Antibioottihoidon optimaalinen kesto keuhkokuumeessa on epäselvä. Eri hoitoaikojen vertailuja on rajallisesti käytettävissä, ja tutkimuksissa on käytetty eri antibioottihoitoja, mikä heikentää niiden vertailtavuutta.
Antibioottihoidon oikean keston määrittäminen on tärkeää sekä potilaan hyödyn että yleisen mikrobilääkeherkkyyden kannalta. Aiemmin keuhkokuumetta on hoidettu jopa kaksi viikkoa, mutta vuoden 2015 Käypä hoito -suositukseen hoitoaika voitiin lyhentää kertyneen näytön perusteella 5–7 vuorokauden mittaiseksi edellyttäen, että paranemisvaste on hyvä.
Edellytys lyhyelle, 5 vuorokauden hoidolle on se, että potilas on ollut ennen mikrobilääkityksen lopettamista 2–3 vuorokautta kuumeeton «British Thoracic Society Standards of Care Committ...»1. Jos potilaalla on merkkejä vaikeasta sairaudesta tai hänellä on merkittäviä muita sairauksia, tulee harkita pidempää hoitoa.
Vuonna 2018 julkaistuun meta-analyysiin «Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Me...»2 oli kerätty liki 5 000 potilasta ja yhteensä 19 satunnaistettua kliinistä tutkimusta avohoitokeuhkokuumeen hoitoajasta. Meta-analyysi jaotteli ≤ 6 päivän antibioottihoidon lyhyeksi hoidoksi ja ≥ 7 päivän antibioottihoidon pitkäksi hoidoksi. Tutkimus osoitti, että korkeintaan 6 vuorokauden mittainen hoito oli teholtaan yli viikon mittaisten hoitojen veroinen ja että lyhyempään hoitoon liittyi vähemmän haittavaikutuksia ja pienempi kuolleisuus (RR = 0,52; 95 % luottamusväli 0,33–0,82).
Vuonna 2018 julkaistun Cochrane-katsauksen «López-Alcalde J, Rodriguez-Barrientos R, Redondo-S...»3 ryhmä halusi verrata lyhyttä ja pitkää hoitoaikaa samalla antibiootilla nuorilla ja aikuisilla, joita hoidettiin avohoidossa. Cochrane-ryhmä ei kuitenkaan löytänyt vuoteen 2018 mennessä yhtään tutkimusta, joka olisi verrannut samaa antibioottia samalla annoksella lyhyessä ja pitkässä hoidossa.
Vuonna 2021 julkaistiin kaksoissokkoutettu, satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus 16 keskuksessa Ranskassa «Dinh A, Ropers J, Duran C, ym. Discontinuing ...»4. Aikuispotilaat (n = 310), jotka joutuivat sairaalaan keskivaikean keuhkokuumeen takia ja joiden elintoiminnot olivat 3 päivän hoidon jälkeen vakaat, satunnaistettiin kolmen vuorokauden beetalaktaamihoidon jälkeen saamaan joko amoksisilllini-klavulaanihappoa (1 g x 3) tai lumetta 5 lisävuorokautta. Kliinisen vakauden kriteerit olivat seuravat: kuumeettomuus, pulssi alle 100, hengitysfrekvenssi alle 24/min, happisaturaatio vähintään 90 %, systolinen verenpaine vähintään 90 mmHg ja normaali tajunnan taso.
Ensisijainen päätetapahtuma oli paraneminen 15 vuorokautta ensimmäisen antibioottiannoksen jälkeen, joka määriteltiin kuumeettomuudella, hengitystieoireiden helpottamisella ja muiden infektiofokusten puuttumisella. Intention to treat (ITT) -ryhmässä, 77 % 3 vuorokauden amoksisilliinia saaneista katsottiin parantuneiksi päivänä 15 verrattuna 68 %:iin 8 vuorokauden beetalaktaamihoitoa saaneista, ja ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Vastaavat prosentit niillä, jotka saivat alun perin suunnitellun hoidon (ns. per protocol -ryhmä) olivat 78 % vs 68 %. Haittoja saaneiden osuus ei eronnut tilastollisesti 3 vuorokauden ja 8 vuorokauden hoidossa (14 % vs 19 %). ITT-ryhmässä potilaiden mediaani-ikä oli 73 vuotta.
