Ihon bakteeri-infektiot

Käypä hoito
8.11.2010
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Koosteet

Potilaalle

Keskeinen sisältö

  • Hoitosuositus päivittää näyttöön perustuvat hoitovaihtoehdot ihon tavallisimpien bakteeritulehdusten osalta.
  • Ihon primaareissa bakteeritulehduksissa viljely on harvoin tarpeen. Erityisviljelyitä (esim. mykobakteeri, borrelia) harkittaessa toimitaan yhteistyössä laboratorion kanssa.
  • Penisilliini alkuvaiheessa suoneen tai lihakseen annettuna soveltuu edelleen ruusun ensisijaiseksi hoidoksi.
  • Toistuvaa ruusua hoidetaan pitkään.
  • Lievään märkärupi-ihottumaan, karvatuppitulehdukseen tai kynsivallin tulehdukseen riittää puhdistus ja paikallislääkitys.
  • Pienten paiseiden hoidossa avaus ja tyhjennys ilman mikrobilääkettä riittää.
  • Rutiininomaista mikrobilääkitystä punkin puremaan ei tarvita, mutta varhainen borreliainfektio hoidetaan aina mikrobilääkityksellä.

Kohderyhmä ja tavoitteet

  • Suositus on tarkoitettu kaikille ihon bakteeri-infektioita hoitaville terveydenhoidon ammattihenkilöille.
  • Suosituksen tavoitteina ovat ihon bakteeritulehdusten
    • asianmukainen diagnostiikka ja
    • suunnattu mikrobilääkehoito.

Suosituksen kohteen rajaus

  • Suosituksessa käsitellyistä tulehduksista ovat yleisiä
    • ruusu
    • selluliitti
    • märkärupi
    • ektyyma
    • karvatuppitulehdus
    • paise
    • kynsivallitulehdus
    • borrelioosi.
  • Harvinaisemmista tulehduksista suositus kattaa
    • sikaruusun
    • mykobakteerien aiheuttamat ihoinfektiot sekä
    • jänisruton.
  • Nekrotisoivaa faskiittia, borreliainfektioiden myöhäisvaiheen hoitoa, ja sekundaari-infektioita ei käsitellä suosituksessa.

Ihon normaalit bakteerit

  • Iho on hyvä, runsasravinteinen ympäristö monille bakteereille. Iholla onkin tavallisesti paljon eri bakteereita niin sanottuna normaalifloorana. Normaaliflooran koostumus ja määrä vaihtelevat eri ihoalueilla, mutta tietyn alueen normaalifloora on yleensä vakiintunutta. Ehjä iho eritteineen estää normaaliflooran bakteerien tunkeutumista ihon läpi, ja normaaliflooran bakteerit puolestaan estävät taudinaiheuttajien kasvua iholla ja limakalvoilla.
  • Normaalilla iholla on aina muun muassa korynebakteereja, propionibakteereja, stafylokokkeja ja streptokokkeja; ks. sähköinen tausta-aineisto «Normaaliflooran koostumus»1.
  • Staphylococcus aureusta (S. aureus) ja myös sen metisilliinille resistenttiä muotoa (MRSA) (ks. THL:n internetsivut «http://www.thl.fi»1) voi olla ihon normaalifloorassa etenkin nenässä, kainaloissa, välilihassa, varvasväleissä ja erityisesti rikkoontuneessa ihossa.
  • Beeta-hemolyyttisiä streptokokkeja (BHS) ei ihon normaalifloorassa yleensä ole.
  • Ihon infektioita yleisesti aiheuttavista bakteereista
    • S. aureus- ja MRSA-kannat aiheuttavat
      • karvatuppitulehduksia
      • märkärupea
      • paiseita
      • kynsivallitulehduksia
      • haavainfektioita
      • selluliittia
      • nekrotisoivia infektioita.
    • A- ja G-ryhmän BHS:t aiheuttavat
      • ruusutulehdusta ja selluliittia
      • ektyymaa
      • märkärupea
      • haavainfektioita
      • nekrotisoivia infektioita.

