Silsasieni- eli dermatofyytti-infektiot

Hiivasieni-infektiot

• Candida sp. -hiivojen aiheuttama ihoinfektio
  • syntyy vasta, kun ihon vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt esimerkiksi kostean työn tai käsiekseemoiden aiheuttamissa kroonisissa kynsivallien tulehduksissa, ihovaurioissa (kuten ylipainoisilla taipeiden hangatessa toisiaan vasten), palovammoissa, ihottumissa (kuten taivepsoriaasissa ja seborrooisessa ekseemassa) ja mikrobilääkityksen yhteydessä normaaliflooran muuttuessa.
    • Tällöin hiivainfektio voi taivealueella (niveltaipeissa; ks. kuva «Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa»297
      
      , rintojen alla, navassa, pakaravaossa tai sormiväleissä) esiintyä kauttaaltaan äkäisen punoittavana, toisinaan jopa vetistävänä ihottumana, jota ympäröivässä ihossa saattaa olla pieniä pustuloita, satelliittileesioita; ks. kuva «Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa»298
      
      .
  • Erotusdiagnostiikassa on tärkeä muistaa, että hiivasieniin verrattuna taivealueille aiheuttavat hilseileviä ihomuutoksia paljon useammin seborrooinen ekseema ja taivepsoriaasi ja että joskus syynä on erytrasma (korynebakteerin aiheuttama ihoinfektio).
  • Suun alueen hiivasienten erotusdiagnostiikassa tulee muistaa muun muassa limakalvojen punajäkälämuutokset; ks. kuvat «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamaa vaaleaa verkkokuvioitusta posken limakalvolla»299
    
    , «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia muutoksia kielessä»300
    
    .
• Harvinaisia hiivasienten aiheuttamia sekundaarisia kynsi-infektioita
  • esiintyy lähes poikkeuksetta sormien kynsissä, joissa ne infektoivat muiden sairauksien tai vammojen jo vaurioittamia kynsiä «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B; ks. sähköinen tausta-aineisto «Hiivat kynsipatogeeneina»4
  • esiintyy muun muassa perifeeristen verenkiertohäiriöiden (Raynaud´n oireyhtymä, akrosyanoosi), kroonisten kynsivallitulehdusten ja ihotautien kuten psoriaasin, punajäkälän tai ekseemojen yhteydessä.
• Erilaisissa immuunivajavuustiloissa (esimerkiksi elinsiirtopotilailla, HIV-infektiossa ja APECED-potilailla) esiintyy hiivojen aiheuttamia primaarisia kynsimuutoksia, joskin dermatofyytit ovat HIV-potilaillakin tavallisin aiheuttaja «HIV altistaa kynsisieni-infektiolle.»C.
• Malassezia-hiivojen aiheuttama savipuoli eli pityriasis versicolor esiintyy ruskeankellertävinä, joskus punaruskeina, likaisenharmaina tai ympäristöään vaaleampinakin läiskinä tavallisimmin ylävartalon iholla; ks. kuvat «Kyljen savipuoli»301
  
  , «Vartalon savipuoli»302
  
  , «Lähikuva savipuolesta»303
  
  .
  • Erotusdiagnostisia ongelmia voivat tuottaa
    • Beckerin luomi; ks. kuvat «Beckerin luomi ja voimistunut karvankasvu»304
      
      , «Beckerin luomi»305
      
      , «Beckerin luomi»306
      
    • maitokahviläiskät; ks. kuva «Maitokahviläiskiä»307
      
    • naevus spilus; ks. kuva «Naevus spilus»308
      
    • vitiligo; ks. kuva «Vitiligo eli valkopälvi»309
      
    • naevus anaemicus; ks. kuva «Naevus anaemicus»310
      
      .
• Malassezia-hiivat (aikaisemmin Pityrosporum-hiivasuku) voivat aiheuttaa myös ns. Pityrosporum-follikuliitin, ks. kuva «Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla»311
  
  .

Yleistä

• Lääkepitoisuudet iholla ja kynnessä säilyvät pitkään suurina sienilääkkeen käytön lopettamisen jälkeen. Tutkimustiedon perusteella luotettavia varoaikoja ei näytteenoton kannalta voida määrittää.
  • Jos iholla on käytetty ulkoista sienilääkettä, ei iholta tule ottaa sieninäytettä ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kaksi viikkoa.
  • Jos kynttä on hoidettu amorolfiinilakalla, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin hoidon lopettamisesta on kulunut vähintään kolme kuukautta «Paikallinen amorolfiinihoito saattaa vaikuttaa sieniviljelyn tulokseen vielä 3 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.»D.
  • Jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei sieninäytettä tule ottaa iholta ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kaksi kuukautta «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C.
  • Jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kuusi kuukautta «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C.

Näytteenotto

• Ennen näytteenottoa näytteenottoalue on puhdistettava kontaminoivista mikrobeista pyyhkimällä se 80-prosenttisella alkoholilla, ks. kuva «Näytteenottokohdan puhdistus»312
  
  .
• Mahdollisimman hienojakoista näytettä on otettava runsaasti, jotta se riittää sekä natiivitutkimukseen että viljelynäytteeksi.
• Kuivien näytteiden (hilse, kynsi, hius) kuljetukseen sopii kierrekorkillinen matala muovipurkki tai kirjekuori, ks. kuva «Sieninäytteen kuljetuspakkaus»313
  
  .
• Kostean alueen (myös hiivainfektiota epäiltäessä) näytteet otetaan geeliin kostutetulla vanupuikolla geelikuljetusputkeen, koska hiivat eivät kestä kuivumista näytteen kuljetuksen aikana.
• Vanutikkuun otetusta näytteestä ei voida enää laboratoriossa valmistaa natiivipreparaattia, joten natiivitutkimusta varten sivelynäyte valmistetaan kostealta näytealueelta objektilasille jo näytettä otettaessa. Lasi ilmakuivataan ennen lähetystä.
• Savipuolen aiheuttajan (Malassezia-hiivojen) osoittamiseksi näyte voidaan ottaa läpinäkyvällä teipillä, joka painetaan ensin ihomuutosta vasten ja sitten objektiivilasille natiivitutkimusta varten. Objektilasille ennen teipin kiinnittämistä pantu tippa 0.25-prosenttista metyleenisiniliuosta värjää sienirakenteet helpommin tunnistettaviksi.

Näytteen lähettäminen laboratorioon

• Hilse-, kynsi- ja hiusnäytteet säilyvät kuivina hyvin huoneenlämmössä. Ne voidaan lähettää normaalina postilähetyksenä «Suhonen R, Dawber RP, Ellis D. Fungal infections of the skin, hair and nails. Martin Dunitz Ltd. London 1999»28.
• Hiivat ja kosteat näytteet eivät kestä kuivumista, joten ne on lähetettävä tutkittavaksi mikrobiologian laboratorioon geelikuljetusputkessa.
• Kaikki sieninäytteet tulee toimittaa laboratorioon tutkittaviksi kolmen vuorokauden kuluessa «Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (toim.). Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C. 9th edition, 2007, vol 2.»29.
• Näyteastiassa pitää olla tunnistetieto, jonka avulla näyte voidaan yksiselitteisesti yhdistää lähetteeseen.
• Lähetteestä (sähköinen tai paperilähete) pitää ilmetä
  • potilaan nimi ja täydellinen henkilötunnus, näytteenottopäivä, pyydetty laboratoriotutkimus (Sk-SienVi, Kuntaliiton nro 3509)
  • tutkimuksen pyytäjä (myös toimipaikka), laskutustiedot ja hoitavan lääkärin nimi ja puhelinnumero tai sähköpostiosoite
  • näytteenottokohta tarkasti (esimerkiksi varvasväli, nivustaive, jalkapohja, kämmen, kasvot, hiuspohja, varpaan- tai sormenkynsi)
  • kliininen kysymyksenasettelu (sieni-infektion pois sulkeminen tai epäily infektiosta sekä sille oleellisesti altistavat sairaudet tai vammat ja lääkehoidot, ulkomaanmatkat ja eläinkontaktit)
  • edeltävä sienilääkitys. Jos näyte otetaan sienilääkityksen varoaikana, siitä on mainittava lähetteessä.

Suora mikroskopointi eli natiivitutkimus

• Näytteen suora mikroskopointi on sieni-infektioiden diagnostiikassa keskeisin ja vaativin tutkimus, minkä vuoksi sieninäytteiden natiivi- ja viljelytutkimuksia ei voida eriyttää eikä porrastaa. Tekijän tulee olla tehtävään perehdytetty ammattihenkilö.
• Natiivitutkimuksen; ks. kuvat «Dermatofyyttisienen rihmaa»320
  
  , «Dermatofyyttisienen artrokonidioketjuja»321
  
  , «Scopulariopsis brevicaulis -sienen sienirihmaa»322
  
  , «Scopulariopsis brevicaulis -sienen itiöitä»323
  
  , perusteella on mahdollista tehdä päätelmiä löydöksen kliinisestä merkityksestä, vaikka viljelytulos jäisikin negatiiviseksi.
• Natiivitutkimukseen tarvitaan mahdollisimman hienojakoista näytettä. Ennen mikroskopointia natiivitutkimukseen varattu osa näytemateriaalista käsitellään 10–20-prosenttisella kaliumhydroksidilla, jonka haitallinen kiteytyminen voidaan estää glyserolin lisäyksellä. Paksun näytteen varovainen kuumennus (ei saa kiehua, koska silloin muodostuu artefakteja) muuttaa kudoksen läpinäkyväksi, jolloin sienirakenteet ovat helpommin tunnistettavissa.
• Näyte mikroskopoidaan sellaisenaan faasikontrastimikroskoopilla. Luotettavampi tulos saadaan kuitenkin käyttämällä fluoresenssimikroskooppia ja optisia kirkasteita.
• Varsinkin natiivitutkimuksessa löydettyjen opportunistisienten rakenteiden tulee vastata viljelyssä kasvaneiden sienten rakenteita, koska vain siinä tapauksessa voidaan tehdä päätelmiä löydösten kliinisestä merkityksestä.
• Natiivitutkimuksessa löydettyjen sienirakenteiden tunnistus on erityisen tärkeää myös niissä tapauksissa, joissa toistettujenkin sieniviljelyjen tulokset jäävät negatiivisiksi.
• Tyypilliset artrosporiketjut sienirihmassa viittaavat dermatofyyttilöydökseen, mutta ne eivät läheskään aina ole nähtävissä.
• Natiivitutkimuksen perusteella sientä ei pystytä tunnistamaan lajitasolle eikä myöskään arvioimaan, onko sienilöydös elävää vai kuollutta.

Viljely

• Kynsi-, hilse- ja hiusnäytteet tulisi viljellä kolmen vuorokauden kuluessa näytteenotosta.
• Kynnestä otettu näytemateriaali hienonnetaan mahdollisimman hienoksi jauheeksi. Natiivitutkimuksesta jäljelle jäänyt näytemateriaali viljellään elatusalustoille.
• Viljelyssä käytetään vähintään kahta elatusaineagaria, joissa molemmissa on bakteerikasvua estävää antibioottia ja toisessa vielä sykloheksimidiä, joka estää kontaminanttisienten kasvua päästäen hitaammin kasvavat dermatofyytit esille «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the diagnosis of dermatophytosis. Mycopathologia 2008;166:295-306; PMID: 18478359»21, «Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP, Khalil ZM, Nelson DB, Warshaw EM. Cost-effectiveness of diagnostic tests for toenail onychomycosis: a repeated-measure,single-blinded, cross-sectional evaluation of 7 »22, «Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD,Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-7; PMID: 12894064»23, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A practical approach. IRL Press, Oxford University Press. Oxford 1989»24, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Wing W Jr ym. (toim). Lippincott Williams&Wilkins 2006;21:1151-242»25.
• Näytteitä kasvatetaan elatusalustoilla vähintään neljä viikkoa.
• Jos natiivitutkimuksessa on löydetty sienirihmaa mutta elatusainemaljoilla ei ole havaittavissa sienikasvua neljän viikon kuluttua, viljelyä jatketaan vielä kaksi viikkoa.
• Viljelyä jatketaan kuuden viikon ajan myös ongelmatapauksissa, esimerkiksi epäiltäessä hidaskasvuisen dermatofyytin kuten T. verrucosumin aiheuttamaa infektiota.

Sienten tunnistus

• Elatusalustalla kasvava sienikasvusto tunnistetaan mikroskooppisesti.
  • Dermatofyytit tunnistetaan aina lajitasolle.
  • Dermatofyyttisienilajin tunnistus vaatii makroskooppisen pesäkemorfologian – siis pesäkkeen ja sen taustan värin – tunnistuksen referenssielatusaineella ja sen lisäksi lajispesifisten mikroskooppisten rakenteiden tunnistuksen.
  • Trichophyton- ja Microsporum-sukuihin kuuluu myös maaperässä esiintyviä lajeja, jotka eivät aiheuta ihmiselle infektioita, mutta voivat kolonisoida vaurioitunutta kynttä.
  • Tarkka lajinmääritys on tärkeää myös tartuntalähteen jäljittämisessä ja epidemiologisten riskien arvioinnissa.
• Vaikka sykloheksimidiä sisältävä DTM-kasvualusta on vahvasti selektiivinen dermatofyyttien suhteen, elatusaineen avulla havaittu kasvu ja värireaktio eivät yksin riitä dermatofyytin nimeämiseen, koska myös monet saprofyyttiset sienet (kontaminanttihomeet) sietävät sykloheksimidiä. Ne voivat kasvaa tällä elatusalustalla vaaleina kasvustoina ja tuottaa aineenvaihduntatuotteita, jotka muuttavat elatusaineessa olevan pH-indikaattorin värin.
  • DTM-kasvualustalla kasvavista sienistä tulee aina tehdä jatkoviljelyt toisella elatusalustalla, koska sykloheksimidi voi vaikuttaa myös dermatofyyttien mikroskooppiseen ja makroskooppiseen morfologiaan (sienipesäkkeen värejä ei voida tunnistaa DTM-kasvualustalta).
  • DTM-alustassa oleva fenolipunaindikaattori muuttuu helposti punaiseksi jo yksittäisessä bakteerikontaminaatiossa.
• Iho- ja kynsinäytteiden runsaat hiivakasvustot tunnistetaan lajitasolle. Candida albicans on yleisin löydös.
  • Muut hiivat ovat iho- ja kynsisairauksissa harvoin primaarisia patogeeneja.
  • Hiivadiagnostiikassa poikkeuksen muodostavat tehohoito- ja immunopuutteiset potilaat. Näiden potilaiden kaikki hiivalöydökset tunnistetaan aina lajitasolle.
• Malassezia-hiivojen pityriasis versicoloria aiheuttava rihmamuoto tunnistetaan natiivinäytteestä.
• Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä, mutta
  • ne on osattava erottaa dermatofyyteistä sekä iho- ja kynsinäytteissä esiintyvistä saprofyyttisistä sienistä, jotka voivat joskus esiintyä opportunistisina patogeeneinä.
• Ennen kuin homelöydöstä voidaan epäillä infektion aiheuttajaksi, sen on pitänyt löytyä toistuvasti hyvin puhdistetusta näytteenottokohdasta sekä natiivitutkimuksessa että sieniviljelyssä (natiivinäytteestä löydettyjen sienirakenteiden on vastattava viljelyssä kasvaneen sienen rakenteita).

Laboratoriovastaus

• Natiivitutkimuksen vastaus annetaan heti sen valmistuttua.
• Jos näytteestä kasvaa yksiselitteistä sieni-infektioiden aiheuttajaa eli dermatofyyttiä, vastaus annetaan heti lajinimen varmistuttua (yleensä kahden viikon kuluessa).
• Viljelyvastaus annetaan viimeistään neljän viikon kuluttua. Vastausta täydennetään tarvittaessa myöhemmin lisävastauksella.
• Laboratoriovastauksessa kommentoidaan natiivi- ja viljelylöydöksen vastaavuutta, löydöksen todennäköistä merkitystä taudinaiheuttajana ja tarkistusnäytteiden tarpeellisuutta.

Natiivilöydös

• Positiivinen silsasienilöydös natiivitutkimuksessa tukee kliinistä sieni-infektiodiagnoosia, mutta vasta silsaa aiheuttavan dermatofyytin löytyminen viljelyllä varmistaa diagnoosin.
• Kliinikko päättää tapauskohtaisesti, onko potilaan kannalta tärkeämpää odottaa diagnoosin varmistavaa viljelytulosta (mahdollisesti jopa tarkistusviljelyn tulosta) tai aloittaa lääkitys nojautuen vain suuntaa-antaviin tuloksiin eli kliiniseen kuvaan ja natiivilöydökseen.
• Natiivipositiivinen ja viljelynegatiivinen sienilöydös voi johtua edeltävästä sienilääkityksestä «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C, näytettä kolonisoivista saprofyyteistä tai epäonnistuneesta näytteenotosta.
• Savipuolen diagnostiikassa ei viljelynäytteestä ole hyötyä, koska Malassezia-lajeja saadaan kasvatetuksi lähes jokaisen ihmisen oireettomaltakin iholta. Diagnoosi on kliininen, mutta voidaan varmistaa natiivitutkimuksella.
• Malassezia-lajien aiheuttamaa follikuliittia epäiltäessä paras tutkimus on stanssibiopsia, joka osoittaa hiivasoluja follikkelissa.

Viljelylöydös

• Jos hiivasieni kasvaa viljelyssä runsaana ja ainoana sienilöydöksenä ja näytteen natiivitutkimuksessa nähdään vain hiivaa, löydös viittaa todelliseen hiivainfektioon.
• Samalla on todettava hiivainfektioon sopiva kliininen muutos.
• Hiivasienet eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai kynnen infektioita. Infektio voi syntyä vasta, kun vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt «HIV altistaa kynsisieni-infektiolle.»C, «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B, «Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:397-401; PMID: 18032858»32.
• Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä «Homeet (rihmasienet, jotka eivät ole dermatofyyttejä) ovat harvoin kliinisesti merkityksellisiä iho-, hius- ja kynsi-infektioiden aiheuttajia.»B. Iho- ja kynsinäytteistä toisinaan kasvavat homeet, kuten Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-, Acremonium- ja Aspergillus-lajit, ovat tämänhetkisen käsityksen mukaan lähinnä saprofyyttejä, jotka eivät yleensä infektoi tervettä ihoa tai kynttä. Tutkimusnäyttöä homeiden kliinisestä merkityksestä on kuitenkin niukasti.
• Esimerkiksi Aspergillus niger saattaa löytyä korvakäytävän seborrooisesta ekseemasta tai psoriaasista. Se ei vaadi lääkitystä, vaan häviää perusihottuman hoidolla.
• Kynsissä trauma voi kuitenkin altistaa kynnen homeinfektiolle; ks. kuvat «Trauman vaurioittama kynsi, jossa on sekundaarinen homeinfektio»324
  
  , «Fusarium-homeen aiheuttama kynsimuutos»325
  
  .
• Vakavia ihoinfektioita homesienet voivat aiheuttaa henkilöille, joilla on heikentynyt immuunivaste.
• Kynnessä dermatofyytin lisäksi todettu hiiva- tai homesieni ei huononna kynsi-infektion hoitotulosta, vaikka hoito kohdistettaisiin vain dermatofyyttiin.
• Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on aina arvioitava, onko todetulla sienikasvustolla – erityisesti hiiva- tai homelöydöksellä – merkitystä iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina.