CBTi-hoidon (kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmiin pohjautuva hoitomuoto unettomuuteen) vaikuttavuutta tutkittiin 145:llä keskivaikeaa tai vaikeaa (AHI ≥ 15) uniapneaa sairastavalla potilaalla, jolla oli samanaikaista unettomuutta (ISI ≥ 14) «Sweetman A, Lack L, Catcheside PG ym. Cognitive an...»1. Potilaat satunnaistettiin kahteen hoitoryhmään. Aktiiviryhmässä (CBTi) oli 72 potilasta ja tavallista hoitoa saavassa (TAV) ryhmässä 73 potilasta. Kuuden viikon kuluttua hoitojakson (CBTi tai TAV) alusta potilaille tehtiin uusi unipolygrafia ja kaikille aloitettiin CPAP-hoito. Kuuden kuukauden kuluttua CPAP-hoidon aloittamisesta tehtiin uusi unipolygrafia, uni-valverytmiä arviotiin erilaisin kyselyin ja selvitettiin sitoutuminen CPAP-hoitoon. Kaikkiaan 16 henkilöä (11 % satunnaistetuista) keskeytti tutkimuksen (7 CBTi-ryhmässä ja 9 TAV-ryhmässä). Lähtötilanteessa ryhmien välisissä demografisissa muuttujissa ei ollut tilastollisia eroja. Myös käytettävä CPAP-paine oli sama tasoa (CBTi-ryhmässä keskimäärin 9 ja TAV-ryhmässä 10 cmH2O). Unen tehokkuus parani trendinomaisesti selvästi enemmän CBTi-ryhmässä kuin TAV-ryhmässä. Lähtötilanteeseen (intention to treat) verrattuna CPAP-laitetta käytettiin tilastollisesti merkitsevästi enemmän CBTi-ryhmässä kuin TAV-ryhmässä (P = 0,023). Kun otettiin mukaan vain ne, jotka suostuivat CPAP-hoitoon (n = 142), oli havaittavissa samansuuntainen trendi P-arvon ollessa 0,131. CBTi-hoitoa saaneet potilaat käyttivät CPAP-laitetta keskimäärin 60,7 minuuttia pitempään kuin TAV-ryhmän potilaat (P = 0,023). CBTi-hoitoa saaneet lopettivat CPAP-hoidon harvemmin kuin kontrolliryhmän potilaat (P = 0,034). Ero ei ollut merkitsevä, kun poistettiin ne, jotka lopettivat CPAP-hoidon välittömästi sen aloittamisen jälkeen, mutta silloinkin oli havaittavissa trendi, mikä osoitti ennen CPAP-hoidon aloittamista annetun CBTi-hoidon parantavan sitoutumista CPAP-hoitoon «Sweetman A, Lack L, Catcheside PG ym. Cognitive an...»1.
Sama australialainen tutkimusryhmä on julkaissut samasta 145 henkilön aineistosta toisenkin artikkelin «Sweetman A, McEvoy RD, Smith S ym. The effect of c...»2, jossa he ovat tarkastelleet hoitojen vaikutusta päiväaikaiseen väsymykseen. CBTi-hoitoa saaneilla päiväaikainen väsymys ESS:llä mitattuna lisääntyi ensimmäisten kahden viikon aikana 1,3 pisteellä (15 %:lla; P = 0,031) unen rajoituksen aikana ja palautui myöhemmin lähtötasolle. Neljän viikon kuluttua aktiivihoidon aloittamisesta Epworth Sleepiness Scale (ESS) oli keskimäärin tasolla 7,0–7,5, kun vertailuryhmän ESS oli noin 9. ESS pieneni enemmän niillä, joilla se oli alkuvaiheessa suurempi. Jos lähtövaiheen ESS oli 16–20, putosi se tasolle 13–14. Kontrolliryhmässä pudotusta oli tasolta 20 vain noin 1 piste. Vuoteessaoloaika pieneni CBTi-ryhmässä samalla, kun unen tehokkuus parani.
