Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja yleisiä hoitoperiaatteita

• Hoidon perimmäinen tavoite on mahdollisimman hyvä toiminnallinen tulos. Ensisijaiset hoitomenetelmät erityyppisissä säärimurtumissa on esitetty taulukossa «Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa »4.
• Konservatiivisesti voidaan hoitaa murtumat, joissa hyväksyttävä asento on saavutettavissa ilman anestesiaa (taulukko «Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana.»1).
• Dislokoituneissa murtumissa perushoitomenetelmä on riimattu ydinnaulaus (reamed locked intramedullary nailing), (taulukko «Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa »4).
  • Menetelmän etuina konservatiiviseen hoitoon verrattuna ovat
    • lyhyempi luutumisaika
    • virheasentojen pienempi määrä
    • polven ja nilkan liikkeiden nopeampi palautuminen
    • potilaan toimintakyvyn nopeampi palautuminen ja
    • lyhyempi työkyvyttömyys ilman merkittävää komplikaatioriskiä «Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista.»B.
  • Haittana on se, että noin puolelle potilaista aiheutuu polven etuosan kipua.
• Ydinnaulausta suositellaan standardimenetelmäksi sääriluun umpimurtumassa samoin kuin tyypin I (–II) avomurtumassa «Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista.»B.
  • Menetelmää voidaan käyttää myös vaikeammissa avomurtumissa.
• Levykiinnitystä käytetään pienienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa metafyysialueen murtumissa, joissa ydinnaula ei anna riittävää tukevuutta «Benirschke SK, Henley MB, Ott JW. Proximal one-third tibial fracture solutions. Orthop Trans 1995;18:1055-6»8.
  • Levykiinnityksen katsotaan olevan konservatiivista hoitoa parempi menetelmä pienienergiaisissa sääriluun varren umpimurtumissa «Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M ym. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998;80:174-83 »9, «Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000;43:256-62 »10, «Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991;25:213-7 »11.
• Distaalisten säärimurtumien hoidon vaikuttavuudessa ei ole voitu osoittaa eroa levykiinnityksen ja salpaydinnaulauksen välillä «Luotettavaa tietoa nykyaikaisen lukkolevykiinnityksen ja ydinnaulauksen paremmuudesta distaalisissa säärimurtumissa ei ole.»D.
• Sääriluun varren ja proksimaalisen metafyysialueen yhdistelmämurtumassa voidaan joutua käyttämään samanaikaisesti naulausta ja levytystä.
• Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä.
  • Ulkoinen kiinnitys (hybridi) on aiheellinen suurienergiaisissa proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa, joihin ydinnaulaus ei sovellu.
  • Erittäin kontaminoituneissa avomurtumissa ulkoinen kiinnitys on todennäköisesti turvallisempi vaihtoehto kuin ydinnaulaus.
• Säärimurtumapotilaille voidaan käyttää syvän laskimotukoksen ehkäisyä sairaalahoidon ajan, vaikka tieteellistä näyttöä vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole «Pienimolekulaarinen hepariini ei ilmeisesti vähennä kliinisesti merkittävän syvän laskimotukoksen (SLT:n) riskiä säärimurtumapotilailla, joilla ei ole erityisiä muita riskitekijöitä syvälle laskimotukokselle.»B.
  • Suuren laskimotukosriskin potilaille on laskimotukoksen ehkäisy suunniteltava yksityiskohtaisesti, mieluiten hematologia konsultoiden.
  • Muiden operatiivisesti hoidettujen potilaiden kohdalla laskimotukoksen lääkkeellinen ehkäisy sairaalahoidon jälkeen on harkittava tapauskohtaisesti.
  • Konservatiivisen hoidon yhteydessä suositellaan koko kipsi-immobilisaation ajan kestävää syvän laskimotukoksen ehkäisyä.
  • Ennen laskimotukoksen lääkkeellisen ehkäisyn aloitusta on varmistuttava, ettei potilaalla ole tällaiselle lääkitykselle vasta-aihetta, kuten kallonsisäistä verenvuotoa.
• Leikkaushoitojen yhteydessä suositellaan antibioottiprofylaksiaa.
• Riippumatta säärimurtuman stabilointimenetelmästä sekä nilkka- että polvinivel pyritään mobilisoimaan mahdollisimman varhain.
  • Murtuman parantuessa lisätään varausta asteittain.
  • Potilas ohjataan mahdollisimman aktiiviseen lihasharjoitteluun, nivelten mobilisaatioon ja liikuntaan.
• Hoidon aikana annetaan fysioterapeuttista neuvontaa. Osa potilaista tarvitsee lisäksi ohjattua fysioterapiaa.

