Sydäninfarktin diagnostiikka

Käypä hoito
3.1.2014
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

  • Taulukko Iskeemiseen sydänsairauteen liittyvien äkillisten kohtausten diagnostinen luokittelu pdf-muodossa «»1

Koosteet

Potilaalle

Muut suositukset

Keskeinen sanoma

  • Potilaalla on sydäninfarkti, jos spesifinen merkkiainetesti (troponiini) osoittaa sepelvaltimotautikohtaukseen sopivan taudinkuvan yhteydessä sydänlihaskudoksen tuhoutumisen.
  • Sydäninfarktin työdiagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan, ja EKG-löydöksiin.
  • Jos oireisto ja EKG-löydös sopivat akuuttiin sydäninfarktiin, hoito on aloitettava heti (odottamatta sydänmerkkiaineiden tulosta)
  • Puristava rintakipu on tyyppioire. Johtavana oireena voi olla myös hengenahdistus, yleistilan heikkeneminen, närästys tai ylävatsakipu.
  • Nopea oikean diagnoosin saaminen on tärkeätä.
  • Troponiinimääritykset tulisi ottaa kaikilta potilailta joilla on syytä epäillä sydäninfarktia.
  • EKG:n merkitys hoitomuodon valinnassa on korostunut.

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on
    • auttaa havaitsemaan mahdollisimman varhain, kattavasti ja täsmällisesti tapaukset, joissa potilaan akuuttien oireiden aiheuttajana on sydäninfarkti
    • yhdenmukaistaa sydäninfarktin vaaran arviointia ja diagnostiikkaa.

Kohderyhmät

  • Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa, ensihoidossa ja sairaaloissa sydäninfarktipotilaita hoitaville lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille, hätäkeskuksissa toimiville, epidemiologisille ja kliinisille tutkijoille sekä kuolinsyitä kirjaaville lääkäreille.

Määritelmät

Taulukko 1. Sydäninfarktin kliininen luokittelu «Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS ym. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551-67 »2.
Tyyppi 1Spontaani sydäninfarkti, joka liittyy primaariseen tapahtumaan sepelvaltimossa, kuten plakin eroosioon tai repeämiseen tai sepelvaltimon dissekoitumiseen
  • Tn > 1 x viiteraja
Tyyppi 2Sekundaarinen sydäninfarkti, joka liittyy sydänlihaksen lisääntyneeseen hapenkulutukseen tai vähentyneeseen hapensaantiin esimerkiksi sepelvaltimospasmin, sepelvaltimoembolian, anemian, rytmihäiriöiden, hypertension tai hypotension yhteydessä
  • Tn > 1 x viiteraja
Tyyppi 3Sydäninfarktista johtuva kuolema, jossa oireet tai EKG:n muutos viittaavat sydänlihasiskemiaan mutta kuolema tapahtuu ennen verinäytteiden ottamista tai sydänlihasmerkkiaineiden ilmaantumista verenkiertoon
  • Tn ei määritetty
Tyyppi 4aPallolaajennukseen liittyvä sydäninfarkti
  • Tn > 5 x viiteraja, kun lähtöarvo on alle viiterajan (tai > 20 %:n Tn:n suureneminen lähtöarvoon nähden) ja
  • iskemiaoire tai iskeemiset EKG-muutokset tai kuvantamisessa todettava uusi vaurio sydänlihaksessa tai merkittävä tapahtuma varjoainekuvauksessa (pää- tai sivuhaaran tukos, slow- tai no-flow, distaalinen embolisaatio)
Tyyppi 4bVarjoainekuvauksessa tai ruumiinavauksessa todettuun stenttitromboosiin liittyvä sydäninfarkti
  • Tn > 1 x viiteraja
Tyyppi  5Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen liittyvä sydäninfarkti
  • Tn > 10 x viiteraja, kun lähtöarvo alle viiterajan ja
  • uusi Q-aalto tai LBBB EKG:ssä, kuvantamisessa todettava uusi vaurio sydänlihaksessa tai sepelvaltimon tukkeutuminen varjoainekuvauksessa (siirrännäis- tai natiivisuoni)

Epidemiologia

Vaaratekijät

  • Ateroskleroosille ja valtimotromboosille altistavat vaaratekijät suurentavat sydäninfarktiin sairastumisen riskiä. Vaaratekijöiden kasaantuminen suurentaa riskiä entisestään.
  • Itsenäisiä vaaratekijöitä ovat
    • korkea ikä
    • miessukupuoli
    • diabetes
    • kohonnut verenpaine
    • tupakointi (aktiivinen tai passiivinen)
    • sukuhistoria: sepelvaltimotauti alle 55-vuotiaalla miespuolisella tai alle 65-vuotiaalla naispuolisella ensimmäisen asteen sukulaisella
    • rasva-aineenvaihdunnan häiriö.
  • Sairastumisvaaraa lisää myös tiedossa oleva ateroskleroottinen valtimotauti.
  • Vaaratekijät lisäävät sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä. Toisin sanottuna mitä useampia vaaratekijöitä potilaalla on, sitä todennäköisemmin oireet johtuvat sepelvaltimotaudista.
  • Huomattavalla osalla infarktipotilaista ei todeta edellä lueteltuja klassisia vaaratekijöitä. Kun aikuispotilaalla esiintyy rintakipua, on aina syytä pitää mielessä sydäninfarktin mahdollisuus.

