Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Kohdunulkoinen raskaus

Käypä hoito

9.1.2012

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Tiivistelmä suomeksi «Kohdunulkoinen raskaus»1 ja englanniksi «Ectopic pregnancy»2

Keskeinen sanoma

Fertiili-ikäisen naisen alavatsakipu ja ylimääräinen verinen vuoto ovat aihe epäillä kohdunulkoista raskautta. Akuuttia vatsaa poteva tarvitsee päivystyslähetteen erikoissairaanhoitoon.
Viimeisten kymmenen vuoden aikana kohdunulkoisen raskauden hoitokäytännöissä on tapahtunut isoja muutoksia.
- Aikaisemmin ensisijaisena hoitona oli leikkaus. Nykyään suositaan aiempaa enemmän metotreksaattilääkitystä ja seurantahoitoa.
- Aiemmin laparoskopia oli ensisijainen diagnosointikeino, kun taas nykyään diagnoosi pyritään tekemään kaikututkimuksen ja istukkagonadotropiinin (S-hCG) määrityksen avulla.
- Nykyään suositaan myös yhä enemmän polikliinistä hoitolinjaa.
Hoitopäätökset perustuvat
- kliiniseen löydökseen
- potilaan toiveisiin sekä
- hoitoyksikön osaamiseen ja resursseihin.
Hyvässä hoidossa tauti todetaan varhain, jolloin repeämien osuus on alle 5 % ja leikkaus tehdään 20–35 %:lle. Uutta raskautta suunnitteleville on tärkeää hedelmällisyyden säilyttäminen ja kohdunulkoisen raskauden uusiutumisvaaran vähentäminen.
Vuokaavioon «Pikaohje kohdunulkoisen raskauden diagnostiikasta vähäoireisella potilaalla»1
on tiivistetty päätöksenteon tärkeimmät kohdat.

Tavoitteet

Varhaisen diagnostiikan korostaminen sairastavuuden (mm. munanjohtimen repeämien, verenvuodon) vähentämiseksi ja hedelmällisyyden säilyttämiseksi.
Siirtyminen seerumin istukkagonadotropiinin (hCG) kvantitatiivisen määrityksen käyttöön raskaushäiriöiden diagnostiikassa.

Kohderyhmät

Avoterveydenhuolto
Sairaaloiden päivystys- ja naistentautiyksiköt

Yleistä

Kohdunulkoinen eli ektooppinen raskaus on tila, jossa raskausmuodostuma sijaitsee muualla kuin kohtuontelossa. Näistä raskausmuodostumista noin 95–97 % on munanjohtimessa, ks. kuva «Kohdunulkoisen raskauden esiintymispaikat»2
, «Walker JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007;50:89-99 »1, «Mäkinen J. Ectopic pregnancy in Finland in 1966–1986 Thesis, University of Turku, Finland 1988»2.
Kohdunulkoinen raskaus voi liittyä toivottuun (spontaanit ja keinoalkuiset) tai ei-toivottuun raskauteen (mm. ehkäisyn pettäminen) «Coste J, Bouyer J, Germain E ym. Recent declining trend in ectopic pregnancy in France: evidence of two clinicoepidemiologic entities. Fertil Steril 2000;74:881-6 »3.
On arvioitu, että noin neljäsosa kaikista alkaneista kohdunulkoisista raskauksista voi jäädä diagnosoimatta, koska ne ovat lähes oireettomia ja paranevat itsestään «Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of non-surgical management of ectopic pregnancy. Lancet 1990;335:1099 »4.
Kohdunulkoinen raskaus voi olla myös henkeä uhkaava tila «Grimes DA. The morbidity and mortality of pregnancy: still risky business. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1489-94 »5.

Epidemiologia

Kohdunulkoisia raskauksia on esiintynyt epidemioina (infektioiden jälkitiloina) Suomessa 1920-, 1940-, 1950- ja 1980-luvuilla «Apajalahti A. Zur inflammatorischen Äthiologie der Tubenschwangerschaft. Eine klinisch-statistische Studie an Material aus der Stadt Helsinki. Acta Soc Med Fenn Duodecim 1931;B16:1-186»6, «Parviainen S. On the etiology and diagnosis of extrauterine pregnancy. Ann Inst Obst & Gyn Univ Helsinkiensis 1948;23:1-34»7, «Järvinen PA, Franzas B. [Increase of ectopic pregnancy during the penicillin era]. Nord Med 1954;52:1438-9 »8, «Mäkinen JI. Ectopic pregnancy in Finland 1967-83: a massive increase. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:740-1 »9.
Kohdunulkoiseen raskauteen sairastuu nykyään vajaa yksi tuhannesta fertiili-ikäisestä (15–44-vuotiaasta) suomalaisnaisesta vuodessa.
Kohdunulkoisten raskauksien osuus kaikista raskauksista on noin 2 %.
Kokonaisesiintyvyys on kaikkialla länsimaissa pienentynyt 1980-luvun lopulta lähtien «Coste J, Bouyer J, Germain E ym. Recent declining trend in ectopic pregnancy in France: evidence of two clinicoepidemiologic entities. Fertil Steril 2000;74:881-6 »3, «Bakken IJ, Skjeldestad FE. Insidens og behandling av ekstrauterine svangerskap i Norge 1990-2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:3016-20»10, «Bakken IJ, Skjeldestad FE. Time trends in ectopic pregnancies in a Norwegian county 1970-2004--a population-based study. Hum Reprod 2006;21:3132-6 »11, «Coste J, Bouyer J, Ughetto S ym. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002). Hum Reprod 2004;19:2014-8 »12, «Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C ym. Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 2005;105:1052-7 »13, mutta aktiivisesti raskaaksi tuloa yrittävien naisten suhteellinen osuus sairastuneista on kasvanut «Coste J, Bouyer J, Ughetto S ym. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002). Hum Reprod 2004;19:2014-8 »12.

Riskiryhmät

Kohdunulkoisen raskauden riskitekijöitä ovat
- aikaisempi sisäsynnytintulehdus (erityisesti klamydia) «Bouyer J, Coste J, Shojaei T ym. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003;157:185-94 »14, «Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbø SA. Chlamydia trachomatis infections increase the risk for ectopic pregnancy: a population-based, nested case-control study. Sex Transm Dis 2007;34:166-9 »15
- aikaisemmat lantion alueen leikkaukset
- aikaisempi kohdunulkoinen raskaus
- tupakointi «Aronsen L, Løchen ML, Lund E. [Smoking is associated with increased risk of ectopic pregnancy--a population based study]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122:415-8 »16
- kuparikierukan käyttö (hormonikierukan yleistynyt käyttö on vähentänyt kierukkaehkäisyn pettämiseen liittyviä kohdunulkoisia raskauksia)
- lapsettomuusongelma
- hedelmöityshoidot.

