Takaisin

Toimintaterapian vaikutus MS-potilaan yläraajojen toimintaan

Näytönastekatsaukset
Otto Rinne ja Krista Nuotio
6.2.2024

Näytön aste: C

Toimintaterapia saattaa parantaa yläraajan toimintaa potilailla, joilla on MS-tauti.

Vuonna 2013 julkaistussa israelilaisessa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa arvioitiin kotona tapahtuvan tuntoharjoittelun vaikutusta yläraajan sensorisiin ja motorisiin oireisiin MS-potilailla, joilla näissä on todettu häiriöitä «Kalron A, Greenberg-Abrahami M, Gelav S, ym. Effec...»1. 25 vapaaehtoista RRMS-potilasta (18 naista ja 7 miestä, iän keskiarvo 50,6 vuotta, keskihajonta 11,4 vuotta) osallistui tutkimukseen. Sisäänottokriteerinä oli varmennettu MS-diagnoosi ja todettuja sensorisia puutoksia yhden tai molempien yläraajojen osalta. Poissulkukriteerinä oli kommunikaatiovaikeus, emotionaaliset häiriöt, selvä kognitiivinen heikkeneminen, joka esti oppimisen tai jokin käden käyttöön vaikuttava ortopedinen häiriö. Potilailla oli ensin 7 viikon pituinen kontrollijakso, jonka aikana heillä oli kahdesti viikossa toimintaterapeuttista harjoittelua, jossa he altistuivat toistuville epäspesifeille tuntoaistimuksille tarttumalla esineisiin (esim. tekstiili, muoto, koko, paino, kovuus ja lämpötila). Sen jälkeen oli 3 viikon pituinen jakso, jolloin tuntoharjoittelu toteutettiin kotona. Harjoittelu tapahtui pienten erituntuisten esineiden avulla (7 erilaista), jotka toimintaterapeutti alkuun näytti potilaalle ja joita potilas sai tunnustella. Sen jälkeen potilaan piti sokkona käsin tunnustelemalla tunnistaa esine tai löytää haluttu esine pussista käsin tunnustelemalla. Alkuohjeistuksen jälkeen potilas toteutti näitä harjoitteita kotona viitenä päivänä viikossa 3 viikon ajan, 20 minuuttia kerrallaan. Tutkimuksen lopputulosmuuttujina oli NHPT (Nine Hole Peg Test), kahden pisteen erottelutesti, monofilamenttitesti sekä toiminnallinen sorminäppäryyden testaus. Testaukset suoritettiin tutkimuksen alussa, 7 viikon kontrollijakson jälkeen sekä 3 viikon tuntoharjoittelun jälkeen. Tilastollisesti merkitsevää kohenemista 3 viikon tuntoharjoittelun jälkeen todettiin NHPT:ssä (26,8 (SD 3,5) vs. 22,6 (SD 3,2), keskierotus 4,9; 95 % luottamusväli 0,9–7,1, p = 0,03) ja funktionaalisen näppäryyden testissä (38,6 (SD 4,4) vs. 33,8 (SD 4,9), keskierotus 4,8; 95 % luottamusväli 1,8–7,0, p = 0,02) verrattuna 7 viikon kontrollijakson jälkeiseen tilanteeseen. Monofilamenttitestissä ja kahden pisteen erottelukyvyssä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pieni osanottajamäärä. Ei satunnaistamista eikä sokkouttamista. Erittäin lyhyt interventiojakso, eikä ole arvioitu, miten tulos säilyy.