Diagnostiikka ja vaaran arviointi lyhyellä aikavälillä

Taulukko 2. Lyhyen aikavälin huonoon ennusteeseen liittyvät tekijät.
Ikä
Diabetes
Aikaisempi sydäninfarkti
Aikaisempi sydämen vajaatoiminta
Munuaisten vajaatoiminta
Pitkä viive oireiden alusta reperfuusiohoitoon
Hemodynaaminen epävakaus (sisältää kardiogeenisen sokin)
Hypotensio
Merkittävä rytmihäiriö
Syketaajuus yli 100/min
Sydämen vajaatoiminta
Etuseinän ST-nousu tai vasen haarakatkos
ST-väli ei korjaannu reperfuusiohoidon jälkeen
ST-välin lasku
Troponiinipitoisuus (mitä suurempi pitoisuus, sitä suurempi vaara)
Sydäninfarktin jälkeen uusiutuva kipu tai iskemia

Diagnostiikka ennen sairaalaan tuloa

Ensihoidon tehtävät

  • Sydäninfarktin työdiagnoosi perustuu ensihoidossa etukäteisen todennäköisyyden ja oireiston lisäksi EKG-löydökseen.
  • Asianmukaisesti koulutettu ensihoitaja voi omatoimisesti todeta ST-nousuinfarktin, aloittaa ensihoidon ja konsultoida reperfuusiohoidosta päättävää lääkäriä. Näin aloitettu varhainen hoito ja suora pääsy reperfuusioon saattavat parantaa hoidon lopputulosta «van 't Hof AW, Rasoul S, van de Wetering H ym. Feasibility and benefit of prehospital diagnosis, triage, and therapy by paramedics only in patients who are candidates for primary angioplasty for acute»12.
  • Ensihoitajalla tulee olla ohjeisto, joka sallii hänen saman tien aloittaa asianmukaisen hoidon, kun potilaalla todetaan akuutti sepelvaltimokohtaus
  • Jos potilaan tila ei vaadi akuuttia kuljetusta (ensihoito on tarkasti arvioinut potilaan tilan ja oireisto, todennäköisyys ja EKG puhuvat vahvasti sepelvaltimokohtausta vastaan tai kyseessä on ohi mennyt oireenmukaisesti hoidettava tilanne), työryhmä suosittelee EKG-kopion jättämistä potilaan kotiin vertailunauhaksi mahdollisia myöhempiä käyntejä varten.

Avoterveydenhuolto

  • Jokaisessa avohoidon toimipisteessä tulisi viiveiden minimoimiseksi olla kirjalliset, ajantasaiset toimintaohjeet rintakipuisen potilaan hoidosta. Ohjeiden ylläpidosta vastaa tehtävään nimetty henkilö.
  • EKG tulee voida rekisteröidä jokaisessa avohoidon toimipisteessä.
    • Lääkärillä tulee olla mahdollisuus konsultoida hoitoketjun mukaista erikoissairaanhoidon yksikköä ja lähettää EKG-rekisteröinti sinne nähtäväksi.
    • Mahdollisten infarktimuutosten tunnistaminen EKG:stä on diagnoosin kannalta tärkeintä.
    • Lisäksi diagnoosin tekoon vaikuttavat riskiarvio (etukäteinen todennäköisyys), oireet ja kliininen tutkimus.
  • Troponiinitesti tulee ottaa mahdollisuuksien mukaan. Tulosten odottaminen ei saa viivästyttää hoidon aloittamista. Lisäksi on huomioitava pikatestien erilaiset ominaisuudet (huonompi herkkyys ja toistettavuus pienillä pitoisuuksilla kuin herkillä automatisoiduilla testeillä.

Erotusdiagnostiikka

Taulukko 3. Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja.
Erotusdiagnoosi
Henkeä uhkaavatAortan dissekoituma
Keuhkoembolia
Paineilmarinta
Sydämen tamponaatio
Ulkusperforaatio
Ruokatorven repeämä
Henkeä uhkaamattomatSydänpussi- ja sydänlihastulehdus
Ilmarinta
Keuhkon tai keuhkopussin tulehdus
Kostokondraalikipu
Ruokatorvitulehdus
Ruokatorven kouristus
Ulkus
Toiminnalliset suolivaivat
Alkava vyöruusu
Hyperventilaatio-oireyhtymä
Masennus
Mukailtu teoksen Kardiologia (2008) taulukosta 1 «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443»13

Oireet

  • Sepelvaltimotautikohtauksen kliininen kuva on laaja, ja se ulottuu oireettomasta tapahtumasta äkkikuolemaan.
  • Yleisin ilmentymä on sydänlihaksen iskemiasta johtuva puristava rintakipu, joka saattaa olla ensioire.
    • Sepelvaltimotautikohtausta saattaa edeltää muutamien päivien aikana lisääntyvä oireilu, mutta usein sairauden ensi ilmentymä on äkillinen, voimakas kipu.
  • Sydäninfarktin oireisto on usein voimakkaampi ja yhtämittaisempi kuin muu sepelvaltimo-oireilu, ja siihen liittyy useammin sympatikotoniaa ja yleisoireita.
    • Yleensä kipu tuntuu laaja-alaisena rintalastan alla.
    • Muita oireita voivat olla muun muassa käsikipu tai käden puutuminen, hengenahdistus, hikoilu, pyörrytyksen tai heikotuksen tunne, kipu kaulassa tai leukaperissä, närästys ja ylävatsakipu.
    • Infarktin viitteellisenä rajana on yleisesti pidetty 20 minuuttia kestävää rintakipua.
    • Toisaalta myös aiempi vakaa oireisto voi muuttua epävakaaksi oireiluksi.
  • Jopa 20–40 % sairaalassa hoidetuista sepelvaltimotautikohtauspotilaista on kivuttomia.
    • Erityisesti iäkkäillä hengenahdistus tai yleistilan selittämätön heikkeneminen voi olla sydäninfarktin pääoire.
    • Myös diabeetikoilla, naisilla, tehohoidossa olevilla ja kriittisesti sairailla on usein vähäiset tai poikkeavat oireet.
  • Sairastettu infarkti todetaan joskus vasta jälkikäteen EKG:ssä tai kuvantamistutkimuksilla.
  • Oireet, jotka lisäävät tai vähentävät sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä, luetellaan taulukossa «Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyteen vaikuttavia oireita.»4, «Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9 »14, «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 444»15.
Taulukko 4. Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyteen vaikuttavia oireita.
Vaikutus todennäköisyyteenOire
LisääKivun säteily käsiin tai leukaan
Pahentuminen liikkuessa
Hikoilu
Pahoinvointi tai oksentelu
Pahempi kuin aiempi rintakipu
Painontunne
VähentääSisäänhengityksessä paheneva kipu
Paikallinen kipu
Pistävä kipu
Palpoitavissa oleva kipu
Liikkuminen ei pahenna
Mukailtu teoksen Kardiologia (2008) taulukosta 4 «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 444»15

Kliiniset löydökset

  • Sepelvaltimotautikohtaukselle ei ole tyypillisiä löydöksiä.
  • Sympatikotonian ja kivun aiheuttama lievä takykardia ja verenpaineen nousu ovat mahdollisia sydäninfarktin kliinisiä löydöksiä.
  • Alaseinäinfarktin yhteydessä tyypillinen vagaalinen ärsytys voi aiheuttaa hypotoniaa ja bradykardiaa ja jopa täydellisen eteis-kammiokatkoksen.
  • Neljäs sydänääni saattaa olla kuultavissa, samoin kolmas sydänääni iskemian aiheuttaman vasemman kammion toimintahäiriön yhteydessä.
  • Sydäninfarktin komplikaationa saattaa kehittyä hiippaläppävuoto, jonka sivuääni on kuultavissa vain osalta potilaista. Voimakkaan äkillisen hiippaläppävuodon voi aiheuttaa nystylihaksen repeämä, jolloin potilaan hemodynaaminen tila huononee nopeasti. Muut läppäperäiset sivuäänet viittaavat primaariin läppävikaan.
  • Hankausääni tulee esille sydänpussin ärsytyksen yhteydessä, ja se esiintyy tyypillisesti muutamia päiviä vanhan infarktin yhteydessä.
  • Hemodynaamisen romahduksen voi aiheuttaa myös vapaan seinämän tai kammioväliseinämän repeämä. Jälkimmäinen aiheuttaa voimakkaan pansystolisen sivuäänen «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. ss. 442-55»16.
  • Laaja sydäninfarkti voi johtaa sydämen vaikeaan vajaatoimintaan tai sokkiin, jolloin löydöksinä voivat olla suuri syke- ja hengitystaajuus, hengenahdistus, keuhkojen kosteat rakkularahinat, raajojen viileys, matala verenpaine, sekavuus ja levottomuus.
  • Kylmähikisyys, yleistilan nopea heikentyminen (potilas ei jaksa istua tai seistä), hengitysvaikeus ja tajunnan menetys viittaavat erityisen suureen vaaran.

EKG-löydökset

EKG:n merkitys

Taulukko 5. Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymät, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä
ST-nousu
Uusi ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä: yli 2 mm miehillä tai yli 1,5 mm naisilla kytkennöissä V2–V3 tai yli 1 mm muissa kytkennöissä
ST-lasku ja T-aaltomuutokset
Uusi horisontaalinen tai alaspäin viettävä yli 0,5 mm:n ST-lasku tai yli 1 mm:n T-aallon inversio kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä
Taulukko 6. EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia. Ks. myös Terveysportin EKG-tietokannan artikkelit (huom. tietokannan käyttö on maksullista ja vaatii käyttöoikeudet) «ST-väli infarktin erotusdiagnoosissa»6, «T-aalto infarktin erotusdiagnoosissa»7, «Myoperikardiitin EKG-kriteerit»8, «Myokardiitti vai sydäninfarkti?»9 sekä kuvat «Infarktin erotusdiagnostiikka: varhainen repolarisaatio»6 ja «Infarktin erotusdiagnostiikka: hypertrofinen kardiomyopatia»7.
ST-nousuVarhainen repolarisaatio
Perimyokardiitti
Hypertrofinen kardiomyopatia
Brugadan oireyhtymä
Keuhkoembolia
Vasemman kammion hypertrofia
Hyperkalemia
Hyperkalsemia
Takotsubo
ST-laskuSympatikotonia
Hyperventilaatio
Mikrovaskulaariangiina
Vasemman kammion hypertrofia
Digitalislääkitys
Tiheälyöntisyyskohtauksen jälkitila
Hiippaläpän prolapsi
Takotsubo
T-aaltomuutosNormaalin variantti
Hyperventilaatio
Kohonnut kallonsisäinen paine
Elektrolyyttihäiriö
Akuutti cor pulmonale (keuhkoembolia)
Takotsubo
Q-aaltoVasemman kammion hypertrofia (kytkentä V1)
Hypertrofinen kardiomyopatia
Oikean kammion paine- ja tilavuuskuormitus
Ilmarinta
Duchennen lihasdystrofia
Sydämen poikkeava asento (kytkennät II, III ja aVF)
Myokardiitti
Vasemman etuhaarakkeen katkos (oikeanpuoleiset rintakytkennät)
ST-nousu ei ole spesifinen sydäninfarktille, ja T-aalto muuttuu herkästi muissakin tiloissa kuin iskemiassa, joten niiden spesifisyys on heikoin kaikista taulukon EKG-parametreista. Poikkeava Q-aalto voi esiintyä sydäninfarktin lisäksi muissa tiloissa, jotka johtavat sydänlihaskuolioon. Myös poikkeavuus sydänlihasmassan paikantumisessa tai sydämen sähköisessä aktivaatiossa voi johtaa Q-aaltojen syntymiseen.
Mukailtu teoksen Kardiologia (2008) taulukosta 6 «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 447»18

EKG:n rekisteröinti

Taulukko 7. Suositus EKG-rekisteröinnin ajankohdiksi ja EKG:stä arvioitavan tiedon tarkoitus
EKG-rekisteröinnin ajankohtaTarkoitus
Potilaan kohtaaminen (ensihoitohenkilökunta)Työdiagnoosi, telekonsultaatio, hoitopäätös
Päivystyspoliklinikka tai vastaavaTyödiagnoosi, hoitopäätös, iskemian kehitys
90 minuuttia liuotus- tai pallolaajennushoidon jälkeenHoidon tehon arviointi myöhempää vertailua varten
Sairaalaan tulon jälkeinen päiväVaurion laajuuden selvitys
Kliinisen tilanteen mukaan (kipu-EKG)Hoitolinjan uudelleen arviointi
KotiutuspäiväVaaran arvio myöhäisempää vertailua varten, myös potilaalle mukaan

EKG:n tulkinta

EKG:n patofysiologinen informaatio

Iskemian ilmentyminen EKG:ssä

EKG ST-nousuinfarktissa

Uhkaavan sydänlihasvaurion laajuuden arviointi

  • ST-muutosten suuruuden ja ST-nousua ilmentävien kytkentöjen lukumäärän perusteella ei voida luotettavasti arvioida uhkaavan sydänlihasvaurion laajuutta.

Iskemian vahvuuden arviointi

EKG:n anatominen tulkinta ST-nousuinfarktissa

EKG sydäninfarktissa ilman ST-nousua

Sairastetun sydäninfarktin EKG-kriteerit

Taulukko 8. Sairastettuun sydäninfarktiin viittaavat patologisen Q-aallon kriteerit ja infarktin paikka Q-aallon perusteella arvioituna.
Patologisen Q-aallon kriteerit
Mikä tahansa ≥ 20 ms:n pituinen Q-aalto kytkennöissä V2–V3 tai QS-kompleksi kytkennöissä V2 ja V3
≥ 30 ms:n pituinen ja ≥ 1 mm:n syvyinen Q-aalto tai QS-kompleksi kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä I, II, aVL, aVF tai V4–V6; rinnakkaiset kytkennät: I, aVL, V6; V4–V6; II, aVF
R-aalto ≥ 40 ms ja R/S ≥ 1 kytkennöissä V1–V2 yhdistyneenä positiiviseen T-aaltoon
Infarktin paikka Q-aallon perusteella
Septaalinen: Q-aalto V1–V2
Keskianteriorinen: Q-aalto aVL ja joskus I tai V2–V3
Anteroapikaalinen: Q-aalto V1–V6
Laaja anteriorinen: Q-aalto V1–V6, aVL ja joskus I
Lateraalinen: R-aalto (≥ 40 ms) ja R/S ≥ 1 V1–V2 ja/tai Q-aalto I, aVL, V6
Inferiorinen: Q-aalto II, III, aVF

Uusiutuvan infarktin kriteerit

  • Saman sairaalahoitojakson aikana tulisi epäillä uutta infarktia, jos todetaan ST-segmentin osittaisen korjautumisen jälkeen saman kytkennän yli 1 mm:n ST-nousu tai kehittyy uusi patologinen Q-aalto vähintään kahteen rinnakkaiseen kytkentään, varsinkin jos potilaalla on yli 20 minuuttia kestävä rintakipukohtaus.
  • Uusi ST-nousu voi liittyä myös uhkaavan kammioväliseinän repeämiseen, mikä on pidettävä mielessä erotusdiagnostiikassa.
  • ST-lasku ja LBBB eivät yksinään ole uusintainfarktin kriteereitä.

EKG revaskularisaation yhteydessä

Merkkiainediagnostiikka

Taulukko 9. Troponiinipitoisuuden suureneminen ilman iskeemistä sydänsairautta «Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS ym. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551-67 »2.
Sydänlihasruhje tai muu sydänlihakseen kohdistuva trauma, esimerkiksi leikkaus, ablaatiohoito tai tahdistus
Sepelvaltimospasmi
Embolinen sydäninfarkti
Sydämen akuutti tai krooninen kongestiivinen vajaatoiminta
Aortan dissekoituma
Aorttaläpän sairaus
Hypertrofinen kardiomyopatia
Voimakkaasti koholla oleva verenpaine
Taky- tai bradyarytmiat tai johtumishäiriöt
Takotsubo
Rabdomyolyysiin liittyvä sydänlihasvaurio
Keuhkoembolia, vakava pulmonaalihypertensio
Munuaisten vajaatoiminta
Akuutti neurologinen sairaus, kuten aivohalvaus tai lukinkalvonalainen verenvuoto
Systeemisairaudet, esimerkiksi amyloidoosi, hemokromatoosi, sarkoidoosi ja skleroderma
Tulehdussairaudet, esimerkiksi sydänlihastulehdus ja endo- tai perikardiittimuutosten ulottuminen sydänlihakseen
Lääkkeiden toksisuus ja myrkyt
Kriittisesti sairaat potilaat, etenkin hengitysvajauksen tai sepsiksen yhteydessä
Palovammat, etenkin laajuudeltaan yli 30 % kehon pinta-alasta
Äärimmäinen fyysinen rasitus
Taulukko 10. Suomessa käytettävät troponiinimenetelmät ja niiden ominaisuudet.
Menetelmät, valmistajaHerkkyysraja Päätösraja
hsTnT, Roche E 2010/ 411/Cobas e 411/ cobas e 601/602 hs-TnT5 ng/l14 ng/l
TnI, Abbott Architect9 ng/l28 ng/l
hsTnI, Abbott Architect1,9 ng/l26 ng/l (kaikki)
34 ng/l (miehet)
15 ng/l (naiset)
TnI, Beckman Coulter Access Accu10 ng/l40 ng/l
hsTnI, Beckman 22,5 ng/l32 ng/l
TnI, Siemens, Advia Centaur, TnI Ultra0,006 ug/l0,04 ug/l
TnI, Siemens, Dimension Vista, hs-cTnI0,015 ug/l0,045 ug/l
TnI, Siemens Immulite0,2 ug/l 1,0 ug/l
TnI, Siemens Stratus CS0,03 ug/l 0,06 ug/l
TnT (vieritesti), Roche cobas h2032 50 ng/l100 ng/l
TnI, (vieritesti), Abbott i-STAT0,02 ug/l 0,1 ug/l
TnI (vieritesti), Alere Triage 10 ng/l20 ng/l

Kuvantaminen sydäninfarktin yhteydessä

  • Kuvantamistutkimusten käyttö sydäninfarktin diagnostiikassa perustuu sepelvaltimoahtauman, sydänlihaksen toimintahäiriön, solukuoleman tai vaurioalueen sidekudoksen toteamiseen.
  • Sepelvaltimoiden kajoavalla varjoainekuvauksella voidaan yleensä todeta tautikohtauksen aiheuttanut suonimuutos ("culprit-leesio"). Vasemman kammion kuvaus osoittaa liikehäiriön laajuuden ja paikan. Lisäksi se saattaa antaa erotusdiagnostisesti tärkeää tietoa esimerkiksi keuhkoemboliassa, jossa vasemman kammion kinekuvauslöydös on normaali ja takotsubossa (tyypillisesti laaja dyskinesia kammion kärjessä).
  • Kajoamattomista kuvantamistutkimuksista tärkein on sydämen kaikukuvaus, ja sen tulisi olla helposti saatavilla. Akuutissa vaiheessa nähdään mahdolliset iskemian aiheuttamat seinämän liikehäiriöt. Myöhemmässä vaiheessa saattaa sairastettu infarkti näkyä liikehäiriönä tai seinämän ohentumisena. Lisäksi voidaan todeta vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta, joka on tärkeä ennustetekijä ja ohjaa lääkehoitoa «Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 444»15.
  • Tautitilat, jotka aiheuttavat sydäninfarktia muistuttavan taudinkuvan tai erotusdiagnostisia vaikeuksia tuottavia EKG-muutoksia (aortan dissekaatio, sydänpussin tulehdus, sydäntamponaatio, keuhkoembolia, läppävika ja kardiomyopatia) ovat kaikukuvauksella yleensä erotettavissa akuutista sydäninfarktista.
  • Lisäksi kaikukuvaus on avainasemassa sydäninfarktin komplikaatioiden, kuten kammioväliseinän tai vapaan seinämän repeämän tai nystylihasrepeämän tai -iskemian aiheuttaman hiippaläppävuodon, havaitsemisessa. Kaikukuvaus auttaa oikean kammion infarktin tunnistamisessa.
  • Sepelvaltimoiden monileiketietokonetomografia (sepelvaltimoiden TT) mahdollistaa sepelvaltimoahtaumien toteamisen. Se soveltuu erityisesti vakaan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois potilailla, joilla taudin todennäköisyys on pieni tai keskisuuri.
  • Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois sellaisilla valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä (EKG-muutos ja troponiinipäästö) ja sepelvaltimotaudin todennäköisyys on pieni tai keskisuuri «Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen TT soveltuu todennäköisesti akuutin sepelvaltimotautikohtauksen poissulkuun valikoiduilla potilailla, joilla ei todeta suuren vaaran merkkejä ja joiden sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on matala tai keskisuuri.»B.
  • On kuitenkin huomattava, että todettu sepelvaltimoahtauma ei aina selitä potilaan oireita. Erityisesti potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti tai sen todennäköisyys on suuri, sepelvaltimoiden TT -kuvauksen löydökset voivat johtaa tarpeettomiin lisätutkimuksiin.
  • Sepelvaltimoiden TT ei ole vakiintunut kliiniseen käyttöön sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä. Sen käyttö edellyttää hyvää asiantuntemusta ja potilaiden huolellista valikointia.
  • Tutkimusta ei suositella potilaille, joilla on nopea ja epäsäännöllinen syke.
  • Monileiketietokonetomografialla voidaan myös tarvittaessa sulkea pois keuhkoembolia ja aortan dissekaatio rintakivun aiheuttajana.
  • Sydäninfarktin erotusdiagnostiikassa voidaan hyödyntää perfuusiokuvausta.
    • Isotooppimenetelmiä käytetään lähinnä jälkikäteiseen diagnostiikkaan pysyvien tai indusoituvien perfuusiopuutosten osoittamiseksi. Menetelmän nykyistä tehokkaampi soveltaminen rintakivun päivystysluonteiseen erotusdiagnostiikkaan vaatisi lisäresursseja ja merkittäviä toimintatapojen muutoksia kuvausyksiköissä.
  • Magneettikuvauksella voidaan tunnistaa sydänlihasiskemia ja infarktialueet, mutta sepelvaltimoita ei pystytä luotettavasti kuvantamaan kokonaan. Infarktin aiheuttama vasemman kammion seinämän oheneminen ja mahdolliset aneurysmat näkyvät hyvin magneettikuvissa. Lisäksi menetelmällä voidaan erottaa subendokardiaalinen vaurio koko seinämän läpi ulottuvasta (transmuraalisesta) vauriosta. Vasemman kammion paikalliset liikehäiriöt ja toisaalta kammion kokonaistoiminta voidaan määrittää kinekuvauksin.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Sydäninfarktin diagnostiikka -suosituksen historiatiedot «Sydäninfarktin diagnostiikka, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»3

