Eikelboomin ym.tutkimuksessa «Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J ym. Rivaroxaban...»1 tutkittiin ASA:n ja pieniannoksisen rivaroksabaanin yhdistelmää potilailla, joilla on stabiili ateroskleroosin aiheuttama kardiovaskulaarinen tauti. Tutkimuksessa oli 27 395 potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan yhdistelmähoitoa ASA 100 mg x 1/vrk + rivaroksabaani 2, 5 mg x 2/vrk, pelkkää rivaroksabaania 5 mg x 2/vrk, tai pelkkää ASA:a 100 mg x 1/vrk. Ensisijaisena päätemuuttujana tutkimuksessa oli kardiovaskulaarisen kuoleman, aivoinfarktin ja sydäninfarktin yhdistelmä. Tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti, koska yhdistelmähoito ASA+rivaroksabaani osoittautui ylivertaiseksi 23 kuukauden seurannassa.
Ensisijaisia päätetapahtumia oli yhdistelmäryhmässä (ASA + rivaroksabaani) vähemmän kuin pelkkää aspiriinia saavien ryhmässä (379 (4,1 %) vs. 496 (5,4 %); hazard ratio 0,76; 95 % luottamusväli 0,66–0,86; P < 0,001). Sen sijaan verenvuotoja oli enemmän ASA + rivaroksabaani ryhmässä verrattuna pelkkää ASAa saavien ryhmään (288 (3,1 %) vs. 170 (1,9 %); hazard ratio 1,70; 95 % luottamusväli 1,40–2,05; P < 0,001). Kallonsisäisissä tai fataaleissa vuodoissa ei kuitenkaan ollut eroa ryhmien välillä. Myös kuolemia oli ASA + rivaroksabaani ryhmässä vähemmän kuin pelkkää ASAa saavien ryhmässä (313 (3,4 %) vs. 378 (4,1 %), hazard ratio 0,82; 95 % luottamusväli 0,71–0,96; P = 0,01). Ensisijaisten päätetapahtumien määrässä ei ollut merkittävää eroa pelkkää rivaroksabaania (5 mg x 2/vrk) saavien ja pelkkää ASAa (100 mg x 1) saavien välillä, mutta vuotoja oli enemmän rivaroksabaaniryhmässä.
Loppupäätelmänä tutkijat totesivat, että ASAn ja pieniannoksisen rivaroksabaanin yhdistelmällä hoidetuilla potilailla oli parempi kardiovaskulaarinen ennuste kuin pelkällä ASAlla hoidetuilla potilailla, mutta enemmän vuotokomplikaatioita.
Anandin ym. julkaisemassa -tutkimuksessa «Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW ym. Rivaroxaban wi...»2 on arvioitu pieniannoksista rivaroksabaania yhdistettynä ASA:an alaraajojen tai kaulavaltimoiden tukkivaa valtimotautia sairastavilla potilailla. Tutkimuksessa oli 7 470 potilasta, jolla oli joko anamneesissa alaraajojen tukkiva valtimotauti (aiemmin tehty alaraajaohitus, endovaskulaarinen toimenpide, amputaatio tai katkokävelyoire yhdessä objektiivisesti osoitetun alaraajojen valtimotaudin kanssa), kaulavaltimoahtauma (aiemmin tehty kajoava toimepide tai todettu oireeton yli 50 % ahtauma) tai sepelvaltimotauti samanaikaisesti alentuneen nilkka-olkavarsipainearvon kanssa (ABI < 0,9).
Potilaista 55 % oli ollut anamneesissa oireinen alaraajojen ahtauttava valtimotauti, 26 % oli kaulavaltimoahtauma tai aiempi kaulavaltimotoimenpide ja 19 % oli sepelvaltimotauti ja alentunut ABI. Kokonaisaineistoista 27 % oli tehty alaraajojen revaskularisaatio ja 4 % amputaatio. Tutkimuksen aloitushetkellä 48 % oli normaali ABI-indeksi. Potilasaineisto koostui siis stabiilia tautia sairastavista potilaista.
Tutkimuksen poissulkukriteereitä olivat antikoagulaatiohoidon tai kaksoisverihiutale-eston tarve, suurentunut vuotoriski ja alentunut munuaisfunktio (GFR alle 15 ml/min).
Ensisijaisena päätetapahtumana tutkimuksessa olivat kardiovaskulaarikuolema, aivotapahtuma ja sydäninfarkti. Ensisijaisiena alaraajojen päätetapahtumina olivat akuutti alaraajaiskemia, krooninen alaraajaiskemia ja amputaatio.
Tässä tutkimuksessa ASAn ja pieniannoksisen rivaroksabaanin yhdistelmä osoittautui pelkkää ASA tehokkaammaksi estämään sekä ensisijaisia päätetapahtumia (HR 0,72, luottamusväli 0,57–0,9, p = 0,0047) että alaraajapäätetapahtumia (HR 0,54, luottamusväli 0,35–0,82, p = 0,0037). Ero pelkkää ASA tai pelkkää rivaroksabaania (5 mg x 2/vrk) käyttäneiden ryhmien välillä eivät olleet samalla tavalla merkittäviä (tilastollinen ero ainoastaan alaraajapäätetapahtumien osalta (HR 0,67, luottamusväli 0,45–1,00, p = 0,046).
