Tutkimuksessa «Frank E, Kupfer DJ, Thase ME ym. Two-year outcomes...»1 interpersonaalisen ja sosiaalisten rytmien terapian (IPSRT) kehittäneet tutkijat vertailivat IPSRT:tä ja intensiivistä kliinistä hoitoa (intensive clinical management, ICM) tyyppi 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Tutkimuksessa oli 4 haaraa: akuutti- ja ylläpitovaiheen IPSRT (IPSRT/IPSRT), akuutti- ja ylläpitovaiheen ICM (ICM/ICM), akuuttivaiheen IPSRT ja ylläpitovaiheen ICM (IPSRT/ICM) ja akuuttivaiheen ICM ja ylläpitovaiheen IPSRT (ICM/IPSRT).
Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: 18–60 vuoden ikä, tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön tai skitsoaffektiivisen häiriön maanisen muodon diagnoosi elämänaikaisesti ja vähintään 3. elämänaikainen mielialaepisodi. Indeksiepisodin piti täyttää vakavuusasteeltaan vähintään 15 pistettä Hamiltonin 17-kohtaisella depressioasteikolla (HDRS) tai vähintään 15 pistettä Bech–Rafaelsen mania-asteikolla (BRMS). Poissulkukriteerit olivat seuraavat: ajankohtainen tiheäjaksoisuus (vähintään 4 jaksoa vuodessa), krooninen päihteiden väärinkäyttö, raskaus tai epätasapainossa oleva somaattinen sairaus, joka haittaisi lääkehoidon toteutumista, epävakaa tai antisosiaalinen persoonallisuus tai aktiivinen bulimia tai anoreksia.
Potilaat rekrytoitiin sairaala- ja avohoitoyksiköistä. Tutkimus toteutettiin vuosina 1991–2002. Tutkimuksen voiman osalta arvioitiin, että tarvittiin 200 osallistujaa, jos akuuttivaiheen osioon sitoutuisi 40 % osallistujista. Koska sitoutuminen oli odotettua korkeampi (yli 70 %), tutkimukseen otettiin 175 osallistujaa.
Arvioitsijat eivät olleet sokkoutettuja. Relapsin arvioi sokkoutettu psykiatri, joka ei ollut muutoin mukana tutkimuksessa. Päivittäisten rutiinien säännöllisyyttä arvioitiin 7-portaisella Social Rhythm Metric asteikolla (SRM).
Potilaita tavattiin viikoittain, kunnes mielialan stabiloituminen oli saavutettu (4 perättäistä viikkoa, jolloin HDRS- ja BRMS-pisteet olivat sama tai alle 7 pistettä). Ylläpitovaiheessa tapaamisia oli 12 viikon ajan joka toinen viikko, ja sen jälkeen kuukausittain 2 vuoden ylläpitovaiheen loppuun asti. Poikkeuksena oli ICM/IPSRT-ryhmä, jota nähtiin ylläpitovaiheessa 12 viikon aikana viikoittain IPSRT:n esittelyä varten.
IPSRT perustuu ajatukseen, että sosiaalisten rutiinien säännöllisyys ja ihmissuhteiden vakaus suojaa mielialaoireiden uusiutumiselta. IPSRT:ssä fokusoidaan mielialaoireiden ja sosiaalisten suhteiden ja roolien välisiin yhteyksiin, painotetaan päivittäisten rytmien säännöllisyyden tärkeyttä ja opetetaan tunnistamaan ja hallitsemaan potentiaalisia rytmien rikkoutumiselle altistavia tekijöitä. IPSRT:n interpersonaaliset osatekijät pohjautuvat masennuksen hoitoon kehitettyyn interpersonaaliseen psykoterapiaan ja fokusoi ajankohtaisten interpersonaalisten ongelmien ratkaisuun (suru, roolimuutos, rooliristiriita, interpersonaaliset puutokset) ja ongelmien ehkäisyyn näillä alueilla. Erityinen osa-alue IPSRT:ssä on terveen itsen menettämiseen liittyvä suru. IPSRT sessiot kestävät 45–55 minuuttia.