Puheenjohtaja:

Pekka Porela, dosentti, kardiologian erikoislääkäri; TYKS Sydänkeskus

Jäsenet:

Tuomo Ilva, LT, kardiologian erikoislääkäri; TAYS Sydänsairaala

Markku Eskola, dosentti, osastonylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Peter Holmström, erikoislääkäri; HUS, Helsingin ensihoitoyksikkö

Anna-Mari Niemi, yleislääketieteen erikoislääkäri, päivystyslääketieteen erityispätevyys; Oulun seudun yhteispäivystys

Kari Pulkki, LKT, erikoislääkäri, kliinisen kemian professori; Itä-Suomen yliopiston kliinisen lääketieteen yksikkö ja ISLAB

Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri; SPR Veripalvelu Käypä hoito -toimittaja

Veikko Salomaa, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Ilkka Tierala, LL, kardiologian erikoislääkäri; HYKS:n Meilahden sairaala

Antti Saraste, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäri; Sydänkeskus, TYKS ja Turun yliopisto

Sidonnaisuudet

Markku Eskola: Ei sidonnaisuuksia

Peter Holmström: Muu palkkio (Terveydenhoitoalan koulut)

Tuomo Ilva: Asiantuntijapalkkio (Roche Diagnostics), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Roche Diagnostics)

Anna-Mari Niemi: Ei sidonnaisuuksia

Pekka Porela: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca), Luentopalkkio (AstraZeneca), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Boston Scientific, Hexacath, Medtronic)

Kari Pulkki: Asiantuntijapalkkio (Roche Diagnostics)

Marja Puurunen: Luentopalkkio (Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim)

Veikko Salomaa: Apuraha (Suomen Akatemia, apuraha no 139635, ja Sydäntutkimussäätiö), Luentopalkkio (Roche Diagnostics)

Antti Saraste: Luentopalkkio (GE Healthcare), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Eli Lilly, Genzyme, Roche, St Jude Medical)

Ilkka Tierala: Asiantuntijapalkkio (Astra-Zeneca), Luentopalkkio (Astra-Zeneca, MSD, Novartis)