Rivaroksabaanin käyttö lisäsi merkittäviä vuototapahtumia. ASAn ja rivaroksabaanin yhteiskäyttöryhmässä merkittäviä vuotoja esiintyi 3 %, pelkkää ASA käyttäneillä 2 %. (HR 1,61, luottamusväli 1,12–2,31, p = 0,0089). Myös pelkkä rivaroksabaani lisäsi merkittäviä vuotoja pelkkään ASAan verrattuna (HR 1,68, luottamusväli 1,17–2,4, p = 0,004). Vuodot olivat pääsääntöisesti GI-vuotoja. Kuolemaan johtaneissa vuodoissa ei ollut eroa ryhmien välillä.
Tämän tutkimuksen perusteella vaikuttaa siltä, että stabiilia alaraajojen tukkivaa valtimotautia tai karotisahtaumaa sairastavat potilaat hyötyvät pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2) lisäämisestä ASA 100 mg x 1 / vrk rinnalle.
2018 julkaistuun COMPASS Trialiin «Anand SS, Caron F, Eikelboom JW ym. Major Adverse ...»3 otettiin mukaan 6 391 potilasta, joilla oli alaraajojen tukkiva valtimotauti. Tutkimuksessa selvitettiin sairaalahoidon tarvetta, haitallisia sydäntapahtumia (MACE, major adverse cardiac events) ja kuolleisuutta potilailla, jotka saivat haitallisen raajatapahtuman (MALE, major adverse limb event) verrattuna niihin, jotka eivät saaneet haitallista raajatapahtumaa. Haitallisella raajatapahtuman (MALE) määritelmä oli joko interventiota vaativa alaraajaiskemia tai verisuoniperäisistä syistä johtuva korkea amputaatio. Toisena lopputulosmuuttujana oli raajan ennuste (haitallisten raaja tapahtumien ja alaraajan verisuonikirurgisten interventioiden ilmaantuvuus) potilailla jotka saivat joko ASAn ja pieniannoksisen rivaroksabaanin yhdistelmää (ASA 100 mg x 1/vrk + rivaroksabaani 2,5 mg x 2/vrk) verratuna pelkkää ASAaa (100 mg x 1/vrk) saavilla.
128 potilaalle ilmaantui seuranta-aikana (mediaani 21 kuukautta) haitallinen raajatapahtuma (MALE). Haitallisen raajatapahtuman jälkeen 1 vuoden kumulatiivinen sairaalahoitoon joutumisen riski oli 61, 5 %, amputation riski oli 20,5 %, kuoleman riski oli 8,3 % ja haitallisen sydäntapahtuman (MACE) riski oli 3,7 %. Yhdistelmähoito ASA 100 mg x 1/vrk + rivaroksabaani 2,5 mg x 2/vrk vähensi haitallisten raajatapahtumien insidenssiä 43 % (p < 0,01), amputaatioita 58 % (p < 0,01), verisuonikirurgisia interventiota 24 % (p < 0,03), ja kaikkia alaraajan tapahtumia 24 % (p < 0,02).
Loppupäätelmänä tutkijat totesivat, että alaraajan tukkivaa valtimotautia sairastavilla potilailla haitallisen raajatapahtuman ilmaantumien assosioituu huonoon ennusteeseen ja siksi näiden tapahtumien ehkäisy on tärkeää. ASAn ja pieniannoksisen rivaroksabaanin yhdistelmä vähensi haitalisia raajatapahtumia ja näihin liittyviä komplikaatioita ja näin ollen kyseistä yhdistelmähoitoa tulisi harkita hoitovaihtoehtona perifeeristä valtimotautia sairastaville potilaille.
rinnalle.
Kommentit
«Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J ym. Rivaroxaban...»1: Laaja, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, monikeskustutkimus. Tutkimuksessa mukana stabiilia kardiovaskulaaritautia sairastavat potilaat.
«Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW ym. Rivaroxaban wi...»2: Mukana alaraajojen tukkivaa valtimotautia tai kaulavaltimoahtuamaa sairastavat potilaat ja sepelvaltimotautia sairastavat potilaat, joilla oli alentunut ABI (< 0,9). Tutkimuksen poissulkukriteereitä olivat antikoagulaatiohoidon tai kaksoisverihiutale-eston tarve, suurentunut vuotoriski ja alentunut munuaisfunktio (GFR alle 15 ml/min). Näin ollen tutkimustuloksia ei voida suoraan soveltaa tehostettua (kasoisverihiutale-estäjä) hoitoa vaativille potilaille. Yhdistelmähoitoa ei voida suositella potilaille, joilla on suurentunut vuotoriski, sillä yhdistelmähoito lisäsi vuotoja. Lisäksi suoria päätelmiä yhdistelmähoidon hyödystä ja riskeistä mahdollisesti tehostettua (kaksoisverihiutale-estoa) vaativaa tautia sairastavilla, ei voida tehdä.
«Anand SS, Caron F, Eikelboom JW ym. Major Adverse ...»3: Tässä tutkimuksessa tutkittiin ASAaa ja pieniannoksista rivaroksabaania verratuna pelkään ASAaan potilailla, joilla on alaraajojen tukkiva valtimotauti