Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Syömishäiriöt (lapset ja nuoret)

Käypä hoito

20.8.2009

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä suomeksi «Syömishäiriöt (lapset ja nuoret)»1 ja englanniksi «Eating disorders (children and adolescents)»2
Potilaalle suomeksi «Syömishäiriöt lapsilla ja nuorilla»3 ja ruotsiksi «Ätstörningar hos barn och ungdomar»4

Keskeinen sanoma

Syömishäiriöt ovat sekä ruumiin että psyyken tauteja.
Aluksi hoito kohdistuu ravitsemustilan ja somaattisen tilanteen korjaamiseen ja sisältää psykoedukatiivista ohjausta sekä potilaan ja perheen tukemista.
Tutkimuksessa ja hoidossa tarvitaan moniammatillista yhteistyötä.
Tilaan liittyvät psyykkiset tekijät tulee selvittää.
Pahimman alipainon korjaannuttua potilaat hyötyvät psykoterapeuttisista hoidoista.
Suositus tukee sekä ravitsemusneuvonnan että yksilö- tai perheterapian tai molempien käyttöä.
Lääkityksestä on apua ahmimishäiriön hoidossa ja myös laihuushäiriöpotilaiden joidenkin liitännäisoireiden hoidossa.
Varhainen hoitoon pääsy ja aktiivinen hoito-ote liittyvät parempaan ennusteeseen.

Syömishäiriöiden määritelmiä

Syömishäiriöt jaetaan ICD-10-tautiluokituksessa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Syömishäiriöt ICD-10-tautiluokituksen mukaan»1):
- laihuushäiriöön
- ahmimishäiriöön
- näiden epätyypillisiin muotoihin ja
- muihin syömishäiriömuotoihin.
Laihuushäiriön (F50.0) kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan.
- A. Paino vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai painoindeksi (BMI) enintään 17.5 kg/m². BMI:tä käytetään 16 vuoden iästä lähtien. Esimurrosikäisten potilaiden paino saattaa kasvun aikana jäädä jälkeen pituudenmukaisesta keskipainosta ilman, että paino varsinaisesti laskee. Vanhemmilla potilailla painon tulee laskea.
- B. Painon lasku on itse aiheutettua välttämällä "lihottavia" ruokia. Lisäksi saattaa esiintyä liiallista liikuntaa, itse aiheutettua oksentelua sekä ulostuslääkkeiden, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käyttöä.
- C. Potilas on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista. Kyseessä on ruumiinkuvan vääristymä. Potilas asettaa itselleen alhaisen painotavoitteen.
- D. Todetaan laaja-alainen hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. Mikäli häiriö alkaa ennen murrosikää, kasvu ja murrosiän fyysiset muutokset viivästyvät tai pysähtyvät. Potilaan toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaalisti mutta tavallista myöhempään. Lisäksi kasvuhormonin ja kortisolin pitoisuudet saattavat olla suurentuneet, kilpirauhashormonin aineenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinineritys voi olla poikkeavaa.
- E. Ahmimishäiriön kriteerit (F50.2) A ja B eivät täyty.
Ahmimishäiriön (F50.2) kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan:
- A. Toistuvia ylensyömisjaksoja (vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan), jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa.
- B. Ajattelua hallitsee syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä.
- C. Potilas pyrkii estämään ruoan "lihottavat" vaikutukset itse aiheutetun oksentelun, ajoittaisen syömättömyyden, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, ulostuslääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäytön avulla.
- D. Potilaalla on käsitys, että hän on liian lihava, ja hän pelkää lihomista, mikä johtaa usein alipainoisuuteen.
- Psykopatologian muodostaa sairaalloinen lihavuuden pelko. Potilas asettaa itselleen tarkan painorajan, joka selvästi alittaa ihanteellisen, terveen painon. Usein, mutta ei aina, potilas on aikaisemmin sairastanut laihuushäiriötä.
Tämä suositus keskittyy laihuus- ja ahmimishäiriön hoitoon, mutta sisältöä voidaan soveltaa myös näiden häiriöiden epäspesifisiin muotoihin.
Lihavuutta ja pienten lasten syömishäiriöitä ei tässä suosituksessa käsitellä.
Laihuushäiriön taudinkuvaan kuuluu painon aktiivinen vähentäminen tai alipainon ylläpito
- syömistä rajoittamalla
- runsaan liikunnan avulla ja
- joskus myös ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden avulla.
Kasvuikäisen paino ei välttämättä laske, vaan painonnousun ja pituuskasvun pysähtyminen voi olla merkki syömishäiriöstä.
Laihuushäiriöstä kärsivä kokee itsensä tunnetasolla liian lihavaksi, vaikka samalla voi tiedon tasolla käsittää olevansa laiha.
Ahmimishäiriössä ajattelua hallitsevat syöminen ja lihavuuden pelko.
Tilaan kuuluu taudin nimen mukaisesti hallinnasta karkaavaa kohtauksittaista ylensyömistä, jonka jälkeen potilaat ryhtyvät toimenpiteisiin välttääkseen ruoan lihottavaa vaikutusta.
Ahmimista seuraa usein oksentaminen.
Ahmimishäiriöstä kärsivä voi olla normaalipainoinen tai paino saattaa vaihdella alipainosta ylipainoon.
Epätyypillisistä syömishäiriöistä puhutaan, kun kaikki laihuus- tai ahmimishäiriön kriteerit eivät täyty.
Näitä diagnooseja käytetään myös silloin, kun kaikki avainoireet esiintyvät mutta ovat lieviä.

Epidemiologia

Syömishäiriöt ovat varsinkin nuoruusikäisten tyttöjen ongelma.
Länsimaissa tehtyjen tutkimusten mukaan laihuushäiriöiden esiintyvyys nuoruusikäisillä tytöillä on 0.2–0.8 % ja pojilla noin kymmenesosa tästä «van Hoeken D, Lucas AR, Hoek HW. Epidemiology. Kirjassa: Hoek HW, Treasure LJ, Katzman M, toim. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley 1998»1, «Hsu LK. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996;19:681-700 »2, «Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord 2003;34:383-96 »3. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan laihuushäiriöiden esiintyvyys suomalaisilla kaksostytöillä on noin 2 % ja kaksospojilla noin kymmenesosa tästä «Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Susser ES ym. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am J Psychiatry 2007;164:1259-65 »4, «Raevuori A, Hoek HW, Susser E ym. Epidemiology of anorexia nervosa in men: a nationwide study of Finnish twins. PLoS One 2009;4:e4402 »5. Varhain alkaneista laihuushäiriöistä lähes kolmannes esiintyy pojilla «Lask B, Bryant-Waugh R. Early-onset anorexia nervosa and related eating disorders. J Child Psychol Psychiatry 1992;33:281-300 »6.
Ahmimishäiriön esiintyvyys nuoruusiässä on jokseenkin sama, ja elinaikaiseksi esiintyvyydeksi naisilla on esitetty 1.1–4.2 % «Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Linna MS ym. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. Psychol Med 2009;39:823-31 »7.
Huoli omasta painosta ja laihduttamisesta ovat tavallisia suomalaisilla yläasteen oppilailla, varsinkin tytöillä «Koskelainen M, Sourander A, Helenius H. Dieting and weight concerns among Finnish adolescents. Nord J Psychiatry 2001;55:427-31 »8.
Jopa 1.8 %:lla heistä saattaa olla ahmimishäiriö: pojilla osuus on 0.3 % «Kaltiala-Heino R, Rissanen A, Rimpelä M ym. Bulimia and bulimic behaviour in middle adolescence: more common than thought? Acta Psychiatr Scand 1999;100:33-9 »9.
Laihuushäiriö alkaa tyypillisimmin nuoruusiän alkuvuosina.
Pieni osa laihuushäiriöistä alkaa jo ennen murrosikää.
Ahmimishäiriö alkaa tyypillisimmin nuoruusiän loppuvaiheissa.
Epätyypillisen syömishäiriön esiintyvyydeksi on arvioitu 5 %; lieviä muotoja esiintynee tätä enemmän.

Diabetes ja syömishäiriöt

Syömishäiriöitä esiintyy diabeetikoilla kaksi kertaa enemmän kuin muilla. Diabeetikon syömishäiriö on usein pysyvä ja korreloi diabeteksen huonoon hoitotasapainoon «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorders in young women with type 1 diabetes mellitus. J Psychosom Res 2002;53:943-9 »10.
Syömishäiriöiden mahdollisuus tulee pitää mielessä diabetesta sairastavilla tytöillä jo ennen murrosikää.

Liitännäisoireet ja -häiriöt

Yhtäaikaiset muut häiriöt ovat tavallisia syömishäiriöitä sairastavilla lapsilla ja nuorilla «Yhtäaikaiset muut häiriöt lienevät tavallisia syömishäiriöstä kärsivillä lapsilla ja nuorilla.»B.
Laihuushäiriöpotilailla esiintyy elinaikanaan keskimääräistä enemmän vakavaa masennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä «Halmi KA, Eckert E, Marchi P ym. Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1991;48:712-8 »11. Kolme neljästä kouluikäisestä syömishäiriöpotilaasta kärsii myös jostakin muusta psykiatrisesta häiriöstä, tavallisimmin masennuksesta tai ahdistuneisuushäiriöstä «Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE ym. Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol 1993;102:133-44 »12.
Sekä laihuus- että ahmimishäiriöön liittyy usein pakko-oireisen häiriön tai vaativan persoonallisuuden piirteitä, joilla on taipumus säilyä syömishäiriön korjaantumisen jälkeenkin «Lilenfeld LR, Kaye WH, Greeno CG ym. A controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: psychiatric disorders in first-degree relatives and effects of proband comorbidity. Arch Gen Psy»13, «Sullivan PF, Kendler KS. Typology of common psychiatric syndromes. An empirical study. Br J Psychiatry 1998;173:312-9 »14, «Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL ym. Outcome of anorexia nervosa: a case-control study. Am J Psychiatry 1998;155:939-46 »15. Persoonallisuushäiriöt ja päihdeongelmat ovat tavallisia erityisesti ahmimishäiriössä «Strober M, Schmidt-Lackner S, Freeman R ym. Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: a five-year naturalistic, prospective follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995»16.
Potilailla, joiden oireisiin kuuluu tyhjentämiskäyttäytymistä (oksentaminen, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden käyttö), esiintyy selvästi enemmän psyykkisiä ongelmia, ja itsemurhayritykset ja muu itsetuhoinen käyttäytyminen ovat tässä potilasryhmässä tavallisia «Sullivan PF, Kendler KS. Typology of common psychiatric syndromes. An empirical study. Br J Psychiatry 1998;173:312-9 »14.
Laihuushäiriötä sairastavilla tytöillä kuukautiset loppuvat ja heillä esiintyy laihuushäiriön jatkuessa anovulaatioon liittyvää lapsettomuutta «ESHRE Capri Workshop Group. Nutrition and reproduction in women. Hum Reprod Update 2006;12:193-207 »17 ja lisääntynyt riski raskauden ja synnytyksen komplikaatioihin «van der Spuy ZM, Steer PJ, McCusker M ym. Outcome of pregnancy in underweight women after spontaneous and induced ovulation. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:962-5 »18, «Micali N, Simonoff E, Treasure J. Risk of major adverse perinatal outcomes in women with eating disorders. Br J Psychiatry 2007;190:255-9 »19, «Ekéus C, Lindberg L, Lindblad F ym. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. BJOG 2006;113:925-9 »20.
Heille kehittyy estrogeenin puutosta ja luukatoa «Fava M, Copeland PM, Schweiger U ym. Neurochemical abnormalities of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1989;146:963-71 »21. Kahden tutkimuksen mukaan 42–44 %:lla laihuushäiriötä potevista nuorista todetaan lannenikamien osteopeniaa «Castro J, Lázaro L, Pons F ym. Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1365-70 »22, «Soyka LA, Grinspoon S, Levitsky LL ym. The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4489-96 »23.
Merkittävällä osalla laihuushäiriöpotilaista luuntiheys on pienentynyt ja murtumariski lisääntynyt «Merkittävällä osalla laihuushäiriöpotilaista luuntiheys on alentunut ja murtumariski lisääntynyt.»A. Amenorrean kesto sekä laihuuden aste ja kesto näyttävät korreloituvan luukadon asteeseen «Laihuushäiriössä amenorrean kesto sekä laihuuden aste ja kesto näyttävät korreloituvan luukadon asteeseen.»C. Luukato on pahempi kuin vastaavissa menopaussia edeltävissä estrogeenivajaustiloissa. Tämä johtuu ilmeisesti estrogeenipuutostilan lisäksi aliravitsemuksesta, hyperkortisolismista ja kalsiumin saannin vähyydestä. Lisäksi luun hajoaminen on lisääntynyt ja kalsiumin imeytyminen vähentynyt «Abrams SA, Silber TJ, Esteban NV ym. Mineral balance and bone turnover in adolescents with anorexia nervosa. J Pediatr 1993;123:326-31 »24.
Myös ahmimishäiriössä kuukautishäiriöt ovat tavallisia «Laihuus- ja ahmimishäiriössä kuukautishäiriöt ovat tavallisia.»C, mutta ahmimishäiriö ilman laihuushäiriötä ei vaikuta luuntiheyteen «Ahmimishäiriö ilman laihuushäiriötä ei vaikuta luuntiheyteen.»C.
Syömishäiriöstä kärsivät pojat tulevat tyttöjä harvemmin hoidon piiriin, ja hoitoon tullessa heillä on pahempia komplikaatioita kuin tytöillä «Siegel JH, Hardoff D, Golden NH ym. Medical complications in male adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health 1995;16:448-53 »25, «Muise AM, Stein DG, Arbess G. Eating disorders in adolescent boys: a review of the adolescent and young adult literature. J Adolesc Health 2003;33:427-35 »26.
- Laihuushäiriöitä sairastavilla pojilla pituuskasvun taittuminen on yleistä «Modan-Moses D, Yaroslavsky A, Novikov I ym. Stunting of growth as a major feature of anorexia nervosa in male adolescents. Pediatrics 2003;111:270-6 »27.
- Sairauden ilmiasu voi olla pojilla erilainen kuin tytöillä. Tätä kuvaavat lisäravinteiden tai anabolisten hormonien käyttö sekä lihasmassan kasvatuspyrkimyksien vuorottelu rasvan vähentämiseen tähtäävien kuurien kanssa, vaikka painoa sinänsä ei pyritä vähentämään. Syömishäiriöiden diagnostiset kriteerit soveltuvatkin usein pojille huonosti «Ricciardelli LA, McCabe MP. A biopsychosocial model of disordered eating and the pursuit of muscularity in adolescent boys. Psychol Bull 2004;130:179-205 »28, «Pirkola S, Seppälä T. Huumausaineiden ja anabolisten hormonien käyttö. Julkaisussa: Koskinen S, Kestilä L, Martelin T, Aromaa A, toim. Nuorten aikuisten terveys. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokse»29, «Raevuori A, Keski-Rahkonen A, Bulik CM ym. Muscle dissatisfaction in young adult men. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006;2:6 »30.
- Komorbiditeetti on poikien anoreksiassa vähintään yhtä hankala kuin tytöillä «Striegel-Moore RH, Garvin V, Dohm FA ym. Psychiatric comorbidity of eating disorders in men: a national study of hospitalized veterans. Int J Eat Disord 1999;25:399-404 »31, «Carlat DJ, Camargo CA Jr, Herzog DB. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J Psychiatry 1997;154:1127-32 »32.

Ehkäisy

Syömishäiriöiden ehkäisyohjelmien tehokkuus on vielä epävarma, koska tutkimustulokset ovat ristiriitaisia «Preventio-ohjelmien tehokkuus syömishäiriöiden ehkäisyssä on vielä epävarma, koska tutkimustulokset ovat ristiriitaisia.»C. Ohjelmien avulla on onnistuttu lisäämään tietämystä syömishäiriöistä, mutta syömishäiriöihin liittyvien asenteiden ja käyttäytymisen muuttamisessa on joidenkin tutkimusten mukaan onnistuttu, joidenkin taas ei.
Kouluterveydenhuollolla on ensisijaisen tärkeä rooli ongelmien varhaisessa havaitsemisessa. Nopea havaitseminen ja hoitoon ohjaaminen edellyttävät kouluikäisten säännöllistä terveysseurantaa ja yhteistyötä esimerkiksi liikunnanopettajien kanssa.

Potilaan somaattinen tutkiminen

Esitiedot

Ruokailu- ja liikuntatottumusten selvittämisen lisäksi kasvutietojen hankkiminen ja kasvun pitkittäinen tarkastelu ovat edellytys häiriön vaikeusasteen ja kehittymisnopeuden määrittämiseen «Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 »33.
Menarkeikä ja kuukautisanamneesi, erityisesti viimeinen paino, jonka yhteydessä kuukautiskierto on ollut normaali, auttavat tavoitepainon määrittämisessä «Frisch RE, McArthur JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset. Science 1974;185:949-51 »34, «Frisch RE. The right weight: body fat, menarche and ovulation. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1990;4:419-39 »35.
Oksentelutaipumukseen ja lääkkeiden (ulostuslääkkeet, nesteenpoistolääkkeet, oksetusjuuriuute, laihdutuslääkkeet) käyttöön on myös kiinnitettävä huomiota «Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM ym. Ipecac abuse in a sample of eating disordered outpatients. Int J Eat Disord 1993;13:411-4 »36.

Ravitsemustilan arviointi

Suhteellinen paino (pituutta vastaava keskimääräinen paino, luettavissa suoraan kasvukäyriltä, %) on lapsilla ja murrosikäisillä nuorilla käyttökelpoisin ravitsemustilan mittari «Parry-Jones WL. Target weight in children and adolescents with anorexia nervosa. Acta Paediatr Scand Suppl 1991;373:82-90 »37. Painoindeksin (BMI, kg/m²) käytöllä tässä ikäryhmässä on rajoituksensa «Garn SM, Leonard WR, Hawthorne VM. Three limitations of the body mass index. Am J Clin Nutr 1986;44:996-7 »38, «Hebebrand J, Himmelmann GW, Heseker H ym. Use of percentiles for the body mass index in anorexia nervosa: diagnostic, epidemiological, and therapeutic considerations. Int J Eat Disord 1996;19:359-69 »39.
Kasvun taittuminen tai pysähtyminen kertoo myös ravitsemushäiriön vaikeusasteesta. Pelkkä painon huomioiminen ei riitä, vaan kasvua on tarkasteltava kokonaisuutena erityisesti potilaiden ollessa nuoria «Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 »33.
Inspektio antaa myös hyvän kuvan nälkiintymisen asteesta.
Löysät vaatteet on tarpeen huomioida.

Kliininen tutkimus

Kliinisessä tutkimuksessa tulee
- ravitsemustilan ja kasvun lisäksi kiinnittää huomio
- murrosiän vaiheeseen «Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 »33
- verenpaineeseen
- syketaajuuteen
- sydämen kuuntelulöydökseen «Marcus A, Blanz B, Lehmkuhl G ym. Somatic findings in children and adolescents with anorexia nervosa. Acta Paedopsychiatr 1989;52:1-11 »40
- verisuonten supistuneisuuden merkkeihin ja
- aliravitsemuksen merkkeihin, kuten
  - turvotuksiin
  - ihoon (kuivuus, lanugokarvoitus, lohkeilevat kynnet) sekä
  - hampaisiin (kiilledefektit) «Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 »33, «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41.

Laboratoriolöydökset

Syömishäiriöpotilaalle tavallisimmin diagnoosivaiheessa tehtäviä tutkimuksia:
- verenkuva
- natrium, kalium, kalsium ja fosfaatti
- AFOS
- kreatiniini, albumiini
- ALAT
- veren glukoosipitoisuus
- kilpirauhasen toiminta
- keliakiavasta-aineet
- rasva-arvot (kokonais-, HDL- ja LDL-kolesteroli, triglyseridit)
- EKG.
Tavallisia laboratoriolöydöksiä syömishäiriöpotilailla ovat
- leukopenia
- lievä anemia
- trombosytopenia.
Joskus todetaan
- suurentunut kreatiniinipitoisuus
- hyperkolesterolemia «Ohwada R, Hotta M, Oikawa S ym. Etiology of hypercholesterolemia in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006;39:598-601 »42
- lievästi suurentuneet maksa-arvot
- pieni albumiinipitoisuus «Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 »33, «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41.
Elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia, hyponatremia) viittaavat vaikeaan tilanteeseen «Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM ym. Hypokalemia in outpatients with eating disorders. Am J Psychiatry 1995;152:60-3 »43, samaten EKG-muutokset (pidentynyt QT-aika, johtumishäiriöt) «Palla B, Litt IF. Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics 1988;81:613-23 »44, «Swenne I, Larsson PT. Heart risk associated with weight loss in anorexia nervosa and eating disorders: risk factors for QTc interval prolongation and dispersion. Acta Paediatr 1999;88:304-9 »45.
Kalsium- ja fosfaattipitoisuudet voivat myös olla pienet «Kaysar N, Kronenberg J, Polliack M ym. Severe hypophosphataemia during binge eating in anorexia nervosa. Arch Dis Child 1991;66:138-9 »46.
On tärkeätä muistaa, että kliininen tila ei välttämättä korreloi laboratoriolöydöksiin ja että laboratoriolöydökset ovat usein normaalit vaikeassakin nälkiintymistilassa.
Laboratoriotutkimusten tarve määräytyy yksilöllisesti potilaan yleistilan mukaan.
Seerumin amylaasi sekä happo-emästasapaino ja kloridit kannattaa tutkia, jos epäillään oksentelua.

Muut tutkimukset

Pään kuvantamistutkimukset (tietokonetomografia, magneettikuvaus) ja EEG ovat aiheellisia vain, jos laihuushäiriö on epätyypillinen tai siihen liittyy neurologisia löydöksiä «Kornreich L, Shapira A, Horev G ym. CT and MR evaluation of the brain in patients with anorexia nervosa. AJNR Am J Neuroradiol 1991;12:1213-6 »47, «Golden NH, Ashtari M, Kohn MR ym. Reversibility of cerebral ventricular enlargement in anorexia nervosa, demonstrated by quantitative magnetic resonance imaging. J Pediatr 1996;128:296-301 »48.
Gonadotropiini- ja estradiolipitoisuuksia ei ole välttämätöntä tutkia, ellei amennorrea jatku painon normaalistumisen jälkeen «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41.
Luukatoriski on huomattava potilailla, joilla on
- yli 12 kuukautta kestänyt häiriö «Laihuushäiriössä amenorrean kesto sekä laihuuden aste ja kesto näyttävät korreloituvan luukadon asteeseen.»C
- painoindeksi alle 15 kg/m² «Laihuushäiriössä amenorrean kesto sekä laihuuden aste ja kesto näyttävät korreloituvan luukadon asteeseen.»C ja
- kalsiumin saanti alle 600 mg/vrk «Laihuushäiriössä amenorrean kesto sekä laihuuden aste ja kesto näyttävät korreloituvan luukadon asteeseen.»C.
Heille pitäisi suorittaa luuntiheysmittaus «Castro J, Lázaro L, Pons F ym. Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1365-70 »22.

Potilaan psykiatrinen tutkiminen

Syömishäiriöpotilaan perusarviointi tehdään perusterveydenhuollossa, mutta erityisesti laihuushäiriöisten perusteellisemmat tutkimukset tulisi tehdä erikoissairaanhoidossa.
Lasten- tai nuorisopsykiatrisen tutkimuksen «King RA. Practice parameters for the psychiatric assessment of children and adolescents. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1386-402 »49 tavoitteena on
- selvittää, onko kyseessä syömishäiriö
- selvittää, onko potilaalla muita samanaikaisia psyykkisiä oireita tai sairauksia, erityisesti kiinnittäen huomiota mahdolliseen itsetuhoisuuteen
- arvioida potilaan iänmukaista psyykkistä kehitystä ja toimintakykyä sekä
- arvioida häiriön vaikutusta lapsuus- tai nuoruusiän kehitykseen.
Lasten- tai nuorisopsykiatrinen arviointi käsittää yleensä
- alkuhaastattelun lisäksi
- yksilötutkimukset ja
- vanhempien tapaamiset.
Tarvittaessa järjestetään psykologin tutkimukset.
Erityisesti silloin, kun potilas on varhaisnuori tai lapsi, myös perhetutkimus on tarpeen.
Tutkimusprosessin aikana
- rakennetaan yhteistyösuhdetta
- motivoidaan potilasta ja hänen perhettään hoitoon ja
- pyritään lievittämään ahdistusta.
Tavoitteena on vuorovaikutus, jossa yhdessä potilaan kanssa tarkastellaan hänen ongelmiaan ja elämänvaiheitaan siten, että potilaan kokemukset tulevat jaetuiksi. Haastattelussa on syytä kysyä kaikista tautiluokituksessa kuvatuista oireista erikseen, koska potilas ei välttämättä kerro niistä oma-aloitteisesti.
Arviossa voidaan käyttää apuna strukturoituja haastattelumenetelmiä (Eating Disorder Examination, EDE) «Fairburn C, Cooper Z. The eating disorder examination. Kirjassa: Fairburn C, Wilson G, toim. Binge eating. Nature, assessment and treatment. 12. painos. New York: Guilford Press, 1993»50 ja lomakkeita (Eating Disorder Inventory, EDI) «Podar I, Jaanisk M, Allik J ym. Psychological traits and platelet monoamine oxidase activity in eating disorder patients: their relationship and stability. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 20»51.
Esitietoja kerätään sekä potilaalta että vanhemmilta, mahdollisesti myös muualta, esimerkiksi koulusta.
Syömishäiriöön vaikuttavia riskitekijöitä ja sitä laukaisevia ja ylläpitäviä tekijöitä arvioidaan sekä potilaan että perheen historiasta. Potilaan tilannetta tutkitaan monesta näkökulmasta perhettä samalla tukien.
Myös muun ympäristön tarjoamaa tukea selvitellään. Hoidon tulee pohjautua ympäröivien tekijöiden huomioimisen ohella ennen kaikkea häiriön vaikeusasteen ja liitännäisoireiden arvioon.
Taustatekijöitä arvioitaessa on otettava huomioon myös kaltoinkohtelun mahdollisuus ja tarvittaessa pyydettävä lastensuojeluviranomaisia yhteistyöhön.
Syömishäiriö voi ilmentää nuoruusiän kehityksellistä kriisiä mutta myös lapsen tai nuoren vakavaa psyykkistä häiriötä.
Tutkimusten perusteella tehdään yhdessä potilaan ja vanhempien kanssa hoitosuunnitelma ja -sopimus.

Hoito

Yleisesti tavoitteena on avohoito.
Syömishäiriöpotilaan avohoito on mahdollista, kun
- painoindeksi on yli 13 kg/m² tai suhteellinen paino yli 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta
- hoitomotivaatio on riittävä, ja tilanne alkaa nopeasti korjaantua
- vakavia lääketieteellisiä poikkeavuuksia ei ole
- perhe ja muu sosiaalinen verkosto antavat tukea
- potilas ei ole aikaisemmin ollut sairaalahoidossa laihuushäiriön vuoksi.
Psykiatrisen hoidon rinnalla tulee seurata somaattista tilaa.
Paikallisten olosuhteiden mukaan somaattinen seuranta toteutetaan
- syömishäiriöiden hoitoon keskittyneessä paikassa
- erikoissairaanhoidossa tai
- perusterveydenhuollossa.
Seurantaa tulee jatkaa myös osastohoidon jälkeen.
Painotavoitteita nostetaan vähitellen lähemmäksi pituutta vastaavaa keskipainoa, mutta kokonaistilanteen korjaantuessa kannattaa kiinnittää huomiota myös psyykkiseen hyvinvointiin ja sosiaaliseen selviämiseen.
Syömishäiriöiden hoidossa tarvitaan useiden ammattihenkilöiden sekä potilaan ja perheen yhteistyötä. Potilaan on tärkeää saada kokemus siitä, että muut ovat hänen apunaan ja yhdessä hänen kanssaan kamppailemassa syömishäiriötä vastaan.
Riittävä käytännönläheinen tiedonkulku mahdollistaa yhteistyötä ja päinvastoin. Hyvä yhteistyö turvaa myös potilaan ja perheen riittävän yksityisyyden.