Kommentti: Tässä tutkimuksessa käytettiin päiväaikaisen väsymyksen mittarina Epworthin uneliaisuusasteikkoa, mikä heikentää tulosta, sillä ESS on altis subjektiiviselle variaatiolle. Joka tapauksessa CBTi vaikutti tälläkin tavalla arvioituna parantavan uniapneapotilaiden unen laatua.
Sama australialainen tutkimusryhmä on julkaissut kolmannen artikkelin samasta 145 henkilön aineistosta «Sweetman A, Lack L, McEvoy RD ym. Effect of depres...»3. Depressiota, ahdistuneisuutta ja stressiä mitattiin 21 kysymystä käsittävällä DASS-kyselyllä. Potilaista 57 %:lla oli vähintään lievää depressiota, 53 %:lla ahdistuneisuutta ja 48 %:lla stressiä. Depressio, ahdistuneisuus ja stressi assosioituivat unettomuuteen, uupumukseen ja uneliaisuuteen. Yhteenvetona ISI-asteikolla mitattu uniapneapotilaiden samanaikainen unettomuus lievittyi CBTi-hoitoa saaneilla riippumatta siitä, oliko potilailla depressiota, ahdistuneisuutta tai stressiä.
Kommentti: Tutkimuksen aineisto on sama kuin kahdessa aiemmassa julkaisussa, mikä on huomioitava, kun arvioidaan näytön astetta. Tähän liittyen tutkimuksen laatu on arvioitu kelvolliseksi. Kokonaisuutena arvioituna kyseinen australialainen tutkimus «Sweetman A, Lack L, Catcheside PG ym. Cognitive an...»1, «Sweetman A, McEvoy RD, Smith S ym. The effect of c...»2, «Sweetman A, Lack L, McEvoy RD ym. Effect of depres...»3 on tasokas.
COMISA-potilaiden unen laatua ja päiväaikaista toimintakykyä tutkittiin satunnaistetussa tutkimuksessa «Tu AY, Crawford MR, Dawson SC ym. A randomized con...»4, jossa verrattiin CBTi:n vaikutusta CPAP-hoitoa saavilla unettomuudesta kärsivillä uniapneapotilailla. Tutkittavat satunnaistettiin kolmeen ryhmään: a) CBTi ja sen jälkeen aloitettu CPAP-hoito, b) itseseuranta (kontrollihoito) ja sen jälkeinen CBTi samanaikaisesti CPAP-hoidon kanssa ja c) itseseuranta ja sen jälkeen aloitettu CPAP-hoito ilman CBTi-hoitoa. Uniapnean vaikeusaste (lievä: AHI 5 – < 15; keskivaikea tai vaikea: AHI ≥ 15) huomiotiin blokkisatunnaistamisessa. Erittäin vaikeasta uniapneasta (AHI > 100 tai SpO2 < 80 % yli 10 % rekisteröintiajasta) suljettiin tutkimuksesta pois. Samoin poissulkukriteerinä oli ESS > 16 pistettä tai 3 pistettä ESS:ssä autolla ajamista koskevissa kysymyksissä. Tutkittavat eivät olleet saaneet CBTi-hoitoa kuuteen kuukauteen ennen tukimusta. CBTi koostui neljästä henkilökohtaisesta istunnosta, joissa käsiteltiin unen rajoittaminen, ärsykehallinta, rentoutuminen, unenhuolto ja kognitiiviset strategiat. Mittaustuloksia arviotiin tutkimuksen alussa, CPAP-titrauksen aikaan, 30 päivän kuluttua CPAP-hoidon aloittamisesta ja 90 päivää CPAP-hoidon aloittamisesta. Mittareina olivat: nukkumispäiväkirja, aktigrafia, Flinders Fatigue Scale (FFS), ESS, Functional Outcome of Sleep Questionnaire (FOSQ) sekä kognitiivis-emotionaalisia kyselyjä (mm. DBAS, CES-D ja STAI-T). Tutkittavien keski-ikä oli 49,99 ± 13,12 vuotta (53,4 % naisia). CBTi yhdistettynä CPAP-hoitoon lyhensi nukahtamisviivettä (P = 0,001), vähensi yöllistä heräilyä (P < 0,001) ja paransi unen tehokkuutta (P < 0,001). Aktigrafialla mitattuna CBTi:n vaikutus oli parempi kuin pelkän CPAP-hoidon (P = 0,004) tai itseseurannan vaikutus (P = 0,025). CBTi paransi myös FOSQ:lla (P = 0,001), ESS:llä (P < 0,001) ja FFS:llä (P = 0,016) mitattua päiväaikaista toimintakykyä tilastollisesti merkitsevästi paremmin kuin CPAP-hoito ilman CBTi-hoitoa tai pelkkä itsemonitorointi. CBTi vähensi myös depressiota (P < 0,001) ja ahdistuneisuutta (P < 0,001) ja paransi DBAS-tuloksia (P = 0,037). CBTi-hoito paransi yöunta ja kohensi päiväaikaista toimintakykyä riippumatta siitä, milloin se aloitettiin. Yhteenvetona tutkijat suosittavat COMISA-potilailla aina CBTi-menetelmien käyttöä «Tu AY, Crawford MR, Dawson SC ym. A randomized con...»4.