Bakteeriviljely diagnostiikassa

  • Iho altistuu jatkuvasti ulkoisen ympäristön ja elimistön muiden alueiden (esim. nenän ja nielun) bakteereille. Osa näistä bakteereista asettuu vain tilapäisesti normaaliflooran joukkoon, mutta joskus kantajuus on pitkäaikaisempaa. Normaaliflooran koostumus voi vaihtua mm. iän, elinolosuhteiden tai mikrobilääkityksen myötä.
  • Jos elimistön puolustuskyky on yleisesti tai paikallisesti heikentynyt (immuunivajavuustilat, kudosvauriot, ihon sairaudet), myös normaaliflooran bakteerit saattavat aiheuttaa ihon infektioita.
  • Ihon primaareissa bakteeritulehduksissa viljely ei tavallisesti ole tarpeen. Kuitenkin jos potilaalla esiintyy yleisoireita, hän on immuunipuutteinen tai hänellä on vierasesineitä, on bakteeriviljelynäytteen ottaminen tulehduspesäkkeestä ennen antibioottihoidon aloitusta aiheellinen.
  • Joskus potilaan anamneesin erityispiirteet (esim. edeltävä ulkomaanmatka, samanlaiset tapaukset lähipiirissä, huono vaste aiempaan hoitoon, infektion toistuvuus) puoltavat näytteen ottoa. Lääkäri joutuukin ihon bakteeriviljelyä harkitessaan ja sen vastausta tulkitessaan ottamaan huomioon potilaan kokonaistilanteen.
  • Pinnallista bakteeri-infektiota epäiltäessä otetaan pinnallista tulehduseritettä Dacron-tikulla geelikuljetusputkeen. Syvemmistä haavaumista näyte otetaan Dacron-tikulla haavan pohjalta painaen ja pyörittäen. Tikku työnnetään geelikuljetusputken geelin pohjalle. Kroonista alaraajahaavaa komplisoivissa infektioissa näyte otetaan kyretillä haavan pohjalta; ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava, kohdat Alaraajahaavan hoito, Bakteerinäytteet «Krooninen alaraajahaava»5. Bakteeriviljelyn tulkintaan vaikuttaa näytteenottoalueen normaaliflooran koostumus.
  • Paiseinfektiossa ihoalue, jonka läpi näyte otetaan, puhdistetaan sideharsotaitoksella joka on kostutettu desinfektioaineella. Paisemärkänäyte imetään ruiskuun, josta se ruiskutetaan anaerobiampullin agarin päälle tai vakuumiputkeen ilmaamatta putkea. Pienen paiseen sisältö voidaan myös imeyttää Dacron-tikkuun, joka toimitetaan laboratorioon geelikuljetusputkessa.
  • Punktio- tai biopsianäytteiden ottokohta puhdistetaan desinfektioaineella. Punktionäyte imetään ruiskuun, josta se siirretään neulan vaihdon jälkeen anaerobiampulliin tai vakuumiputkeen. Mikäli näytettä on niukasti, ei neulaa vaihdeta. Biopsianäyte tai kudospala laitetaan steriiliin purkkiin, johon voidaan lisätä vähän keittosuolaliousta näytteen kuivumisen estämiseksi. Pieni näytepala voidaan lähettää laboratorioon myös geelikuljetusputkessa.
  • Erityisviljelyitä (kuten mykobakteeri- tai borreliaviljelyä) harkittaessa on perehdyttävä laboratorion näytteenotto-ohjeisiin tai otettava etukäteen yhteyttä laboratorioon.
  • Bakteeriviljelylähetteeseen merkitään kliininen diagnoosi, kysymyksenasettelu, näytteen laatu ja ottokohta. Myös käynnissä oleva tai suunniteltu mikrobilääkehoito on hyvä merkitä pyyntöön.
  • Tyypillisiä infektioiden aiheuttajia eri taudeissa on lueteltu taulukossa «Ihon bakteeri-infektioiden aiheuttajia.»1.
Taulukko 1. Ihon bakteeri-infektioiden aiheuttajia.
TautiTyypillisiä aiheuttajia
EktyymaA-ryhmän beetahemolyyttiset streptokokit (BHS)
Ruusu (erysipelas)A- tai G-ryhmän BHS (harvoin C- tai B-ryhmän)
SelluliittiTavallisimmin A- tai G-ryhmän BHS ja/tai S. aureus*
Harvinainen aiheuttaja pneumokokki, immuunipuutteessa mukana myös gramnegatiiviset sauvat.
Nekrotisoiva infektioYksinään: A- tai G-BHS, S. aureus*, Vibrio vulnificus (merivesi), Aeromonas hydrophila (makea vesi), anaerobiset streptokokit, klostridit
Sekainfektioissa: aerobiset ja anaerobiset mikrobit
KarvatuppitulehdusS. aureus*, uima-altaasta Pseudomonas aeruginosa. Pinnallisissa joskus Malassezia, syvissä rihmasieniä.
Märkärupi80 %:ssa S. aureus*, 10 %:ssa A- BHS, 10 % molemmat yhdessä
Paise ja furunkuloosiS. aureus*
ParonykiaKandida ja/tai S. aureus*, harvemmin Pseudomonas aeruginosa
SikaruusuErysipelothrix rhusiopathiae
Borrelioosi (Lymen tauti)Borrelia burgdorferi
Ihotuberkuloosi
Ihon muut mykobakteeri-infektiot
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium marinum, M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. ulcerans, M. haemophilium
*Myös MRSA

Epidemiologia

Ruusu

  • Klassisen ruusutulehduksen eli erysipelaksen aiheuttaa tavallisesti A- tai G-ryhmän (joskus C- tai B-ryhmän) BHS.
  • Ruusutulehduksen synty edellyttää yleensä infektioportin olemassaoloa, kuten varvasvälien sieni-infektiota tai hautumaa, säärihaavaa tai muuta ihorikkoa.
  • Muita paikallisia riskitekijöitä ovat imunesteturvotus, alaraajojen muu turvotus, ylipaino sekä heikentynyt laskimo- ja valtimoverenkierto.

Ehkäisy

  • Infektioportit (varvasvälien sieni-infektio tai hautuma, säärihaavaa tai muu ihorikko) hoidetaan.
  • Turvotusten hoito (tukisukat, painepuristushoito, vaikeassa imunesteturvotuksessa lymfahieronta).

