Atwoodin ja Friedmanin (2020) «Atwood ME, Friedman A. A systematic review of enha...»1 systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin kognitiivis-behavioraalisen terapian (KBT) tehokkuutta ja vaikuttavuutta aikuisten ja yli 16-vuotiaiden nuorten syömishäiriöiden hoidossa. Katsaukseen valittiin 20 tutkimusta 56:sta kriteerit täyttäneestä tutkimuksista. Artikkeleista 10 oli asetelmaltaan satunnaiskontrolloituja (RCT, 9 tutkimusta) ja 10 kontrolloimattomia.
Osallistujat olivat aikuisia ja yli 16-vuotiaita nuoria, ja heillä oli anoreksia, bulimia, BED, määrittelemätön syömishäiriö (EDNOS) tai epätyypillinen syömishäiriö (OSFED) (DSM-5 tai DSM-IV). RCT-tutkimusten otoskoot vaihtelivat n = 40–242, yhteensä n = 981. Otokset olivat anoreksia-potilaita (k = 2), bulimiapotilaita (k = 3) ja transdiagnostisia potilaita (k = 4). Valtaosa tutkimukseen osallistuneista (> 90 %) oli valkoisia naisia. Kontrolloimattomissa tutkimuksissa otoskoot vaihtelivat n = 44–272, yhteensä n = 1 301. Otokset olivat anoreksiapotilaita (k = 4), bulimia (EDNOS)potilaita (k = 1) tai transdiagnostisia (k = 5). Analyysit tehtiin pääosin (k = 9 RCT-tutkimuksista ja k = 8 kontrolloimattomissa tutkimuksissa) intention-to-treat (ITT) -periaatteen mukaisesti.
Interventio- ja vertailuryhmä
RCT-tutkimuksissa interventiot sisälsivät 15–100 sessiota tehostettua kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT-E), pääosin asetelmat sisälsivät 20 kertaa CBT-E:tä. Vertailuryhmät olivat CBT-E:n laaja versio 20 kertaa (k = 1), hoidon odottaminen (k = 2), asiantuntijan tarjoama supportiivinen oireidenhallinta 25–40 kertaa tai MANTRA-hoito 25–40 kertaa (k = 1), interpersonaalinen psykoterapia (IPT) 20 kertaa (k = 1), fokusoitu psykodynaaminen terapia 10 kuukautta tai tavanomainen hoito 10 kuukautta (k = 1), psykodynaaminen psykoterapia (k = 1), motivaatiokeskeinen terapia 4 kertaa (k = 1) tai integratiivinen kognitiivis-affektiivinen terapia 21 kertaa (k = 1). Kaikissa paitsi yhdessä tutkimuksessa oli seuranta-aika. Seuranta-aika vaihteli 3 kuukaudesta 24 kuukauteen. Jokainen tutkimus toteutettiin avohoidossa. Hoidon aikainen kato oli 20–54 %.
Kontrolloimattomissa tutkimuksissa interventiot sisälsivät 20–40 kertaa CBT-E:tä. 3 tutkimuksessa osallistujat olivat osastohoidossa tai päiväosastohoidossa. Hoidon aikainen kato oli 15,2–50 %. 5 tutkimuksessa oli seuranta-aika, ja sen kesto vaihteli 1 kuukaudesta 12 kuukauteen.
Tulokset RCT-tutkimuksista
RCT-tutkimuksissa, jotka tarkastelivat anoreksiapotilaita tai joissa oli transdiagnostinen otos, ei havaittu merkittävää eroa CBT-E:n ja vertailuhoidon välillä. Transdiagnostisssa otoksissa CBT-E:n efektikoko oli kohtalainen tai suuri efekti ahmimisoireen vähenemisessä ja pieni tai kohtalainen tyhjentäytymiskäyttäytymisen vähenemisessä. Sen sijaan bulimiapotilaiden otoksissa efektikoko oli suuri. Verrattuna muihin hoitomuotoihin CBT-E ei kuitenkaan ollut merkitsevästi tehokkaampi.
Eri remission määritelmistä riippumatta remission saavuttaneiden osuus oli keskimäärin 30–50 %. Efektikoko oli suurempi, kun remissio määriteltiin EDE- tai EDE-Q-pistemäärien perusteella (alle 1 keskihajonnan poikkeama) verrattuna ahmimis- tai tyhjentäytymiskäyttäytymisen loppumiseen. CBT-E oli tehokkaampi kuin hoidon odottaminen remission tuottamisessa, mutta ei merkitsevästi eronnut muista hoitomuodoista, varsinkaan pidempikestoisessa seurannassa.