Oireet ja diagnostiikka

Yleisiä oireita ovat ajoittaiset, usein toispuoliset vatsakivut ja ylimääräinen verinen emätinvuoto, jotka esiintyvät tyypillisesti 7.– 9. raskausviikoilla «Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;97:464-70 »17, «Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000;343:1325-9 »18, «Breen JL. A 21 year survey of 654 ectopic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1970;106:1004-19 »19; on silti hyvä muistaa, että normaaliinkin kohdunsisäiseen alkuraskauteen voi noin kolmasosalla liittyä lieviä kipuoireita ja ylimääräistä vuotoa.
Vakavia oireita ovat äkillinen, voimakas alavatsakipu, hartiakipu ja pyörtyminen.
Oirekirjo vaihtelee lähes oireettomuudesta sokkiin.
Raskausmuodostuman kasvu munanjohtimessa voi johtaa munanjohtimen repeämään useimmiten 10. raskausviikkoon mennessä ja aiheuttaa hengenvaarallisen vuodon vatsaonteloon.
Osalla potilaista saattaa esiintyä kuukautisia muistuttavia vuotoja, jotka kuparikierukan käyttäjillä voivat olla jopa runsaita «Mäkinen J, Nikkanen V, Kivikoski A. Problems and benefits in early diagnosis of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;16:381-91 »20.

Kliininen tutkimus

Raskaustesti eli istukkagonadotropiinin määritys on ensisijainen tutkimus.
Raskaustesti tulee tehdä seerumista kvantitatiivisesti heti, kun se on mahdollista, koska virtsan kvalitatiivinen testi voi antaa väärän negatiivisen tuloksen virtsan ollessa laimeaa.
- Käytettäessä virtsan kvalitatiivista testiä tulee sen herkkyyden olla vähintään 50 IU/l.
Jos raskaustestin tulos on positiivinen eikä kohdunsisäistä raskautta voida osoittaa, esimerkiksi sikiön sydämen sykkeen kuuntelulla (Doptone-laite), oireileva potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon erityisesti emättimen kautta tehtävää kaikututkimusta varten.
- Akuutin vatsan oireet aiheellistavat lähettämisen päivystyspotilaana. Muut potilaat lähetetään erikoissairaanhoitoon seuraavana arkipäivänä tai heitä seurataan voinnin mukaan ja lähetetään tarvittaessa myöhemmin.
Kohdunulkoisen raskauden yhteydessä
- emätinvuodossa ei esiinny raskauteen sopivia kudososia (istukkaa, kalvoja tms;)
- kohdunsuu ei avaudu
- kohdunkaula ei lyhene ja
- kohtu ei ole suurentunut kuten esimerkiksi keskenmenoissa.
Painoarkuus alavatsassa on tavallista.
Alavatsan lihaspuolustus (défence) sopii vakavaan tilaan, jossa on tapahtunut runsasta verenvuotoa vatsaonteloon.
Nuorella terveellä ihmisellä sykkeen nopeutuminen voi olla merkki vakavasta verenvuodosta vatsaonteloon.
Verenpaineen romahdus ilmenee yleensä vasta erittäin runsaan sisäisen verenvuodon jälkeen.
Jos gynekologisessa kaikututkimuksessa ei havaita kohdunsisäistä raskautta, mutta fossa Douglasissa todetaan nestettä (verta), tämä viittaa kohdunulkoiseen raskauteen.
Kaikututkimuksessa voidaan nähdä myös itse raskausmuodostuma kohdun sivuelimissä tai muualla. Ks. kuva «Potilaskuvasarja vasemman puolen munajohdinraskaudesta»3
.

Erotusdiagnostiikka

Erotusdiagostiikassa on otettava huomioon
- alkava keskenmeno
- munasarjakystan repeämä
- sivuelinten kiertymä (torsio)
- sisäsynnytintulehdus
- umpilisäkkeen tulehdus
- virtsatiekivi;
Seerumin CRP- pitoisuuden ja perusverenkuvan määritys, virtsan kemiallinen seulonta ja klamydiatesti kuuluvat poissulkututkimuksina erotusdiagnostiikkaan.

Tutkimukset sairaalassa

Normaalissa raskaudessa seerumin hCG-pitoisuus puolitoistakertaistuu 48 tunnissa «Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;97:464-70 »17, «Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy. Diagnostic and therapeutic algorithms minimizing surgical intervention. J Reprod Med 1993;38:807-12 »21, «Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF ym. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50-5 »22 ja saavuttaa huippunsa (20 000–120 000 U/l) noin 10. raskausviikolla «Seerumin hCG-pitoisuudet normaaliraskaudessa»1.
Viidesosalla potilaista seerumin hCG-pitoisuus voi kohdunulkoisessa raskaudessa alkuun suurentua kuten normaaliraskaudessa « Silva C, Sammel MD, Zhou L ym. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:605-10 »23, « Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H ym. The classification, functions and clinical use of different isoforms of HCG. Hum Reprod Update 2006;12:769-84 »24. Ks. kuva «IVF-raskauksien hCG -pitoisuudet»4
.
Kohdunsisäisessä monisikiöisessä raskaudessa hCG-pitoisuus on suurempi kuin yksisikiöisessä raskaudessa, mutta suurenee edelleen samassa suhteessa (yli 50 % 48 tunnissa) «Chung K, Sammel MD, Coutifaris C ym. Defining the rise of serum HCG in viable pregnancies achieved through use of IVF. Hum Reprod 2006;21:823-8 »25.
Jos kohdunsisäistä raskautta ei kaikututkimuksessa näy ja viimeisistä normaaleista kuukautisista on kulunut noin kuusi viikkoa tai seerumin hCG-pitoisuus on yli 1 000 IU/l, on kohdunulkoisen raskauden todennäköisyys 90–95 % «Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904»26.
Normaaliraskaudessa kaikututkimuksella pitäisi näkyä kohdunsisäinen raskaus, jos seerumin hCG-pitoisuus on yli 1 000–2 000 IU/l «Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000;343:1325-9 »18, «Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy. Diagnostic and therapeutic algorithms minimizing surgical intervention. J Reprod Med 1993;38:807-12 »21, «Morin L, Van den Hof MC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Ultrasound evaluation of first trimester pregnancy complications. Number 161, June 20»27, «Normaalin raskauden tunnistaminen kaikututkimuksessa»2.
Jos seerumin hCG-pitoisuus on yli 2 000 IU/l, kaikututkimus uusitaan vähäoireisilla potilailla 2–3 vuorokauden kuluttua mahdollisen normaalin kohdunsisäisen raskauden toteamiseksi. Ks. vuokaavio «Pikaohje kohdunulkoisen raskauden diagnostiikasta vähäoireisella potilaalla»1
.
Jos seerumin hCG-pitoisuus on yli 5 000 IU/L ja kaikututkimuslöydös on epävarma, tulisi diagnoosi varmistaa laparoskooppisesti. Ks. kuva «Laparoskopiassa nähty oikean puolen munatorviraskaus (ja verta fossa Douglasissa)»5
.
Kaikututkimuksessa voi näkyä
- poikkeava muutos kohtuontelossa (esim. nestettä, rakkula)
- kohdun ulkopuolella epähomogeeninen massa, runsaskaikuinen rengas, raskauspussi, sikiökaiku, keltarauhanen tai nestettä fossa Douglasissa «Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904»26, «Condous G, Okaro E, Khalid A ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005;20:1404-9 »28 «Ultraäänilöydökset kohdunulkoisessa raskaudessa»3.
- Kohdunulkoisen raskauden kaikukuvauslöydöksiä on esitetty kuvassa «Potilaskuvasarja vasemman puolen munajohdinraskaudesta»3
  .
Dopplerkaikututkimuksen «Ramanan RV, Gajaraj J. Ectopic pregnancy--the leash sign. A new sign on transvaginal Doppler ultrasound. Acta Radiol 2006;47:529-35 »29 ja magneettikuvauksen käytöstä kohdunulkoisen raskauden tutkimisessa ei toistaiseksi ole riittävää näyttöä «Yoshigi J, Yashiro N, Kinoshita T ym. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI: efficacy of T2*-weighted imaging. Magn Reson Med Sci 2006;5:25-32 »30.
Jos keskenmenopotilaan kohdusta abortoituva kudosmäärä on poikkeuksellisen niukka tai keskenmenon kaavinnan yhteydessä saatava kudosmäärä vähäinen taikka histologisessa tutkimuksessa ei tule esiin kohdunsisäiseen raskauteen viittaavia istukkavilluksia, tulee muistaa kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus.
- Kaikututkimuksella todettava kohdunsisäinen raskaus sulkee pois kohdunulkoisen raskauden lukuun ottamatta äärimmäisen harvinaista yhdistelmäraskautta eli samanaikaista kohdunsisäistä ja -ulkoista raskautta (heterotooppinen raskaus), joka voi alkaa oireilla vasta esimerkiksi keskenmenon tai raskaudenkeskeytyksen jälkeen «Diallo D, Aubard Y, Piver P ym. [Heterotopic pregnancy: a report of 5 cases and review of the literature]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:131-41 »31, «Dor J, Seidman DS, Levran D ym. The incidence of combined intrauterine and extrauterine pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1991;55:833-4 »32.
- Yhdistelmäraskauden todennäköisyys on aiemmin ollut vähäinen, yksi tapaus 30 000:ta raskautta kohti, mutta nykyisin hedelmöityshoitojen yhteydessä vaaran arvioidaan olevan selvästi suurempi, jopa kymmenkertainen «Bello GV, Schonholz D, Moshirpur J ym. Combined pregnancy: the Mount Sinai experience. Obstet Gynecol Surv 1986;41:603-13 »33, «Dumesic DA, Damario MA, Session DR. Interstitial heterotopic pregnancy in a woman conceiving by in vitro fertilization after bilateral salpingectomy. Mayo Clin Proc 2001;76:90-2 »34.

Hoito

Yleistä

Rh-negatiivisille naisille suositellaan anti-D-immunoglobuliinin antamista hoitotavasta riippumatta «Rh-profylaksian merkitys kohdunulkoisen raskauden yhteydessä on kiistanalainen.»D.
Tarvittavan psyykkisen tuen antaminen tulee muistaa.

Seurantahoito

Kohdunulkoinen raskaus voi parantua itsestään «Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of non-surgical management of ectopic pregnancy. Lancet 1990;335:1099 »4, «Ylöstalo P, Cacciatore B, Korhonen J ym. Expectant management of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;49:83-4 »35, «Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J ym. Expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:345-8 »36, «Cacciatore B, Korhonen J, Stenman UH ym. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:297-300»37, «Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;61:632-6 »38, «Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;68:1043-6 »39, «Elson J, Tailor A, Banerjee S ym. Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:552-6 »40.
Munanjohdinraskauksissa pelkkä seuranta soveltuu noin 25–40 %:lle potilaista «Munanjohdinraskauksien seurantahoito soveltuu noin 25-40%:lle potilaista.»B.
Mitä pienempi hCG:n lähtöarvo on, sitä todennäköisemmin pelkkä seuranta riittää.
Itsestään parantuneiden osuudet ovat olleet hCG:n lähtöarvon mukaan seuraavat:
- yli 2 000 IU/l, 25 %
- alle 500 IU/l, 73 % ja
- alle 200 IU/l, 98 % «Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;61:632-6 »38.
Kohdunulkoisen raskauden seurannan yleiset edellytykset ovat
- seerumin hCG-pitoisuuden pieni lähtöarvo (alle 2 000 IU/l)
- pienentyvä suunta toistetuissa hCG-määrityksissä
- ei aktiivista vuotoa vatsaonteloon
- ei viitteitä uhkaavasta munanjohtimen repeämästä
- vähäiset oireet
- munanjohdinraskausmuodostuman halkaisija alle 3–4 cm.
Seurannan aikana seerumin hCG-pitoisuus määritetään alussa 2–3 kertaa viikossa ja sitten 1–2 kertaa viikossa, kunnes se on alle 10 IU/l.
Raskausmuodostuman surkastuessa voi esiintyä alavatsakipuja ja verenvuotoa emättimestä.
Jos seerumin hCG-pitoisuus ei pienene seurannan aikana tai alkaa uudelleen suurentua, joudutaan pelkästä seurannasta luopumaan.

Metotreksaattihoito

Metotreksaatti on ensisijainen lääke kohdunulkoisen raskauden hoidossa «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324 »41.
Metotreksaatti on foolihapon antagonisti, jonka teho perustuu nopeasti jakautuvien solujen (trofoblastit) kasvun estoon.
Hoito voidaan toteuttaa polikliinisesti.
Hoidon edellytykset:
- potilas on halukas sitoutumaan seurantakäyntejä vaativaan hoitoon
- ei kohdunsisäistä raskautta
- lievät oireet ja hemodynaamisesti vakaa tila
- seerumin hCG-pitoisuus alle 5 000 IU/l «Rupturoitumattoman munanjohdinraskauden metotreksaattihoitoon soveltuvat parhaiten potilaat, joiden seerumin hCG-taso ennen hoitoa on alle 5000 IU/l.»B
- raskauspussin koko (jopa yli 4 cm) tai havaittu sikiön syke eivät ole este hoidolle «Raskausmateriaalin koko tai sikiön syke eivät ennusta metotreksaattihoidon onnistumista.»C

Metotreksaatin vasta-aiheet

kohdunsisäinen raskaus
hemodynaamisesti epävakaa tilanne
vakava anemia, leukopenia, neutropenia tai trombosytopenia
akuutti tulehdus
maksan tai munuaisten vaikea vajaatoiminta
akuutti ulkustauti
haavainen paksusuolen tulehdus

Metotreksaattihoidon toteutus

Ennen hoidon aloitusta tarkistetaan perusverenkuva, neutrofiilit, trombosyytit, ALAT ja kreatiniini ja ennen mahdollisia uusinta-annoksia edellisten lisäksi kalium.
Metotreksaattihoidossa ensisijainen hoitomuoto on lihaksensisäinen kerta-annos (50 mg/m² tai 1 mg/kg).
- Koska metotreksaatti on teratogeeninen, tulee uutta raskautta välttää kuukauden ajan kerta-annos hoidon jälkeen.
Metotreksaatti voidaan antaa myös paikallisesti raskausmuodostumaan kaikukuvausohjauksessa tai laparoskopiassa.
Seerumin hCG-pitoisuus tarkistetaan neljäntenä ja seitsemäntenä päivänä hoidon aloituksesta ja kunkin mahdollisen uuden annoksen jälkeen sekä sen jälkeen viikoittain.
hCG-pitoisuus saattaa suurentua 3.–5. päivinä metotreksaattiannoksen jälkeen, ennen kuin se alkaa pienentyä «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:754-7 »42.
Hoito voidaan toistaa viikon välein, yhteensä kolmesti (kaikkiaan enintään neljä hoitokertaa), ellei hCG-pitoisuus pienene 15 % edellisestä mittauksesta «Agostini A, Blanc K, Ronda I ym. Prognostic value of human chorionic gonadotropin changes after methotrexate injection for ectopic pregnancy. Fertil Steril 2007;88:504-6 »43, «Kirk E, Condous G, Van Calster B ym. A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Hum Reprod 2007;22:858-63»44.
- Toistuvien annosten jälkeen tulee uutta raskautta välttää kolmen kuukauden ajan hoidon päättymisestä «Blatt J, Mulvihill JJ, Ziegler JL ym. Pregnancy outcome following cancer chemotherapy. Am J Med 1980;69:828-32 »45, «Rubaltelli FF, Mittiga S, Solito P. Growth and development of children born to mothers treated with cytotoxic drugs during pregnancy. Helv Paediatr Acta 1982;37:599-601 »46, «Adam MP, Manning MA, Beck AE ym. Methotrexate/misoprostol embryopathy: report of four cases resulting from failed medical abortion. Am J Med Genet A 2003;123A:72-8 »47.
Seerumin hCG:tä seurataan 1–2 viikon välein, kunnes arvo on alle 10 IU/l (voi kestää 3–9 viikkoa).
Jos hCG- arvon pieneneminen pysähtyy (enintään kolmesta) lisäannoksesta huolimatta tai potilaalle tulee häiritseviä oireita, on potilas hoidettava kirurgisesti.
Seurantakäynteihin ei tarvitse liittää rutiinimaista kaikututkimusta «Metotreksaattihoito ja ultraääniseuranta»4.
Foolihapposuojaa lääketoksisten oireiden välttämiseksi suositellaan hoidon yhteydessä vain, jos käytetään toistuvaa (enemmän kuin kaksi kertaa) annostelua «American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:1479-85 »48. Jos potilaalla on raskaussuunnitelmia hoidon jälkeen, tulisi heti kohdun ulkopuolisen raskauden hoidon alkaessa aloittaa foolihappolisä yleisesti suositeltavan ohjeen mukaan (0.4 mg vrk:ssa, riskiryhmille 1–4 mg vrk:ssa).
Kerta-annoshoidossa valtaosa (76 %) potilaista on tarvinnut vain yhden annoksen mutta osalle on jouduttu antamaan kaksi (21 %), kolme (2.6 %) tai neljä (0.4 %) annosta viikon välein «Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL ym. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1844-7; discussion 1847-8 »49.
Aiemmin käytetty moniannoshoito ei ole teholtaan oleellisesti kerta-annoshoitoa parempi, mutta sillä on enemmän haittavaikutuksia «Aiemmin käytetty moniannoshoito ei ole teholtaan oleellisesti kerta-annoshoitoa parempi, mutta sillä on enemmän sivuvaikutuksia.»B.
Metotreksaattihoidossa paranemisaika on pidempi kuin leikkaushoidossa ja tarvitaan toistuvia hCG-mittauksia ja uusintakäyntejä.
Luotettavasta ehkäisystä tulee huolehtia koko hoidon ajan ja sen jälkeen yhden (kerta-annos hoito) tai kolmen kuukauden (toistuvat annokset) ajan hoidon jälkeen.
- Ennen hoidon aloitusta tulee aina varmistaa, että kyseessä ei ole kohdun sisäinen raskaus.
- Altistuminen organogeneesivaiheessa (raskausviikot 5.–10.) metoreksaattiannokselle, jota käytetään kohdun ulkopuolisen raskauden hoidossa, voi olla merkittävä riski sikiölle. Tällaisessa tilanteessa raskauden keskeytystä tulisi harkita.
- Jos uusi raskaus alkaa varoajan sisällä, riski voi olla pienempi ja tulisi arvioida tapauskohtaisesti.
- Lisätietoa metotreksaatin teratogeenisuudesta saa Teratologisesta tietopalvelusta (puh. 09-47176500).
Metotreksaattihoidon ja myös pelkän seurannan ongelmana on myös se, että raskausmuodostumasta ei saada näytettä histologiseen tutkimukseen diagnoosin varmistamiseksi.

Metotreksaatin sivuvaikutukset

Yleensä lieviä
- vatsakipu 60 %:lla (yleensä pahimmillaan neljäntenä hoidonjälkeisenä päivänä)
- ohimenevä ja oireeton aminotransferaasipitoisuuksien kasvu
- limakalvovauriot (10 %:lla) ja ihottuma
- pahoinvointi, huimaus, ripuli ja ilmavaivat

Vatsakipua saattaa olla vaikea erottaa munanjohdinrepeämän aiheuttamista kivuista, jotka ovat kuitenkin yleensä pitkäkestoisempia (yli 12 tuntia) «Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000;343:1325-9 »18.

Muu lääkehoito

Kaliumkloridiruisketta voidaan käyttää paikallisesti sikiön sydämen pysäyttämiseksi metotreksaattihoidon yhteydessä (ks. kohta Erityistilanteet).
Hyperosmolaarinen glukoosi ja keittosuola ovat jääneet pois käytöstä.
Antiprogestiini mifepristoni yhdistettynä metotreksaattiin ei näyttäisi lisäävän lääkehoidon tehoa «Mifepristonin yhdistämisellä metotreksaattihoitoon ei näyttäisi olevan vaikutusta munanjohdinraskauksien lääkehoidon tehoon. Mifepristonin lisääminen metotreksaattiin saattaa parantaa lääkehoidon tehoa niillä potilailla, joilla progesteronitaso on koholla viitaten kehittyvään raskauteen. Mifepristonin käyttö ei ole vakiintunut.»B.
Mifepristonia ei ole toistaiseksi käytetty Suomessa munanjohdinraskauden hoitoon.

Kirurginen hoito

Akuutin vatsan kaltaisista tilanteista noin 95 % voidaan hoitaa laparoskooppisesti.
Jos potilaalla on runsaasti verta vatsaontelossa ja hemodynamiikka on epävakaa, voidaan joutua päivystyslaparotomiaan.
Säästävien laparoskopialeikkausten jälkeen hCG-seuranta on tarpeen, sillä 15 % potilaista tarvitsee lisähoitoa persistoivan raskauden vuoksi «Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD ym. Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81:378-82 »50.
Radikaalin laparoskooppisen toimenpiteen (munanjohtimen poisto eli salpingektomia) jälkeen potilas voi palata töihin jo viikon kuluttua eikä hCG-seurantaa tarvita.
Sterilisaatiotoiveet olisi huomioitava, jos päädytään kirurgiseen hoitoon.
Laparoskopialla on selvästi osoitetut edut laparotomiaan verrattuna «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324 »41:
- vähemmän vuotoa
- vähemmän kipulääkitystä
- vähemmän kiinnikkeitä
- lyhyempi sairaalahoito ja
- nopeampi toipuminen.

Munanjohtimen avaus (salpingostomia)

Suositellaan, jos toisen puolen munanjohdin on huonokuntoinen tai poistettu, koska myöhempien raskauksien ennuste on parempi salpingostomian kuin salpingektomian jälkeen «Salpingostomiaa suositellaan, mikäli toisen puolen munanjohdin on huonokuntoinen tai poistettu, koska jatkoraskausennuste on parempi salpingostomian kuin salpingektomian jälkeen.»B.
Avauskohtaa ei tarvitse sulkea «Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN ym. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod 2004;19:1195-200 »51.
Seerumin hCG-pitoisuuden määritys suositellaan tehtäväksi noin kahden viikon kuluttua toimenpiteestä siihen liittyvän persistoivan kohdunulkoisen raskauden riskin vuoksi «Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD ym. Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81:378-82 »50.
Laparoskooppinen salpingostomia ja kahdella metotreksaattiannoksella toteutettu hoito on todettu yhtä tehokkaiksi «Kohdunulkoisen raskauden hoidossa laparoskooppisen salpingostomian teho on yhtä hyvä kuin kahden metotreksaattiannoksen»5, «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324 »41.

Munanjohtimen poisto (salpingektomia) tehdään, jos

munanjohdin on pahasti vaurioitunut, ja herkästi, jos toinen puoli on normaali
munanjohdinraskaus on toistamiseen samalla puolella
kohdunulkoinen raskaus on hydrosalpinxmuodostumassa «Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update 2004;10:503-13 »52
kyseessä on heterotooppinen- eli yhdistelmäraskaus
potilas ei halua uusia raskauksia (sterilisaatiotarvetta on hyvä kysyä ennen aiottua toimenpidettä)
kohdunulkoinen raskaus ilmenee sterilisaation jälkeen tai hedelmöityshoitojen myötä tai jompikumpi on suunnitteilla
munanjohtimet ovat huonokuntoiset (kohdunulkoisen raskauden uusiutumisriski suuri); tällöin salpingektomia tehdään molemmille puolille ja raskautta haluavat potilaat ohjataan koeputkihedelmöityshoitoon «Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD002125 »53.

Muuta huomioitavaa

Jos raskausmuodostuma sijaitsee munanjohtimen distaalipäässä tai on abortoitumassa vatsaonteloon, se voidaan poistaa imemällä.
- Seuranta kuten salpingostomian jälkeen,
Persistoiva raskaus ilmenee 3–8 %:ssa konservatiivisesti hoidetuista (metotreksaatti ja seurantahoito) tapauksista «Goldenberg M, Bider D, Admon D ym. Methotrexate therapy of tubal pregnancy. Hum Reprod 1993;8:660-6 »54, «Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J ym. Low-dose oral methotrexate as second-line therapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79:589-91 »55. Laparoskooppisesti tehtyjen salpingostomien yhteydessä useammin (8.3 % vs 3.4 %) kuin laparotomiateitse hoidettujen «Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD ym. Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81:378-82 »50.
Munanjohtimen resektiota ei enää suositella.
Kohdunkaula- ja kohdunsarviraskauksissa joudutaan kirurgiseen hoitoon, jos ne aiheuttavat runsaan vuodon tai eivät hoidu konservatiivisesti (ks. metotreksaattihoito, erityistilanteet).

Erityistilanteet

Muut kuin munanjohdinraskaudet

Jos epäily kohdunulkoisesta raskaudesta on vahva mutta kaikututkimuksessa tai laparoskopiassa ei löydy munanjohdinraskautta, voi kyseessä olla esimerkiksi kohdunsarveen, munasarjaan, keisarileikkausarpeen, kohdunkaulaan tai vatsaonteloon kiinnittynyt raskausmuodostuma. Ks. kuva «Kohdunulkoisen raskauden esiintymispaikat»2
.
Edellä mainitut saattavat kasvaessaan aiheuttaa äkillisen verenvuodon vatsaonteloon, mikä vaatii päivystysleikkauksen.
Kohdunsarviraskaus hoidetaan varhaisessa vaiheessa laparoskopialla tai metotreksaattiruiskeella joko hysteroskooppisesti tai kaikuohjauksessa emättimen kautta «Varhaisessa vaiheessa todettu kohdunsarven raskauden hoito voidaan laparotomiateitse tehtävän kornuresektion sijaan hoitaa myös laparoskopiateitse, hysteroskopiateise tai emättimen kaikuohjauksen kautta paikallisesti raskausmuodostumaan ruiskutettavalla metotreksaatilla. Toimenpiteet vaativat suurta kokemusta operatööriltä.»D.
Kohdunkaularaskaudessa on emättimen kautta kaikukuvausohjauksen avulla annettu paikallinen metotreksaattihoito (1 mg/kg) todettu tehokkaaksi «Kohdunkaularaskaudessa paikallisen metotreksaattihoidon (1 mg/kg) ultraäänikontrollissa annettuna on todettu olevan tehokas hoito.»C.
- 94 %:lle potilaista yksi annos on ollut riittävä, ja 81 %:lla ei ole esiintynyt haittavaikutuksia «Ferrara L, Belogolovkin V, Gandhi M ym. Successful management of a consecutive cervical pregnancy by sonographically guided transvaginal local injection: case report and review of the literature. J Ul»56.
- Jos sikiöllä on todettu kaikututkimuksessa sydäntoimintaa, metotreksaattihoidon lisäksi on ruiskutettu kaliumkloridia raskauspussiin «Kung FT, Chang JC, Hsu TY ym. Successful management of a 10-week cervical pregnancy with a combination of methotrexate and potassium chloride feticide. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:580-2 »57, «Jeng CJ, Ko ML, Shen J. Transvaginal ultrasound-guided treatment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:1076-82 »58.
- Lisäksi voidaan kohtuvaltimo embolisoida «Marcovici I, Rosenzweig BA, Brill AI ym. Cervical pregnancy: case reports and a current literature review. Obstet Gynecol Surv 1994;49:49-55 »59.
- Muina hoitotapoina on käytetty kohdunkaulan kaavintaa ja tamponointia, kohdunkaulan amputaatiota, kohdunkaulan ompelemista (cerclage-lanka) ja kohtuvaltimoiden ligeerausta emättimen kautta.
- Jos potilas ei suunnittele uusia raskauksia tai muut hoitoyritykset eivät tehoa tai hoitoa komplisoi hallitsematon verenvuoto, tulee kysymykseen kohdunpoisto.
Munasarjan repeäminen kohdunulkoisen raskauden vuoksi aiheuttaa runsaan vuodon vatsaonteloon ja voi muistuttaa munasarjarakkulan repeämisen taudinkuvaa. Hoitona on yleensä munasarjan resektio. Vasta poistetun materiaalin histologinen tutkimus paljastaa diagnoosin.
- Erityisesti näihin tapauksiin liittyy sekundaari-implantaation riski, joten hCG-pitoisuuden seuranta toimenpiteen jälkeen on tärkeää.
Arpiraskauksia eli yleensä keisarileikkausarvessa esiintyviä kohdunulkoisia raskauksia, on viimeisten kymmenen vuoden aikana kuvattu yhä enemmän. Niiden hoito on samanlainen kuin kohdunkaularaskauksien «Hois EL, Hibbeln JF, Alonzo MJ ym. Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization. J Clin Ultrasound 2008;36:123-7 »60.
Äärimmäisiä harvinaisuuksia ovat kirjallisuudessa kuvatut muutamat tapaukset, joissa kohdunulkoinen raskaus on johtanut elävän lapsen syntymään keisarileikkauksella «Turunen A. Täysiaikainen kohdunulkoinen raskaus. Duodecim 1966;82:131-2»61, «Martin JN Jr, Sessums JK, Martin RW ym. Abdominal pregnancy: current concepts of management. Obstet Gynecol 1988;71:549-57 »62.
- Näissä tilanteissa istukan osittainenkin poisto vatsaontelosta aiheuttaa massiivisen vuodon vatsaonteloon. Siksi niissä napanuora vain sidotaan, istukka jätetään paikalleen resorboitumaan ja yleensä annetaan tueksi metotreksaattihoito.

Seerumin suurentunut hCG-pitoisuus ilman viitteitä raskaudesta

Jos seerumin hCG-pitoisuus on lisääntynyt eikä raskautta pystytä osoittamaan, tulee lisätutkimuksissa huomioida
- trofoblastikasvaimet (mm. istukkasyöpä ja rypäleraskaus) «Trofoblastisairaudet ja muut syövät kohonneen seerumin hCG-pitoisuuden syynä»6
- perimenopausaalinen tila «Kohonnut seerumin hCG-pitoisuus perimenopaussissa»7
- hypogonadismi «Hypogonadismi lisääntyneen seerumin hCG -pitoisuuden syynä»8
- heterofiiliset vasta-aineet «Heterofiiliset vasta-aineet virheellisten korkeiden seerumin hCG-pitoisuuksien aiheuttajina»9

Raskauden epäselvä sijainti

Erityisharkintaa ja pidättyvyyttä tarvitaan, kun seerumin hCG-pitoisuus on alle 5 000 IU/l eikä kaikututkimus osoita varmasti raskauden sijaintia. Tällöin tutkimukset uusitaan muutaman päivän välein jatkopäätöksiä varten. Ks. kuva «Pikaohje kohdunulkoisen raskauden diagnostiikasta vähäoireisella potilaalla»1
.
Kun hCG-pitoisuus on alle 1 500 IU/l, jää raskauden sijainti epäselväksi (pregnancy of unknown location, PUL) noin 8–31%:lla potilaista «Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:587-93 »63. Heistä noin 11%:lla raskaus osoittautuu myöhemmin kohdunulkoiseksi, 34 %:lla kohdunsisäiseksi ja 55 %:lla raskaus keskeytyy itsestään «Condous G, Lu C, Van Huffel SV ym. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancies of unknown location. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:351-7 »64, «Varma R, Gupta J. Ectopic pregnancy. BMJ Clin Evid 2007;12:1406»65.

Raskausennuste kohdunulkoisen raskauden hoidon jälkeen

Raskausennusteeseen vaikuttavat ikä, aiempi munanjohdinvaurio tai lapsettomuusongelma enemmän kuin kohdunulkoisen raskauden hoitotapa «Raskausennusteeseen vaikuttavat ikä, aiempi munatorvivaurio tai lapsettomuusongelma, eikä niinkään kohdunulkoisenraskauden hoitotapa.»C.
Munanjohtimen repeäminen huonontaa myöhempien raskauksien todennäköisyyttä «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324 »41.
Konservatiivisen hoidon jälkeen (metotreksaatti tai salpingostomia) esiintyy enemmän kohdunsisäisiä raskauksia kuin radikaalileikkauksen (salpingektomia) jälkeen «Ego A, Subtil D, Cosson M ym. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 2001;75:560-6 »66, «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324 »41.
Myöhemmän hedelmällisyyden kannalta laparoskopia ja laparotomia, ovat samanveroiset, joskin kiinnikkeitä esiintyy enemmän laparotomian jälkeen «Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril 1992;57:998-1002 »67, «Ahmad G, Watson AJ, Metwally M. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis. Hum Fertil (Camb) 2007;10:43-7 »68.
Munanjohtimien aukiolon kannalta metotreksaattihoito ja pelkkä seuranta ovat samanveroiset «Elito J Jr, Han KK, Camano L. Tubal patency after clinical treatment of unruptured ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:309-13 »69.
Pelkän seurannan jälkeen munanjohtimien on todettu olevan auki 93 %:lla «Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;68:1043-6 »39.
Metotreksaatti häiritsee DNA:n muodostumista, joten se aiheuttaa huomattavia riskejä sikiölle ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (raskaudenkeskeytyksen aihe!) «Ostensen M, Hartmann H, Salvesen K. Low dose weekly methotrexate in early pregnancy. A case series and review of the literature. J Rheumatol 2000;27:1872-5 »70, «Adam MP, Manning MA, Beck AE ym. Methotrexate/misoprostol embryopathy: report of four cases resulting from failed medical abortion. Am J Med Genet A 2003;123A:72-8 »47. Vaikka metotreksaatti on teratogeeninen aine, ei sen käytön jälkeisissä raskauksissa ole kuitenkaan todettu enempää epämuodostumia tai keskenmenoja «Song HZ, Yang XY, Xiang Y. Forty-five year's experience of the treatment of choriocarcinoma and invasive mole. Int J Gynaecol Obstet 1998;60 Suppl 1:S77-83 »71 kuin muissa raskauksissa.
Kohdunsisäisen raskauden todennäköisyys kahden vuoden kuluessa pelkän seurannan jälkeen on 80–88 %, metotreksaattihoidon jälkeen 58–61 %, salpingostomian jälkeen 62–89 % ja salpingektomian jälkeen 38–66 % «Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:583-91 »72.

Kohdunulkoisen raskauden uusiutumistodennäköisyys kahden vuoden kuluessa pelkän seurannan jälkeen on 4–5 %, metotreksaattihoidon jälkeen 7–8 %, salpingostomian jälkeen 18 % ja salpingektomian jälkeen 6–28 % «Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:583-91 »72.
Kohdunulkoisen raskauden jälkeisen uuden raskauden oikea sijainti on varmistettava viimeistään seitsemännellä raskausviikolla.
Mikään ehkäisymenetelmä ei ole vasta-aiheinen hoidetun kohdunulkoisen raskauden jälkeen.
Uutta raskautta saa yrittää heti, kun kohdunulkoisen raskauden hoito on päättynyt eli seerumin hCG-pitoisuus on alle 10 IU/l (viimeisen metotreksaattiannoksen jälkeen muistettava pitää 12 viikon tauko ennen uuden raskauden yrittämistä).

Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto

Seerumin hCG-pitoisuudet normaaliraskaudessa «Seerumin hCG-pitoisuudet normaaliraskaudessa»1
Normaalin raskauden tunnistaminen kaikututkimuksessa «Normaalin raskauden tunnistaminen kaikututkimuksessa»2
Ultraäänilöydökset kohdunulkoisessa raskaudessa «Ultraäänilöydökset kohdunulkoisessa raskaudessa»3
Kohdunulkoisen raskauden hoidossa laparoskooppisen salpingostomian teho on yhtä hyvä kuin kahden metotreksaattiannoksen «Kohdunulkoisen raskauden hoidossa laparoskooppisen salpingostomian teho on yhtä hyvä kuin kahden metotreksaattiannoksen»5
Metotreksaattihoito ja ultraääniseuranta «Metotreksaattihoito ja ultraääniseuranta»4
Trofoblastisairaudet ja muut syövät kohonneen seerumin hCG-pitoisuuden syynä «Trofoblastisairaudet ja muut syövät kohonneen seerumin hCG-pitoisuuden syynä»6
Kohonnut seerumin hCG-pitoisuus perimenopaussissa «Kohonnut seerumin hCG-pitoisuus perimenopaussissa»7
Hypogonadismi lisääntyneen seerumin hCG -pitoisuuden syynä «Hypogonadismi lisääntyneen seerumin hCG -pitoisuuden syynä»8
Heterofiiliset vasta-aineet virheellisten korkeiden seerumin hCG-pitoisuuksien aiheuttajina «Heterofiiliset vasta-aineet virheellisten korkeiden seerumin hCG-pitoisuuksien aiheuttajina»9

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Kohdunulkoinen raskaus -suosituksen historiatiedot ks. «Kohdunulkoinen raskaus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»10.

Puheenjohtaja:

Juha Mäkinen, LKT, synnytys- ja naistentautiopin professori; TYKS:n naistenklinikka

Jäsenet:

Tiina-Liisa Erkinheimo, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Seinäjoen keskussairaala

Kristina Hotakainen, LT, kliinisen kemian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HUSLAB

Pekka Kulju, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri; Lapin keskussairaala

Tarja Sokka, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Mikkelin keskussairaala

Piia Vuorela, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja; Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri

Asiantuntija:

Heli Malm, LT, erikoislääkäri; Teratologinen tietopalvelu, HUSLAB

Sidonnaisuudet

Tiina-Liisa Erkinheimo: Ei sidonnaisuuksia.

Kristina Hotakainen: Kutsuttuna luennoitsijana koti- ja ulkomaisissa tilaisuuksissa lääkealan yrityksen kustantamana (Abbott Oy).

Pekka Kulju: Osallistunut ulkomaisiin koulutustilaisuuksiin terveydenhoitoalan yritysten kustantamana (Gynecare, Tyco healthcare).

Juha Mäkinen: Osallistunut ulkomaiseen kongressimatkaan terveydenhoitoalan yrityksen kustantamana (Storz). Advisory Boardin jäsen lääkealan yrityksessä (Bayer-Schering-Pharma).

Tarja Sokka: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Eli Lilly, GlaxoSmithKline, NovoNordisk, Schering-Plough).

Piia Vuorela: Ks. www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»1/ Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Walker JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007;50:89-99 «PMID: 17304026»PubMed
Mäkinen J. Ectopic pregnancy in Finland in 1966–1986 Thesis, University of Turku, Finland 1988
Coste J, Bouyer J, Germain E ym. Recent declining trend in ectopic pregnancy in France: evidence of two clinicoepidemiologic entities. Fertil Steril 2000;74:881-6 «PMID: 11056226»PubMed
Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of non-surgical management of ectopic pregnancy. Lancet 1990;335:1099 «PMID: 1970399»PubMed
Grimes DA. The morbidity and mortality of pregnancy: still risky business. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1489-94 «PMID: 8178896»PubMed
Apajalahti A. Zur inflammatorischen Äthiologie der Tubenschwangerschaft. Eine klinisch-statistische Studie an Material aus der Stadt Helsinki. Acta Soc Med Fenn Duodecim 1931;B16:1-186
Parviainen S. On the etiology and diagnosis of extrauterine pregnancy. Ann Inst Obst & Gyn Univ Helsinkiensis 1948;23:1-34
Järvinen PA, Franzas B. [Increase of ectopic pregnancy during the penicillin era]. Nord Med 1954;52:1438-9 «PMID: 13214537»PubMed
Mäkinen JI. Ectopic pregnancy in Finland 1967-83: a massive increase. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:740-1 «PMID: 3105718»PubMed
Bakken IJ, Skjeldestad FE. Insidens og behandling av ekstrauterine svangerskap i Norge 1990-2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:3016-20
Bakken IJ, Skjeldestad FE. Time trends in ectopic pregnancies in a Norwegian county 1970-2004--a population-based study. Hum Reprod 2006;21:3132-6 «PMID: 16931804»PubMed
Coste J, Bouyer J, Ughetto S ym. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002). Hum Reprod 2004;19:2014-8 «PMID: 15256504»PubMed
Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C ym. Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 2005;105:1052-7 «PMID: 15863544»PubMed
Bouyer J, Coste J, Shojaei T ym. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003;157:185-94 «PMID: 12543617»PubMed
Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbø SA. Chlamydia trachomatis infections increase the risk for ectopic pregnancy: a population-based, nested case-control study. Sex Transm Dis 2007;34:166-9 «PMID: 16837829»PubMed
Aronsen L, Løchen ML, Lund E. [Smoking is associated with increased risk of ectopic pregnancy--a population based study]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122:415-8 «PMID: 11915674»PubMed
Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;97:464-70 «PMID: 11239658»PubMed
Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000;343:1325-9 «PMID: 11058678»PubMed
Breen JL. A 21 year survey of 654 ectopic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1970;106:1004-19 «PMID: 5461630»PubMed
Mäkinen J, Nikkanen V, Kivikoski A. Problems and benefits in early diagnosis of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;16:381-91 «PMID: 6234191»PubMed
Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy. Diagnostic and therapeutic algorithms minimizing surgical intervention. J Reprod Med 1993;38:807-12 «PMID: 8263872»PubMed
Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF ym. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50-5 «PMID: 15229000»PubMed
Silva C, Sammel MD, Zhou L ym. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:605-10 «PMID: 16507931»PubMed
Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H ym. The classification, functions and clinical use of different isoforms of HCG. Hum Reprod Update 2006;12:769-84 «PMID: 16877746»PubMed
Chung K, Sammel MD, Coutifaris C ym. Defining the rise of serum HCG in viable pregnancies achieved through use of IVF. Hum Reprod 2006;21:823-8 «PMID: 16311298»PubMed
Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-8 «PMID: 2223681»PubMed
Morin L, Van den Hof MC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines. Ultrasound evaluation of first trimester pregnancy complications. Number 161, June 2005. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:77-81 «PMID: 16724399»PubMed
Condous G, Okaro E, Khalid A ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005;20:1404-9 «PMID: 15695311»PubMed
Ramanan RV, Gajaraj J. Ectopic pregnancy--the leash sign. A new sign on transvaginal Doppler ultrasound. Acta Radiol 2006;47:529-35 «PMID: 16796320»PubMed
Yoshigi J, Yashiro N, Kinoshita T ym. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI: efficacy of T2*-weighted imaging. Magn Reson Med Sci 2006;5:25-32 «PMID: 16785724»PubMed
Diallo D, Aubard Y, Piver P ym. [Heterotopic pregnancy: a report of 5 cases and review of the literature]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:131-41 «PMID: 10790624»PubMed
Dor J, Seidman DS, Levran D ym. The incidence of combined intrauterine and extrauterine pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1991;55:833-4 «PMID: 2010011»PubMed
Bello GV, Schonholz D, Moshirpur J ym. Combined pregnancy: the Mount Sinai experience. Obstet Gynecol Surv 1986;41:603-13 «PMID: 3774265»PubMed
Dumesic DA, Damario MA, Session DR. Interstitial heterotopic pregnancy in a woman conceiving by in vitro fertilization after bilateral salpingectomy. Mayo Clin Proc 2001;76:90-2 «PMID: 11155422»PubMed
Ylöstalo P, Cacciatore B, Korhonen J ym. Expectant management of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;49:83-4 «PMID: 8365528»PubMed
Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J ym. Expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:345-8 «PMID: 1386659»PubMed
Cacciatore B, Korhonen J, Stenman UH ym. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:297-300 «PMID: 7614131»PubMed
Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;61:632-6 «PMID: 8150103»PubMed
Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;68:1043-6 «PMID: 9418694»PubMed
Elson J, Tailor A, Banerjee S ym. Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:552-6 «PMID: 15170794»PubMed
Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324 «PMID: 17253448»PubMed
Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:754-7 «PMID: 2014091»PubMed
Agostini A, Blanc K, Ronda I ym. Prognostic value of human chorionic gonadotropin changes after methotrexate injection for ectopic pregnancy. Fertil Steril 2007;88:504-6 «PMID: 17418833»PubMed
Kirk E, Condous G, Van Calster B ym. A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Hum Reprod 2007;22:858-63 «PMID: 17088266»PubMed
Blatt J, Mulvihill JJ, Ziegler JL ym. Pregnancy outcome following cancer chemotherapy. Am J Med 1980;69:828-32 «PMID: 7446548»PubMed
Rubaltelli FF, Mittiga S, Solito P. Growth and development of children born to mothers treated with cytotoxic drugs during pregnancy. Helv Paediatr Acta 1982;37:599-601 «PMID: 6891944»PubMed
Adam MP, Manning MA, Beck AE ym. Methotrexate/misoprostol embryopathy: report of four cases resulting from failed medical abortion. Am J Med Genet A 2003;123A:72-8 «PMID: 14556250»PubMed
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:1479-85 «PMID: 18515537»PubMed
Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL ym. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1844-7; discussion 1847-8 «PMID: 15970826»PubMed
Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD ym. Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993;81:378-82 «PMID: 8437790»PubMed
Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN ym. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod 2004;19:1195-200 «PMID: 15044407»PubMed
Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update 2004;10:503-13 «PMID: 15388673»PubMed
Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD002125 «PMID: 15266464»PubMed
Goldenberg M, Bider D, Admon D ym. Methotrexate therapy of tubal pregnancy. Hum Reprod 1993;8:660-6 «PMID: 7686179»PubMed
Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J ym. Low-dose oral methotrexate as second-line therapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79:589-91 «PMID: 1532446»PubMed
Ferrara L, Belogolovkin V, Gandhi M ym. Successful management of a consecutive cervical pregnancy by sonographically guided transvaginal local injection: case report and review of the literature. J Ultrasound Med 2007;26:959-65 «PMID: 17592059»PubMed
Kung FT, Chang JC, Hsu TY ym. Successful management of a 10-week cervical pregnancy with a combination of methotrexate and potassium chloride feticide. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:580-2 «PMID: 7618463»PubMed
Jeng CJ, Ko ML, Shen J. Transvaginal ultrasound-guided treatment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:1076-82 «PMID: 17470585»PubMed
Marcovici I, Rosenzweig BA, Brill AI ym. Cervical pregnancy: case reports and a current literature review. Obstet Gynecol Surv 1994;49:49-55 «PMID: 8134052»PubMed
Hois EL, Hibbeln JF, Alonzo MJ ym. Ectopic pregnancy in a cesarean section scar treated with intramuscular methotrexate and bilateral uterine artery embolization. J Clin Ultrasound 2008;36:123-7 «PMID: 17763455»PubMed
Turunen A. Täysiaikainen kohdunulkoinen raskaus. Duodecim 1966;82:131-2
Martin JN Jr, Sessums JK, Martin RW ym. Abdominal pregnancy: current concepts of management. Obstet Gynecol 1988;71:549-57 «PMID: 3281075»PubMed
Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:587-93 «PMID: 17099327»PubMed
Condous G, Lu C, Van Huffel SV ym. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancies of unknown location. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:351-7 «PMID: 15325852»PubMed
Varma R, Gupta J. Ectopic pregnancy. BMJ Clin Evid 2007;12:1406
Ego A, Subtil D, Cosson M ym. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 2001;75:560-6 «PMID: 11239542»PubMed
Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril 1992;57:998-1002 «PMID: 1572493»PubMed
Ahmad G, Watson AJ, Metwally M. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis. Hum Fertil (Camb) 2007;10:43-7 «PMID: 17454208»PubMed
Elito J Jr, Han KK, Camano L. Tubal patency after clinical treatment of unruptured ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:309-13 «PMID: 15733887»PubMed
Ostensen M, Hartmann H, Salvesen K. Low dose weekly methotrexate in early pregnancy. A case series and review of the literature. J Rheumatol 2000;27:1872-5 «PMID: 10955326»PubMed
Song HZ, Yang XY, Xiang Y. Forty-five year's experience of the treatment of choriocarcinoma and invasive mole. Int J Gynaecol Obstet 1998;60 Suppl 1:S77-83 «PMID: 9833619»PubMed
Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:583-91 «PMID: 16099295»PubMed
Aborjaily AN. Rh sensitization after tubal pregnancy. N Engl J Med 1969;281:1076 «PMID: 4981017»PubMed
ACEP Clinical Policies Committee and Clinical Policies Subcommittee on Early Pregnancy. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emerg Med 2003;41:123-33 «PMID: 12514693»PubMed
Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M ym. Comparison of success rates in the medical management of ectopic pregnancy with single-dose and multiple-dose administration of methotrexate: a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 2006;85:1661-6 «PMID: 16650421»PubMed
American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh D alloimmunization. ACOG Practice Bulletin 4. Washington , DC:ACOG;1999
Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B ym. Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BJOG 2003;110:765-70 «PMID: 12892689»PubMed
Barnhart KT, Gosman G, Ashby R ym. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-84 «PMID: 12681886»PubMed
Cho GJ, Lee SH, Shin JW ym. Predictors of success of repeated injections of single-dose methotrexate regimen for tubal ectopic pregnancy. J Korean Med Sci 2006;21:86-9 «PMID: 16479071»PubMed
Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J ym. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:765-73 «PMID: 12970812»PubMed
Gazvani MR, Baruah DN, Alfirevic Z ym. Mifepristone in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy: a randomized, controlled trial. Hum Reprod 1998;13:1987-90 «PMID: 9740462»PubMed
Gervaise A, Masson L, de Tayrac R ym. Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies. Fertil Steril 2004;82:304-8 «PMID: 15302275»PubMed
Goldenberg M, Bider D, Oelsner G ym. Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy. Fertil Steril 1992;58:1234-6 «PMID: 1281118»PubMed
Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. Am J Obstet Gynecol 2003;188:623-7 «PMID: 12634631»PubMed
Katz J, Marcus RG. The risk of Rh isoimmunization in ruptured tubal pregnancy. Br Med J 1972;3:667-9 «PMID: 4631183»PubMed
Lipscomb GH, Givens VA, Meyer NL ym. Previous ectopic pregnancy as a predictor of failure of systemic methotrexate therapy. Fertil Steril 2004;81:1221-4 «PMID: 15136080»PubMed
Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG ym. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999;341:1974-8 «PMID: 10607814»PubMed
McSweeney E, Kirkham J, Vinall P ym. An audit of anti-D sensitisation in Yorkshire. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1091-4 «PMID: 9800932»PubMed
Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007;87:481-4 «PMID: 17173905»PubMed
Perdu M, Camus E, Rozenberg P ym. Treating ectopic pregnancy with the combination of mifepristone and methotrexate: a phase II nonrandomized study. Am J Obstet Gynecol 1998;179:640-3 «PMID: 9757964»PubMed
Rozenberg P, Chevret S, Camus E ym. Medical treatment of ectopic pregnancies: a randomized clinical trial comparing methotrexate-mifepristone and methotrexate-placebo. Hum Reprod 2003;18:1802-8 «PMID: 12923131»PubMed
Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatment of interstitial pregnancy. Obstet Gynecol 1995;85:465-7 «PMID: 7862394»PubMed