Diagnostiikka ja kliininen kuva

  • Ruusutulehduksen taudinkuva on useimmiten helppo tunnistaa (kuva «Ruusu (erysipelas) sääressä»1).
  • Tarkkarajainen punoitus ja kuumoitus iholla sekä voimakas särky ovat tyyppioireet.
  • Yleensä tauti alkaa äkkiä ja siihen liittyy korkea kuume. CRP-pitoisuus voi alussa olla normaali.
  • Ihomuutos voi levitä nopeasti, ja siihen saattaa kehittyä voimakas turvotus ja nekroottisia haavaumia.
  • Valtaosa ruusutulehduksista sijaitsee säären, nilkan tai jalkaterän ihossa.
  • Yläraajan ruusutulehduksen taustalla on lähes poikkeuksetta häiriintynyt imunesteen kierto, useimmiten rintasyövän hoitona tehdyn kainaloimusolmukkeiden poiston tai sädetyksen seurauksena.
  • Kasvojen ruusu voi olla diagnostisesti ongelmallinen, sillä siihen ei läheskään aina liity merkittävää kuumetta tai yleisoireita.
  • Vartalolla ruusutulehdus on harvinainen.

Hoito

Pitkittyvä tai toistuva ruusu

  • Mikäli ruusupotilaan kuumeilu pitkittyy asianmukaisesta penisilliinilääkityksestä huolimatta tai ihottuma-alue on jo selvästi haavautunut hoitoa aloitettaessa, on mahdollista, että stafylokokki komplisoi tilannetta.
  • Uusinutta ruusua hoidetaan 4–6 viikkoa. Pitkää hoitoa tarvitsevat etenkin potilaat, joilla on ruusu huonon veren- tai imunestekierron turvottamassa ja hitaasti paranevassa kudoksessa.
  • Mikäli ruusu toistuu tiheästi, on harkittava pitkäkestoista (kuukausia tai jopa lopun ikää kestävää) ehkäisevää mikrobilääkitystä. Tutkimusnäyttö aiheesta on kuitenkin niukkaa «Mikäli ruusu toistuu tiheästi, on harkittava pitkäkestoista (kuukausia - lopun ikää kestävää) ehkäisevää mikrobilääkitystä mutta tutkimusnäyttö aiheesta on niukkaa.»D. Lääkkeenä käytetään joko bentsatiinipenisilliiniä (1.2–2.4 milj. IU lihakseen neljän viikon välein, tarvittaessa tiheämmin) tai V-penisilliiniä (1–2 milj. IU/vrk suun kautta). Annos sovitetaan yksilöllisesti sen mukaan, miten pian potilaan oireet uusiutuvat. Penisilliinille allergiset voivat yleensä käyttää ensimmäisen polven kefalosporiinia.
  • Oleellisia asioita ruusupotilaan hoidossa ovat infektioportin etsiminen ja hoito sekä potilaan opastus varomaan uutta altistusta (esim. sopimattomat jalkineet). Jos tämä unohtuu, ruusu uusii helposti muuten oikean hoidon jälkeen.
  • Lääkeannokset on esitetty taulukossa «Tavallisimpia mikrobilääkkeiden vuorokausiannoksia ihotaudeissa. »2, hoidon kesto ja poikkeavat annokset kunkin taudin kohdalla.
  • Telitromysiini ja uudet kinolonit on syytä jättää erityistilanteiden hoitoon.
Taulukko 2. Tavallisimpia mikrobilääkkeiden vuorokausiannoksia ihotaudeissa.
LääkeryhmäVuorokausiannokset
AikuisilleLapsille
Lääkitys suun kautta
V-penisilliini1–1.5 milj IU × 3100 000 IU/kg/vrk 3 annoksena
Ensimmäisen polven kefalosporiinit:
Kefaleksiini500 mg × 3 tai 750 mg × 250 mg/kg/vrk 3 annoksena
Kefadroksiili500 mg × 2 tai 1 g × 150 mg/kg/vrk 1 annoksena
Klindamysiini300 mg × 420 mg/kg/vrk 4 annoksena
Kloksasilliini, dikloksasilliini500 mg × 450 mg/kg/vrk 4 annoksena
AmoksisillIini500–1 000 mg x 340 mg/kg/vrk 3 annoksena
Makrolidit:
Erytromysiini500 mg × 440 mg/kg/vrk 3 annoksena
Klaritromysiini250–500 mg x 215 mg/kg/vrk 2 annoksena
Roksitromysiini150 mg × 25–8 mg/kg/vrk 1–2 annoksena
Atsitromysiini250 mg × 1, alkuannos 500 mg5 mg/kg/vrk 1 annoksena, alkuannos 10 mg/kg/vrk
Parenteraalinen lääkitys
Penisilliini iv.1–3 milj. IU × 4200 000 IU/kg/vrk 4 annoksena
Prokaiinipenisilliini im.1.5–3 milj IU × 130 000–50 000 IU/kg x1
Kefalosporiinit:
Kefuroksiimi750–1 500 mg × 350–100 mg/kg/vrk 3 annoksena
Klindamysiini 300–600 mg × 420–40 mg/kg/vrk 4 annoksena
Kloksasilliini, dikloksasilliini 500 mg–2 g × 4–6100 mg/kg/vrk 4–6 annoksena