BMI:n tai painon normaalistumisen osalta CBT-E tuotti pienen tai kohtalaisen efektin transdiagnostisissa otoksissa, mutta anoreksiapotilailla CBT-E:n havaittiin nostavan painoa (suuri efektikoko). CBT-E ei kuitenkaan eronnut muista vertailluista aktiivisista hoidoista tai hoidon odottamisesta. Syömishäiriökäyttäytymisen vähentämisessä CBT-E:n arvioitiin olevan tehokas kaikissa syömishäiriöryhmissä, mutta sen ei havaittu olevan muita vertailtuja hoitomuotoja tehokkaampi, erityisesti pidempikestoisessa seurannassa.
Lopputuloksena katsauksessa arvioitiin CBT-E:n olevan sekä tehokas että vaikuttava hoitomuoto vähentämään syömishäiriökäyttäytymistä ja ydinpsykopatologiaa laajasti koko syömishäiriöiden kirjossa. Kuitenkaan CBT-E ei poikennut vertailluista hoitomuodoista, erityisesti pitkäaikaisessa seurannassa.
Linardonin ym. (2017) «Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, ym. Th...»2 systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa tarkasteltiin kognitiivis-behavioraalisen terapian (KBT) tehokkuutta syömishäiriöiden hoidossa. Meta-analyysiin valittiin 79 tutkimusta 86:sta kriteerit täyttäneestä tutkimuksesta. Analyysit tehtiin erikseen anoreksia (AN)-, bulimia (BN)- ja BED-otoksille. Transdiagnostiset otokset (8 tutkimusta) sisällytettiin bulimia- tai BED-aineistoihin sen perusteella, kumpaa diagnostista ryhmää oli enemmän.
Interventio- ja vertailuryhmä
Meta-analyysissa vertailtiin KBT:aa a) ei-aktiiviseen hoitoon, kuten hoidon odotukseen tai tavanomaiseen hoitoon (treatment as usual), b) aktiiviseen psykologiseen hoitoon ja muihin psykoterapioihin ja c) lääkkeelliseen hoitoon. Analyysit tehtiin heti intervention jälkeen sekä lyhyen (< 12 kk) ja pitkän (> 12 kk) seurannan jälkeen.
AN (7 tutkimusta): kaikki tutkimukset vertailivat yksilöllistä, terapeuttivetoista KBT:aa aktiiviseen vertailuhoitoon. Vertailuhoidot olivat perhepohjainen hoito, kognitiivinen remediaatiohoito, interpersonaalinen psykoterapia, supportiivinen kliininen erikoistunut hoito, ravitsemushoito, fokusoitu psykodynaaminen terapia ja Maudsley-mallin mukainen terapia.
BN (37 tutkimusta): 28 tutkimuksessa interventio oli terapeuttivetoinen KBT (ryhmämuotoinenk = 6, yksilöterapia k = 22). 9 tutkimuksessa oli itsehoitoasetelma, joista 8 tutkimuksessa itsehoito oli ohjattua (kasvokkain k = 6 ja tietokoneistettu k = 2). 14 tutkimusta vertaili KBT:aa ei-aktiiviseen hoitoon, 26 tutkimusta aktiiviseen hoitoon ja 5 tutkimusta farmakologiseen hoitoon (antidepressanttihoitoon).
BED (35 tutkimusta): 21 tutkimuksessa interventio oli terapeuttivetoinen KBT (ryhmämuotoinen k = 16, yksilöterapia k = 5). 18 tutkimuksessa oli itsehoito-asetelma, joista 15 tutkimuksessa itsehoito oli ohjattua (kasvokkain k = 11, tietokoneistettu k = 4). 22 tutkimusta vertaili KBT:aa ei-aktiiviseen hoitoon, 10 tutkimusta aktiiviseen hoitoon ja 3 tutkimusta farmakologiseen hoitoon.
Päätulosmuuttujina tarkasteltiin a) remissiota ahmimisesta tai tyhjentäytymisestä (ko. oireen puuttuminen 28 edeltävänä päivänä), b) ahmimis- tai tyhjentäytymisoireen frekvenssiä (objektiivisen ahmimis- tai tyhjentäytymisoireen määrä 28 edeltävän päivän aikana) ja c) yleisiä kognitiivisia oireita (EDE-Q:n yleinen pistemäärä tai vastaava, syömishäiriön psykopatologia).