Vuonna 2015 julkaistussa itävaltalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa arvioitiin standardoidun kotona tapahtuvan harjoittelun vaikutusta MS-potilaiden käden käyttöön, näppäryyteen, päivittäisiin perustoimintoihin ja elämänlaatuun «Kamm CP, Mattle HP, Müri RM, ym. Home-based traini...»2. Tutkimuksessa oli 39 potilasta, joilla oli todettuja käden käytön ongelmia sekä poikkeava tulos CRT-testissä (Coin Rotation Task) ja/tai NHPT-testissä (Nine Hole Peg Test). Potilailla oli todettu joko KEO, RRMS, SPMS tai PPMS 2010 McDonald -kriteerien mukaan. Poissulkukriteereinä olivat pahenemisvaihe tai steroidihoito 2 kuukauden sisällä, nopeasti etenevä sairaus tai muu sairaus tai tila, joka vaikuttaa käden käyttöön. Potilaat satunnaistettiin suhteessa 1:1 kahteen ryhmään, joista molemmat tekivät standardoituja harjoitteita, toinen ryhmä teki näppäryysharjoitteita (n = 19, yksi potilas keskeytti, kuusi erilaista harjoitetta) ja toinen ryhmä kuminauhalla lihasvoimaharjoitteita (n = 19). Potilaat tekivät harjoitteita viitenä päivänä viikossa (30 minuuttia kerralla) neljän viikon ajan. Mahdollista muuta potilaalla olevaa kuntoutusta ei keskeytetty tutkimuksen ajaksi. Intervention suhteen sokkoutettu arvioija testasi potilaat ennen harjoitteiden alkamista ja 4 viikon kuluttua CRT- ja NHPT-testeillä. Lisäksi potilaat vastasivat kyselyyn, joka liittyi päivittäisiin toimintoihin ja näppäryyteen. Toissijaisina lopputulosmuuttujina oli Chedoke Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI-8) -kysely sekä JAMAR-testi. Ryhmässä, jossa tehtiin näppäryysharjoitteita, lähes kaikki lopputulosmuuttujat olivat kohentuneet alkutilanteeseen nähden, kun taas kuminauharyhmässä tapahtui kohentumista, mutta pääosin se ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Näppäryysryhmässä CRT-testin tuloksen erotus alkutilanteeseen nähden oikean käden osalta oli -6,36 (95 % luottamusväli -10,99 – -1,73), p = 0,02 ja vasemman käden osalta -4,26 (95 % luottamusväli -8,04 – -0,49), p = 0,03. Kuminauharyhmässä oli paranemista, joka ei ollut tilastollisesti merkitsevää. CRT-testin tulosten erotus interventioryhmien välillä suosi näppäryysharjoitteita, mutta ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pieni tutkittavien määrä, joka perustui muiden vastaavien tutkimusten potilasmääriin. Tutkittavat eivät olleet sokkoutettuja. Mukana oli myös KEO-potilaita. Potilaat saattoivat saada muuta kuntoutusta tutkimuksen aikana.

Vuonna 2018 julkaistussa «Mark VW, Taub E, Uswatte G, ym. Phase II Randomize...»3 yhdysvaltalaisessa toisen vaiheen RCT-tutkimuksessa tutkittiin tehostetun käden käytön kuntoutuksen tehokkuutta MS-taudissa. Tutkimukseen osallistui 20 MS-potilasta, joilla oli toispuolihalvaus, ja he osallistuivat joko käden tehostetun käytön kuntoutukseen (Constraint-Induced Movement therapy, CIMT) tai täydentäviin ja vaihtoehtoisiin (Complementary and Alternative Medicine, CAM) kuntoutusmuotoihin (vesiterapia, hieronta, kevyt jooga ja rentoutushoidot). Osallistujat jaettiin kuntoutusryhmiin satunnaistetusti, arvioijat eivät olleet sokkoutettuja. Sisäänottokriteerit olivat 1) keskimääräiset MAL-pisteet < 3/5 (Motor Activity Log, asteikko 0–5) huonomman käden osalta, 2) lievä–kohtalainen motorinen vaje aktiivisessa käden käytössä, 3) kyky seistä ilman toisen henkilön tukea vähintään 2 minuutin ajan, 4) korkeintaan lievää–kohtalaista kipua käden käytön aikana, 5) ei pahenemisvaiheita 3 kuukauden aikana, 6) ei muita keskushermostosairauksia, jotka voisivat vaikuttaa keskushermoston rakenteeseen, 7) ei muita sairauksia tai tiloja, jotka voisivat vaikuttaa käden käyttöön, 8) ei aiempaa CIMT-kuntoutusta sekä 9) suostumus siihen, ettei tutkimuksen aikana osallistu muuhun kuntoutukseen. Kaikki osallistujat saivat yhteensä 35 tunnin ajan jompaakumpaa kuntoutusta kymmenenä peräkkäisenä arkipäivänä (3,5 t/kerta). Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli erotus MAL-pisteissä lopputilanteen ja lähtötilanteen välillä. Vastusharjoittelu paransi merkittävästi MAL-tuloksia CAM-kuntoutukseen verrattuna (2,7 pistettä; 95 % luottamusväli 2,2–3,2, ja 0,5 pistettä; 95 % luottamusväli -0,1–1,1 vastaavasti, P < 0,001). Tulokset eivät muuttuneet yhden vuoden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pieni potilasmateriaali, ei eroteltu MS-tyyppejä.