Selluliitti

  • Selluliitti muistuttaa ruusutulehdusta, mutta ihon punoitus on siinä epätarkkarajaisempaa eikä tulehdusalue ole selvästi koholla ympäröivästä ihosta. Kuume on tyypillistä. Selluliitissa tulehdus ulottuu syvemmälle rasvakudokseen kuin ruusutulehduksessa. Tarkka rajanveto tautien välillä voi olla hankalaa, eikä se ole tarpeellista hoidon kannalta. Molempiin liittyy myös uusiutumistaipumus ja altistavat tekijät ovat samat.
  • Hoidon kannalta on erittäin tärkeätä osata erottaa ruusutulehdus ja selluliitti nekrotisoivasta infektiosta, jonka hoito on aina kirurginen yhdistettynä laajakirjoiseen suonensisäiseen antibioottiin. Nekrotisoivan infektion varoitusmerkkejä ovat kipuun nähden vähäinen iholöydös, ihon rakkulamuodostus, kova turvotus ihomuutosta laajemmalla, ihon tunnottomuus, voimakkaat yleisoireet ja sepsis.
  • Selluliitin tärkeimmät aiheuttajat ovat A- ja G-ryhmän BHS, S. aureus ja molemmat yhdessä.
  • Selluliitin hoitoperiaatteet ovat samat kuin ruusun.
  • Stafylokokin merkitys voi kuitenkin selluliitissa olla suurempi, joten jos parenteraalinen penisilliini ei parissa päivässä tehoa, siirrytään kefalosporiiniin, klindamysiiniin tai kloksasilliiniin.
  • MRSA:n kantajan hoito valitaan MRSA:n herkkyyden mukaan, ja yleensä käytetään kahta MRSA:han tehoavaa lääkettä samanaikaisesti.

Märkärupi

  • Märkäruven aiheuttaa stafylokokki, BHS (noin 10 %) tai molemmat yhdessä (noin 10 %).
  • Märkärupi esiintyy joskus ryppäinä tai epidemiana esim. päiväkodeissa tai vastasyntyneiden osastolla.
  • Tauti esiintyy
    • joko rakkulattomana, jolloin pienet vesikkelit muuttuvat nopeasti keltarupiseksi karstaksi punoittavalle pohjalle (kuva «Märkärupi suupielessä»2) tai
    • rakkulaisessa muodossa, jossa bullat saattavat olla jopa 2 cm:n kokoisia.

Hoito

Ektyyma

Karvatuppitulehdus

  • Karvatupen suun tulehdus eli pinnallinen follikuliitti ilmenee keltaisena 1–3 mm:n läpimittaisena märkärakkulana, jota ympyröi punainen kehä (kuva «Hiuspohjan karvatuppitulehdus (follikuliitti)»3).
  • Aiheuttajana on useimmiten S. aureus; likaisista porealtaista tarttuu joskus Pseudomonas aeruginosa.
  • Karvatuppitulehduksen voivat aiheuttaa bakteerien sijasta myös
    • kemialliset aineet, kuten rasvaiset hoitovoiteet ja voiteiden tervat
    • erilaiset työperäiset altisteet (esim. öljyt ja halogenisoidut hiilivedyt) ja
    • laastarit, jotka aiheuttavat karvatupen tukkeutumisen.
  • Myös Malassezia-hiivasieni (Pityrosporum) voi aiheuttaa pinnallisen follikuliitin selän ja rinnan alueella. Rihmasienet saattavat aiheuttaa hiuspohjassa syvän karvatuppitulehduksen, jota on tavattu mm. maahanmuuttajilla.
  • Karvan juureen ulottuva syvä follikuliitti on esim. parran alueella esiintyvä partaihottuma, sycosis barbae.

Hoito

  • Pinnalliseen karvatuppitulehdukseen riittää paikallinen hoito. Alueet pestään saippualla tai happamilla ihonpuhdistusaineilla. Sitten niille levitetään antibakteerista emulsiovoidetta tai 2 % rikkiä sisältävää emulsiovoidetta. Hygieniasta on huolehdittava: vaihdetaan pyyheliinat sekä puhdistetaan parranajolaitteet, WC-istuimet jne.
  • Laajassa tai syvässä karvatuppitulehduksessa sisäinen mikrobilääkitys on aiheellinen.
    • Ensimmäisen polven kefalosporiini (esim. kefaleksiini 500 mg × 3) on ensisijainen lääkitys.
  • Vaihtoehtoisesti yliherkkyystilanteissa voidaan käyttää muuta stafylokokkeihin tehoavaa mikrobilääkettä, kuten klindamysiiniä tai makrolideja.
  • MRSA:n kantajan hoito valitaan MRSA:n herkkyyden mukaan, ja yleensä käytetään kahta MRSA:han tehoavaa lääkettä samanaikaisesti.

Paisetauti

  • Karvatupen syvä, nekrotisoiva tulehdus eli paise on useimmiten S. aureuksen aiheuttama.
  • Paisetaudissa eli furunkuloosissa potilaalla on samaan aikaan monta paisetta.
  • Paise voi ihonsisäisten käytävien välityksellä levitä laajaksi paiseryhmäksi, karbunkkeliksi.
  • Paise leviää myös ulkoisesti, kun kypsän paiseen märkäsisältö purkaantuu iholle.
  • Paisetaudin komplikaatioriski on pieni. Joskus kasvojen keskialueen paiseisiin liittyy harvinaisena komplikaationa keskushermostoinfektio.