Tulokset
AN: Vertailtaessa KBT:aa muuhun aktiiviseen hoitoon, ei havaittu merkitsevää eroa kognitiivisissa oireissa hoidon jälkeen eikä lyhyt- tai pitkäkestoisessa seurannassa.
BN: KBT oli merkitsevästi tehokkaampi kuin muu psykologinen aktiivinen tai ei-aktiivinen hoito intervention jälkeen käyttäytymis- ja kognitiivisissa oireissa ja seurannassa käyttäytymisoireissa.
Terapeuttivetoinen KBT oli merkitsevästi tehokkaampi intervention jälkeen kaikissa päätulosmuuttujissa: remissio (vs. ei-aktiivinen hoito OR = 8,89; 95 % luottamusväli 2,25–35,12, N = 4, I² = 71 %; vs. aktiivinen hoito OR = 1,49; 95 % luottamusväli 1,00–2,26, N = 15, I² = 53 %), ahmimis- ja tyhjentäytymisoire (vs. ei-aktiivinen hoito g = 0,89; 95 % luottamusväli 0,56–1,22, N = 8, I² = 66 %; vs. aktiivinen hoito g = 0,21; 95 % luottamusväli 0,05–0,36, N = 25, I² = 68 %) ja kognitiiviset oireet (vs. ei-aktiivinen hoito g = 0,34; 95 % luottamusväli 0,11–0,56, N = 8, I² = 42 %; vs. aktiivinen hoito g = 0,20; 95 % luottamusväli 0,01–0,39, N = 18, I² = 74 %).
Seurannassa KBT oli tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi käyttäytymisoireissa mutta ei kognitiivisissa oireissa (remissio: vs. aktiivinen hoito OR = 2,28; 95 % luottamusväli 1,25–4,17, p = 0,007, N = 7, < 12 kk seuranta; ahmimis- ja tyhjentäytymisoire: vs. aktiivinen hoito g = 0,31; 95 % luottamusväli 0,10–0,52, p = 0,003, N = 10, > 12 kk seuranta; vs. ei-aktiivinen hoito g = 0,81; 95 % luottamusväli 0,42–1,19, p < 0,001, N = 1, < 12 kk seuranta).
Lisäanalyyseissa havaittiin, että toteutusmuoto (ryhmä tai yksilöllinen) ei moderoinut tulosta. Manualisoitu CBT-BN tai CBT-E tuottivat merkitsevästi isommat efektikoot kognitiivisiin oireisiin kuin KBT:n tai muiden terapioiden variaatiot. Terapeuttivetoinen KBT oli merkitsevästi parempi kuin aktiivinen hoito ainoastaan, jos terapia oli kokonaisuudessaan toteutettu CBT-BN:n tai CBT-E:n mukaisesti. KBT oli merkitsevästi parempi aktiivisiin hoitoihin verrattuna vain aikuisilla ja tuotti merkitsevästi suuremman remission aikuisilla kuin nuorilla.
BED: KBT oli ei-aktiivista hoitoa merkitsevästi tehokkaampi remissiossa ja ahmimis- ja tyhjentäytymisoireissa, ja aktiivista hoitoa merkitsevästi tehokkaampi ahmimis- tai tyhjentäytymisoireissa ja kognitiivisissa oireissa.
Terapeuttivetoinen KBT oli merkitsevästi tehokkaampi kuin ei-aktiivinen hoito intervention jälkeen käyttäytymisoireiden vähentämisessä: remissio (OR = 6,01; 95 % luottamusväli 3,13–11,77, I² = 0 %, N = 7) ja ahmimis- tai tyhjentäytymisoire (g = 1,13; 95 % luottamusväli 0,71–1,55, I² = 74 %, N = 11). Verrattuna aktiiviseen hoitoon, terapeuttivetoinen KBT oli merkitsevästi tehokkaampi intervention jälkeen ahmimis tai tyhjentäytymisoireissa (g = 0,18; 95 % luottamusväli 0,01–0,35, I² = 41 %, N = 9) ja kognitiivisissa oireissa (g = 0,17; 95 % luottamusväli 0,01–0,33, I² = 0 %, N = 8), mutta efektikoko oli pieni.