Tulkinta oli, että antibiootin lopettaminen on turvallinen ja hoitovasteen kannalta pidemmän hoidon veroinen vaihtoehto niillä potilailla, joiden elintoiminnot ovat vakaat 3 vuorokauden beetalaktaamihoidon jälkeen.
Vuonna 2006 julkaistusta satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa «el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, ym....»5 3 vuorokauden amoksisillinihoitoa verrattiin 8 vuorokauden hoitoon lievässä ja kohtalaisessa avohoitoperäisessä keuhkokuumeessa, jos hoitovaste 3 vuorokauden hoidon jälkeen oli hyvä. Hoitovastetta arvioitiin hengitysoireiden ja voinnin viisipisteisellä arviointimittaristolla. Potilaat, joiden arvot kohentuivat vähintään kaksi pistettä arviointimittaristolla ja jotka olivat kuumeettomia, satunnaistettiin saamaan joko 750 mg amoksisilliinia tai lumetta kolmesti päivässä 5 vuorokauden ajan.
Tutkimuksessa oli 9 sairaalaa Alankomaista, mukana oli 63 potilasta amoksisilliiniryhmässä ja 56 lumeryhmässä. Tutkimuksessa arvioitiin kliinistä hoitovastetta päivänä 10. Toissijaisia vastetapahtumia olivat kliininen paraneminen päivänä 28, oireiden helpottaminen, radiologisen löydöksen korjaantuminen päivinä 10 ja 28 ja haittavaikutukset.
Päivänä 10 kliininen paraneminen oli 93 % molemmissa ryhmissä ja päivänä 29 90 % vs 88 %. Molemmissa ryhmissä oireet korjaantuivat yhtä hyvin, eikä muissa päätetapahtumissa, kuten radiologisessa paranemisessa tai haittojen yleisyydessä, ollut merkitseviä eroja.
Johtopäätöksenä 3 päivän hoito ei ollut 8 päivän hoitoa huonompi aikuisen lievässä ja keskivaikeassa avohoitoperäisessä keuhkokuumeessa, jonka paranemisvaste on hyvä 3 vuorokauden kohdalla.
Kommentti: Aiheesta on tehty kaksi hyvätasoista, satunnaistettua tutkimusta, joiden potilaat olivat lievästi, korkeintaan keskivaikeaan keuhkokuumeeseen sairastuneita aikuisia, jotka olivat vakaavointisia 3 hoitovuorokauden hoidon jälkeen. Näissä töissä 3 vuorokauden hoito oli tehokas ja turvallinen. Kahden tutkimuksen perusteella löydöksiä ei kuitenkaan voi yleistää koskemaan kaikkia avohoitosyntyiseen keuhkokuumeeseen sairastuneita aikuisia. Löydöksiä ei voi yleistää vaikeaan keuhkokuumeeseen sairastuneisiin, immuunipuutteisiin tai niihin, joiden vointi ei ole vakaa. Tutkimusnäyttöä kaivataan lisää iäkkäistä, koska toisessa tutkimuksessa potilaat olivat keskimäärin korkeintaan 60-vuotiaita.
«Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Me...»2: Tutkimusten antibioottivalinnat eivät vastanneet suomalaisia käytäntöjä; pääosassa tutkimuksia oli käytetty atsitromysiiniä tai fluorokinoloneja amoksisilliinin sijaan. Tutkimuksessa oli mukana sekä polikliinisesti että sairaalassa hoidettuja potilaita.
«Dinh A, Ropers J, Duran C, ym. Discontinuing ...»4: Tutkimuksessa ei ollut mukana immuunipuutteisia potilaita eikä tehohoitoa vaativia keuhkokuumepotilaita. Yleisimmät krooniset sairaudet olivat keuhkoahtaumatauti ja sydämen vajaatoiminta.
«el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, ym....»5: Mediaani-ikä 3 päivän hoitoa saaneilla oli 54 vuotta ja 8 päivän hoitoa saaneilla 60 vuotta. Tutkimuksessa ei ollut immuunipuutteisia potilaita, yleisimmät krooniset sairaudet olivat COPD ja sydän- ja verenkiertoelimistön sairaus.