Hoito

  • Pienten paiseiden hoidossa avaus ja tyhjennys ilman mikrobilääkettä riittää «Paiseen kirurginen avaus muuten terveellä potilaalla ei edellytä mikrobilääkettä.»C.
  • Myös suuret, avauksessa yleisanestesiaa vaativat paiseet voivat parantua ilman mikrobilääkettä.
  • Yleisanestesiassa hoidettava pinnallinen paise paranee ilmeisesti hitaammin avoimeksi jättämisen kuin sulkemisen jälkeen «Yleisanestesiassa hoidettava pinnallinen paise paranee ilmeisesti hitaammin avoimeksi jättämisen kuin sulkemisen jälkeen.»B.
  • Suosittelemme mikrobilääkitystä, jos
    • potilaalla on kuumetta tai yleisoireita
    • paise on laaja ja kudosvaurio merkittävä
    • paise sijaitsee riskialueella, esim. nenän seudussa tai
    • muu sairaus tai tekijä altistaa tulehduksille (diabetes, immuunipuutos, tekonivel, kortikoidien käyttö tms.).
  • Ensisijainen mikrobilääke on ensimmäisen polven kefalosporiini. Vaihtoehtoisesti yliherkkyystilanteissa voidaan käyttää klindamysiiniä tai makrolideja.
  • Toistuvassa paisetaudissa
    • tehostetaan hygieniaa
      • käyttämällä antiseptisia puhdistusaineita
      • vaihtamalla liinavaatteet ja käyttövaatteet päivittäin
      • mahdollisesti levittämällä antibakteerista voidetta stafylokokin kolonisoimille alueille.
  • Vaikeissa tapauksissa (yli kolme uusiutumaa kuudessa kuukaudessa) saattaa olla hyötyä kolmen kuukauden pieniannoksisesta estolääkityksestä klindamysiinillä (150 mg × 1) «Vaikeissa tapauksissa (yli 3 uusimista 6 kuukaudessa) kolmen kuukauden matala-annoksisesta klindamysiini-estolääkityksestä on hyötyä.»C, jos tehostettu hygienia ei auta.
  • Jos paisetauti toistuu, selvitetään altistavat tekijät (mm. diabetes, aliravitsemus, immunosuppressiivinen sairaus tai lääkitys). Tällöin kannattaa myös tehdä bakteeriviljely, sillä MRSA voi olla toistuvien paiseiden aiheuttaja. Bakteeriviljely on myös suositeltavaa ennen kuin aloitetaan edellä mainittu pitkäkestoinen estolääkitys.

Kynsivallitulehdus

  • Kynsivallitulehdus voi ilmetä
  • Akuutin tulehduksen käynnistää pieni haavauma tai sisään kasvanut kynnenreuna, ja tavallisin aiheuttaja on stafylokokki.
  • Krooniselle tulehdukselle altistaa kosteus, ja siinä Candida albicans viihtyy kynsivallin poimussa usein yhdessä stafylokokin kanssa.

Hoito

  • Akuutissa tulehduksessa avataan märkäpesäke ja kynttä kylvetetään päivittäin esim. kaliumpermanganaatilla «Kaliumpermanganaattikylpy»3, kunnes tulehdus rauhoittuu. Sairausloma voi olla aiheellinen.
  • Lievissä tapauksissa riittää kylvettelyjen lisäksi paikallisantibiootti, esim. basitrasiini-neomysiini tai fusidiinihappo.
  • Rajussa tulehduksessa voi systeeminen mikrobilääkitys (ensimmäisen polven kefalosporiini, klindamysiini tai makrolidi) olla tarpeen.
  • Kroonisen tulehduksen tärkein hoito on kosteudelta suojautuminen, joten sairausloma saattaa olla tarpeen työperäisessä taudissa. Lisäksi käytetään paikallista sienilääkkeen ja steroidin yhdistelmää.
  • Jos tulehduksen on aiheuttanut sisään kasvanut kynsi, tehdään kiilaeksisio tai kynnen osapoisto ja fenolisaatio «Kynnen sisäänpäin kasvu uusiutuu puolen vuoden seurannassa harvemmin, kun hoitona käytetään kynnen osapoistoa ja fenolisaatiota leikkaushoidon sijasta.»A. Toimenpide voidaan suorittaa bakteerilääkekuurin aikana tai rauhallisessa vaiheessa ilman antibioottisuojaa.
  • Jalkojenhoitajan antamat ohjeet oikeasta kynnenleikkaustekniikasta ovat avuksi.