Seurannassa terapeuttivetoinen KBT oli pääsääntöisesti yhtä tehokas kuin aktiivinen hoito, ainoastaan kognitiivisissa oireissa KBT oli merkitsevästi tehokkaampi (g = 0,18; 95 % luottamusväli 0,04–0,30, p = 0,011, N = 6, < 12 kk seuranta). Terapeuttivetoinen KBT oli merkitsevästi tehokkaampi kuin ei-aktiivinen hoito ahmimis- tai tyhjentäytymisoireissa (g = 4,11; 95 % luottamusväli 2,89–5,33, p < 0,001, N = 1).
Linardon ym. «Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, ym. Th...»2 huomauttavat, että kun terapeuttivetoista KBT:aa verrattiin aktiiviseen hoitoon, havaittiin, että KBT oli tilastollisesti merkitsevästi parempi ainoastaan, kun terapia toteutettiin kokonaisuudessaan manualisoidusti CBT-BN:n tai CBT-E:n (Fairburn ym.) mukaisesti. KBT:n paremmuus muihin psykologisiin hoitoihin verrattuna saavutetaan siis vain, kun terapian tekniikat, tapaamisten rakenne ja teoreettinen viitekehys noudattavat CBT-BN:n tai CBT-E:n (Fairburn ym.) manuaalia. Tälle on useampia mahdollisia selityksiä. Ensinnäkin Fairburnin manualisoitu hoitomalli perustuu perusteellisesti validoituun kognitiivis-behavioraaliseen malliin, joka huomioi erityisesti syömishäiriötä ylläpitäviä tekijöitä. Manualisoitu hoitomalli tarjoaa useita erityisiä strategioita, jotka on suunniteltu muuttamaan edellä mainittuja ylläpitäviä tekijöitä. Hoidon onnistuneisuuden on ajateltu perustuvan siihen, miten näitä ylläpitäviä tekijöitä voidaan muuttaa: suurempi muutos on yhteydessä parempaan lopputulokseen. Toinen mahdollinen selitys manualisoidun KBT-hoitomallin paremmuudelle saattaa olla parempi terapeuttien laatu ja sen myötä myös terapian parempi laatu. Koeasetelmissa, joissa hoitomuotona oli KBT-BN tai CBT-E, oli todennäköisemmin enemmän työnohjausta, hoitoon sitoutumisen arviointia ja hoitokertojen auditointia.
De Jongin ym. (2018) «de Jong M, Schoorl M, Hoek HW. Enhanced cognitive ...»3 systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin KBT-E:n (enhanced cognitive behavioural therapy, CBT-E, Fairburn) vaikuttavuutta (effectiveness) bulimiapotilailla, BED-potilailla ja transdiagnostisissa potilasotoksissa. Katsaukseen valittiin 7 vaikuttavuustutkimusta, joista 5 satunnaiskontrolloitua RCT-tutkimusta ja 2 open trial -tutkimusta. Kaikissa tutkimuksissa annettu hoitomuoto oli manualisoitu KBT-E, vaikka sen toteutusmuoto (lyhyt 20 kertaa tai pitkä 40 kertaa; yksilöllinen tai ryhmä; lisäkäynneillä tai ilman), kesto ja toteutuspaikka vaihteli otoksissa.
Tutkimuksissa oli joko transdiagnostinen otos (k = 4, joista 2 tutkimuksessa myös anoreksiapotilaita, yhteensä N = 352), ainoastaan bulimiapotilaita (N = 150, k = 2) tai bulimiapotilaita, joilla oli samanaikainen (subkliininen) epävakaa persoonallisuushäiriö (N = 50, k = 1). Osallistujien diagnoosit oli asetettu EDE-kyselyllä (k = 5) tai DSM-IV-kriteerein (k = 1) (yhden tutkimuksen osalta ei tietoa). Kaikissa paitsi 1 tutkimuksessa oli aikuisia osallistujia. Otoskoot vaihtelivat huomattavasti (N = 40–114).
Päätulosmuuttujina tutkimuksissa käytettiin EDE-kyselyä, mutta kliinisesti merkittävän muutoksen määritteleminen (esim. oireiden remissio, abstinenssi, vain vähän oireita) vaihteli tutkimuksissa paljon. Bulimiapotilaiden otoksissa (k = 3) muutoksena pidettiin ahmimis- tai tyhjentäytymisoireen loppumista. Transdiagnostisissa otoksissa (k = 4) muutos oli EDE(Q)-pistemäärien sijoittuminen 1 keskihajonnan sisälle keskihajonnasta.
RCT-tutkimuksissa vertailuryhminä oli muu aktiivinen hoito (psykoanalyyttinen psykoterapia, k = 1, integratiivinen kognitiivis-affektiivinen terapia ICAT, k = 1 tai IPT, k = 1) tai hoidon odottaminen (k = 1), tai niissä vertailtiin lyhyttä tai pitkää KBT-E:tä (k = 1). Kaikissa 5 tutkimuksessa oli seuranta, jonka kesto vaihteli 3 kuukaudesta 60 viikkoon.
5 RCT-tutkimuksesta 3 raportoi kliinisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä KBT-E:n hyväksi (mm. remissiossa 65,5 % CBT-E-ryhmässä vs. 33,3 % IPT-ryhmässä; ahmimis- tai tyhjentäytymisoire remissiossa 42 % CBT-E-ryhmässä 5 kuukauden seurannassa vs. 15 % psykoanalyyttisen psykoterapian ryhmässä 2 vuoden seurannassa). Lisäksi 1 RCT-tutkimus, joka vertaili lyhyttä ja pitkää KBT-E:tä bulimiapotilailla, joilla oli komorbidi epävakaa persoonallisuushäiriö, totesi, ettei lyhyellä tai pitkällä toteutuksella ollut kliinisesti merkitsevää eroa. Molemmat open trial -tutkimukset raportoivat merkitsevää vähenemistä EDE-Q-pisteissä. Remission saavuttaneiden osuus eri otoksissa oli 22,2–67,6 %.
Katsauksen johtopäätös oli, että KBT-E on tehokas bulimiapotilaiden, BED-potilaiden ja transdiagnostisten syömishäiriöpotilaiden hoitomuoto.
Yleiskommentti:
Atwoodin ja Friedmanin (2020) «Atwood ME, Friedman A. A systematic review of enha...»1 ja Linardonin ym. (2017) «Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, ym. Th...»2 katsauksissa oli osittain samoja RCT-tutkimuksia (Byrne ym. 2017, Fairburn ym. 2015, Poulsen ym. 2014, Wonderlich ym. 2014, Zipfel ym. 2014), ja Linardonin ym. (2017) «Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, ym. Th...»2 ja de Jongin ym. (2018) «» katsauksissa oli 3 samaa tutkimusta (Wade, Byrne & Allen 2017, Dalle Grave, Calugi, Sartirana ym. 2015, Signorini ym. 2018). De Jongin (2018) «de Jong M, Schoorl M, Hoek HW. Enhanced cognitive ...»3 katsauksen artikkelit olivat kaikki mukana Atwoodin ja Friedmanin (2020) «Atwood ME, Friedman A. A systematic review of enha...»1 katsauksessa.
KBT:sta kehitetty, erityisesti syömishäiriöiden hoitoon tarkoitettu CBT-E, on tarkasti manualisoitu ja perusteellisesti validoitu kognitiivis-behavioraalinen hoitomalli. Se on alun perin C. Fairburnin kehittämä (2008) «Fairburn CG. Cognitive behavior therapy and eating...»4. Hoitomallin etuna voidaan pitää sitä, että se huomioi erityisesti syömishäiriötä ylläpitäviä tekijöitä ja siinä on erityisiä strategioita, jotka on suunniteltu muuttamaan näitä tekijöitä. Suurempi muutos kyseisissä tekijöissä on yleensä yhteydessä parempaan lopputulokseen.
Fairburnin KBT-hoitomallia on tutkittu ylivoimaisesti eniten syömishäiriöissä, ja sen tutkimiseen on osoitettu paljon myös rahoitusta. Syömishäiriöspesifistä KBT:sta on siksikin saatavilla paljon tutkimusta. Kumuloituva tutkimusnäyttö vahvistaa KBT:n ja erityisesti manualisoidun syömishäiriöspesifin CBT-E:n asemaa syömishäiriöiden hoidon niin sanottuna kultaisena standardina.
Manualisoidussa terapiassa hoidon toteutus (esim. terapiakertojen toteutus, tapaamisten sisältö, terapian kulku ja rakenne) on vähemmän altis vaihtelulle (esim. eri terapeuttien tai eri potilaiden välillä), ja siinä on todennäköisemmin enemmän terapian tuloksellisuutta parantavia asioita (esim. työnohjausta, hoitoon sitoutumisen arviointia, hoitokertojen auditointia) kuin manualisoimattomassa terapiassa.