Vuonna 2018 julkaistussa italialaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Gandolfi M, Valè N, Dimitrova EK, ym. Effects of H...»4 verrattiin robottiavusteisen yläraajaharjoittelun ja ei-robottiavusteisen yläraajaharjoittelun vaikutuksia yläraajan aktiivisuuteen MS-tautia sairastavilla potilailla. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin harjoittelun vaikutusta näppäryyteen, lihasaktiviteettiin, yläraajan toimintaan ja elämänlaatuun. Arvioinnissa käytettiin hyväksi ICF-luokitusta (International Classification of Functioning). Tutkimukseen otti osaa 44 MS-tautia sairastavaa potilasta, joista 23 sai robottiavusteista harjoitusta (interventioryhmä) ja 21 ei-robottiavusteista harjoitusta (kontrolliryhmä). Kaikilla potilailla oli todettu käden käytön ongelmia. Sisäänottokriteerit olivat: 1) vahvistettu MS-tauti diagnoosi, 2) ikä 18–65 vuotta, 3) EDSS-pisteet 1,5–8,4) MMSE-pisteet vähintään 24/30, 5) MAS-luokitus (Modified Ashworth Scale) < 2 arvioituna kyynärpäästä, ranteesta ja sormista ja 6) NHPT-pisteet 30–300. Harjoittelu kesti 5 viikkoa (50 min/harjoittelukerta 2 kertaa viikossa). Interventio toteutettiin tietokoneohjatulla robotilla (Amadeo, Tyromotion, Austria), joka on erityisesti suunniteltu kohentamaan yläraajan sensomotorista funktiota. Intervention suhteen sokkoutettu arvioija tutki potilaat ennen ja jälkeen harjoittelujakson sekä kuukausi harjoittelun loppumisesta. Pääasiallinen lopputulosmuuttuja oli ARAT (Action Research Arm Test, pisteytys 0–57 välillä, 0–10 huono toipuminen, 10–56 kohtalainen toipuminen ja 57 hyvä toipuminen), muita lopputulosmuuttujia olivat Nine Hole Peg Test, Fugl-Meyer Assessment Scale (yläraajan osalta), Motricity Index, Motor Activity Log, Multiple Sclerosis Quality of Life -54, Life Habits Assessment (General short form) ja pinta-EMG. Lopputulosmuuttujien osalta ryhmät eivät tilastollisesti merkitsevästi eronneet toisistaan. Molemmissa ryhmissä ARAT-lopputulosmuuttujalla arvioituna tulos oli parempi kuntoutuksen jälkeen (keskiarvo interventioryhmässä 46,52 (hajonta 14,43), keskiarvo kontrolliryhmässä 45,11 (keskihajonta 13,39) ja seurannassa (45,76 (15,55) ja 45,44 (14,01) vastaavasti) kuin alkutilanteessa (41,57 (15,22) ja 41,55 (14,62) vastaavasti, p < 0,001). Pinta-EMG:llä mitattuna todettiin merkittäviä muutoksia extensor carpi -lihasten sähköisessä aktiviteetissa kuntoutuksen jälkeen sekä seurannassa. Robottiavusteisen harjoittelun ryhmässä todettiin merkittävää käden käytön paranemista verrattuna ei-robottiavusteisen harjoittelun ryhmään.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pieni potilasmateriaali, ei eroteltu MS-tyyppejä, potilaat eivät olleet sokkoutettuja. Ryhmien välillä ei tullut eroja, mutta molemmissa ryhmissä tuli tilastollisesti merkitsevä ero alkutilanteen ja harjoittelun jälkeiseen tilanteen välillä, mikä sopii harjoituksesta yleensä saatavaan hyötyyn.