Sikaruusu

Mykobakteerien aiheuttamat ihoinfektiot

  • Kaikki ihon mykobakteeri-infektiot ovat Suomessa harvinaisia.
  • Ihotuberkuloosi on erittäin harvinainen. Sitä voi esiintyä immunosuppressoiduilla tai biologista TNF-alfan estäjähoitoa saavilla potilailla. Se ilmenee joko elimistössä muualla olevaan tuberkuloosiin liittyvänä (skrofuloderma) tai rusehtavanpunaisina induroituneina plakkeina (omenahillon väri diaskopiassa) tai verrukooseina muutoksina. Erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulevat kyseeseen lähinnä sarkoidoosi, lupus erythematosus eli punahukka tai hypertrofinen punajäkälä.
  • Tavallisempi on atyyppisten eli epätyypillisten mykobakteerien aiheuttama ihoinfektio. Infektoituminen tapahtuu ihon rikkoutuessa. Tavallisimmin aiheuttaja on hitaasti kasvava mykobakteeri M.marinum, jota esiintyy makeissa ja suolaisissa vesissä, akvaarioissa ja uima-altaissa.
  • Tavallisin epätyypillisten mykobakteerien aiheuttama ihomuutos on sinipunainen paisemainen akvaariogranulooma, jonka esim. kalastaja tai akvaarion hoitaja voi saada käden ihorikkoumaan.
  • Trooppisissa ja subtrooppisissa maissa oleskelleiden tapauksissa on huomioitava, että Mycobacterium ulcerans, M. marinum ja M. tuberculosis voivat olla syynä ihon pitkittyneeseen haavaumaan.
  • Diagnoosin varmistus ja hoito kuuluvat erikoislääkäreille. Diagnoosi perustuu ihonäytteen histologiaan, tuberkuloosiviljelyyn ja mykobakteerigenomin osoitukseen kudoksesta PCR-menetelmällä.
  • Ihotuberkuloosissa käytetään kolmoishoitoa kuten muissakin tuberkuloosin muodoissa.
  • Epätyypillisten mykobakteereiden aiheuttamien ihoinfektioiden hoidossa ei ole olemassa kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvia suosituksia «Esteban J, Ortiz-Pérez A. Current treatment of atypical mycobacteriosis. Expert Opin Pharmacother 2009;10:2787-99 »7.

Borrelioosi (Lymen tauti)

Epidemiologia

  • Borrelia burgdorferi -spirokeettaa levittävät Ixodes-suvun puutiaiset (kuva «Punkin eli puutiaisen koko»6) sekä harvemmin paarmat.
  • Borrelia siirtyy ihmiseen hyönteisen syljessä ja ulosteissa.
  • Ixodes-puutiaiset viihtyvät ruohikoissa ja lehtometsien aluskasvillisuudessa ja imevät verta nisäkkäistä, merilinnuista ja ihmisestäkin.
  • Borrelian esiintyvyys punkeissa on suurin Lounais-Suomen rannikkoalueilla. Borreliaa levittävät punkkilajit ovat tavallisia myös Keski- ja Etelä-Euroopassa sekä Yhdysvaltain itärannikolla.

Diagnostiikka ja oireet

  • Borrelia siirtyy ihmiseen noin kahdessa kolmasosassa tapauksista, joissa infektoitunut puutiainen puree ihmistä.
  • Puutiaisen purema aiheuttaa yleisesti 0.5–2 cm:n läpimittaisia punoittavia, kutiavia ja koholla olevia ihomuutoksia ilman borrelioosia.
  • Borreliadiagnoosi perustuu erythema migrans -ihottumaan, sillä serologinen diagnoosi on epävarma; ks. sähköinen tausta-aineisto «Borreliainfektion diagnoosi»4.
  • Tartunnassa puutiaisenpureman ympärille ilmaantuu 3–30 päivän kuluttua rengasmaisesti leviävä ihon punoitus (erythema migrans) «Berger BW. Cutaneous manifestations of Lyme borreliosis. Rheum Dis Clin North Am 1989;15:627-34 »8. Sen keskellä voi olla aluksi kokardimainen punoittava alue, jopa rakkula, ja punoitus saattaa laajeta jopa kymmenien senttimetrien läpimittaiseksi (kuva «Erythema migrans (Lymen borrelioosi) sääressä»7). Erythema migrans -muutoksen reuna on ihon tasossa ja sen keskiosa saattaa vaaleta. Ihoalueella esiintyy harvoin mitään tuntemuksia, ja muutos voi siksi jäädä huomaamatta. Joskus esiintyy lievää kutinaa.
  • Erythema migrans esiintyy usein reisien, nivustaipeiden, pakaroiden ja hartioiden alueella (kuvat «Kliinisesti tyypillinen erythema migrans -ihottuma reidessä»8 ja «Kliinisesti tyypillinen ihonäytteestä tehdyllä nukleiinihappotutkimuksella varmistettu erythema migrans -ihottuma pakaravaossa»9).
  • Iho-oireena voi myös esiintyä tuumorimainen, sileäpintainen, punoittava muutos, jossa on histologisesti huomattava lymfosyytti-infiltraatio (lymphadenosis benigna cutis, lymfosytooma).
  • Infektion varhaiseen yleistymiseen viittaavat kuume, päänsärky ja lihaskivut. Iholla voi ilmetä useita samanaikaisia erythema migrans -muutoksia.
  • Erythema migrans paranee viikkojen tai kuukausien kuluessa itsekseen, mutta jos potilas jää hoidotta, spirokeetta saattaa jäädä elimistöön ja aiheuttaa borrelioosin myöhäisoireita niveliin, hermokudokseen tai sydämeen.
  • Hoitamattoman myöhäisborrelioosin iho-oireena on käsissä ja jaloissa esiintyvä ihon oheneminen ja pigmentoituminen (acrodermatitis chronica atrophicans).
  • Myöhäisoireiden hoitoa ei suosituksessa käsitellä.