Ravitsemustilan korjaaminen

Ravitsemushoito suunnitellaan yksilöllisesti yhteistyössä potilaan, perheen, hoitavan lääkärin ja ravitsemusterapeutin kanssa.
Potilaan ruokatottumukset ja ruoankäyttö selvitetään ja energiantarve arvioidaan.
Tavoitepainon asettaminen on välttämätöntä. Tavoitteen pitää olla vähintään se paino, jolla kuukautiskierto toimi normaalisti, mieluummin pari kilogrammaa enemmän.
Keskimäärin kuukautiset palautuvat painon saavutettua 90 % pituudenmukaisesta keskipainosta, mikä on hyvä alkutavoite «Golden NH, Jacobson MS, Schebendach J ym. Resumption of menses in anorexia nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:16-21 »52.
Tavoitepainoa nostetaan kasvun myötä, ja hoidon myöhäisemmässä vaiheessa kannattaa tavoitteeksi asettaa pituutta vastaava keskipaino, joka on myös hyvä tavoite premenarkeaalisille anorektikoille «Parry-Jones WL. Target weight in children and adolescents with anorexia nervosa. Acta Paediatr Scand Suppl 1991;373:82-90 »37.
Myös välitavoitteet ovat tärkeitä. Ne asetetaan realistisiksi ja sovitaan yhdessä nuoren kanssa.
Ravitsemusterapeutin tehtävänä on
- oikaista potilaan ruokaan liittyviä vääriä tottumuksia ja uskomuksia,
- antaa ohjeita riittävästä ravitsemuksesta sekä
- motivoida ja tukea potilasta aliravitsemuksen korjaamiseen.
Tavoitteena on, että potilas omaksuu terveyden kannalta sopivan painon sekä normaalin ja tasapainoisen ruokavalion ja pystyy ruokailemaan luontevasti erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Ravitsemushoito syömishäiriöpotilaan hoidon osana»2), «Position of The American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating. J Am Diet Assoc 1994;94:902-7 »53, «Kreipe RE, Trott M. The food exchange system in the treatment of anorexia nervosa. Clin Pediatr (Phila) 1986;25:629 »54, «Gannon MA, Mitchell JE. Subjective evaluation of treatment methods by patients treated for bulimia. J Am Diet Assoc 1986;86:520-1 »55.
Ruokavalion toteutuksessa huomioidaan kohtuullisessa määrin potilaan mielipide. Yksilöllisyys ja tietynasteinen joustaminen lisäävät potilaan itsehallinnan tunnetta ja auttavat hyväksymään painonnousun «Marshall MH. Anorexia nervosa: dietary treatment and re-establishment of body weight in 20 cases studied on a metabolic unit. J Hum Nutr 1978;32:349-57 »56.
Ruokavalio-ohjauksessa korostetaan ruokavalion monipuolisuutta. Potilasta kannustetaan syömään myös hänen aiemmin välttämiään ruoka-aineita. Tarkistetaan, että ruokavalio sisältää ravitsemussuositusten mukaisen määrän ravintoaineita.
Tiheät ateriat eivät aina ole fysiologisesti eduksi. Ateriakertojen päivittäinen määrä harkitaan yksilöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kyky sietää tiheän ruokailun aiheuttamaa ahdistusta tai runsaampiin aterioihin liittyvää täyteyden tunnetta «Lisääntynyt aterian jälkeinen termogeneesi voi vaikuttaa hidastavasti anoreksiaa sairastavien potilaiden painonnousuun, joten tiheät ateriat eivät ole välttämättä fysiologisesti eduksi ja päivittäinen ateriakertojen määrä harkitaan yksilöllisesti.»C.
Aterioiden kokoaminen on joustavaa, kun apuna käytetään vaihtotaulukoita, joissa ravintosisällöltään samankaltaiset ruoka-aineet on koottu samaan ryhmään «Position of The American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating. J Am Diet Assoc 1994;94:902-7 »53, «Kreipe RE, Trott M. The food exchange system in the treatment of anorexia nervosa. Clin Pediatr (Phila) 1986;25:629 »54. Näin voidaan vähentää pakkomielteistä energiamäärien laskemista ja tukea normaalin syömiskäyttäytymisen oppimista «Kreipe RE, Trott M. The food exchange system in the treatment of anorexia nervosa. Clin Pediatr (Phila) 1986;25:629 »54.
Vaihtotaulukoita käytetään joustavasti tilanteen mukaan. Ne sopivat ennen kaikkea varttuneempien nuorten ja hoitohenkilöstön avuksi «Position of The American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating. J Am Diet Assoc 1994;94:902-7 »53.
Sairaalahoidossa olevat syömishäiriöpotilaat sopeutetaan sairaalan ruokailurytmiin, ja heille tarjotaan ensisijaisesti sairaalan perusruokaa, joka on malli normaalista ja tasapainoisesta ruokavaliosta.
Kasvisruokavaliota noudattaville voidaan tarjota maitoa ja kananmunaa sisältävää lakto-ovovegetaarista ruokaa. Ruokavaliota täydennetään tarvittaessa vitamiini- ja kivennäisainevalmisteilla sekä monipuolisilla täydennysravintovalmisteilla. Kasvisruokavaliota noudattavien ravitsemuksessa huomioidaan erityisesti raudan ja sinkin riittävä saanti «Bakan R, Birmigham CL, Aeberhardt L, Goldner EM. Dietary zink intake of vegetarian and nonvegetarian patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1993;13:229-33»57.
- Työryhmän käsityksen mukaan erityisesti ravitsemuskuntoutuksen alussa kasvisproteiinien ja erityisesti soijatuotteiden monipuolinen käyttö voi korvata tinkimättömillä vegaaneilla eläinproteiinin, jonka lisäämiseen ruokavalioon on kuitenkin pyrittävä mahdollisimman pian.
Ruokavalioon liittyvät asiat ja muutokset sovitaan yhteisesti hoitotiimissä, ja niistä tiedotetaan kaikille potilaan hoitoon osallistuville.
Osastohoidon aikana ravitsemusterapeutti voi seurata potilaan ateriointia ja antaa palautetta syömiskäyttäytymisestä. Ahmimis- ja laihuushäiriön ravitsemushoidon pääperiaatteet ovat samat. Tavoitteena on
- normaalipainon hyväksyminen ja ylläpitäminen sekä
- normaalien ruokatottumusten omaksuminen.
Lisäksi ahmimishäiriössä laihduttamisen ja ahmimisen välinen noidankehä pyritään katkaisemaan. Potilasta opastetaan syömään riittävästi ja säännöllisesti. Apuna voidaan käyttää valmiiksi laadittuja ateriaesimerkkejä ja malliaterioita. Ruokapäiväkirjan pitämisestä saattaa olla apua «Position of The American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating. J Am Diet Assoc 1994;94:902-7 »53, «Kreipe RE, Trott M. The food exchange system in the treatment of anorexia nervosa. Clin Pediatr (Phila) 1986;25:629 »54.

Vaikean aliravitsemustilan korjaus

Jos paino on hyvin alhainen (alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta), ravitsemustilaa tulee korjata aluksi riittävän hitaasti, jotta vältytään kardiovaskulaarisilta ongelmilta ja niin sanotulta refeeding-oireyhtymältä (rytmihäiriöt, hypofosfatemia, delirium) «Painon ollessa hyvin alhainen (alle 70 % iän mukaisesta keskipainosta) ravitsemustilan korjauksen tulee tapahtua alkuun riittävän hitaasti, jotta vältytään kardiovaskulaarisilta ongelmilta ja niin sanottu refeeding-oireyhtymältä. Seerumin fosforipitoisuuden seurantaa suositellaan.»C.
Seerumin fosfaattipitoisuuden seurantaa suositellaan «Painon ollessa hyvin alhainen (alle 70 % iän mukaisesta keskipainosta) ravitsemustilan korjauksen tulee tapahtua alkuun riittävän hitaasti, jotta vältytään kardiovaskulaarisilta ongelmilta ja niin sanottu refeeding-oireyhtymältä. Seerumin fosforipitoisuuden seurantaa suositellaan.»C.
Ensimmäinen hoitoviikko on kriittisintä aikaa.
Hoidon alussa energiantarve voi olla aineenvaihdunnan vähäisyyden takia pienimmillään 800–1 000 kcal/vrk. Yleisimmin hoidon alussa käytetty energiamäärä on 1 000–1 200 kcal/vrk «Solanto MV, Jacobson MS, Heller L ym. Rate of weight gain of inpatients with anorexia nervosa under two behavioral contracts. Pediatrics 1994;93:989-91 »58.
Ravitsemustilan korjaantuessa energiantarve kasvaa. Energiantarvetta voidaan arvioida laskennallisesti (ks. sähköinen tausta-aineisto «Syömishäiriöpotilaan energiatarpeen määrittely»3) tai potilaan ruoankäyttöä ja ravitsemustilaa seuraamalla. Sopivaksi energiansaanniksi suositellaan noin 130 %:a laskennallisesti arvioidusta energiantarpeesta.
Hidas painonnousu ravitsemushoidon alussa voi osin selittyä aterianjälkeisellä termogeneesillä, jos kyseessä on syömistään rajoittava laihuushäiriöpotilas «Lisääntynyt aterian jälkeinen termogeneesi voi vaikuttaa hidastavasti anoreksiaa sairastavien potilaiden painonnousuun, joten tiheät ateriat eivät ole välttämättä fysiologisesti eduksi ja päivittäinen ateriakertojen määrä harkitaan yksilöllisesti.»C. Syömistään rajoittavat laihuushäiriöpotilaat saattavat tarvita jopa 30–50 % enemmän energiaa kuin alipainoiset ahmimisoireiset potilaat nostaakseen painoaan ja pitääkseen sen vakaana «Syömistään rajoittavat laihuushäiriöpotilaat tarvitsevat 30-50 % enemmän energiaa ravinnosta kuin ahmivat anorektikot pitääkseen painonsa stabiilina, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
Hoitosopimusta käytettäessä painotavoitteiden saavuttamiseen voidaan liittää palkkio. Joustavia hoitosopimuksia käyttämällä on päästy yhtä hyviin painonnousutuloksiin kuin tiukoilla sopimuksilla «Joustavia hoitosopimuksia käyttämällä päästäneen ainakin yhtä hyviin painonnousutuloksiin kuin tiukoilla sopimuksilla.»C.
Päivittäinen punnitseminen ei ole välttämätöntä; kolmekin päivää on sopiva väli «Osastohoidossa riittänee laihuushäiriöpotilaan punnitseminen kolme kertaa viikossa.»C. Painonnousussa ei ole havaittu eroja em. punnitsemistaajuuksien välillä.
Nenä-mahaletkun käytöstä nuorten anorektikkojen hoidossa on niukasti tutkittua tietoa «Schebendach J, Golden NH, Jacobson MS ym. Indirect calorimetry in the nutritional management of eating disorders. Int J Eat Disord 1995;17:59-66 »59. Siihen voidaan turvautua luonnollisen ravitsemuksen epäonnistuessa etenkin hoidon alkuvaiheen ääritilanteissa. Tällöin asiasta neuvotellaan etukäteen potilaan ja hänen perheensä kanssa.
- Yönaikaisesta nenä-mahaletkuhoidosta on positiivisia kokemuksia nuorilla anorektikoilla «Bufano G, Bellini C, Cervellin G ym. Enteral nutrition in anorexia nervosa. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:404-7 »60.
- Nenä-mahaletkuhoitoa on toteutettu onnistuneesti ja turvallisesti myös psykiatrisella osastolla «Zuercher JN, Cumella EJ, Woods BK ym. Efficacy of voluntary nasogastric tube feeding in female inpatients with anorexia nervosa. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:268-76 »61.

Liikunta

Painonnousua voidaan nopeuttaa ravitsemustilan korjausvaiheessa liikuntaa rajoittamalla. Myöhemmässä vaiheessa painon jo noustua ja tilanteen tasoituttua ohjatusta liikunnasta saattaa olla hyötyä «Hyvin suunniteltu, ohjattu liikunta saattaa lisätä laihuushäiriöpotilaiden subjektiivista hyvinvointia ja mahdollisesti myös komplianssia sairaalahoidon aikana, mutta asiasta ei ole kunnollista tutkimustietoa.»D, koska se voi lisätä laihuushäiriöpotilaiden subjektiivista hyvinvointia ja hoitomyöntyvyyttä sairaalahoidon aikana. Ahmimishäiriössä liikunnan on todettu olevan yhteydessä luuntiheyteen «Sundgot-Borgen J, Bahr R, Falch JA ym. Normal bone mass in bulimic women. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3144-9 »62.
Laihuushäiriötä sairastaville on ehdotettu ohjattua ja valvottua harjoitusohjelmaa, jonka ajatellaan korjaavan liiallista liikkumista, vähentävän epärealistisia ajatuksia lihavuudesta sekä lisäävän hoitomyöntyvyyttä «Beumont PJ, Arthur B, Russell JD ym. Excessive physical activity in dieting disorder patients: proposals for a supervised exercise program. Int J Eat Disord 1994;15:21-36 »63, «Michielli DW, Dunbar CC, Kalinski MI. Is exercise indicated for the patient diagnosed as anorectic? J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1994;32:33-5 »64.
On hyvä, jos laihuushäiriöpotilaan hoitoon kuuluu fysioterapia ja potilasta hoitavaan työryhmään fysioterapeutti «Beumont PJ, Arthur B, Russell JD ym. Excessive physical activity in dieting disorder patients: proposals for a supervised exercise program. Int J Eat Disord 1994;15:21-36 »63, «Michielli DW, Dunbar CC, Kalinski MI. Is exercise indicated for the patient diagnosed as anorectic? J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1994;32:33-5 »64, «Immonen-Orpana P. Fysioterapian mahdollisuuksia anoreksia nervosapotilaiden hoidossa. Kansanterveystieteen julkaisuja M 161;1999»65, «Davison K. Physioterapy in the treatment of anoreksia nervosa. Physiotherapy 1988;74:62-4»66, «Immonen-Orpana P. Fysioterapialla paikkansa laihuushäiriön hoidossa. Fysioterapia 1999;46:20-3»67, «Dowling K. Mental health and exercise. Physiotherapy Frontline 1996;2:20-1»68 (ks. sähköinen tausta-aineisto «Fysioterapia syömishäiriöpotilaan hoidossa»4).
Laihuushäiriöpotilaiden käyttäytymistä ohjaa joskus ruumiinkuvan häiriö, jossa kehon havainnointi ja tiedostaminen on häiriintynyt «Immonen-Orpana P. Fysioterapian mahdollisuuksia anoreksia nervosapotilaiden hoidossa. Kansanterveystieteen julkaisuja M 161;1999»65. Kuitenkin vain osalla laihuushäiriöpotilaista on epärealistinen käsitys ruumiin fysiologisesta koosta ja rajoista «Pienellä osalla laihuushäiriöpotilaista näyttäisi olevan epärealistinen käsitys ruumiin fysiologisesta koosta ja rajoista.»C.
Näin ruumiinkuvan häiriintyminen merkitsisi enemmänkin kielteistä suhtautumista omaan ruumiiseen kuin sen koon hahmottamista väärin.

Hampaiden hoito

Ahmimishäiriö ja varsinkin siihen liittyvä oksentelu aiheuttavat usein hampaiden vakavaa eroosiota, ja myös laihuushäiriöpotilaiden hampaat saattavat kärsiä «Robb ND, Smith BG, Geidrys-Leeper E. The distribution of erosion in the dentitions of patients with eating disorders. Br Dent J 1995;178:171-5 »69.
Kulumista voidaan ehkäistä huuhtomalla hampaat oksentelun jälkeen vedellä tai happamuutta neutraloivalla liuoksella.
Hampaiden säännöllinen harjaus aamuin ja illoin runsasfluorisella hammastahnalla sekä yksilöllisesti harkitut fluoraushoidot sekä remineralisoivien liuosten ja ksylitolin käyttö ovat suositeltavia.
Potilas tulisi ohjata hammaslääkärin tutkimuksiin ja puolivuosittaiseen seurantaan «Robb ND, Smith BG, Geidrys-Leeper E. The distribution of erosion in the dentitions of patients with eating disorders. Br Dent J 1995;178:171-5 »69, «Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R ym. Bulimia and tooth erosion. Acta Odontol Scand 1998;56:36-40 »70, «Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R ym. Bulimiapotilaiden hammasmuutokset. Duodecim 1996;112:693-7 »71, «Milosevic A, Brodie DA, Slade PD. Dental erosion, oral hygiene, and nutrition in eating disorders. Int J Eat Disord 1997;21:195-9 »72.