ICM on manualisoitu hoitomalli, joka käsittää psykoedukaatiota kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, sen hoidosta ja lääkityksestä, unihygieniasta, oireista ja lääkehaitoista sekä supportiivisia elementtejä. ICM sessio kestää 20–25 minuuttia. Lääkehoidosta vastasi tutkimusryhmän lääkäri, ja lääkehoidossa käytettiin algoritmeja masennuksen, manian ja sekamuotoisen jakson akuuttihoidossa. Ylläpitovaiheessa lääkemuutoksia ei sallittu, paitsi litiumin osalta (jotta lääkitys pysyi seerumin pitoisuuden osalta viitealueella). Jos potilaalle tuli manian esioireita, kuten unettomuutta, protokolla salli 3–5 vuorokauden ajan perfenatsiini- tai tioridatsiinilääkityksen käytön. Jos oireet jatkuivat 5 vuorokautta, tehtiin relapsiarvio. Ylläpitovaiheen hoitomuoto kerrottiin potilaille ja tutkijoille siinä vaiheessa, kun potilas täytti mielialan stabiloitumisen kriteerit. Sama henkilö antoi molemmat hoitomuodot potilaille.
Ensisijaisena tulosmuuttujana oli aika mielialan stabilisoitumiseen akuuttivaiheessa ja aika relapsiin ylläpitovaiheessa. Keskimääräinen aika remission saavuttamiseen oli 18,7 viikkoa. Survival-analyysissä, vakioituna, iällä, sukupuolella, siviilisäädyllä, indeksiepisodin polariteetilla, lääketieteellisellä rasituksella, ahdistuneisuushäiriöhistorialla, päihteidenkäyttöhistorialla ja perustason HDRS- ja BRMS-pisteillä, remission saavuttamisajassa IPSRT ja ICM eivät eronneet toisistaan, eivätkä hoitomuodot eronneet myöskään remission saavuttaneiden osuudessa (IPSRT 70 %, ICM 72 %).
Relapseja tuli 43,2 %:lle (n = 54/125) osallistuneista (41 % IPSRT/IPSRT, 41 % IPSRT/ICM, 28 % ICM/ICM, 63 % ICM/IPSRT). Ylläpitohoidon tyypillä ei ollut vaikutusta relapsiaikaan, vakioituina samoilla kovarianteilla kuin edellä. Survival-analyysissä IPSRT:hen satunnaistaminen akuuttivaiheessa pidensi selviytymisaikaa uuteen episodiin (z = -2,58, p = 0,01, riskisuhde 0,34).
Mielialaoireiden määrässä seuranta-aikana ei ollut eroa ryhmien välillä. Sosiaalisten rytmien stabiloituminen remissiovaiheessa ennusti matalampaa relapsiriskiä (P = 0,05). Akuuttivaiheen IPSRT lisäsi sosiaalisten rytmien säännöllistymistä. ICM oli parempi ahdistuneille ja somaattisesti sairaammille potilaille.
Satunnaistetussa tutkimuksessa «Inder ML, Crowe MT, Luty SE ym. Randomized, contro...»2 vertailtiin IPSRT:tä spesialistin antamaan supportiiviseen hoitoon (SSC). Tutkimukseen otettiin 100 potilasta. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: tyypin 1, tyypin 2 tai määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö, 15–36 vuoden ikä ja kyky antaa suostumus tutkimukseen osallistumiseen. Ekskluusiokriteereinä oli vakava päihderiippuvuus ja matala todennäköisyys sitoutua tutkimukseen. Diagnoosi varmennettiin SCID-haastattelulla. Potilaista 78 %:lla oli tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö, ja 76 % näistä oli naisia. IPSRT-ryhmän (n = 49) keski-ikä oli 26,6 (± 5,9) vuotta, 16 % oli alle 20-vuotiaita. SSC-ryhmän (n = 51) keski-ikä oli 26,5 (± 6,0) vuotta, 18 % oli alle 20-vuotiaita. Ensisijaisena tulosmuuttujana oli depressio-oirekuorman väheneminen LIFE-asteikolla (Longitudinal Interval Follow-up Evaluation) 26.–78. viikon aikavälillä. Toissijaisina tulosmuuttujina oli sosiaalisen toimintakyvyn paraneminen SAS-asteikolla ja vähentynyt kumulatiivinen mania/hypomaniakuorma LIFE-asteikolla.
Kaikki osallistujat käyttivät lääkitystä, tyypin 1 häiriötä sairastavilla oli mielialaa tasaava lääkitys, tyypin 2 häiriötä sairastavilla saattoi olla pelkkä masennuslääkityskin. Psykiatri tapasi jokaista potilaista 2 viikon välein 2 kuukauden ajan, kuukauden välein 4 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2 kuukauden välein tai aiemmin, jos potilaan tila sitä vaati. Kumpikin psykososiaalinen interventio kesti 18 kuukautta. Terapeutti tapasi potilasta viikoittain 3 kuukauden ajan, 2 viikon välein 6 kuukauteen asti, ja sen jälkeen 2–4 viikon välein 6–18 kuukauteen asti. SSC oli manualisoitu hoito-ohjelma, joka yhdistää supportiota ja psykoedukaatiota.
IPSRT-ryhmässä 78 % kävi terapian 78 viikkoa loppuun, SSC-ryhmässä 92 %. Suurin osa potilaista oli tutkimuksen alkaessa oireilevia, pääasiassa depressiivisiä tai sekamuotoisesti oireilevia. Aineisto analysoitiin niiden osalta, jotka olivat mukana tutkimuksessa 26 viikon kohdalla, eli 46 potilasta IPSRT-ryhmästä ja 49 SSC-ryhmästä. LIFE-haastattelu tehtiin 26 viikon välein, ja potilaat täyttivät SAS-kyselyn 2 kuukauden välein. LIFE-haastattelun tehnyt tutkimushoitaja oli sokko intervention suhteen.
Molemmissa ryhmissä depressio- ja maniaoirekuorma vähenivät tutkimuksen aikana ja sosiaalinen sopeutuminen parani, ryhmien välillä ei ollut eroa. 1-akselin komorbiditeetilla ei ollut vaikutusta tuloksiin muutoin, mutta ajankohtainen päihdehäiriö yhdistyi parempaan hoitotulokseen SSC- kuin IPSRT-ryhmässä.
Tämä tutkimus «Inder ML, Crowe MT, Moor S ym. Three-year follow-u...»3 on seurantatutkimus tutkimus «Inder ML, Crowe MT, Luty SE ym. Randomized, contro...»2:n asetelmalle 78 viikkoa intervention päättymisen jälkeen eli viikkoon 156 tutkimuksen alusta lukien. Tässä tutkimuksessa molempien ryhmien seurantavaiheen kumulatiiviset LIFE-asteikon depressiopisteet poikkesivat merkitsevästi lähtötasosta ja viikkojen 104, 130 ja 156 kohdalla. Maniapisteiden muutos lähtötasoon nähden erosi tilastollisesti merkitsevästi lähtötasosta IPSRT-ryhmässä kaikissa seuranta-ajankohdissa, mutta SSC-ryhmässä vain 104 ja 130 viikon kohdalla. Relapsoivia oli IPSRT-ryhmässä 53 % ja SSC-ryhmässä 49 %, ryhmät eivät eronneet merkitsevästi toisistaan survival-käyrässä.
STEP-BD-monikeskustutkimuksessa «Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E ym. Psychosocial tr...»4 kaksisuuntaisen mielialahäiriön depressiovaihetta sairastavat potilaat satunnaistettiin saamaan intensiivistä psykososiaalista hoitoa (30 kertaa 9 kuukauden sisällä): kognitiivis-behavioraalista terapiaa (KBT), IPSRT:tä tai perhekeskeistä terapiaa (FFT) tai minimaalisen psykososiaalisen intervention (3 sessiota 6 viikon aikana). Kaikki hoidot sisälsivät psykoedukaatiota, relapsin ehkäisemisen suunnittelemista ja oireenhallintaa.
Tutkimukseen otettiin 293 potilasta, joista 236 tuli lääketutkimuksen kautta (RAD-tutkimus, osallistujilta kysyttiin ennen satunnaistamista, suostuvatko myös psykososiaaliseen tutkimukseen osallistumiseen), mitä täydennettiin erikseen käynnistetyllä bipolaarimasennuksen psykososiaalisella tutkimuksella (PAD-tutkimus, 57 osallistujaa). Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: +18 vuoden ikä, DSM IV:n mukainen kaksisuuntainen mielialahäiriö tyyppi 1 ja 2 ja masennusjakso, mielialan tasaajan käyttö, osallistumattomuus muuhun samanaikaiseen psykoterapiaan, englannin kielen taito ja kykenevyys antamaan suostumus tutkimukseen. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: päihteiden väärinkäytöstä aiheuttava välitön hoidon tarve, raskaus tai raskauden suunnittelu vuoden sisällä, intoleranssi, nonresponssi tai lääketieteellinen vasta-aihe paroksetiinille tai bupropionille tai psykoosilääkityksen aloittamisen tai annoksen muuttamisen tarve.