Laboratoriotutkimukset

  • Varhaisen borreliainfektion diagnostinen kriteeri on puutiaisen pureman jälkeen ilmenevä vähintään 5 cm:n laajuinen rengasmainen ihottuma, joka jatkuu tai laajenee. Purema voi kuitenkin jäädä havaitsematta, ja tällöin on tärkeätä selvittää, onko potilas oleskellut alueella, jossa esiintyy puutiaisia ja borrelioosia.
  • Epäselvissä tapauksissa voidaan diagnoosi pyrkiä varmistamaan osoittamalla osalla potilaista myöhemmin tapahtuva borreliavasta-aineiden lisääntyminen.
  • Jos ihottumaa tai muita oireita ei ole esiintynyt, ei pelkän pureman vuoksi tarvita vasta-ainemääritystä; lisätietoa aiheesta sähköisessä tausta-aineistossa «Borreliainfektion diagnoosi»4.
  • Mikäli ihomuutoksen erotusdiagnostiikka on ongelmallista ja erityisesti lymfosytooman erottamiseksi pahanlaatuisesta lymfoomasta, on muutoksesta syytä ottaa näyte histopatologista tutkimusta varten. Ihonäytteestä voidaan tutkia borrelian nukleiinihappojen läsnäolo PCR-menetelmällä borrelian molekyylidiagnostiikkaan perehtyneessä laboratoriossa.

Hoito

Tularemia

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Ihon bakteeri-infektiot -suosituksen historiatiedot «Ihon bakteeri-infektiot, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»5

Puheenjohtaja:

Annamari Ranki, Iho- ja sukupuolitautiopin professori, ihotautien ja allergologian ylilääkäri

Jäsenet:

Heli Hyry, LT, iho- ja sukupuolitautien sekä allergologian erikoislääkäri; HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Taras Klimenko, ihotautien erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri; Keravan terveyskeskus

Tanja Laukkala, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen keskus (Käypä hoito -toimittaja)

Heli Majamaa, dosentti, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri, arviointiylilääkäri; Pirkanmaan sairaanhoitopiirin yhtymähallinto

Marjukka Mäkelä, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Finohta

Jaana Syrjänen, dosentti, sisätautien ja infektiotautien erikoislääkäri; TAYS:n sisätautien klinikka

Jaana Vuopio, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Sidonnaisuudet

Heli Hyry: Osallistunut ulkomaiseen kokousmatkaan lääkealan yrityksen kustantamana (Schering-Plough).

Taras Klimenko: Ei sidonnaisuuksia.

Tanja Laukkala: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Heli Majamaa: Ei sidonnaisuuksia.

Marjukka Mäkelä: Ei sidonnaisuuksia.

Annamari Ranki: Ei sidonnaisuuksia.

Jaana Syrjänen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Abbott, AstraZeneca, BMS, Gilead, GSK, Janssen-Cilaq, MSD, Pfizer, Roche).

Jaana Vuopio: Luentoja terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen koulutuksissa (Novartis Finland OY, Mölnlycke Health Care, Pfizer Oy).

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

  1. Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimicrobial Treatment Strategies (MIKSTRA) program: a 5-year follow-up of infection-specific antibiotic use in primary health care and the effect of implementation of treatment guidelines. Clin Infect Dis 2006;42:1221-30 «PMID: 16586379»PubMed
  2. Cassels-Brown G. A comparative study of Fucidin Ointment and Cicatrin Cream in the treatment of impetigo. Br J Clin Pract 1981;35:153-5 «PMID: 7028065»PubMed
  3. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW ym. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD003261 «PMID: 15106198»PubMed
  4. Kelly C, Taplin D, Allen AM. Streptococcal ecthyma. Treatment with benzathine pencillin G. Arch Dermatol 1971;103:306-10 «PMID: 5548277»PubMed
  5. Gorby GL, Peacock JE Jr. Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: microbiologic, epidemiologic, and clinical features of an occupational disease. Rev Infect Dis 1988;10:317-25 «PMID: 3287562»PubMed
  6. Barnett JH, Estes SA, Wirman JA ym. Erysipeloid. J Am Acad Dermatol 1983;9:116-23 «PMID: 6886093»PubMed
  7. Esteban J, Ortiz-Pérez A. Current treatment of atypical mycobacteriosis. Expert Opin Pharmacother 2009;10:2787-99 «PMID: 19929702»PubMed
  8. Berger BW. Cutaneous manifestations of Lyme borreliosis. Rheum Dis Clin North Am 1989;15:627-34 «PMID: 2685922»PubMed
  9. Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ ym. Diagnosis and treatment of Lyme disease. Mayo Clin Proc 2008;83:566-71 «PMID: 18452688»PubMed
  10. Cerný Z. Skin manifestations of tularemia. Int J Dermatol 1994;33:468-70 «PMID: 7928027»PubMed
  11. Jacobs RF. Tularemia. Adv Pediatr Infect Dis 1996;12:55-69 «PMID: 9033975»PubMed
  12. Russell P, Eley SM, Fulop MJ ym. The efficacy of ciprofloxacin and doxycycline against experimental tularaemia. J Antimicrob Chemother 1998;41:461-5 «PMID: 9598777»PubMed
  13. Scheel O, Reiersen R, Hoel T. Treatment of tularemia with ciprofloxacin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:447-8 «PMID: 1425715»PubMed
  14. Syrjänen J, Mustonen J, Vapalahti O ym. Jyrsijöiden levittämät sairaudet Suomessa. Duodecim 2005;121:295-302 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94779»4 «PMID: 15787287»PubMed
  15. Tärnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci 2007;1105:378-404 «PMID: 17468229»PubMed
  16. Eliasson H, Broman T, Forsman M ym. Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am 2006;20:289-311, ix «PMID: 16762740»PubMed
  17. Rautakorpi UM, Huovinen P. Mikrobilääkesuositukset avohoidon infektioissa. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V, toim. Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja II. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 194-203
  18. Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a controlled clinical trial. Aust N Z J Surg 1997;67:173-6 «PMID: 9137156»PubMed
  19. Bernard P, Plantin P, Roger H ym. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. Br J Dermatol 1992;127:155-9 «PMID: 1390144»PubMed
  20. Bobrow BJ, Pollack CV Jr, Gamble S ym. Incision and drainage of cutaneous abscesses is not associated with bacteremia in afebrile adults. Ann Emerg Med 1997;29:404-8 «PMID: 9055782»PubMed
  21. Carlson P, Järvinen A. Erysipelothrix rhusiopathiae. Kirjassa: Mikrobiologia ja infektiosairaudet, kirja I, 1. painos. Toim. Huovinen P, Meri S, Peltola H ym. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2003:155
  22. Dagan R, Bar-David Y. Comparison of amoxicillin and clavulanic acid (augmentin) for the treatment of nonbullous impetigo. Am J Dis Child 1989;143:916-8 «PMID: 2667333»PubMed
  23. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Conaty SM ym. Amoxycillin plus probenecid versus doxycycline for treatment of erythema migrans borreliosis. Lancet 1990;336:1404-6 «PMID: 1978873»PubMed
  24. Demidovich CW, Wittler RR, Ruff ME ym. Impetigo. Current etiology and comparison of penicillin, erythromycin, and cephalexin therapies. Am J Dis Child 1990;144:1313-5 «PMID: 2244610»PubMed
  25. Dillon HC Jr. Treatment of staphylococcal skin infections: a comparison of cephalexin and dicloxacillin. J Am Acad Dermatol 1983;8:177-81 «PMID: 6826814»PubMed
  26. Hall WD, Blumberg RW, Moody MD. Studies in children with impetigo. Bacteriology, serology, and incidence of glomerulonephritis. Am J Dis Child 1973;125:800-6 «PMID: 4350681»PubMed
  27. Hughes WT, Wan RT. Impetigo contagiosa: etiology, complications, and comparison of therapeutic effectiveness of erythromycin and antibiotic ointment. Am J Dis Child 1967;113:449-53 «PMID: 4290285»PubMed
  28. Ikäheimo I, Syrjälä H, Karhukorpi J ym. In vitro antibiotic susceptibility of Francisella tularensis isolated from humans and animals. J Antimicrob Chemother 2000;46:287-90 «PMID: 10933655»PubMed
  29. Johansson A, Berglund L, Gothefors L ym. Ciprofloxacin for treatment of tularemia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:449-53 «PMID: 10819342»PubMed
  30. Jorup-Rönström C, Britton S, Gavlevik A ym. The course, costs and complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984;12:390-4 «PMID: 6394505»PubMed
  31. Klempner MS, Styrt B. Prevention of recurrent staphylococcal skin infections with low-dose oral clindamycin therapy. JAMA 1988;260:2682-5 «PMID: 3184334»PubMed
  32. Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med 1985;14:15-9 «PMID: 3880635»PubMed
  33. Loewen PS, Marra CA, Marra F. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs 1999;57:157-73 «PMID: 10188758»PubMed
  34. Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC ym. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans. A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:785-91 «PMID: 8610947»PubMed
  35. Moraes Barbosa AD. Estudo comparativo entre o uso tópico de fusidato de sódio a 2 %, cloranfenicol, associacão neomicina/bacitracina e eritromicina (oral) no tratamento do impetigo estafilocócico do recem-nascido. Arq Bras Med 1986;60:509-11
  36. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D ym. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001;345:79-84 «PMID: 11450675»PubMed
  37. Oksi J, Seppälä IJ, Hytönen J. Lymen Borrelioosin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2008;124:1483-91 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97364»5
  38. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001541 «PMID: 15846620»PubMed
  39. Simms MH, Curran F, Johnson RA ym. Treatment of acute abscesses in the casualty department. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284:1827-9 «PMID: 6805714»PubMed
  40. Sjöblom AC, Eriksson B, Jorup-Rönström C ym. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infection 1993;21:390-3 «PMID: 8132369»PubMed
  41. Sørensen C, Hjortrup A, Moesgaard F ym. Linear incision and curettage vs. deroofing and drainage in subcutaneous abscess. A randomized clinical trial. Acta Chir Scand 1987;153:659-60 «PMID: 3324596»PubMed
  42. Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg 1985;72:66-7 «PMID: 3881155»PubMed
  43. Vainer G, Torbensen E. [Treatment of impetigo in general practice. Comparison of 3 locally administered antibiotics]. Ugeskr Laeger 1986;148:1202-6 «PMID: 3523909»PubMed
  44. Venditti M, Gelfusa V, Tarasi A ym. Antimicrobial susceptibilities of Erysipelothrix rhusiopathiae. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:2038-40 «PMID: 2291674»PubMed
  45. Wahlberg P, Nyman D, Granlund H. Lymen borrelioosin diagnoosi- ja hoitoperiaatteet Ahvenanmaan keskussairaalassa. Sairaalan sisäinen hoitosuositus 1995
  46. Wang JH, Liu YC, Cheng DL ym. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997;25:685-9 «PMID: 9314462»PubMed
  47. Weber K, Pfister HW. Clinical management of Lyme borreliosis. Lancet 1994;343:1017-20 «PMID: 7909053»PubMed
  48. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED ym. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089-134 «PMID: 17029130»PubMed