Psykiatrinen osastohoito

Syömishäiriöpotilaiden osastohoito vaatii tiivistä yhteistyötä ja selkeää vastuualuejakoa potilasta tutkivan ja hoitavan moniammatillisen työryhmän jäsenten kesken «Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 »33. Hoitavilla henkilöillä tulisi olla tietoa syömishäiriöiden biopsykososiaalisesta patofysiologiasta sekä tietoa ja kokemusta tunnereaktioista, joita syömishäiriöpotilaat hoitohenkilökunnassa herättävät «Kaplan AS, Garfinkel PE. Difficulties in treating patients with eating disorders: a review of patient and clinician variables. Can J Psychiatry 1999;44:665-70 »73.
Syömishäiriöihin liittyvät muut psykiatriset häiriöt ovat tavallisia «Yhtäaikaiset muut häiriöt lienevät tavallisia syömishäiriöstä kärsivillä lapsilla ja nuorilla.»B, ja ne tulee ottaa huomioon hoidon valinnan yhteydessä.
Tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy osastohoidosta, vaikka hänen psyykkinen tai somaattinen tilanteensa on henkeä uhkaava, hoito tulee aloittaa hänen tahdostaan riippumatta «Tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy osastohoidosta, hänen tahdostaan riippumatta aloitettu hoito lienee tuloksellista.»C. Alle 18-vuotiaiden tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito tulee toteuttaa erillään aikuispotilaista, jollei katsota olevan alaikäisen edun mukaista menetellä toisin; ks. Finlex, ajantasainen lainsäädäntö «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/1990»1.
Tutkimustulokset tukevat nuoruusikäisten anorektikkojen varhaista tehokasta hoitoa «Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 »33.
Potilaan kokonaistilanne pyritään arvioimaan huolellisesti huomioiden taustalla olevat muut psyykkiset häiriöt, ja osasto- ja jatkohoito suunnitellaan yksilöllisesti käytettävissä olevien resurssien mukaan.
Hoidon tulee kohdistua sekä somaattisiin että psyykkisiin ongelmiin.
Aluksi keskeisellä sijalla ovat ravitsemustilan korjaaminen sekä ruokailutottumusten ja syömiskäyttäytymisen normaalistaminen.
Apuna voidaan käyttää käyttäytymisterapeuttisia tekniikoita.
Joustavampi, yksilöllisesti laadittu hoito-ohjelma on yhtä tehokas kuin tiukka ja kontrolloiva, ja se kehittää nuoren kykyä huolehtia itsestään paremmin «Joustavia hoitosopimuksia käyttämällä päästäneen ainakin yhtä hyviin painonnousutuloksiin kuin tiukoilla sopimuksilla.»C.
Hoitomiljöön tulisi olla turvallinen ja tarjota selkeät rajat sekä tukea ja ymmärtämystä.
On tärkeä antaa potilaalle ja vanhemmille tietoa syömishäiriöistä. Heidän motivoitumisensa hoitoon on keskeistä hoidon onnistumisen kannalta.
Nykyään suositellaan eri menetelmien yhdistämistä ja hoidon yksilöllistä suunnittelua «Beumont PJ, Russell JD, Touyz SW. Treatment of anorexia nervosa. Lancet 1993;341:1635-40 »74.
Perheen tukeminen on tärkeää hoidon kaikissa vaiheissa.
Sairaalahoidon optimaalisesta pituudesta ei ole tutkimustietoa. Hoidon alussa sovitaan terveellinen tavoitepaino ja laaditaan aikataulu sen saavuttamiseksi. Relapsin riski saattaa olla sitä pienempi, mitä lähempänä ideaalipainoa ollaan kotiin lähtiessä «Relapsin riski on sitä pienempi mitä lähempänä ideaalipainoa ollaan kotiin lähtiessä, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.»C.
Hoitojakson pituus määräytyy hoidon tarpeen mukaan, ja sitä määritettäessä tavoitepainon saavuttaminen ei saisi olla ainoa kriteeri.

Psykoterapia

Psykososiaalisten interventioiden tavoitteena on auttaa potilasta ymmärtämään ravitsemustilan ja fyysisen kuntoutumisen merkitys, tunnistamaan omia tunteitaan, ymmärtämään ja muuttamaan haitallista käyttäytymistä ja vääristyneitä ajatuksia syömishäiriöstä, parantaa toimintakykyä ja helpottaa muuta psykopatologiaa ja liitännäisoireita «APA Practice Guideline. Treatment of Patients with Eating Disorders. http://www.psychiatryonline.com»75.
Täysipainoista psykoterapiaa ei ole hyvä aloittaa taudin akuutissa, ravitsemustilan korjausvaiheessa, vaan hoidon alkuvaiheessa keskitytään asioiden konkreettiseen käsittelyyn «Garner DM, Vitousek KM, Pike KM. Cognitive behavioral therapy for anorexia nervosa. Kirjassa: Garner DM, Garfinkel PE. Handbook of treatment for eating disorders, 2nd ed. New York Guilford Press:1997:»76. Siihen, että potilas hyväksyy aliravitsemustilan korjaamisen, tarvitaan kuitenkin usein psykoterapeuttista työskentelyä.
Psykoterapian tuloksellisuutta on arvioitu näyttöön perustuvin kriteerein, mutta tälläkin menettelyllä on rajoituksensa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Psykoterapeuttisen hoidon tuloksellisuuden arvioinnista»5).
Yksilöterapioiden tehosta on tutkimuksia lähinnä aikuispotilailla. Kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT), erityisesti bulimian hoitoon suunnattu sovellutus (KBT-BN), tehoaa yli 16-vuotiaiden potilaiden ahmimisoireisiin «Kognitiivis-behavioraalinen terapia (erityisesti bulimia nervosan hoitoon suunnattu sovellutus) tehoaa muita terapiamuotoja paremmin bulimian hoitoon.»A.
- Terapeutin toteuttama KBT ei kuitenkaan ole osoittautunut tehokkaammaksi kuin itsehoito-oppaan avulla toteutettu.
- Myös muut psykoterapiamuodot, erityisesti interpersonaalinen psykoterapia, ovat tehokkaita bulimian hoidossa «Kognitiivis-behavioraalinen terapia (erityisesti bulimia nervosan hoitoon suunnattu sovellutus) tehoaa muita terapiamuotoja paremmin bulimian hoitoon.»A.
- Yksittäisessä tutkimuksessa KBT ja ajankohtaisiin ihmissuhteisiin keskittyvä interpersonaalinen vuorovaikutusterapia (IPT) ovat edistäneet paremmin kuin käyttäytymisterapia bulimiajaksojen loppumista, itsearvostusta ja sosiaalista selviytymistä aikuispotilailla «Fairburn CG, Jones R, Peveler RC ym. Three psychological treatments for bulimia nervosa. A comparative trial. Arch Gen Psychiatry 1991;48:463-9 »77, «Fairburn CG, Jones R, Peveler RC ym. Psychotherapy and bulimia nervosa. Longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry 1993;5»78, «Fairburn CG, Norman PA, Welch SL ym. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Arch Gen Psychiatry 1995;52:304-12 »79.
- Vaikka KBT:n käyttöä lasten ja nuoruusikäisten syömishäiriöiden hoidossa ei juuri ole tutkittu, se on käyttökelpoinen hoitomuoto monissa muissa nuoruusikäisten psykiatrisissa häiriöissä «Gowers SG. Evidence based research in CBT with adolescent eating disorders. Child and Adolescent Mental Health 2006;11:9-12»80. Syömishäiriöiden hoidossa KBT:tä tulisi soveltaa ottaen huomioon potilaan ikä ja kehitysvaihe, ja ottaa myös perhe mukaan hoitoon «National Institute for Clinical Exellence. Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related disorders: Clinical guideline 9. London»81.
Mikään yksittäinen terapiamuoto ei ole selkeästi osoittautunut muita paremmaksi aikuisten laihuushäiriöpotilaiden avohoidossa «Mikään yksittäinen psykoterapiamuoto ei ole osoittautunut selkeästi muita paremmaksi anoreksiapotilaiden avohoidossa.»C. Mahdollisia terapiamuotoja ovat esimerkiksi kognitiivis-analyyttinen terapia, kognitiivis-behavioraalinen terapia, interpersonaalinen psykoterapia ja fokusoitu psykoanalyyttinen terapia.
Lasten ja nuorten laihuushäiriön hoidossa voidaan käyttää erilaisia menetelmiä «Lask B, Bryan-Waugh L. Overview of management. Kirjassa: Lask B, Bryan-Waugh L, toim. Eating Disorders in Childhood and Adolescence. London and New York: Routledge, 2007»82. Merkityksellisiä seikkoja ovat mm. terapiasuhteen laatu ja yhteistyö sekä motivointi.
Potilaan luottamuksen syntyminen vie aikaa, ja hoidossa on tärkeää, että potilas kokee terapeutin ymmärtävän empaattisesti häntä ja näin tukevan hänen sisäistä kasvuaan «Terapiasuhteen laatu ja potilaan empaattinen ymmärtäminen lienee syömishäiriöisen potilaan terapeuttisessa hoidossa tärkeää.»C. Vaikeasta laihuushäiriöstä paraneminen edellyttää ajattelu- ja toimintatapojen muutosta «Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study.»83.
Nuorten laihuushäiriöpotilaiden hoidossa lyhytkestoinen yksilöterapia lienee yhtä vaikuttavaa kuin ravitsemusterapeutin antama toistuva ja tiivis ohjaus «Nuorten laihuushäiriöpotilaiden hoidossa lyhytkestoinen yksilöterapia lienee yhtä vaikuttavaa kuin ravitsemusterapeutin antama toistuva ja tiivis ohjaus.»C.
- Sosiaalinen ja seksuaalinen sopeutuminen on ollut parempaa psykoterapiaa saaneilla, kun taas ravitsemusneuvontaa saaneilla painonnousu on ollut jonkin verran mutta ei merkitsevästi parempaa.
Lyhytkestoisissa terapioissa voidaan tehostetusti keskittyä tiettyihin ongelmiin ja sairauden osa-alueiden ratkaisuihin «McFarland B, Heisel J, Badger K. Brief therapy in addictions: one answer to the mental health benefit gatekeeper. AAPPO J 1992;2:28-31 »84.
Kognitiivis-behavioraalisesta ryhmäpsykoterapiasta voi olla hyötyä ahmimishäiriöpotilaiden hoidossa «Kognitiivis-behavioraalisia ja psykodynaamisia elementtejä yhdistävästä ryhmäpsykoterapiasta voi olla hyötyä ahmimishäiriön hoidossa.»D.
- Välitön tulos on parempi, jos hoito on alkuun intensiivistä ja selkeäksi tavoitteeksi asetetaan oireiden nopea väheneminen «Välitön hoitotulos ahmimishäiriössä saattaa olla parempi, jos hoito on alkuun intensiivistä ja selkeäksi tavoitteeksi asetetaan oireiden nopea väheneminen, mutta tutkimusnäyttö lapsilla ja nuorilla puuttuu.»D, mutta lasten ja nuorten osalta ei tästä ole tutkimuksia.
- Tulos on pysyvämpi, jos ryhmäpsykoterapiatunteja on enemmän ja tiheämmin.
- Ryhmäpsykoterapiaa on käytetty myös laihuushäiriössä muun hoidon lisänä, mutta tutkimustietoa terapian vaikuttavuudesta ei juuri ole.
Psykodynaamisesti orientoitunut ryhmäpsykoterapia, kuten yksilöterapiakin, tähtää
- syömishäiriön taustalla mahdollisesti olevien, sairauteen vaikuttavien persoonallisuushäiriöiden hoitoon,
- potilaiden psykologisen itsetuntemuksen lisäämiseen ja
- kypsymisprosessin tukemiseen «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41.
Psykodynaamisesti suuntautuneen hoidon tehosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia «Herzog T, Hartmann A. Psychoanalytisch orientierte Behandlung der Anorexia nervosa; Eine methodenkritische Literaturübersicht unter Verwendung meta-analytischer Methoden. Psychother Psychosom Med Psyc»85.
Ryhmäpsykoedukaatiota käytetään varsinkin ahmimishäiriön hoidossa. Psykoedukaatiojakson jälkeen yksilöllisestä kognitiivis-behavioraalisesta psykoterapiasta voi olla hyötyä «Psykoedukaatiojakson jälkeen kognitiivis-behavioraalisesta yksilöterapiasta voi olla hyötyä.»C.
Syömishäiriöpotilaiden vanhemmat ovat kokeneet terapeuttien vetämien vanhempienryhmien olevan hyödyllisiä, mutta tutkimusnäyttö niiden vaikuttavuudesta hoidossa puuttuu «Vanhemmat ovat kokeneet terapeuttien vetämien syömishäiriöpotilaiden vanhempienryhmien olevan hyödyllisiä, mutta tutkimusnäyttö niiden vaikutuksesta hoidossa puuttuu.»D.
Perheterapiaa on usein käytetty laihuushäiriön hoitomuotona «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41. Systeemistyyppinen perheterapia on yksilöterapiaa vaikuttavampi sellaisilla nuorilla laihuushäiriöpotilailla, joiden sairaus ei ole kroonistunut «Systeemistyyppinen perheterapia on yksilöterapiaa vaikuttavampi hoitomuoto sellaisilla nuorilla laihuushäiriöpotilailla, joilla sairaus ei ole kroonistunut. Perheryhmille suunnattu psykoedukaatio voi olla yhtä vaikuttava kuin perheterapia.»B.
- Perheryhmiin suunnattu psykoedukaatio voi olla yhtä vaikuttava kuin perheterapia.
Perheterapiaa voidaan toteuttaa joko koko perheen terapiana tai siten että vanhempia tavataan erikseen «Koko perheen terapia (conjoint family therapy, CFT) saattaa olla yhtä tehokasta laihuushäiriön hoidossa kuin sellainen hoitomuoto, jossa vanhempia ja potilasta tavataan erikseen (separated family therapy, SFT).»C. Molemmat mallit ovat yhtä tehokkaita. Englantilaisen hoitosuosituksen «National Institute for Clinical Exellence. Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related disorders: Clinical guideline 9. London»81 ohjeen mukaan lapsille ja nuorille pitäisi perheen hoidon lisäksi tarjota myös yksilöllisiä tapaamisia «Potilaalle lienee hyvä perheterapian lisäksi järjestää joka tapauksessa kahdenkeskisiä tapaamisia ammatti-ihmisen kanssa, vaikka kunnollinen tutkimusnäyttö asiasta puuttuukin.»D.
Ulkomaisten hoitosuositusten mukaan lasten ja nuorten laihuushäiriöiden hoitoon sopivat erityisesti syömishäiriöön suuntautuvat perheinterventiot «APA Practice Guideline. Treatment of Patients with Eating Disorders. http://www.psychiatryonline.com»75, «National Institute for Clinical Exellence. Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related disorders: Clinical guideline 9. London»81. Huoltajien tulee olla aktiivisesti mukana hoidossa, heille pitää antaa hoito-ohjelmat sekä riittävästi tietoa, ja heillä tulee olla mahdollisuus hyötyä muiden samassa tilanteessa olevien omaisten kokemuksista ja tuesta.
Kun yhdellä perheenjäsenellä on syömishäiriö, perheenjäsenten välisen vuorovaikutuksen muuttuminen saattaa myötävaikuttaa oireilun säilymiseen ja kroonistumiseen. Perheen käytöksen arviointi ja oiretta ylläpitävien käyttäytymis- ja vuorovaikutusmallien korjaaminen on tärkeää. Tähän voidaan pyrkiä yksilöllisellä ohjauksella tai muiden samankaltaisten perheiden kanssa pidettävissä keskusteluissa «Treasure J, Sepulveda AR, MacDonald P ym. The assessment of the family of people with eating disorders. Eur Eat Disord Rev 2008;16:247-55 »86.
Lyhytkestoinen perheterapia voi olla yhtä vaikuttavaa kuin pitkäkestoinen, mutta lyhytkestoinen terapia tuskin riittää, jos laihuushäiriössä on vaikeita pakko-oireisia piirteitä tai perhe on hajonnut «Vaikeasti oireilevien laihuushäiriönuorten hoidossa pitkäkestoinen perheterapia saattaa olla lyhytkestoista perheterapiaa tehokkaampi vaikeasti oireilevilla tai hajonneista perheistä olevilla potilailla.»C.
Vaikka varsinaista perheterapiaa ei hoitoon kuuluisikaan, on perheen huomioon ottaminen hoidon eri vaiheissa tärkeää. Perhe tarvitsee tukea ja tietoa syömishäiriöistä.
Myös vertaistuen mahdollisuudet kannattaa hyödyntää.