Vuonna 2019 julkaistussa «Gervasoni E, Cattaneo D, Bertoni R, ym. Effect of ...»5 italialaisessa satunnaistetussa vaihtovuoroisessa tutkimuksessa arvioitiin käsipyöräilyn ja toimintaterapian vaikutusta uupumukseen ja yläraajan toimintaan MS-potilailla. Sisäänottokriteerit olivat: 1) MS-tauti diagnosoitu > 18 vuoden iässä, 2) ei pahenemisvaiheita 3 kuukauteen ennen tutkimusta ja 3) EDSS-pisteet < 8. Poissulkukriteerit olivat: 1) henkilö ei voinut seurata ohjeita tai 2) tutkittavalla oli muu (esim. motoriikkaan vaikuttava tai kardiorespiratorinen) sairaus, joka mahdollisesti voi vaikuttaa tutkimustuloksiin. Tutkimuksessa 22 (B-ryhmässä 2 potilasta keskeytti) MS-tautipotilasta osallistui 16 viikon tutkimukseen, joka koostui 20:stä 60 minuutin hoitokerrasta 8 viikon aikana. Hoitokerralla potilas käsipyöräili ja teki yksilöllisiä ohjattuja harjoitteita (task-oriented exercises) sairaalaympäristössä fysioterapeutin ohjauksessa. Tutkittavat satunnaistettiin suhteessa 1:1 kahteen ryhmään, joista A-ryhmä sai ohjauksen ensin ja B-ryhmä myöhemmin. 20 hoitokerran jälkeen oli 8 viikon lepojakso, jolloin tutkittavat eivät harjoitelleet. B-ryhmässä järjestys oli päinvastainen. Näppäryyttä mitattiin NHPT-testillä (Nine Hole Peg Test) ja sormen naputusnopeustestillä (RATE-MV, the movement rate at maximum velocity). Motorista väsyvyyttä arvioitiin MFI-indeksillä (Motor Fatigability Index). Arvioinnin teki fysioterapeutti tutkimusjakson alussa, 8 viikon sekä 16 viikon kohdalla. Fysioterapeutti oli sokkoutettu intervention järjestykselle. Potilaan huonommin toimiva käsi otettiin analyysiin mukaan. Ryhmät eivät eronneet tilastollisesti toisistaan. Käsipyöräily ja ohjattu toimintaterapiaharjoittelu paransivat harjoittelujakson jälkeen mitattua sormen naputusnopeutta (RATE-MV, keskimääräinen erotus 0,2 Hz/s, keskihajonta 0,4, Hz/s, P = 0,05), mutta Nine Hole Peg Testin tulos ei parantunut harjoittelujakson jälkeen (keskimääräinen erotus 3,6 s, keskihajonta 25,0 s, P = 0,63). MFI-indeksi eli lihasväsyvyys pieneni harjoittelujakson jälkeen P = 0,05. Jäännösvaikutusta (carryover effect) ei havaittu (P > 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Potilaiden sokkoutus ei mahdollinen, pieni potilasmäärä, MS-taudin tyyppejä ei eritelty.

