Piilota sisällysluettelo
Tulostuksen esikatselu   Tekstikoko: A A A

Kohdunulkoinen raskaus

Käypä hoito
2.4.2008
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä suomeksi «Kohdunulkoinen raskaus»1 ja englanniksi «Ectopic pregnancy»2

Keskeinen sanoma

  • Fertiili-ikäisen naisen alavatsakipu ja ylimääräinen verinen vuoto ovat aihe epäillä kohdunulkoista raskautta. Akuuttia vatsaa poteva tarvitsee päivystyslähetteen erikoissairaanhoitoon.
  • Viimeisten kymmenen vuoden aikana kohdunulkoisen raskauden hoitokäytännöissä on tapahtunut isoja muutoksia.
    • Aikaisemmin ensisijaisena hoitona oli leikkaus. Nykyään suositaan aiempaa enemmän metotreksaattilääkitystä ja seurantahoitoa.
    • Aiemmin laparoskopia oli ensisijainen diagnosointikeino, kun taas nykyään diagnoosi pyritään tekemään kaikututkimuksen ja istukkagonadotropiinin (S-hCG) määrityksen avulla.
    • Nykyään suositaan myös yhä enemmän polikliinistä hoitolinjaa.
  • Hoitopäätökset perustuvat
    • kliiniseen löydökseen
    • potilaan toiveisiin sekä
    • hoitoyksikön osaamiseen ja resursseihin.
  • Hyvässä hoidossa tauti todetaan varhain, jolloin repeämien osuus on alle 5 % ja leikkaus tehdään 20–35 %:lle. Uutta raskautta suunnitteleville on tärkeää hedelmällisyyden säilyttäminen ja kohdunulkoisen raskauden uusiutumisvaaran vähentäminen.
  • Vuokaavioon «Pikaohje kohdunulkoisen raskauden diagnostiikasta vähäoireisella potilaalla»1 on tiivistetty päätöksenteon tärkeimmät kohdat.

Tavoitteet

  • Varhaisen diagnostiikan korostaminen sairastavuuden (mm. munanjohtimen repeämien, verenvuodon) vähentämiseksi ja hedelmällisyyden säilyttämiseksi.
  • Siirtyminen seerumin istukkagonadotropiinin (hCG) kvantitatiivisen määrityksen käyttöön raskaushäiriöiden diagnostiikassa.

Kohderyhmät

  • Avoterveydenhuolto
  • Sairaaloiden päivystys- ja naistentautiyksiköt

Yleistä

Epidemiologia

Riskiryhmät

Oireet ja diagnostiikka

Kliininen tutkimus

  • Raskaustesti eli istukkagonadotropiinin määritys on ensisijainen tutkimus.
  • Raskaustesti tulee tehdä seerumista kvantitatiivisesti heti, kun se on mahdollista, koska virtsan kvalitatiivinen testi voi antaa väärän negatiivisen tuloksen virtsan ollessa laimeaa.
    • Käytettäessä virtsan kvalitatiivista testiä tulee sen herkkyyden olla vähintään 50 IU/l.
  • Jos raskaustestin tulos on positiivinen eikä kohdunsisäistä raskautta voida osoittaa, esimerkiksi sikiön sydämen sykkeen kuuntelulla (Doptone-laite), oireileva potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon erityisesti emättimen kautta tehtävää kaikututkimusta varten.
    • Akuutin vatsan oireet aiheellistavat lähettämisen päivystyspotilaana. Muut potilaat lähetetään erikoissairaanhoitoon seuraavana arkipäivänä tai heitä seurataan voinnin mukaan ja lähetetään tarvittaessa myöhemmin.
  • Kohdunulkoisen raskauden yhteydessä
    • emätinvuodossa ei esiinny raskauteen sopivia kudososia (istukkaa, kalvoja tms;)
    • kohdunsuu ei avaudu
    • kohdunkaula ei lyhene ja
    • kohtu ei ole suurentunut kuten esimerkiksi keskenmenoissa.
  • Painoarkuus alavatsassa on tavallista.
  • Alavatsan lihaspuolustus (défence) sopii vakavaan tilaan, jossa on tapahtunut runsasta verenvuotoa vatsaonteloon.
  • Nuorella terveellä ihmisellä sykkeen nopeutuminen voi olla merkki vakavasta verenvuodosta vatsaonteloon.
  • Verenpaineen romahdus ilmenee yleensä vasta erittäin runsaan sisäisen verenvuodon jälkeen.
  • Jos gynekologisessa kaikututkimuksessa ei havaita kohdunsisäistä raskautta, mutta fossa Douglasissa todetaan nestettä (verta), tämä viittaa kohdunulkoiseen raskauteen.
  • Kaikututkimuksessa voidaan nähdä myös itse raskausmuodostuma kohdun sivuelimissä tai muualla. Ks. kuva «Potilaskuvasarja vasemman puolen munajohdinraskaudesta»3.

Erotusdiagnostiikka

  • Erotusdiagostiikassa on otettava huomioon
    • alkava keskenmeno
    • munasarjakystan repeämä
    • sivuelinten kiertymä (torsio)
    • sisäsynnytintulehdus
    • umpilisäkkeen tulehdus
    • virtsatiekivi;
  • Seerumin CRP- pitoisuuden ja perusverenkuvan määritys, virtsan kemiallinen seulonta ja klamydiatesti kuuluvat poissulkututkimuksina erotusdiagnostiikkaan.

Tutkimukset sairaalassa

Hoito

Yleistä

Seurantahoito

Metotreksaattihoito

Metotreksaatin vasta-aiheet

  • kohdunsisäinen raskaus
  • hemodynaamisesti epävakaa tilanne
  • vakava anemia, leukopenia, neutropenia tai trombosytopenia
  • akuutti tulehdus
  • maksan tai munuaisten vaikea vajaatoiminta
  • akuutti ulkustauti
  • haavainen paksusuolen tulehdus

Metotreksaattihoidon toteutus

Metotreksaatin sivuvaikutukset

  • Yleensä lieviä
    • vatsakipu 60 %:lla (yleensä pahimmillaan neljäntenä hoidonjälkeisenä päivänä)
    • ohimenevä ja oireeton aminotransferaasipitoisuuksien kasvu
    • limakalvovauriot (10 %:lla) ja ihottuma
    • pahoinvointi, huimaus, ripuli ja ilmavaivat

Muu lääkehoito

Kirurginen hoito

Munanjohtimen avaus (salpingostomia)

Munanjohtimen poisto (salpingektomia) tehdään, jos

Muuta huomioitavaa

Erityistilanteet

Muut kuin munanjohdinraskaudet

Seerumin suurentunut hCG-pitoisuus ilman viitteitä raskaudesta

Raskauden epäselvä sijainti

Raskausennuste kohdunulkoisen raskauden hoidon jälkeen

  • Kohdunulkoisen raskauden uusiutumistodennäköisyys kahden vuoden kuluessa pelkän seurannan jälkeen on 4–5 %, metotreksaattihoidon jälkeen 7–8 %, salpingostomian jälkeen 18 % ja salpingektomian jälkeen 6–28 % «Farquhar C. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:583-91»72.
  • Kohdunulkoisen raskauden jälkeisen uuden raskauden oikea sijainti on varmistettava viimeistään seitsemännellä raskausviikolla.
  • Mikään ehkäisymenetelmä ei ole vasta-aiheinen hoidetun kohdunulkoisen raskauden jälkeen.
  • Uutta raskautta saa yrittää heti, kun kohdunulkoisen raskauden hoito on päättynyt eli seerumin hCG-pitoisuus on alle 10 IU/l (viimeisen metotreksaattiannoksen jälkeen muistettava pitää 12 viikon tauko ennen uuden raskauden yrittämistä).

Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Kohdunulkoinen raskaus -suosituksen historiatiedot ks. «Kohdunulkoinen raskaus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»10.

Puheenjohtaja:

Juha Mäkinen, LKT, synnytys- ja naistentautiopin professori TYKS:n naistenklinikka

Jäsenet:

Tiina-Liisa Erkinheimo, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Seinäjoen keskussairaala

Kristina Hotakainen, LT, kliinisen kemian erikoislääkäri Helsingin yliopisto ja HUSLAB

Pekka Kulju, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri Lapin keskussairaala

Tarja Sokka, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Mikkelin keskussairaala

Piia Vuorela, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, (Käypä hoito -toimittaja) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri

Sidonnaisuudet

Tiina-Liisa Erkinheimo: Ei sidonnaisuuksia.

Kristina Hotakainen: Kutsuttuna luennoitsijana koti- ja ulkomaisissa tilaisuuksissa lääkealan yrityksen kustantamana (Abbott Oy).

Pekka Kulju: Osallistunut ulkomaisiin koulutustilaisuuksiin terveydenhoitoalan yritysten kustantamana (Gynecare, Tyco healthcare).

Juha Mäkinen: Osallistunut ulkomaiseen kongressimatkaan terveydenhoitoalan yrityksen kustantamana (Storz). Advisory Boardin jäsen lääkealan yrityksessä (Bayer-Schering-Pharma).

Tarja Sokka: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Eli Lilly, GlaxoSmithKline, NovoNordisk, Schering-Plough).

Piia Vuorela: Ks. www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»1/ Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

  1. Walker JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:89-99
  2. Mäkinen J. Ectopic pregnancy in Finland in 1966–1986 Thesis, University of Turku, Finland 1988
  3. Coste J, Bouyer J, Germain E, Ughetto S, Pouly JL, Job-Spira N. Recent declining trend in ectopic pregnancy in France: evidence of two clinical epidemiologic entities. Fertil Steril 2000;74:881-6
  4. Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of non- surgical management of ectopic pregnancy. Lancet 1990;335:1099
  5. Games DA.The morbidity and mortality of pregnancy: still risky business. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1489-94
  6. Apajalahti A. Zur inflammatorischen Äthiologie der Tubenschwangerschaft. Eine klinisch-statistische Studie an Material aus der Stadt Helsinki. Acta Soc Med Fenn Duodecim 1931;B16:1-186
  7. Parviainen S. On the etiology and diagnosis of extrauterine pregnancy. Ann Inst Obst & Gyn Univ Helsinkiensis 1948;23:1-34
  8. Järvinen PA, Franzas B. Har extrauterinfrekvensen ökat under penicillineran? Nord Med 1954;52:1438-1439
  9. Mäkinen J. Ectopic pregnancy in Finland 1967 – 1983: a massive increase. Br Med J 1987;294:740-1
  10. Bakken IJ, Skjeldestad FE. Insidens og behandling av ekstrauterine svangerskap i Norge 1990-2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:3016-20
  11. Bakken IJ, Skjeldestad FE. Time trends in ectopic pregnancies in a Norwegian county 1970-2004 – a population-based study. Hum Reprod 2006;21:3132-6
  12. Coste J,Bouyer J, Ughetto S, Gerbaud L, Fernandez H, Pouly J-L, Job-Spira N. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002). Hum Reprod 2004;19:2014-8
  13. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M. Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 2005;105:1052-7
  14. Bouyer J, Coste J, Shojaei T ym. Risk factors for ectopic pregnancy: A comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003;157:185-94
  15. Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbø SA. Chlamydia trachomatis infections increase the risk for ectopic pregnancy: A population-based, nested case-control study. Sex Transm Dis 2007;34:166-9
  16. Aronsen L, Løchen ML, Lund E. Smoking is associated with increased risk of ectopic pregnancy - a population based study. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:415-8
  17. Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;97:464-70
  18. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000;343:1325-9 
  19. Breen JL. A 21 year survey of 654 ectopic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1970;106:1004-19
  20. Mäkinen J, Nikkanen V, Kivikoski A. Problems and benefits in early diagnosis of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;16:381-91
  21. Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy, diagnostic and therapeutic algorithms minimizing surgical intervention. J Reprod Med 1993;38:807-12
  22. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50-55
  23. Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:605-10
  24. Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H, Valmu L. The classification, functions and clinical use of different isoforms of HCG. Hum Reprod Update 2006;12:769-84
  25. Chung K, Sammel MD, Chalian R ym. Defining the rise of serum hCG in viable pregnancies achieved through use of IVF, Hum Reprod 2006;21:823-8 
  26. Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000/IU/l (IRP). Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-8 
  27. Morin L, Van den Hof MC. Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Ultrasound evaluation of first trimester pregnancy complications. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:77-81
  28. Condous G, Okaro E, Khalid A ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005;20:1404-9 
  29. Ramanan RV, Gajarai J. Ectopic pregnancy - the leash sign. A new sign on transvaginal Doppler ultrasound. Acta Radiol 2006;5:529-35
  30. Yoshigi J, Yashiro N, Kinoshita T, O'uchi T, Kitagaki H. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI: Efficacy of T2*-weighted imaging. Magn Reson Med Sci 2006;5:25-32
  31. Diallo D, Aubard Y, Piver P, Baudet JH. Heterotopic pregnancy: a report of 5 cases and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:131-41 
  32. Dor J, Seidman DS, Levran D, Ben-Rafael Z, Ben-Sholomo I, Mashiach S. The incidence of combined intrauterine and extrauterine pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1991;55:833-4 
  33. Bello GV, Schonholz D, Moshirpur J, Jeng DY, Berkowitz RL. Combined pregnancy: the Mount Sinai experience. Obstet Gynecol Surv 1986;41:603-13
  34. Dumesic DA, Damario MA, Session DR. Interstitial heterotopic pregnancy in a woman conceiving by in vitro fertilization after bilateral salpingectomy. Mayo Clin Proc 2001;76:90-2
  35. Ylöstalo P, Cacciatore B, Korhonen J ym. Expectant management of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;49:83-4
  36. Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J, Kääriäinen M, Tenhunen A, Stenman UH. Expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:345-8
  37. Cacciatore B, Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:297-300
  38. Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;61:632-6
  39. Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;68:1043-6
  40. Elson J, Tailor A, Banerjee R, Salim R, Hillaby K, Jurkovic D. Expectant management of tubal ectopic pregnancy : prediction of successflull outcome using decision tree analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:552-6
  41. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324
  42. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:754-7 
  43. Agostini A, Blanc K, Ronda I, Romain F, Capelle M, Blanc B. Procnostic value of human chorionic gonadotropin changes after methorexate injection for ectopic pregnancy. Fertil Steril 2007;88:504-6
  44. Kirk E, Condous G, Van Calster B ym. A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Hum reprod 2007;22:858-63
  45. Fernandez H, Bourguet P, Ville Y, Lelaidier C, Frydman R. Treatment of unruptured tubal pregnancy with methotrexate: pharmacokinetic analysis of local versus intramuscular administration. Fertil Steril 1994;62:943-7
  46. Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, Bran D. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1844-7
  47. Blatt J, Mulvihill JJ, Ziegler JL, Young RC, Poplack DG. Pregnancy outcome following cancer chemotherapy. Am J Med 1980;69:828-32
  48. Rubaltelli FF, Mittiga S, Solito P. Growth and development of children born to mothers treated with cytotoxic drugs during pregnancy. Helv Paediatr Acta 1982;37:599-601
  49. Adam MP, Manning MA, Beck AE ym. Methotrexate/misoprostol embryopathy: report of four cases resulting from failed medical abortion. Am J Med Genet A 2003;123:72-8
  50. Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD, Kamps CA, DeCherney AH. Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81:378-82
  51. Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, Ishimaru T. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod 2004;19:1195-200
  52. Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update 2004;10:503-13
  53. Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:CD002125
  54. Goldenberg M, Bider D, Admon D, Mashiach S, Oelsner G. Methotrexate therapy of tubal pregnancy. Hum Reprod 1993;8:660-6
  55. Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J, Lindblom B. Low-dose oral methotrexate as second-line therapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79:589-91
  56. Ferrara L, Belogolovkin V, Gandhi M ym. Successful management of a consecutive cervical pregnancy by sonographically guided transvaginal local injection. J Ultrasound Med 2007;26:959-65
  57. Kung FT, Chang JC, Hsu TY, Changchien CC, Soong YK. Successful management of a 10-week cervical pregnancy with a combination of methotrexate and potassium chloride feticide. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:580-2
  58. Jeng CJ, Ko ML, Shen J. Transvaginal ultrasound-guided treatment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:1076-82
  59. Marcovici I, Rosenzweig B, Brill A, Kahn M, Scommegna A. Cervical pregnancy: case reports and a current literature review. Obstet Gynecol Surv 1994;49:49-55
  60. Hois EL, Hibbeln JF, Alonzo MJ, Chen ME, Freimanis MG. Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization. J Clin Ultrasound 2008;36:123-7
  61. Turunen A. Täysiaikainen kohdunulkoinen raskaus. Duodecim 1966;82:131-2
  62. Martin JN, Sessums JK, Martin RW, Pryor JA, Morrison JC. Abdominal pregnancy: current concepts of management. Obstet Gynecol 1988;71:549-57
  63. Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:587-93
  64. Condous G, Lu C, Van Huffel SV, Timmerman D Bourne T. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancies of unknown location. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:351-7
  65. Varma R, Gupta J. Ectopic pregnancy. BMJ Clin Evid 2007;12:1406
  66. Ego A, Subtil D, Cosson M, Legoueff F, Houfflin-Debarge V, Querleu D. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 2001;75:560-6
  67. Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril 1992; 57:998-1002
  68. Ahmad G, Watson AJ, Metwally M. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis.Hum Fertil (Camb)2007;10:43-7
  69. Elito J Jr, Han KK, Camano L. Tubal patency after clinical treatment of unruptured ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:309-13
  70. Ostensen M, Hartmann H, Salvesen K. Low dose weekly methotrexate in early pregnancy. A case series and review of the literature. J Rheumatol 2000;27:1872-5
  71. Song HZ, Yang XY, Xiang Y. Forty-five year's experience of the treatment of choriocarcinoma and invasive mole. Int J Gynaecol Obstet 1998;60:s77-83
  72. Farquhar C. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:583-91
  73. Aborjaily AN. Rh sensitization after tubal pregnancy. N Engl J Med 1969;281:1076
  74. ACEP Clinical Policies Committee and the Clinical Policies Subcommittee on Early Pregnancy. Clinical Policy: Critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann of Emerg Med 2003;41:123 -33
  75. Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, Safdarian L, Badenoosh B, Hamed EA. Comparison of success rates in the medical management of ectopic pregnancy with single-dose and multiple-dose administration of methotrexate: a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 2006;85:1661-6
  76. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh D alloimmunization. ACOG Practice Bulletin 4. Washington , DC:ACOG;1999
  77. Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, Nilas L. Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BJOG 2003;110:765-70
  78. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-84
  79. Cho GJ, Lee SH, Shin JW ym. Predictors of Success of repeated injections of single-dose methotrexate regimen for tubal ectopic pregnancy. J Korean Med Sci 2006;21:86-9
  80. Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J ym. Maternal-Fetal Medicine Committee. Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:765-73
  81. Gazvani M, Baruah DN, Alfirevic Z, Emry SJ. Mifepristone in combination with metotrexate for medical treatment of tubal pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod 1998;13:1987-90
  82. Gervaise A, Masson L, de Tayrac L, Frydman R, Fernandez H. Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies. Fertil Steril 2004;82:304-8
  83. Goldenberg M, Bider D, Oelsner G,Admon D, Mashiach S. Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy. Fertil Steril 1992;58:1234-6
  84. Jabara S , Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion?. A review. Am J Obstet Gynecol 2003;188:623-7
  85. Katz J, Marcus RG. The risk of isoimmunization in ruptured tubal pregnancy. Br Med J 1972;3:667-9
  86. Lipscomb GH, Givens VA, Meyer NL, Bran D. Previous ectopic pregnancy as a predictor of failure of systemic methotrexate therapy. Fertil Steril 2004;81:1221-4
  87. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999; 341:1974-8
  88. McSweeney E, Kirkham J, Vinall P, Flanagan P. An Audit of anti-D sensitization in Yorkshire. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1091-4
  89. Menon S, Colins J, Barnhart K. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007;87:481-4
  90. Perdu M, Camus E, Rosenberg P ym. Treating ectopic pregnancy with the combination of mifepristone and methotrexate: a phase II nonrandomized study. Am J Obstet Gynecol 1998;179:640-3
  91. Rozenberg P, Chevret S, Camus E ym. Medical treatment of ectopic pregnancies: a randomized clinical trial comparing methotrexate-mifepristone and methotrexate-placebo. Hum Reprod 2003;18:1802-8
  92. Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatment of interstitial pregnancy. Obstet Gynecol 1995;85:465-7