163 potilasta satunnaistui intensiiviseen psykoterapiaan ja 130 kontrolliryhmään. Koska kaikilla ei ollut mahdollisuutta ottaa perheenjäsentä mukaan hoitoon, FFT-ryhmään (n = 26) tuli vähemmän potilaita kuin IPSRT:hen (n = 62) tai KBT:hen (n = 75). Potilaiden keski-ikä oli 40,1 ± 11,8 vuotta, ja 41 % heistä oli miehiä. RAD-tutkimuksen psykososiaaliseen osioon osallistuvat, RAD-tutkimuksen pelkkään lääketutkimukseen osallistuvat ja PAD-tutkimukseen osallistuvat eivät eronneet toisistaan demografisten tai sairausmuuttujien osalta muutoin, paitsi että PAD-tutkimuksen potilaat olivat vähemmän todennäköisesti vähemmistön edustajia ja RAD-tutkimuksen pelkkään lääkeosioon osallistuvat ansaitsivat todennäköisemmin vähemmän kuin 29 999 USD/vuosi.
RAD-tutkimuksen potilaat saivat satunnaistetussa kaksoissokkoasetelmassa joko mielialantasaajaa ja lumetta tai mielialantasaajaa ja depressiolääkettä. PAD-tutkimukseen osallistujat saivat lääkehoitoa näyttöön perustuvien suositusten mukaisesti. Tutkimuksen terapeutit saivat koulutuksen hoitomuotoihin (6 tunnin työpajoja) ja manuaalit, ja he saivat työnohjausta. Uskollisuutta hoito-ohjelmalle arvioitiin videoitujen otosten perustella, ja se oli 82–86,4 %. Suurin osa matalista hoito-ohjelman uskollisuuspisteistä tuli 2 tutkimusyksiköstä, ja jakautui tasan eri terapiamodaliteettien välillä.
Hoitavat psykiatrit arvioivat jokaisella tapaamisella kliinisen statuksen ja luokittelivat, oliko potilaalla oirejakso (masennus, mania/hypomania, sekamuotoinen jakso), subsyndromaalinen jakso vai elpymisjakso meneillään. 3 kuukauden välein itsenäiset arvioitsijat haastattelivat potilaat ja tekivät MADRS- ja YMRS-arvioinnin, mitä käytettiin laadunvarmistukseen. Toipumisajaksi määritettiin aika, joka kului siihen, että potilas täytti remission kriteerit (alle 2 kohtalaista oiretta yli 8 viikon ajaksi). Ensisijaisena hypoteesina oli, että intensiiviset psykososiaaliset interventiot lyhentäisivät toipumisaikaa depressiosta ja lisäisivät remissiossa säilymisen todennäköisyyttä 12 kuukauden seuranta-ajan kuluessa. Toissijaisena hypoteesina oli tutkia, eroavatko 3 tutkittua intensiivistä interventiota toisistaan sen suhteen, miten ne vaikuttavat depressio-oireisiin.
Keskimääräinen määrä psykoterapiaistuntoja oli 14,3 ± 11,4 ja keskimääräinen hoidon kestoaika oli 6,8 ± 3,8 kuukautta. Eri psykoterapiahaarat eivät eronneet toisistaan merkitsevästi istuntojen eivätkä hoidon keston suhteen. 66,6 % potilaista osallistui täyden vuoden ajan seurantaan. Potilaat tapasivat keskimäärin 22,6 ± 14 kertaa psykiatria lääkehoidon seuraamiseksi, eivätkä tutkimusryhmät tai kontrolliryhmä eronneet toisistaan merkitsevästi sen suhteen.
Survival-analyysissä Kaplan–Meierin menetelmällä kumulatiivinen osuus toipuneita potilaita oli suurempi intensiivistä psykoterapiaa saaneilla kuin kontrolliryhmässä (64,4 vs. 51,5 %, HR 1,47 95 % luottamusväli 1,08–2,0, p = 0,01). Mediaanitoipumisaika intensiivistä psykoterapiaa saaneilla oli 113 ± 78,2 vrk ja kontrolliryhmässä 146 ± 80 vrk. Tutkimuksen missä tahansa aikapisteessä todennäköisyys olla hyvinvoiva oli 1,58 kertaa suurempi intensiivistä psykoterapiaa saavilla verrattuna kontrolliryhmään (95 % luottamusväli 1,17–2,13, p = 0,003). Intensiivisten psykoterapiamuotojen välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja.