzman P, Tabenkin H, Rosentzwaig A ym. Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxycillin once a day. BMJ 1993;306:1170-2 «PMID: 8499823»PubMed
  2. Lennon DR, Farrell E, Martin DR ym. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008;93:474-8 «PMID: 18337284»PubMed
  3. Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF ym. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics 1999;103:47-51 «PMID: 9917438»PubMed