Vuonna 2019 julkaistussa «Bonzano L, Pedullà L, Tacchino A, ym. Upper limb m...»6 italialaisessa RCT-tutkimuksessa arvioitiin yläraajan motoristen harjoitteiden vaikutusta yläraajan toimintakyvyn paranemiseen ja funktionaalisella MRI:llä (fMRI) mitattuun aivoaktivaatioon. Tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat: 1) stabiilin vaiheen MS-tauti, 2) ei pahenemisvaiheita 3 kuukauteen tutkimusta edeltävästi, 3) oikeakätisyys ja 4) lieviä tai kohtalaisia yhden tai molempien yläraajojen sensomotorisen toiminnan vaikeuksia Medical Research Council -mittarilla arvioituna. Poissulkukriteereinä olivat steroidien käyttö, EDSS-pisteiden huononeminen 3 kuukauden sisällä tutkimuksen alkamisesta, psykiatrinen sairastavuus tai vakava kognitiivinen häiriö. 30 lievistä sensomotorisista yläraajaoireista kärsinyttä MS-potilasta jaettiin satunnaistamalla kahteen ryhmään, joista toinen sai ohjattuja yläraajaharjoitteita (pääosin tehtäväperustaisia liikkeitä päivittäisten toimintojen kohentamiseksi, esim. tarttuminen puisiin eri kokoisiin kuutioihin, pinsettiotteen harjoittelu, tarttuminen edessä oleviin esineisiin tai tilkkutöiden tekeminen) ja toinen passiivisia olkanivelten, kyynärnivelten, ranteiden ja sormien liikerataharjoitteita fysioterapeutin suorittamana. Tutkimusryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa. Molemmat ryhmät harjoittelivat 3 kertaa viikossa 8 viikon ajan. Tuloksia arvioitiin sokkoutetun arvioijan toimesta ennen harjoitteita, sekä harjoittelujakson jälkeen Action Research Arm Testin (ARAT), Nine Hole Peg Testin (NHPT), puristusvoimatestin (GRIP) ja fMRI-kuvauksen tulosten pohjalta. Molemmissa ryhmissä yläraajan motoriset kyvyt paranivat (GRIP P = 0,007, NHPT P = 0,0001), mutta testi- ja kontrolliryhmän välille ei tullut tilastollista eroa. Testiryhmässä fMRI-kuvissa aivoaktivaatio muuttui normaalimmaksi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Pieni potilasryhmä, MS-tyyppejä ei eroteltu, potilaat eivät sokkoutettuja. Tulokset huonosti ilmoitettu, muun muassa ei luottamusvälejä.

Vuonna 2021 tehdyssä systemaattisessa katsauksessa «Webster A, Poyade M, Rooney S, ym. Upper limb reha...»7 arvioitiin 1) onko virtuaalitodellisuuskuntoutus (VR, virtual reality) tehokasta yläraajan toiminnan kohentamisessa MS-potilailla ja 2) onko yläraajan VR-kuntoutus konventionaalista kuntoutusta tehokkaampaa MS-potilailla. Tutkimuksen protokolla ja tiedonhakustrategia oli rekisteröity PROSPERO-tietokantaan ja artikkelihaut tehtiin toukokuussa 2020. Sisäänottokriteerit artikkeleille olivat: 1) tulokset olivat aikuisten MS-potilaiden tuloksia, 2) tutkimuksessa raportoitiin jokin VR-kuntoutusmenetelmä ja 3) käytössä oli sellainen lopputulosmuuttuja, jolla määritettiin yläraajan toiminnan heikkenemä, suorituskyky tai funktio. Hakutulokset tuotiin Covidence-ohjelmaan (systemaattisten katsausten ohjelmisto), ja kaksi arvioijaa arvioi soveltuvat tutkimukset toisistaan riippumatta. Mukaan otettujen tutkimusten laatu arvioitiin EPHPP-työkalulla (the Effective Public Health Practice Project). Tutkimusten heterogeenisyyden takia meta-analyysiä ei voitu tehdä. Katsaukseen valittiin 10 artikkelia (6 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, 3 kohorttitutkimusta ja 1 seurantatutkimus). Valituissa tutkimuksissa oli mukana sekä kaupallisia (pääosin Microsoft Kinect ja Nintendo Wii) että tutkimuksia varten muokattuja VR-ohjelmistoja, ja näihin oli osin yhdistetty robottiavusteista, sähköstimulaatio- ja konventionaalista terapiaa. Interventioiden kesto ja intensiteetti vaihtelivat keskenään. Tutkimuksissa verrattiin eri sauvaohjainalgoritmeja toisiinsa tai verrattiin eri VR-interventioita toisiinsa, konventionaaliseen kuntoutukseen tai ei-interventioon. Kaikissa tutkimuksissa oli verraten vähän tutkimuspotilaita (5–60), eikä kaikissa tutkimuksissa eroteltu MS-taudin tyyppejä toisistaan. Sairauden kesto vaihteli alle 1 vuodesta 34 vuoteen, ja kolmessa tutkimuksessa sitä ei raportoitu ollenkaan. Yleisimmin käytetty lopputulosmuuttuja (5 tutkimuksessa) oli Nine Hole Peg Test (NHPT). Nine Hole Peg Testissä kaksi tutkimusta havaitsi selkeän parannuksen tuloksissa kuntoutuksen myötä ja yhdessä VR oli tehokkaampi kuin vertailtu pelipohjainen kuntoutusmuoto. Selvää parannusta havaittiin muun muassa myös yläraajan puristusvoimassa, koetussa yläraajan voimassa ja raajan liikeradoissa. Osin löydökset VR-kuntoutuksen ja perinteisten kuntoutusmuotojen välillä olivat tutkimuksissa ristiriitaiset. Systemaattisen katsauksen tekijät arvioivat, että tutkimusten perusteella voidaan arvioida VR-kuntoutuksesta olevan jonkin verran näyttöä yläraajan motoriikan kohentamisesta, mutta ei ole selvää konsensusta siitä, mikä VR-kuntoutusmuoto on tehokkain tai mikä interventioiden optimaalinen intensiteetti tai kesto olisi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tähän systemaattiseen katsaukseen valittujen tutkimusten välillä oli huomattavaa heterogeenisyyttä, minkä takia meta-analyysi ei ollut mahdollinen. Mukaan otettujen tutkimusten osanottajamäärät olivat suhteellisen pienet. MS-taudin eri tyyppejä ei ollut kaikissa tutkimuksissa eroteltu. Sairastavuusaika vaihteli eri tutkimusten kesken varsin paljon. Edellä mainitut seikat vaikeuttavat johtopäätösten tekemistä.