Yhteensä 125 uniapneaa sairastavaa veteraania (keski-ikä 63,2 vuotta, vaihteluväli 50–87 vuotta, 96 % miehiä) satunnaistettiin kahteen ryhmään a) CPAP ja CBTi ja b) CPAP ilman CBTi-hoitoa «Alessi CA, Fung CH, Dzierzewski JM ym. Randomized ...»5. Potilaat vakioitiin uniapnean vaikeusasteen mukaan kahteen ryhmään: AHI 15 – < 30 ja AHI ≥ 30. CBTi-ryhmän hoito koostui viidestä viikon välein toteutetusta istunnosta. Kontrolliryhmän hoito koostui viidestä viikon välein annettavasta psykoedukatiivisesta istunnosta. Tutkittavia seurattiin nukkumispäiväkirjalla ja viikon kestoisella aktigrafialla. Muita mittareita olivat ESS, FOSQ-10, ISI ja PSQI. Kolmen kuukauden kuluttua CPAP-laitteen käyttö oli CBTi-ryhmässä keskimäärin 3,2 tuntia ja vertailuryhmässä 1,9 tuntia yössä. ESS:n, ISI:n ja FOSQ-10:n tulokset paranivat CBTi-hoitoa saaneilla tilastollisesti merkitsevästi enemmän (P < 0,05) kuin vertailuryhmässä «Alessi CA, Fung CH, Dzierzewski JM ym. Randomized ...»5.
Kommentti: Tutkittavat olivat lähinnä yli 60-vuotiaita miehiä, joten tuloksia ei voi suoraan yleistää nuorempiin ikäryhmiin. Tutkimus osoitti toisaalta sen, että CBTi soveltuu myös iäkkäämpien huonosti nukkuvien uniapneaa sairastavien miesten hoidoksi. CBTi-hoito parantaa CPAP-hoitoon sitoutumista ja myös muutoin potilaiden unta. Tutkijat toteavat, että paras hyöty saadaan, kun CBTi:n toteuttajina ovat koulutetut unihoitajat tai -valmentajat (uniohjaajat).
Yleinen kommentti: Lääkkeettömät CBTi-menetelmät auttavat unettomuudesta kärsiviä uniapneapotilaita ja parantavat samalla sitoutumista CPAP-hoitoon. Vaikka CBTi-hoidosta näyttää olevan hyötyä riippumatta siitä, milloin sitä annetaan, paras hyöty saatetaan saada, jos CBTi-hoitoa annetaan jo ennen CPAP-hoidon aloittamista tai jos se aloitetaan samanaikaisesti CPAP-hoidon kanssa. Mikäli kyseessä on unettomuudesta kärsivä potilas, jolla on lievä uniapnea (AHI 5 – < 15), saattaa CBTi korjata potilaiden unettomuusoireita ja myös toimintakykyä siinä määrin, ettei CPAP-hoitoa tarvitse lainkaan aloittaa. Ennen tällaista päätöstä on kuitenkin tehtävä uusi yöpolygrafia tai unipolygrafia, jolla varmistetaan uniapnean vaikeusaste, ja varmistettava myös BMI:n muutos, kardiovaskulaarinen tilanne sekä päiväaikaisen väsymyksen esiintyminen.