Lääkehoito

Laihuushäiriössä masennuslääkkeistä ei ole todettu olevan apua ravitsemustilan korjaamisessa hoidon alkuvaiheessa «Masennuslääkkeistä ei liene apua laihuushäiriöpotilaan ravitsemustilan korjaamisessa hoidon alkuvaiheessa.»B.
Fluoksetiinin käytöstä normaalipainon saavuttaneiden jatkohoidon tukena on ristiriitaisia tutkimustuloksia «Tutkimustulokset fluoksetiini hoidon merkityksestä normaalipainon saavuttaneilla laihuushäiriöpotilailla ovat ristiriitaisia.»D.
Anksiolyyttistä lääkehoitoa on perusteltu sillä, että ahdistuneisuus on yleistä laihuushäiriöpotilailla.
Lyhytvaikutteisen bentsodiatsepiinin anto 30 minuuttia ennen ateriointia saattaa helpottaa ruokailuun liittyvää ahdistusta, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu «Lyhytvaikutteisen bentsodiatsepiinin anto 30 minuuttia ennen ateriointia saattaa helpottaa ruokailuun liittyvää ahdistusta, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D. Bentrodiatsepiineja tulee kuitenkin käyttää varoen niihin liittyvän riippuvuusriskin vuoksi.
Ns. toisen polven psykoosilääkkeitä käytetään toisinaan lieventämään ahdistusta sekä vähentämään psykoottistyyppistä ajattelua ja pakko-oireita. Esimerkiksi olantsapiinista saattaa olla apua myös painon nousussa «Toisen polven psykoosilääkkeet, ns. atyyppiset antipsykootit, saattavat vähentää anoreksia potilaiden ahdistuneisuutta, psykoottistyyppistä ajattelua sekä pakko-oireita.»C. Haittavaikutukset voivat kuitenkin olla merkittäviä.
Aliravitsemustilasta kärsivän laihuushäiriöpotilaan riski saada lääkityksestä vakavia haittavaikutuksia on merkittävä «Bergh C, Eriksson M, Lindberg G ym. Selective serotonin reuptake inhibitors in anorexia nervosa. Lancet 1997;350:1033-4 »87.
- Lääkitys tulee aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella.
- Päätös psyykenlääkityksen aloittamisesta on yleensä syytä tehdä vasta painon noustua normaalialueelle.
- Lääkitystä voidaan harkita ravitsemushoidon ja psykoterapian tukena.
- Lääkkeen valinnan tulee perustua jatkuviin psyykkisiin oireisiin, kuten masennukseen tai pakko-oireisiin «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41.
- Psykoosilääkityksen aikana potilaan EKG:tä, erityisesti QT-aikaa, tulee seurata.
Sinkkilisä lienee edullinen laihuushäiriöstä toivuttaessa «Sinkkilisä lienee edullinen laihuushäiriöstä toivuttaessa.»C.
Ahmimishäiriöissä masennuslääkkeiden on osoitettu vähentävän keskeisimpiä oireita eli ahmimista ja oksentelua «Ahmimishäiriöissä masennuslääkkeiden on osoitettu vähentävän keskeisimpiä oireita eli ahmimista ja oksentelua. Hoitomyöntyvyys on fluoksetiinia käytettäessä ollut parempi kuin trisyklisillä masennuslääkkeillä.»A.
- Hoitomyöntyvyys on fluoksetiinia käytettäessä ollut parempi kuin trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttäneillä.
- Alle 18-vuotiaiden hoidosta näillä lääkkeillä ei juuri ole julkaistu tutkimuksia.
- Eri masennuslääkkeet ovat vähentäneet ahmimista ja oksentelua 50–70 % hoidettaessa yli 18-vuotiaita potilaita kahdesta neljään kuukauteen kestäneissä tutkimuksissa.
- Pitkäaikaistulosten osalta teho ei ole yhtä hyvä, sillä vaikka oireet vähenevät lääkehoidon aikana, vain alle kolmannes lääkehoitoa saaneista potilaista on oireettomia lääkityksen jatkamisesta huolimatta ja noin joka kolmannen oireet uusivat «Walsh BT, Hadigan CM, Devlin MJ ym. Long-term outcome of antidepressant treatment for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991;148:1206-12 »88, «Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ED ym. Maintenance treatment and 6-month outcome for bulimic patients who respond to initial treatment. Am J Psychiatry 1990;147:871-5 »89.
- Ahmimishäiriöstä kärsivät potilaat, jotka eivät hyödy yhdestä masennuslääkkeestä, saattavat hyötyä vaihdosta toiseen lääkkeeseen «Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED ym. Response to alternative antidepressants in imipramine nonresponders with bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1989;9:291-3 »90.
- Myös opiaattiantagonisti naltreksonilla on tehty tutkimuksia, mutta sillä ei ole todettu olevan vaikutusta ahmimisen tai oksentelun määrään «Mitchell JE, Christenson G, Jennings J ym. A placebo-controlled, double-blind crossover study of naltrexone hydrochloride in outpatients with normal weight bulimia. J Clin Psychopharmacol 1989;9:94-7 »91.
- Suomessa fluoksetiini on tähän asti ainoa lääke, joka on lääkeviranomaisten hyväksymä ahmimishäiriön hoitoon.
- Lääkityksestä on hyötyä psykoterapeuttisen (kognitiivis-behavioraalisen) hoidon lisänä yli 18-vuotiailla potilailla «Antidepressiivisestä lääkehoidosta on hyötyä psykoterapeuttisen (kognitiivis-behavioraalisen) hoidon lisänä yli 18-vuotiaiden ahmimishäiriöpotilaiden hoidossa.»A, ja sitä suositellaan, jos psykoterapialla ei saada riittävää tulosta.
- Tieteellistä näyttöä ei ole lääkityksen käytöstä ainoana tai ensisijaisena hoitona lasten tai nuorten ahmimishäiriössä «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41.

Hormonikorvaushoito ja muut luuston terveyteen vaikuttavat lääkehoidot

Painon ja kuukautiskierron palautuminen ovat tärkeimmät tekijät luuntiheyden palautumisen kannalta «Painon ja kuukautiskierron palautuminen lienevät tärkeimmät tekijät luuntiheyden palautumisen kannalta.»B.
Hormonikorvauksen vaikuttavuudesta laihuushäiriöpotilaiden luukadon hoidossa ei ole varmuutta, mutta korvaus lienee aiheellinen tilanteessa, jossa toipuminen kestää pitkään tai lähtöpaino on hyvin alhainen «Hormonikorvaushoidon hyödystä tai haitasta laihuushäiriöpotilaiden luukadon hoidossa ei ole varmuutta, mutta se lienee perusteltu tilanteessa jossa toipuminen kestää pitkään ja/tai jossa lähtöpaino on hyvin alhainen.»C.
Bisfosfonaattihoito saattaa parantaa laihuushäiriöpotilaiden luuntiheyttä, mutta sen rutiinimaista käyttöä anoreksiapotilailla ei suositella «Bisfosfonaattihoito saattaa parantaa luuntiheyttä laihuushäiriöpotilailla, mutta hoidon merkityksestä murtumien ehkäisyssä ja hoidon turvallisuudesta ei ole riittävästi tietoa.»B. Tutkimukset bisfosfonaattien pitkäaikaisvaikutuksista ja erityisesti niiden mahdollisesta teratogeenisesta vaikutuksesta raskauden aikana puuttuvat. Bisfosfonaattien vaikutuksesta murtumien ehkäisyssä syömishäiriöpotilailla ei ole olemassa tutkimuksia.
Muista luukadon hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä (kalsitoniini tai raloksifeeni) on vain niukasti tutkimuksia. Niiden käyttöä laihuushäiriöpotilailla ei toistaiseksi suositella
Androgeenihoidon pitkäaikaisvaikutuksista ja riskeistä on riittämättömästi tietoa laihuushäiriöpotilailla «Androgeenihoito saattaa parantaa laihuushäiriötä sairastavien naisten hyvinvointia ja luun terveyttä, mutta tieto pitkäaikaishoidon vaikutuksista puuttuu.»C. Vaikka se voi parantaa laihuushäiriötä sairastavien naisten hyvinvointia ja luuntiheyttä, ei tästä ole tutkimuksia lasten tai nuorten osalta.
Kalsium- (1–1.5 g/vrk) ja D-vitamiini-valmisteiden (10 µg/vrk) käyttö laihuushäiriöpotilaiden hoidossa on suositeltavaa «Kalsium ja D-vitamiini suplementaatio laihuushäiriöpotilailla on suositeltava, vaikka luotettava tutkimusnäyttö niiden hyödystä luun terveydelle puuttuukin.»D.

Hoidon porrastus

Perusterveydenhuollon tehtävänä on tunnistaa syömishäiriö ja arvioida jatkotutkimusten tarve.
Kouluterveydenhuolto on tässä erityisen tärkeässä asemassa.
Lievimmät häiriöt voivat korjaantua muutaman tiheän selventävän ja supportiivisen käynnin avulla. Ellei ongelma korjaannu nopeasti, potilas tulee ohjata psykiatriseen ja somaattiseen arvioon syömishäiriöiden hoitoon perehtyneeseen yksikköön.
Perusterveydenhuollossa konsultaatiot ja työnohjaus ovat suositeltavia. Työnohjaus voi toimia myös apuna, jos jatkohoidon tarve on ilmeinen mutta potilaan ohjaaminen jatkohoitoon ei yrityksistä huolimatta onnistu eikä todennäköisiä tahdosta riippumattoman hoidon ja näin ollen M1-lähetteen edellytyksiä ole todettavissa.
Kouluterveydenhuolto voi myös olla jatkohoitopaikka esimerkiksi potilaan somaattisen tilan seuraamisessa.
Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajaa syömishäiriöiden hoidossa on vaikea määrittää tiukasti, sillä olennaisinta on hoitopaikan kokemus ja tietämys näiden häiriöiden hoidosta.
Selvässä, nopeasti korjaantumattomassa syömishäiriössä potilaalle tulee yleensä kuitenkin taata erikoissairaanhoidon lasten- tai nuorisopsykiatrinen tutkimus ja somaattinen arviointi sekä näihin pohjautuva hoitosuunnitelma.
Laihuushäiriöpotilaan välittömän sairaalahoidon aiheet ovat seuraavat:
- Somaattiset syyt:
  - painoindeksi alle 13 kg/m² tai paino alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta tai nopea laihtuminen (25 %:n painonlasku kolmessa kuukaudessa)
  - vakavat elektrolyytti- tai aineenvaihduntatasapainon häiriöt
  - systolinen verenpaine alle 70 mmHg tai syketaajuus alle 40/min tai EKG-muutokset.
- Psykiatriset syyt:
  - psykoottiset oireet
  - vakava itsetuhoisuus, itsemurhavaara
  - vaikea masennus
  - vakavat ongelmat perhetilanteessa.
  - Avohoidon epäonnistuminen.
Päätöksen välittömästä sairaalahoidosta tulisi perustua arvioon potilaan fyysisestä ja psyykkisestä tilanteesta ja käyttäytymisestä.
Siihen, valitaanko hoitopaikaksi somaattinen vai lasten- tai nuorisopsykiatrinen osasto, vaikuttavat
- potilaan somaattinen ja psyykkinen tila
- paikalliset hoitomahdollisuudet sekä
- hoitohenkilökunnan taidot ja valmiudet hoitaa potilaan ongelmia «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41.
Jos laihuushäiriöpotilaan paino on hyvin alhainen, ravitsemustilan korjaaminen on tärkein asia, ja se saattaa olla helpompi toteuttaa somaattisella osastolla.
Psykiatrisella osastolla on taas helpompi hoitaa psyykkisiä ongelmia ja vuorovaikutuksen juuttumia.
Suurin osa komplisoitumatonta ahmimishäiriötä sairastavista ei tarvitse sairaalahoitoa.
Sairaalahoidon aiheita ahmimishäiriössä ovat
- syömishäiriöön liittyvät vakavat somaattiset komplikaatiot
- itsetuhoisuus
- psyykkiset häiriöt, jotka vaatisivat sairaalahoitoa riippumatta syömishäiriöstä
- yhtäaikainen vaikea alkoholi- tai huumeongelma tai
- vakavat ja invalidisoivat oireet, joihin avohoidosta ei ole ollut apua «Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 »41, «American Psychiatric Association. Practice guideline for eating disorders. Am J Psychiatry 1993;150:2»92.

Ennuste

Laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuus on noin 5–7 % eli suurempi kuin vastaavanikäisen väestön kuolleisuus tai useimpiin muihin psykiatrisiin häiriöihin liittyvä kuolleisuus «Laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuus on noin 5-7 % eli suurempi kuin vastaavanikäisen väestön kuolleisuus tai kuolleisuus useimpiin muihin psykiatrisiin häiriöihin.»B. Ks. myös «Nielsen S, Møller-Madsen S, Isager T ym. Standardized mortality in eating disorders--a quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998;44:413-34 »93.
Laihuushäiriöpotilailla taudin vakavuus ja pieni painoindeksi (alle 13–15 kg/m²) sekä pitkä sairastamisaika ennen hoitoon pääsyä huonontavat ennustetta «Laihuushäiriöpotilailla taudin vakavuus ja alhainen painoindeksi (BMI alle 13-15) sekä pitkä sairastamisaika ennen hoitoon pääsyä huonontavat ennustetta.»C.
Noin puolet laihuushäiriöpotilaista paranee, 30 %:lla oireilu jatkuu ja 10–20 %:lla sairaus kroonistuu «Noin puolet laihuushäiriöpotilaista paranee, 30%:lla oireilu jatkuu ja 10 - 20%:lla sairaus kroonistuu.»C.
Intensiivinen hoito saattaa parantaa ennustetta «Laihuushäiriössä intensiivisen hoidon katsotaan voivan parantaa ennustetta.»C.
Intensiivisen psykoterapeuttisen ja somaattisen hoidon on arvioitu vähentävän syömishäiriöihin liittyvää varhaista kuolleisuutta ja monipuolisen somaattisen ja psykoterapeuttisen hoidon myöhempää kuolleisuutta.
Potilailla esiintyy myöhemmin pakko-oireista häiriötä «Nilsson EW, Gillberg C, Gillberg IC ym. Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa: personality disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1389-95 »94, masennusta ja persoonallisuushäiriöitä «Saccomani L, Savoini M, Cirrincione M ym. Long-term outcome of children and adolescents with anorexia nervosa: study of comorbidity. J Psychosom Res 1998;44:565-71 »95.
Laihuushäiriöissä kuukautiset palautuvat kuuden kuukauden kuluessa 80–90 %:lle naispotilaista, jotka saavuttavat noin 90 % ihannepainosta «Laihuushäiriössä kuukautiset palautuvat kuuden kuukauden sisällä 80-90 %:lla potilaista, jotka saavuttavat 90 % ihannepainosta.»B.
Toipumisen jälkeen luuntiheys on edelleen pienempi kuin verrokeilla ja se altistaa murtumille «Lucas AR, Melton LJ 3rd, Crowson CS ym. Long-term fracture risk among women with anorexia nervosa: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1999;74:972-7 »96, «Vestergaard P, Emborg C, Støving RK ym. Fractures in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders--a nationwide register study. Int J Eat Disord 2002;32:301-8 »97.
Syömishäiriöt jatkuvat yleensä lievempinä raskauden aikana mutta palautuvat entiselleen synnytyksen jälkeen «Yleensä syömishäiriöt jatkuvat lievempinä raskauden aikana, mutta palautuvat entisilleen synnytyksen jälkeen.»C. Raskauden ja lapsivuoteen ajaksi suositellaan tavallista tarkempaa seurantaa.
Alipainosta johtuvan lapsettomuuden hoidossa painon nostaminen on ensisijaista.
Laihuushäiriössä riski synnyttää pienipainoisia lapsia on lisääntynyt varsinkin ovulaatiohoidon jälkeen ja myös synnytyksen ennenaikaisuuden riski ja perinataalikuolleisuus ovat suurentuneet «van der Spuy ZM, Steer PJ, McCusker M ym. Outcome of pregnancy in underweight women after spontaneous and induced ovulation. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:962-5 »18, «Micali N, Simonoff E, Treasure J. Risk of major adverse perinatal outcomes in women with eating disorders. Br J Psychiatry 2007;190:255-9 »19, «Ekéus C, Lindberg L, Lindblad F ym. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. BJOG 2006;113:925-9 »20.
Ahmimishäiriö on jaksoittainen häiriö.
Oireettomien määrä kasvaa seurannan pitkittyessä, ja noin puolet ahmimishäiriöisistä paranee täysin oireettomiksi «Ahmimishäiriö on jaksottainen, oireettomien määrä kasvaa seurannan pitkittyessä ja noin puolet potilaista paranee syömishäiriön suhteen täysin oireettomiksi.»B.
Taudin pitkä kesto ennen hoitoon tuloa sekä päihdeongelma ja hoidon loppuvaiheeseen liittyvä oksentelu huonontavat pitkäaikaisennustetta «Olmsted MP, Kaplan AS, Rockert W. Rate and prediction of relapse in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1994;151:738-43 »98, «Keel PK, Mitchell JE, Miller KB ym. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1999;56:63-9 »99.
Ahmimishäiriöpotilailla lapsettomuusongelmat ovat tavallisia ja raskaus on usein suunnittelematon.
Synnytyksen jälkeen masennus on yleistä «Morgan JF, Lacey JH, Sedgwick PM. Impact of pregnancy on bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1999;174:135-40 »100.
Syömishäiriöpotilaan hyvän hoidon merkkeinä ovat painon ja syömiskäyttäytymisen normaalistuminen sekä ruokaan liittyvän pakonomaisen ajattelun väheneminen.
Hoidon tehosta kertovat myös syömishäiriöihin liittyvien muiden psyykkisten oireiden helpottuminen, normaali sosiaalinen toiminta ja nuoruusiän kehityksen eteneminen.

Laatukriteerit

Työryhmä suosittaa, että lasten ja nuorten syömishäiriön hoidon laatua seurattaisiin seuraavilla kriteereillä:
- Onko sairaanhoitopiirissä paikallinen kirjallinen syömishäiriöiden hoito-ohjelma?
- Kuinka suuri osa syömishäiriöpotilaista on tarpeelliseksi arvioidun hoidon piirissä (ei ole jättäytynyt hoidosta pois)?
- Kuinka suuri osa sovitun työnjaon mukaan erikoissairaanhoitoon lähetetyistä syömishäiriöpotilaista pääsee alkuarviointiin kolmen viikon kuluessa?
- Kuinka suurelle osalle syömishäiriöpotilaista on suoritettu moniammatillinen arviointi, joka sisältää lasten- tai nuorisopsykiatrisen arvioinnin, somaattisen tilanteen arvioinnin ja perheen haastattelun?
- Kuinka suurella osalla syömishäiriön takia hoidossa olevista on ajan tasalla oleva kirjallinen hoitosuunnitelma, joka on potilaan ja perheen tiedossa?
- Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on tarjottu potilas- ja omaisneuvontaa, joka sisältää kirjallista materiaalia?
- Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on järjestetty ravitsemusterapeutin konsultaatio?
- Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on järjestetty säännöllinen painon rekisteröinti?
- Kuinka suurelle osalle syömishäiriön takia hoidossa olevista on järjestetty psykoterapia tai muu spesifinen psykososiaalinen hoitomuoto?
- Kuinka suuressa osassa sairaalahoitoa vaatineista syömishäiriötapauksista kotiuttamispäätös on tehty yhteistyössä potilaan ja perheen kanssa?
- Kuinka suuri osa sairaalasta kotiutetuista syömishäiriöpotilaista palaa uuteen ennalta suunnittelemattomaan sairaalahoitoon vuoden kuluessa kotiutuksesta?
- Kuinka suuri on alueella hoidettujen syömishäiriöpotilaiden kuolleisuus?

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä

Lasten ja nuorten syömishäiriöt -suosituksen historiatiedot «Lasten ja nuorten syömishäiriöt, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»6

Puheenjohtaja:

Hanna Ebeling, dosentti, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri; Oulun yliopisto ja OYS:n lastenpsykiatrian yksikkö

Jäsenet:

Leea Järvi, MMM, ravitsemusterapeutti; OYS Lääkinnällinen kuntoutus

Jorma Komulainen, LL (väit.), lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki (Käypä hoito -toimittaja)

Minna Koskinen, LL, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri; TaYS

Laure Morin-Papunen, dosentti, gynekologian erikoislääkäri; OYS:n naistentautien klinikka

Aila Rissanen, professori, sisätautien erikoislääkäri; HYKS, Lapinlahden sairaala

Päivi Tapanainen, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri; OYS:n lasten- ja nuorten klinikka

Sidonnaisuudet

Hanna Ebeling: Ei sidonnaisuuksia.

Leea Järvi: Osallistunut ulkomaiseen kongressiin lastenruokavalmistajan kustantamana (Nutricia Baby).

Minna Koskinen: Ei sidonnaisuuksia.

Jorma Komulainen: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Laure Morin-Papunen: Toiminut toistuvasti kouluttajana ja luennoitsijana lääkealan yrityksen tilaisuuksissa (Leiras). Osallistunut ulkomaisiin kokousmatkoihin lääkealan yritysten kustantamana (Merck-Serono, Schering-Plough Oy).

Aila Rissanen: Toiminut luennoitsijana monissa tilaisuuksissa, joita eri lääkealan yritykset ovat tukeneet.

Päivi Tapanainen: Lääkealan yrityksen tukeman tutkimusryhmän jäsen (IPSEN).

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

van Hoeken D, Lucas AR, Hoek HW. Epidemiology. Kirjassa: Hoek HW, Treasure LJ, Katzman M, toim. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley 1998
Hsu LK. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996;19:681-700 «PMID: 8933602»PubMed
Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord 2003;34:383-96 «PMID: 14566926»PubMed
Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Susser ES ym. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am J Psychiatry 2007;164:1259-65 «PMID: 17671290»PubMed
Raevuori A, Hoek HW, Susser E ym. Epidemiology of anorexia nervosa in men: a nationwide study of Finnish twins. PLoS One 2009;4:e4402 «PMID: 19204790»PubMed
Lask B, Bryant-Waugh R. Early-onset anorexia nervosa and related eating disorders. J Child Psychol Psychiatry 1992;33:281-300 «PMID: 1737830»PubMed
Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Linna MS ym. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. Psychol Med 2009;39:823-31 «PMID: 18775085»PubMed
Koskelainen M, Sourander A, Helenius H. Dieting and weight concerns among Finnish adolescents. Nord J Psychiatry 2001;55:427-31 «PMID: 11839137»PubMed
Kaltiala-Heino R, Rissanen A, Rimpelä M ym. Bulimia and bulimic behaviour in middle adolescence: more common than thought? Acta Psychiatr Scand 1999;100:33-9 «PMID: 10442437»PubMed
Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorders in young women with type 1 diabetes mellitus. J Psychosom Res 2002;53:943-9 «PMID: 12377307»PubMed
Halmi KA, Eckert E, Marchi P ym. Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1991;48:712-8 «PMID: 1883254»PubMed
Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE ym. Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol 1993;102:133-44 «PMID: 8436689»PubMed
Lilenfeld LR, Kaye WH, Greeno CG ym. A controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: psychiatric disorders in first-degree relatives and effects of proband comorbidity. Arch Gen Psychiatry 1998;55:603-10 «PMID: 9672050»PubMed
Sullivan PF, Kendler KS. Typology of common psychiatric syndromes. An empirical study. Br J Psychiatry 1998;173:312-9 «PMID: 9926035»PubMed
Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL ym. Outcome of anorexia nervosa: a case-control study. Am J Psychiatry 1998;155:939-46 «PMID: 9659861»PubMed
Strober M, Schmidt-Lackner S, Freeman R ym. Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: a five-year naturalistic, prospective follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:724-31 «PMID: 7608045»PubMed
ESHRE Capri Workshop Group. Nutrition and reproduction in women. Hum Reprod Update 2006;12:193-207 «PMID: 16449360»PubMed
van der Spuy ZM, Steer PJ, McCusker M ym. Outcome of pregnancy in underweight women after spontaneous and induced ovulation. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:962-5 «PMID: 3129109»PubMed
Micali N, Simonoff E, Treasure J. Risk of major adverse perinatal outcomes in women with eating disorders. Br J Psychiatry 2007;190:255-9 «PMID: 17329747»PubMed
Ekéus C, Lindberg L, Lindblad F ym. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. BJOG 2006;113:925-9 «PMID: 16827829»PubMed
Fava M, Copeland PM, Schweiger U ym. Neurochemical abnormalities of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1989;146:963-71 «PMID: 2568763»PubMed
Castro J, Lázaro L, Pons F ym. Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1365-70 «PMID: 11068891»PubMed
Soyka LA, Grinspoon S, Levitsky LL ym. The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4489-96 «PMID: 10599707»PubMed
Abrams SA, Silber TJ, Esteban NV ym. Mineral balance and bone turnover in adolescents with anorexia nervosa. J Pediatr 1993;123:326-31 «PMID: 8345437»PubMed
Siegel JH, Hardoff D, Golden NH ym. Medical complications in male adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health 1995;16:448-53 «PMID: 7669794»PubMed
Muise AM, Stein DG, Arbess G. Eating disorders in adolescent boys: a review of the adolescent and young adult literature. J Adolesc Health 2003;33:427-35 «PMID: 14642705»PubMed
Modan-Moses D, Yaroslavsky A, Novikov I ym. Stunting of growth as a major feature of anorexia nervosa in male adolescents. Pediatrics 2003;111:270-6 «PMID: 12563050»PubMed
Ricciardelli LA, McCabe MP. A biopsychosocial model of disordered eating and the pursuit of muscularity in adolescent boys. Psychol Bull 2004;130:179-205 «PMID: 14979769»PubMed
Pirkola S, Seppälä T. Huumausaineiden ja anabolisten hormonien käyttö. Julkaisussa: Koskinen S, Kestilä L, Martelin T, Aromaa A, toim. Nuorten aikuisten terveys. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset 18-29-vuotiaiden terveydestä ja siihen liittyvistä tekijöistä. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, KTL B 7 /2005;65-8
Raevuori A, Keski-Rahkonen A, Bulik CM ym. Muscle dissatisfaction in young adult men. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006;2:6 «PMID: 16594989»PubMed
Striegel-Moore RH, Garvin V, Dohm FA ym. Psychiatric comorbidity of eating disorders in men: a national study of hospitalized veterans. Int J Eat Disord 1999;25:399-404 «PMID: 10202650»PubMed
Carlat DJ, Camargo CA Jr, Herzog DB. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J Psychiatry 1997;154:1127-32 «PMID: 9247400»PubMed
Fisher M, Golden NH, Katzman DK ym. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adolesc Health 1995;16:420-37 «PMID: 7669792»PubMed
Frisch RE, McArthur JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset. Science 1974;185:949-51 «PMID: 4469672»PubMed
Frisch RE. The right weight: body fat, menarche and ovulation. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1990;4:419-39 «PMID: 2282736»PubMed
Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM ym. Ipecac abuse in a sample of eating disordered outpatients. Int J Eat Disord 1993;13:411-4 «PMID: 8098249»PubMed
Parry-Jones WL. Target weight in children and adolescents with anorexia nervosa. Acta Paediatr Scand Suppl 1991;373:82-90 «PMID: 1927533»PubMed
Garn SM, Leonard WR, Hawthorne VM. Three limitations of the body mass index. Am J Clin Nutr 1986;44:996-7 «PMID: 3788846»PubMed
Hebebrand J, Himmelmann GW, Heseker H ym. Use of percentiles for the body mass index in anorexia nervosa: diagnostic, epidemiological, and therapeutic considerations. Int J Eat Disord 1996;19:359-69 «PMID: 9156689»PubMed
Marcus A, Blanz B, Lehmkuhl G ym. Somatic findings in children and adolescents with anorexia nervosa. Acta Paedopsychiatr 1989;52:1-11 «PMID: 2626957»PubMed
Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1-39 «PMID: 10642782»PubMed
Ohwada R, Hotta M, Oikawa S ym. Etiology of hypercholesterolemia in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006;39:598-601 «PMID: 16791856»PubMed
Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM ym. Hypokalemia in outpatients with eating disorders. Am J Psychiatry 1995;152:60-3 «PMID: 7802122»PubMed
Palla B, Litt IF. Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics 1988;81:613-23 «PMID: 3162764»PubMed
Swenne I, Larsson PT. Heart risk associated with weight loss in anorexia nervosa and eating disorders: risk factors for QTc interval prolongation and dispersion. Acta Paediatr 1999;88:304-9 «PMID: 10229042»PubMed
Kaysar N, Kronenberg J, Polliack M ym. Severe hypophosphataemia during binge eating in anorexia nervosa. Arch Dis Child 1991;66:138-9 «PMID: 1899785»PubMed
Kornreich L, Shapira A, Horev G ym. CT and MR evaluation of the brain in patients with anorexia nervosa. AJNR Am J Neuroradiol 1991;12:1213-6 «PMID: 1763756»PubMed
Golden NH, Ashtari M, Kohn MR ym. Reversibility of cerebral ventricular enlargement in anorexia nervosa, demonstrated by quantitative magnetic resonance imaging. J Pediatr 1996;128:296-301 «PMID: 8636835»PubMed
King RA. Practice parameters for the psychiatric assessment of children and adolescents. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1386-402 «PMID: 7592276»PubMed
Fairburn C, Cooper Z. The eating disorder examination. Kirjassa: Fairburn C, Wilson G, toim. Binge eating. Nature, assessment and treatment. 12. painos. New York: Guilford Press, 1993
Podar I, Jaanisk M, Allik J ym. Psychological traits and platelet monoamine oxidase activity in eating disorder patients: their relationship and stability. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31:248-53 «PMID: 16901600»PubMed
Golden NH, Jacobson MS, Schebendach J ym. Resumption of menses in anorexia nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:16-21 «PMID: 9006523»PubMed
Position of The American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating. J Am Diet Assoc 1994;94:902-7 «PMID: 8046188»PubMed
Kreipe RE, Trott M. The food exchange system in the treatment of anorexia nervosa. Clin Pediatr (Phila) 1986;25:629 «PMID: 3780121»PubMed
Gannon MA, Mitchell JE. Subjective evaluation of treatment methods by patients treated for bulimia. J Am Diet Assoc 1986;86:520-1 «PMID: 3457079»PubMed
Marshall MH. Anorexia nervosa: dietary treatment and re-establishment of body weight in 20 cases studied on a metabolic unit. J Hum Nutr 1978;32:349-57 «PMID: 722061»PubMed
Bakan R, Birmigham CL, Aeberhardt L, Goldner EM. Dietary zink intake of vegetarian and nonvegetarian patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1993;13:229-33
Solanto MV, Jacobson MS, Heller L ym. Rate of weight gain of inpatients with anorexia nervosa under two behavioral contracts. Pediatrics 1994;93:989-91 «PMID: 8190589»PubMed
Schebendach J, Golden NH, Jacobson MS ym. Indirect calorimetry in the nutritional management of eating disorders. Int J Eat Disord 1995;17:59-66 «PMID: 7894454»PubMed
Bufano G, Bellini C, Cervellin G ym. Enteral nutrition in anorexia nervosa. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:404-7 «PMID: 2119448»PubMed
Zuercher JN, Cumella EJ, Woods BK ym. Efficacy of voluntary nasogastric tube feeding in female inpatients with anorexia nervosa. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:268-76 «PMID: 12903890»PubMed
Sundgot-Borgen J, Bahr R, Falch JA ym. Normal bone mass in bulimic women. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3144-9 «PMID: 9745417»PubMed
Beumont PJ, Arthur B, Russell JD ym. Excessive physical activity in dieting disorder patients: proposals for a supervised exercise program. Int J Eat Disord 1994;15:21-36 «PMID: 8124324»PubMed
Michielli DW, Dunbar CC, Kalinski MI. Is exercise indicated for the patient diagnosed as anorectic? J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1994;32:33-5 «PMID: 7965953»PubMed
Immonen-Orpana P. Fysioterapian mahdollisuuksia anoreksia nervosapotilaiden hoidossa. Kansanterveystieteen julkaisuja M 161;1999
Davison K. Physioterapy in the treatment of anoreksia nervosa. Physiotherapy 1988;74:62-4
Immonen-Orpana P. Fysioterapialla paikkansa laihuushäiriön hoidossa. Fysioterapia 1999;46:20-3
Dowling K. Mental health and exercise. Physiotherapy Frontline 1996;2:20-1
Robb ND, Smith BG, Geidrys-Leeper E. The distribution of erosion in the dentitions of patients with eating disorders. Br Dent J 1995;178:171-5 «PMID: 7702952»PubMed
Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R ym. Bulimia and tooth erosion. Acta Odontol Scand 1998;56:36-40 «PMID: 9537733»PubMed
Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R ym. Bulimiapotilaiden hammasmuutokset. Duodecim 1996;112:693-7 «PMID: 10592639»PubMed
Milosevic A, Brodie DA, Slade PD. Dental erosion, oral hygiene, and nutrition in eating disorders. Int J Eat Disord 1997;21:195-9 «PMID: 9062844»PubMed
Kaplan AS, Garfinkel PE. Difficulties in treating patients with eating disorders: a review of patient and clinician variables. Can J Psychiatry 1999;44:665-70 «PMID: 10500867»PubMed
Beumont PJ, Russell JD, Touyz SW. Treatment of anorexia nervosa. Lancet 1993;341:1635-40 «PMID: 8100001»PubMed
APA Practice Guideline. Treatment of Patients with Eating Disorders. http://www.psychiatryonline.com
Garner DM, Vitousek KM, Pike KM. Cognitive behavioral therapy for anorexia nervosa. Kirjassa: Garner DM, Garfinkel PE. Handbook of treatment for eating disorders, 2nd ed. New York Guilford Press:1997:94-144
Fairburn CG, Jones R, Peveler RC ym. Three psychological treatments for bulimia nervosa. A comparative trial. Arch Gen Psychiatry 1991;48:463-9 «PMID: 2021299»PubMed
Fairburn CG, Jones R, Peveler RC ym. Psychotherapy and bulimia nervosa. Longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry 1993;50:419-28 «PMID: 8498876»PubMed
Fairburn CG, Norman PA, Welch SL ym. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Arch Gen Psychiatry 1995;52:304-12 «PMID: 7702447»PubMed
Gowers SG. Evidence based research in CBT with adolescent eating disorders. Child and Adolescent Mental Health 2006;11:9-12
National Institute for Clinical Exellence. Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related disorders: Clinical guideline 9. London, National Institute for Clinical Excellence, 2004
Lask B, Bryan-Waugh L. Overview of management. Kirjassa: Lask B, Bryan-Waugh L, toim. Eating Disorders in Childhood and Adolescence. London and New York: Routledge, 2007
Strober M, Freeman R, Morrell W. The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Int J Eat Disord 1997;22:339-60 «PMID: 9356884»PubMed
McFarland B, Heisel J, Badger K. Brief therapy in addictions: one answer to the mental health benefit gatekeeper. AAPPO J 1992;2:28-31 «PMID: 10171603»PubMed
Herzog T, Hartmann A. Psychoanalytisch orientierte Behandlung der Anorexia nervosa; Eine methodenkritische Literaturübersicht unter Verwendung meta-analytischer Methoden. Psychother Psychosom Med Psychol 1997;47:299-315
Treasure J, Sepulveda AR, MacDonald P ym. The assessment of the family of people with eating disorders. Eur Eat Disord Rev 2008;16:247-55 «PMID: 18240125»PubMed
Bergh C, Eriksson M, Lindberg G ym. Selective serotonin reuptake inhibitors in anorexia nervosa. Lancet 1997;350:1033-4 «PMID: 9329540»PubMed
Walsh BT, Hadigan CM, Devlin MJ ym. Long-term outcome of antidepressant treatment for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991;148:1206-12 «PMID: 1882999»PubMed
Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ED ym. Maintenance treatment and 6-month outcome for bulimic patients who respond to initial treatment. Am J Psychiatry 1990;147:871-5 «PMID: 2192562»PubMed
Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED ym. Response to alternative antidepressants in imipramine nonresponders with bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1989;9:291-3 «PMID: 2671061»PubMed
Mitchell JE, Christenson G, Jennings J ym. A placebo-controlled, double-blind crossover study of naltrexone hydrochloride in outpatients with normal weight bulimia. J Clin Psychopharmacol 1989;9:94-7 «PMID: 2656781»PubMed
American Psychiatric Association. Practice guideline for eating disorders. Am J Psychiatry 1993;150:2
Nielsen S, Møller-Madsen S, Isager T ym. Standardized mortality in eating disorders--a quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res 1998;44:413-34 «PMID: 9587884»PubMed
Nilsson EW, Gillberg C, Gillberg IC ym. Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa: personality disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1389-95 «PMID: 10560225»PubMed
Saccomani L, Savoini M, Cirrincione M ym. Long-term outcome of children and adolescents with anorexia nervosa: study of comorbidity. J Psychosom Res 1998;44:565-71 «PMID: 9623877»PubMed
Lucas AR, Melton LJ 3rd, Crowson CS ym. Long-term fracture risk among women with anorexia nervosa: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1999;74:972-7 «PMID: 10918862»PubMed
Vestergaard P, Emborg C, Støving RK ym. Fractures in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders--a nationwide register study. Int J Eat Disord 2002;32:301-8 «PMID: 12210644»PubMed
Olmsted MP, Kaplan AS, Rockert W. Rate and prediction of relapse in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1994;151:738-43 «PMID: 8166317»PubMed
Keel PK, Mitchell JE, Miller KB ym. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1999;56:63-9 «PMID: 9892257»PubMed
Morgan JF, Lacey JH, Sedgwick PM. Impact of pregnancy on bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1999;174:135-40 «PMID: 10211167»PubMed
Abraham S. Sexuality and reproduction in bulimia nervosa patients over 10 years. J Psychosom Res 1998;44:491-502 «PMID: 9587891»PubMed
Appelbaum PS, Rumpf T. Civil commitment of the anorexic patient. Gen Hosp Psychiatry 1998;20:225-30 «PMID: 9719901»PubMed
Attia E, Haiman C, Walsh BT ym. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa? Am J Psychiatry 1998;155:548-51 «PMID: 9546003»PubMed
Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD003385 «PMID: 11687197»PubMed
Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003391 «PMID: 14583971»PubMed
Bachar E. The contributions of self psychology to the treatment of anorexia and bulimia. Am J Psychother 1998;52:147-65 «PMID: 9656052»PubMed
Bachrach LK, Guido D, Katzman D ym. Decreased bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Pediatrics 1990;86:440-7 «PMID: 2388792»PubMed
Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH. Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1070-2 «PMID: 7793445»PubMed
Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A ym. Eating disorders. N Engl J Med 1999;340:1092-8 «PMID: 10194240»PubMed
Bell L. What can we learn from consumer studies and qualitative research in the treatment of eating disorders? Eat Weight Disord 2003;8:181-7 «PMID: 14649780»PubMed
Biller BM, Saxe V, Herzog DB ym. Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:548-54 «PMID: 2493036»PubMed
Birmingham CL, Alothman AF, Goldner EM. Anorexia nervosa: refeeding and hypophosphatemia. Int J Eat Disord 1996;20:211-3 «PMID: 8863075»PubMed
Birmingham CL, Gritzner S. How does zinc supplementation benefit anorexia nervosa? Eat Weight Disord 2006;11:e109-11 «PMID: 17272939»PubMed
Birmingham CL, Goldner EM, Bakan R. Controlled trial of zinc supplementation in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1994;15:251-5 «PMID: 8199605»PubMed
Su JC, Birmingham CL. Zinc supplementation in the treatment of anorexia nervosa. Eat Weight Disord 2002;7:20-2 «PMID: 11930982»PubMed
Boachie A, Goldfield GS, Spettigue W. Olanzapine use as an adjunctive treatment for hospitalized children with anorexia nervosa: case reports. Int J Eat Disord 2003;33:98-103 «PMID: 12474205»PubMed
Brambilla F, Garcia CS, Fassino S ym. Olanzapine therapy in anorexia nervosa: psychobiological effects. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:197-204 «PMID: 17519642»PubMed
Buddeberg-Fischer B, Klaghofer R, Gnam G ym. Prevention of disturbed eating behaviour: a prospective intervention study in 14- to 19-year-old Swiss students. Acta Psychiatr Scand 1998;98:146-55 «PMID: 9718242»PubMed
Bulik CM, Sullivan PF, Fear JL ym. Outcome of anorexia nervosa: eating attitudes, personality, and parental bonding. Int J Eat Disord 2000;28:139-47 «PMID: 10897075»PubMed
Bäckström J, Saarijärvi S, Helenius H. The prognosis of Finnish female anorexia patients. Nord J Psychiatry 1997;51:59-60
Carmichael KA, Carmichael DH. Bone metabolism and osteopenia in eating disorders. Medicine (Baltimore) 1995;74:254-67 «PMID: 7565066»PubMed
Carruth BR, Skinner JD. Bone mineral status in adolescent girls: effects of eating disorders and exercise. J Adolesc Health 2000;26:322-9 «PMID: 10775824»PubMed
Carter JC, Stewart DA, Dunn VJ ym. Primary prevention of eating disorders: might it do more harm than good? Int J Eat Disord 1997;22:167-72 «PMID: 9261655»PubMed
Castro J, Lazaro L, Pons F ym. Adolescent anorexia nervosa: the catch-up effect in bone mineral density after recovery. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1215-21 «PMID: 11589535»PubMed
Claudino AM, Hay P, Lima MS ym. Antidepressants for anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004365 «PMID: 16437485»PubMed
Crisp AH, Callender JS, Halek C ym. Long-term mortality in anorexia nervosa. A 20-year follow-up of the St George's and Aberdeen cohorts. Br J Psychiatry 1992;161:104-7 «PMID: 1638303»PubMed
Crosby RD, Mitchell JE, Raymond N ym. Survival analysis of response to group psychotherapy in bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1993;13:359-68 «PMID: 8490638»PubMed
Crow SJ, Agras WS, Crosby R ym. Eating disorder symptoms in pregnancy: a prospective study. Int J Eat Disord 2008;41:277-9 «PMID: 18027861»PubMed
Davies KM, Pearson PH, Huseman CA ym. Reduced bone mineral in patients with eating disorders. Bone 1990;11:143-7 «PMID: 2390371»PubMed
Davis R, Olmsted M, Rockert W ym. Group psychoeducation for bulimia nervosa with and without additional psychotherapy process sessions. Int J Eat Disord 1997;22:25-34 «PMID: 9140732»PubMed
Dennis K, Le Grange D, Bremer J. Olanzapine use in adolescent anorexia nervosa. Eat Weight Disord 2006;11:e53-6 «PMID: 16809970»PubMed
Eckert ED, Halmi KA, Marchi P ym. Ten-year follow-up of anorexia nervosa: clinical course and outcome. Psychol Med 1995;25:143-56 «PMID: 7792349»PubMed
Eisler I, Dare C, Hodes M ym. Family therapy for adolescent anorexia nervosa: the results of a controlled comparison of two family interventions. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:727-36 «PMID: 11039685»PubMed
Eisler I, Dare C, Russell GF ym. Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1997;54:1025-30 «PMID: 9366659»PubMed
Eisler I, Simic M, Russell GF ym. A randomised controlled treatment trial of two forms of family therapy in adolescent anorexia nervosa: a five-year follow-up. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:552-60 «PMID: 17537071»PubMed
Ferguson CP, La Via MC, Crossan PJ ym. Are serotonin selective reuptake inhibitors effective in underweight anorexia nervosa? Int J Eat Disord 1999;25:11-7 «PMID: 9924648»PubMed
Fernández-Aranda F, Dahme B, Meermann R. Body image in eating disorders and analysis of its relevance: a preliminary study. J Psychosom Res 1999;47:419-28 «PMID: 10624840»PubMed
Fichter MM, Quadflieg N. Six-year course and outcome of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1999;26:359-85 «PMID: 10550777»PubMed
Field AE, Herzog DB, Keller MB ym. Distinguishing recovery from remission in a cohort of bulimic women: how should asymptomatic periods be described? J Clin Epidemiol 1997;50:1339-45 «PMID: 9449937»PubMed
Fisman S, Steele M, Short J ym. Case study: anorexia nervosa and autistic disorder in an adolescent girl. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:937-40 «PMID: 8768355»PubMed
Franko DL, Keel PK. Suicidality in eating disorders: occurrence, correlates, and clinical implications. Clin Psychol Rev 2006;26:769-82 «PMID: 16875766»PubMed
Garfinkel PE, Walsh BT. Drug therapies. Kirjassa: Garner DM ja Garfinkel PE, toim. Handbook of Treatment for Eating Disorders 2nd ed. New York: Guilford Press, 1997, s. 372-80
Geist R, Heinmaa M, Stephens D ym. Comparison of family therapy and family group psychoeducation in adolescents with anorexia nervosa. Can J Psychiatry 2000;45:173-8 «PMID: 10742877»PubMed
Gila A, Castro J, Cesena J ym. Anorexia nervosa in male adolescents: body image, eating attitudes and psychological traits. J Adolesc Health 2005;36:221-6 «PMID: 15737778»PubMed
Godart NT, Flament MF, Curt F ym. Anxiety disorders in subjects seeking treatment for eating disorders: a DSM-IV controlled study. Psychiatry Res 2003;117:245-58 «PMID: 12686367»PubMed
Golden NH, Iglesias EA, Jacobson MS ym. Alendronate for the treatment of osteopenia in anorexia nervosa: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3179-85 «PMID: 15784715»PubMed
Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J ym. The effect of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15:135-43 «PMID: 12106749»PubMed
Gordon CM, Grace E, Emans SJ ym. Effects of oral dehydroepiandrosterone on bone density in young women with anorexia nervosa: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4935-41 «PMID: 12414853»PubMed
Grinspoon S, Miller K, Coyle C ym. Severity of osteopenia in estrogen-deficient women with anorexia nervosa and hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2049-55 «PMID: 10372709»PubMed
Grinspoon S, Thomas L, Miller K ym. Effects of recombinant human IGF-I and oral contraceptive administration on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2883-91 «PMID: 12050268»PubMed
Haas HL, Clopton JR. Comparing clinical and research treatments for eating disorders. Int J Eat Disord 2003;33:412-20 «PMID: 12658671»PubMed
Hall A, Crisp AH. Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa. Outcome at one year. Br J Psychiatry 1987;151:185-91 «PMID: 3690108»PubMed
Hamburg P, Herzog D. Supervising the therapy of patients with eating disorders. Am J Psychother 1990;44:369-80 «PMID: 2221209»PubMed
Hay P, Bacaltchuk J, Claudino A ym. Individual psychotherapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003909 «PMID: 14583998»PubMed
Hay PJ, Bacaltchuck J. Bulimia nervosa. Clin Evid (Online) 2008:12;1009
Hay PP, Bacaltchuk J, Stefano S ym. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD000562 «PMID: 19821271»PubMed
Hebebrand J, Himmelmann GW, Herzog W ym. Prediction of low body weight at long-term follow-up in acute anorexia nervosa by low body weight at referral. Am J Psychiatry 1997;154:566-9 «PMID: 9090350»PubMed
Hennighausen K, Enkelmann D, Wewetzer C ym. Body image distortion in Anorexia Nervosa--is there really a perceptual deficit? Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:200-6 «PMID: 10550702»PubMed
Hetrick S, Merry S, McKenzie J ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004851 «PMID: 17636776»PubMed
Holtkamp K, Konrad K, Kaiser N ym. A retrospective study of SSRI treatment in adolescent anorexia nervosa: insufficient evidence for efficacy. J Psychiatr Res 2005;39:303-10 «PMID: 15725429»PubMed
Jagielska G, Wolanczyk T, Komender J ym. Bone mineral content and bone mineral density in adolescent girls with anorexia nervosa--a longitudinal study. Acta Psychiatr Scand 2001;104:131-7 «PMID: 11473507»PubMed
Karlsson MK, Weigall SJ, Duan Y ym. Bone size and volumetric density in women with anorexia nervosa receiving estrogen replacement therapy and in women recovered from anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3177-82 «PMID: 10999805»PubMed
Kaye WH, Gwirtsman HE, Obarzanek E ym. Caloric intake necessary for weight maintenance in anorexia nervosa: nonbulimics require greater caloric intake than bulimics. Am J Clin Nutr 1986;44:435-43 «PMID: 3766430»PubMed
Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE ym. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52 «PMID: 11297722»PubMed
Kaye WH, Weltzin TE, Hsu LK ym. An open trial of fluoxetine in patients with anorexia nervosa. J Clin Psychiatry 1991;52:464-71 «PMID: 1744064»PubMed
Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997;154:313-21 «PMID: 9054777»PubMed
Kennedy SH, Goldbloom DS. Current perspectives on drug therapies for anorexia nervosa and bulimia nervosa. Drugs 1991;41:367-77 «PMID: 1711444»PubMed
Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA ym. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:898-904 «PMID: 7883849»PubMed
Kohn MR, Golden NH, Shenker IR. Cardiac arrest and delirium: presentations of the refeeding syndrome in severely malnourished adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health 1998;22:239-43 «PMID: 9502012»PubMed
Krüger S, Kennedy SH. Psychopharmacotherapy of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge-eating disorder. J Psychiatry Neurosci 2000;25:497-508 «PMID: 11109300»PubMed
Lewinsohn PM, Striegel-Moore RH, Seeley JR. Epidemiology and natural course of eating disorders in young women from adolescence to young adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1284-92 «PMID: 11026183»PubMed
Lewis HL, MacGuire MP. Review of a group for parents of anorexics. J Psychiatr Res 1985;19:453-8 «PMID: 4045759»PubMed
Lock J, Agras WS, Bryson S ym. A comparison of short- and long-term family therapy for adolescent anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:632-9 «PMID: 15968231»PubMed
Lock J, Couturier J, Agras WS. Comparison of long-term outcomes in adolescents with anorexia nervosa treated with family therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:666-72 «PMID: 16721316»PubMed
Lock J, le Grange D, Forsberg S ym. Is family therapy useful for treating children with anorexia nervosa? Results of a case series. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1323-8 «PMID: 17075354»PubMed
Lock J. Adjusting cognitive behavior therapy for adolescents with bulimia nervosa: results of case series. Am J Psychother 2005;59:267-81 «PMID: 16370133»PubMed
Malina A, Gaskill J, McConaha C ym. Olanzapine treatment of anorexia nervosa: a retrospective study. Int J Eat Disord 2003;33:234-7 «PMID: 12616591»PubMed
Mann T, Nolen-Hoeksema S, Huang K ym. Are two interventions worse than none? Joint primary and secondary prevention of eating disorders in college females. Health Psychol 1997;16:215-25 «PMID: 9152699»PubMed
Mehler C, Wewetzer C, Schulze U ym. Olanzapine in children and adolescents with chronic anorexia nervosa. A study of five cases. Eur Child Adolesc Psychiatry 2001;10:151-7 «PMID: 11469288»PubMed
Micali N, Treasure J, Simonoff E. Eating disorders symptoms in pregnancy: a longitudinal study of women with recent and past eating disorders and obesity. J Psychosom Res 2007;63:297-303 «PMID: 17719368»PubMed
Miller KK, Grieco KA, Klibanski A. Testosterone administration in women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1428-33 «PMID: 15613421»PubMed
Miller KK, Grieco KA, Mulder J ym. Effects of risedronate on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3903-6 «PMID: 15292325»PubMed
Miller KK, Lawson EA, Mathur V ym. Androgens in women with anorexia nervosa and normal-weight women with hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1334-9 «PMID: 17284620»PubMed
Miller KK, Lee EE, Lawson EA ym. Determinants of skeletal loss and recovery in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2931-7 «PMID: 16735492»PubMed
Misra M, Klibanski A. Anorexia nervosa and osteoporosis. Rev Endocr Metab Disord 2006;7:91-9 «PMID: 16972186»PubMed
Misra M, Prabhakaran R, Miller KK ym. Weight gain and restoration of menses as predictors of bone mineral density change in adolescent girls with anorexia nervosa-1. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1231-7 «PMID: 18089702»PubMed
Møller-Madsen S, Nystrup J, Nielsen S. Mortality in anorexia nervosa in Denmark during the period 1970-1987. Acta Psychiatr Scand 1996;94:454-9 «PMID: 9020999»PubMed
Mondraty N, Birmingham CL, Touyz S ym. Randomized controlled trial of olanzapine in the treatment of cognitions in anorexia nervosa. Australas Psychiatry 2005;13:72-5 «PMID: 15777417»PubMed
Moukaddem M, Boulier A, Apfelbaum M ym. Increase in diet-induced thermogenesis at the start of refeeding in severely malnourished anorexia nervosa patients. Am J Clin Nutr 1997;66:133-40 «PMID: 9209181»PubMed
Nakahara T, Nagai N, Tanaka M ym. The effects of bone therapy on tibial bone loss in young women with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006;39:20-6 «PMID: 16231362»PubMed
Newman-Toker J. Risperidone in anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:941-2 «PMID: 10939220»PubMed
Nusbaum JG, Drever E. Inpatient survey of nursing care measures for treatment of patients with anorexia nervosa. Issues Ment Health Nurs 1990;11:175-84 «PMID: 2325532»PubMed
Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB. Group psychotherapy of bulimia: a critical review. Int J Group Psychother 1987;37:163-84 «PMID: 3301698»PubMed
Olmsted MP, Davis R, Garner DM ym. Efficacy of a brief group psychoeducational intervention for bulimia nervosa. Behav Res Ther 1991;29:71-83 «PMID: 2012591»PubMed
Phelps L, Dempsey M, Sapia J, Nelson L. The efficacy of a school-based eating disorder prevention program: Building physical self-esteem and personal competencies. Kirjassa: Piran P, Levine MP, Steiner-Adair C, toim. Preventing eating disorders. A handbook of interventions and special challenges. Taylor & Francis, 1999, s. 163-207
Powers PS, Bannon Y, Eubanks R ym. Quetiapine in anorexia nervosa patients: an open label outpatient pilot study. Int J Eat Disord 2007;40:21-6 «PMID: 16927383»PubMed
Powers PS, Santana CA, Bannon YS. Olanzapine in the treatment of anorexia nervosa: an open label trial. Int J Eat Disord 2002;32:146-54 «PMID: 12210656»PubMed
Probst M, Vandereycken W, Coppenolle HV ym. Body size estimation in anorexia nervosa patients: the significance of overestimation. J Psychosom Res 1998;44:451-6 «PMID: 9587887»PubMed
Ramsay R, Ward A, Treasure J ym. Compulsory treatment in anorexia nervosa. Short-term benefits and long-term mortality. Br J Psychiatry 1999;175:147-53 «PMID: 10627797»PubMed
Rigaud D, Verges B, Colas-Linhart N ym. Hormonal and psychological factors linked to the increased thermic effect of food in malnourished fasting anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1623-9 «PMID: 17341571»PubMed
Rigotti NA, Neer RM, Skates SJ ym. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone mass. JAMA 1991;265:1133-8 «PMID: 1995999»PubMed
Robin AL, Siegel PT, Koepke T ym. Family therapy versus individual therapy for adolescent females with anorexia nervosa. J Dev Behav Pediatr 1994;15:111-6 «PMID: 8034762»PubMed
Robin AL, Siegel PT, Moye A. Family versus individual therapy for anorexia: impact on family conflict. Int J Eat Disord 1995;17:313-22 «PMID: 7620470»PubMed
Robin AL, Siegel PT, Moye AW ym. A controlled comparison of family versus individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1482-9 «PMID: 10596247»PubMed
Rose J, Garfinkel PE. A parents' group in the management of anorexia nervosa. Can J Psychiatry 1980;25:228-33 «PMID: 7370905»PubMed
Russell GF, Szmukler GI, Dare C ym. An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1987;44:1047-56 «PMID: 3318754»PubMed
Russell J, Baur L, Beumont P ym. Refeeding of anorexics: wasteful not wilful. Lancet 1998;352:1445-6 «PMID: 9808001»PubMed
Salisbury JJ, Mitchell JE. Bone mineral density and anorexia nervosa in women. Am J Psychiatry 1991;148:768-74 «PMID: 2035719»PubMed
Seeman E, Szmukler GI, Formica C ym. Osteoporosis in anorexia nervosa: the influence of peak bone density, bone loss, oral contraceptive use, and exercise. J Bone Miner Res 1992;7:1467-74 «PMID: 1481732»PubMed
Shisslak CM, Crago M, Estes L, Gray N. Content and method of developmentally appropriate prevention programs. Kirjassa: Smolak L, Levine MP, Striegel-Moore RH, Mahwah NJ, toim. The developmental psychopathology of eating disorders: implications for research, prevention and treatment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1996, s. 341-63
Shomento SH, Kreipe RE. Menstruation and fertility following anorexia nervosa. Adolesc Pediatr Gynecol 1994;7:142-6
Steinhausen HC, Grigoroiu-Serbanescu M, Boyadjieva S ym. Course and predictors of rehospitalization in adolescent anorexia nervosa in a multisite study. Int J Eat Disord 2008;41:29-36 «PMID: 17647278»PubMed
Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159:1284-93 «PMID: 12153817»PubMed
Strober M, Freeman R, DeAntonio M ym. Does adjunctive fluoxetine influence the post-hospital course of restrictor-type anorexia nervosa? A 24-month prospective, longitudinal followup and comparison with historical controls. Psychopharmacol Bull 1997;33:425-31 «PMID: 9550888»PubMed
Strokosch GR, Friedman AJ, Wu SC ym. Effects of an oral contraceptive (norgestimate/ethinyl estradiol) on bone mineral density in adolescent females with anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study. J Adolesc Health 2006;39:819-27 «PMID: 17116511»PubMed
Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1073-4 «PMID: 7793446»PubMed
Szabo CP, Green K. Hospitalized anorexics and resistance training: impact on body composition and psychological well-being. A preliminary study. Eat Weight Disord 2002;7:293-7 «PMID: 12588057»PubMed
Thien V, Thomas A, Markin D ym. Pilot study of a graded exercise program for the treatment of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2000;28:101-6 «PMID: 10800019»PubMed
Tiller J, Schmidt U, Treasure J. Compulsory treatment for anorexia nervosa: compassion or coercion? Br J Psychiatry 1993;162:679-80 «PMID: 8149121»PubMed
Touyz SW, Beumont PJ, Glaun D ym. A comparison of lenient and strict operant conditioning programmes in refeeding patients with anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1984;144:517-20 «PMID: 6733377»PubMed
Touyz SW, Lennerts W, Freeman RJ ym. To weigh or not to weigh? Frequency of weighing and rate of weight gain in patients with anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1990;157:752-4 «PMID: 2279213»PubMed
Walsh BT, Kaplan AS, Attia E ym. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2605-12 «PMID: 16772623»PubMed
Walsh BT. Pharmacotherapy of eating disorders. Kirjassa: Brownell KD, Fairburn CG, toim. Eating Disorders and Obesity. New York: The Guilford Press 1995, 313-7
Watson TL, Bowers WA, Andersen AE. Involuntary treatment of eating disorders. Am J Psychiatry 2000;157:1806-10 «PMID: 11058478»PubMed
Zipfel S, Löwe B, Reas DL ym. Long-term prognosis in anorexia nervosa: lessons from a 21-year follow-up study. Lancet 2000;355:721-2 «PMID: 10703806»PubMed
Zucker NL, Marcus M, Bulik C. A group parent-training program: a novel approach for eating disorder management. Eat Weight Disord 2006;11:78-82 «PMID: 16809979»PubMed