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

  1. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja – vaaran arviointi ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Duodecim 2003;119:430-41
  2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS ym. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551-67 «PMID: 22922414»PubMed
  3. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ ym. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N Engl J Med 1992;326:242-50 «PMID: 1727977»PubMed
  4. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ ym. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (2). N Engl J Med 1992;326:310-8 «PMID: 1728735»PubMed
  5. Laatikainen T, Pajunen P, Pääkkönen R ym. Kansallinen sydän- ja verisuonitautirekisteri, tilastollinen tietokanta. http://www.ktl.fi/cvdr
  6. Laatikainen T, Pääkkönen R, Keskimäki I ym. Tietokanta sepelvaltimotaudin esiintyvyydestä. Suomen Lääkärilehti 2004;59:2403-7
  7. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102:2031-7 «PMID: 11044416»PubMed
  8. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH ym. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727-33 «PMID: 15187054»PubMed
  9. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054 «PMID: 21873419»PubMed
  10. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK ym. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-619 «PMID: 22922416»PubMed
  11. Pedersen SH, Galatius S, Hansen PR ym. Field triage reduces treatment delay and improves long-term clinical outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2009;54:2296-302 «PMID: 19958965»PubMed
  12. van 't Hof AW, Rasoul S, van de Wetering H ym. Feasibility and benefit of prehospital diagnosis, triage, and therapy by paramedics only in patients who are candidates for primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am Heart J 2006;151:1255.e1-5 «PMID: 16781231»PubMed
  13. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443
  14. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9 «PMID: 16304077»PubMed
  15. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 444
  16. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. ss. 442-55
  17. Savonitto S, Fusco R, Granger CB ym. Clinical, electrocardiographic, and biochemical data for immediate risk stratification in acute coronary syndromes. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:64-77 «PMID: 11174865»PubMed
  18. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 447
  19. Lee TH, Cook EF, Weisberg MC ym. Impact of the availability of a prior electrocardiogram on the triage of the patient with acute chest pain. J Gen Intern Med 1990;5:381-8 «PMID: 2231032»PubMed
  20. Saitoh M, Matsuo K, Nomoto S ym. Prognostic significance of electrocardiographic change during anginal attack in patients with unstable angina. Intern Med 2000;39:369-74 «PMID: 10830175»PubMed
  21. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R ym. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation 2007;115:2344-51 «PMID: 17470709»PubMed
  22. Trevelyan J, Needham EW, Smith SC ym. Impact of the recommendations for the redefinition of myocardial infarction on diagnosis and prognosis in an unselected United Kingdom cohort with suspected cardiac chest pain. Am J Cardiol 2004;93:817-21 «PMID: 15050481»PubMed
  23. Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB ym. Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch Intern Med 1976;136:391-5 «PMID: 1267547»PubMed
  24. Johnson NP, Chavez JF, Mosley WJ 2nd ym. Performance of electrocardiographic criteria to differentiate Takotsubo cardiomyopathy from acute anterior ST elevation myocardial infarction. Int J Cardiol 2013;164:345-8 «PMID: 21802749»PubMed
  25. Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approach, coronary anatomy, and outcome in the DANAMI-2 trial. Eur Heart J 2007;28:2985-91 «PMID: 17932102»PubMed
  26. Edwards WD, Tajik AJ, Seward JB. Standardized nomenclature and anatomic basis for regional tomographic analysis of the heart. Mayo Clin Proc 1981;56:479-97 «PMID: 7266059»PubMed
  27. Parkinson J, Bedford DE. Successive changes in the electrocardiogram after cardiac infarction (coronary thrombosis). Heart 1928;14:195-239
  28. HELLERSTEIN HK, KATZ LN. The electrical effects of injury at various myocardial locations. Am Heart J 1948;36:184-220 «PMID: 18873258»PubMed
  29. Sclarovsky S. Electrocardiography of acute myocardial ischemic syndromes. Martin Dunitz, London 1999
  30. Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2008;63:1509-14
  31. Nikus KC, Eskola MJ. EKG sepelvaltimokohtauksen vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2004;59:2365-72
  32. Aldrich HR, Hindman NB, Hinohara T ym. Identification of the optimal electrocardiographic leads for detecting acute epicardial injury in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:20-3 «PMID: 3812249»PubMed
  33. Eskola MJ, Nikus KC, Holmvang L ym. Value of the 12-lead electrocardiogram to define the level of obstruction in acute anterior wall myocardial infarction: correlation to coronary angiography and clinical outcome in the DANAMI-2 trial. Int J Cardiol 2009;131:378-83 «PMID: 18191483»PubMed
  34. Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A ym. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004;94:709-14 «PMID: 15374771»PubMed
  35. Chia BL, Yip JW, Tan HC ym. Usefulness of ST elevation II/III ratio and ST deviation in lead I for identifying the culprit artery in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;86:341-3 «PMID: 10922448»PubMed
  36. Tierala I, Nikus KC, Sclarovsky S ym. Predicting the culprit artery in acute ST-elevation myocardial infarction and introducing a new algorithm to predict infarct-related artery in inferior ST-elevation myocardial infarction: correlation with coronary anatomy in the HAAMU Trial. J Electrocardiol 2009;42:120-7 «PMID: 19167011»PubMed
  37. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40 «PMID: 12621138»PubMed
  38. Nikus KC, Eskola MJ, Sclarovsky S. Electrocardiographic presentations of left main or severe triple vessel disease in acute coronary syndromes--an overview. J Electrocardiol 2006;39:S68-72 «PMID: 16934826»PubMed
  39. Nikus K, Pahlm O, Wagner G ym. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol 2010;43:91-103 «PMID: 19913800»PubMed
  40. Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK ym. ST-depression with negative T waves in leads V4-V5--a marker of severe coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome: a prospective study of Angina at rest, with troponin, clinical, electrocardiographic, and angiographic correlation. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9:207-14 «PMID: 15245335»PubMed
  41. Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y ym. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation 2006;114:1755-60 «PMID: 17043179»PubMed
  42. Yokoyama Y, Chaitman BR, Hardison RM ym. Association between new electrocardiographic abnormalities after coronary revascularization and five-year cardiac mortality in BARI randomized and registry patients. Am J Cardiol 2000;86:819-24 «PMID: 11024394»PubMed
  43. Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK ym. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA 2011;305:1210-6 «PMID: 21427373»PubMed
  44. Hochholzer W, Reichlin T, Twerenbold R ym. Incremental value of high-sensitivity cardiac troponin T for risk prediction in patients with suspected acute myocardial infarction. Clin Chem 2011;57:1318-26 «PMID: 21771945»PubMed
  45. Keller T, Zeller T, Peetz D ym. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868-77 «PMID: 19710485»PubMed
  46. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S ym. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858-67 «PMID: 19710484»PubMed
  47. Biener M, Mueller M, Vafaie M ym. Comparison of a 3-hour versus a 6-hour sampling-protocol using high-sensitivity cardiac troponin T for rule-out and rule-in of non-STEMI in an unselected emergency department population. Int J Cardiol 2013;167:1134-40 «PMID: 23063209»PubMed
  48. Aldous SJ, Richards M, Cullen L ym. Diagnostic and prognostic utility of early measurement with high-sensitivity troponin T assay in patients presenting with chest pain. CMAJ 2012;184:E260-8 «PMID: 22291171»PubMed
  49. Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T ym. High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges? Eur Heart J 2012;33:579-86 «PMID: 22267244»PubMed
  50. Reichlin T, Schindler C, Drexler B ym. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172:1211-8 «PMID: 22892889»PubMed
  51. deFilippi C, Seliger SL, Kelley W ym. Interpreting cardiac troponin results from high-sensitivity assays in chronic kidney disease without acute coronary syndrome. Clin Chem 2012;58:1342-51 «PMID: 22791885»PubMed
  52. Gaiki MR, DeVita MV, Michelis MF ym. Troponin I as a prognostic marker of cardiac events in asymptomatic hemodialysis patients using a sensitive troponin I assay. Int Urol Nephrol 2012;44:1841-5 «PMID: 22311387»PubMed
  53. Masson S, Anand I, Favero C ym. Serial measurement of cardiac troponin T using a highly sensitive assay in patients with chronic heart failure: data from 2 large randomized clinical trials. Circulation 2012;125:280-8 «PMID: 22139751»PubMed
  54. Ramsay J, Shernan S, Fitch J ym. Increased creatine kinase MB level predicts postoperative mortality after cardiac surgery independent of new Q waves. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:300-6 «PMID: 15678039»PubMed
  55. Mahaffey KW, Roe MT, Kilaru R ym. Creatine kinase-MB elevation after coronary artery bypass grafting surgery in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes predict worse outcomes: results from four large clinical trials. Eur Heart J 2007;28:425-32 «PMID: 17267458»PubMed
  56. Brener SJ, Lytle BW, Schneider JP ym. Association between CK-MB elevation after percutaneous or surgical revascularization and three-year mortality. J Am Coll Cardiol 2002;40:1961-7 «PMID: 12475456»PubMed
  57. Agarwal JB, Khaw K, Aurignac F ym. Importance of posterior chest leads in patients with suspected myocardial infarction, but nondiagnostic, routine 12-lead electrocardiogram. Am J Cardiol 1999;83:323-6 «PMID: 10072216»PubMed
  58. Casas RE, Marriott HJ, Glancy DL. Value of leads V7-V9 in diagnosing posterior wall acute myocardial infarction and other causes of tall R waves in V1-V2. Am J Cardiol 1997;80:508-9 «PMID: 9285667»PubMed
  59. Eskola M. Use of the 12-lead Electrocardiogram in Selecting Reperfusion Therapy for ST-elevation Myocardial Infarction. Acta Universitatis Tamperensis; 1353, Tampere University Press, Tampere 2008
  60. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A ym. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414-22 «PMID: 21939822»PubMed
  61. Haaf P, Drexler B, Reichlin T ym. High-sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease. Circulation 2012;126:31-40 «PMID: 22623715»PubMed
  62. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA ym. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308 «PMID: 22830462»PubMed
  63. Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block? Ann Emerg Med 2001;37:431-8 «PMID: 11326177»PubMed
  64. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B ym. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:1393-403 «PMID: 22449295»PubMed
  65. Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P ym. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7 to V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1998;31:506-11 «PMID: 9502627»PubMed
  66. Melendez LJ, Jones DT, Salcedo JR. Usefulness of three additional electrocardiographic chest leads (V7, V8, and V9) in the diagnosis of acute myocardial infarction. Can Med Assoc J 1978;119:745-8 «PMID: 709476»PubMed
  67. Nikus K, Järvinen O, Sclarovsky S ym. Electrocardiographic presentation of left main disease in patients undergoing urgent or emergent coronary artery bypass grafting. Postgrad Med 2011;123:42-8 «PMID: 21474892»PubMed
  68. Nikus K. 12-lead Electrocardiogram in Acute Coronary Syndrome: Association with Coronary Angiography Findings and Outcome. Acta Universitatis Tamperensis; 1776, Tampere University Press, Tampere 2012
  69. Nikus KC, Sclarovsky S, Huhtala H ym. Electrocardiographic presentation of global ischemia in acute coronary syndrome predicts poor outcome. Ann Med 2012;44:494-502 «PMID: 21679105»PubMed
  70. Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS ym. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency department. J Nucl Cardiol 2012;19:364-76 «PMID: 22322526»PubMed
  71. Sclarovsky S, Rechavia E, Strasberg B ym. Unstable angina: ST segment depression with positive versus negative T wave deflections--clinical course, ECG evolution, and angiographic correlation. Am Heart J 1988;116:933-41 «PMID: 3177193»PubMed
  72. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A ym. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334:481-7 «PMID: 8559200»PubMed
  73. Zalenski RJ, Cooke D, Rydman R ym. Assessing the diagnostic value of an ECG containing leads V4R, V8, and V9: the 15-lead ECG. Ann Emerg Med 1993;22:786-93 «PMID: 8470834»PubMed