Yleiskommentti:

Valtaosa tutkimuksista on tehty hyvin pienillä potilasmäärillä, ja käytetyt interventiot ovat hyvin vaihtelevia tai interventioita ei ole kunnolla kuvattu.

Kirjallisuutta

  1. Kalron A, Greenberg-Abrahami M, Gelav S, ym. Effects of a new sensory re-education training tool on hand sensibility and manual dexterity in people with multiple sclerosis. NeuroRehabilitation 2013;32(4):943-8 «PMID: 23867419»PubMed
  2. Kamm CP, Mattle HP, Müri RM, ym. Home-based training to improve manual dexterity in patients with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Mult Scler 2015;21(12):1546-56 «PMID: 25623246»PubMed
  3. Mark VW, Taub E, Uswatte G, ym. Phase II Randomized Controlled Trial of Constraint-Induced Movement Therapy in Multiple Sclerosis. Part 1: Effects on Real-World Function. Neurorehabil Neural Repair 2018;32(3):223-232 «PMID: 29668399»PubMed
  4. Gandolfi M, Valè N, Dimitrova EK, ym. Effects of High-intensity Robot-assisted Hand Training on Upper Limb Recovery and Muscle Activity in Individuals With Multiple Sclerosis: A Randomized, Controlled, Single-Blinded Trial. Front Neurol 2018;9():905 «PMID: 30405526»PubMed
  5. Gervasoni E, Cattaneo D, Bertoni R, ym. Effect of arm cycling and task-oriented exercises on fatigue and upper limb performance in multiple sclerosis: a randomized crossover study. Int J Rehabil Res 2019;42(4):300-308 «PMID: 31524664»PubMed
  6. Bonzano L, Pedullà L, Tacchino A, ym. Upper limb motor training based on task-oriented exercises induces functional brain reorganization in patients with multiple sclerosis. Neuroscience 2019;410():150-159 «PMID: 31085282»PubMed
  7. Webster A, Poyade M, Rooney S, ym. Upper limb rehabilitation interventions using virtual reality for people with multiple sclerosis: A systematic review. Mult Scler Relat Disord 2021;47():102610 «PMID: 33212400»PubMed