Ydinnaulauksen aiheet

• Dislokoituneissa sääriluunmurtumissa (umpinainen ja tyypin I – III A avomurtuma) perushoitomenetelmä on riimattu ydinnaulaus (reamed locked intramedullary nailing) «Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 »12, «Dislokoituneen säärimurtuman (suljettu ja avomurtuma tyyppi I) salpaydinnaulaus verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista.»B, Röntgenkuvat salpaydinnaulauksesta «Edestä otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta»2
  
  , «Sivusta otettu röntgenkuva ydinnaulatusta säärimurtumasta»3
  
  .
• Tyyppien III B ja C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa.
• Riimaamaton ydinnaulaus (naulaus ilman ydinkanavan riimausta) johtaa merkittävän usein salparuuvien katkeamiseen ja hitaampaan luutumiseen verrattuna riimattuun salpaydinnaulaukseen «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13, «Dislokoituneen säärimurtuman riimattu salpaydinnaulaus johtaa varmempaan luutumiseen ja vähentää implantin katkeamisia verrattuna riimaamattomaan naulaukseen. Vahva näyttö koskee suljettuja ja tyypin I avomurtumia.»A. Näistä syistä sen käytöstä on Suomessa yleisesti luovuttu.
• Tyyppien III A ja B murtumissa käytetään nykyään yleensä ydinnaulausta. Riimaus on syytä tehdä kevyesti.
• Tyypin III C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa.
• Säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä.
  • Uusintaleikkauksen riski on ydinnaulauksen yhteydessä pienempi, samoin virheasentoon luutumisen vaara. Pinnallisia infektioita esiintyy myös vähemmän «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13, «Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J ym. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop Relat Res 1997;342:164-72 »14, «Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N ym. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994»15.

Ydinnaulauksen tekniikka

Leikkauksen suunnittelu ja edeltävät toimenpiteet

• Toimenpiteen suunnittelussa on otettava huomioon
  • murtuman sijainti
  • morfologia
  • dislokaatio
  • anatomiset poikkeavuudet, erityisesti ydinkanavan ahtaus, ja
  • pehmytkudosvauriot.
• Yleisanestesia on suositeltava toimenpiteen yhteydessä, spinaalianestesia voi peittää postoperatiivisen lihasaitio-oireyhtymän, joka tällöin saattaa jäädä huomaamatta «Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York »16.
• Leikkaus tehdään vetopöydällä potilaan ollessa selällään ja terve jalka käännettynä sivuun läpivalaisun mahdollistamiseksi.
  • Terve jalka asetetaan gynekologiselle telineelle huolellisesti tuettuna ja pehmustettuna komplikaatioiden estämiseksi (painumat, aitiosyndrooma, peroneuspareesi, laskimotukos). Jos leikkaus kestää yli tunnin, tulee asento laskea ja tehdä passiivinen mobilisaatio.
• Murtuneen raajan leikkausvalmistelu
  • Verityhjiötä ei käytetä, koska se estää verenvirtauksen viilentävän vaikutuksen riimauksen aikana.
  • Leikattava raaja on polvesta 90 astetta taivutettuna.
  • Toimenpide voidaan tehdä vetopöydällä tai manuaalisella vedolla, jonka on todettu lyhentävän leikkausaikaa «McKee MD, Schemitsch EH, Waddell JP ym. A prospective, randomized clinical trial comparing tibial nailing using fracture table traction versus manual traction. J Orthop Trauma 1999;13:463-9 »17.
    • Liiallista vetoa on vältettävä, koska lihasaitiopaine sääressä voi nousta ja koska reiden distaaliosan alla oleva tuki saattaa aiheuttaa kompression ja pareesin peroneushermoon.
  • Ennen pesua ja peittelyä harjoitellaan repositio-otteet.

Leikkauksen toteutus

• Naulauksessa ihoon tehdään noin 3 cm:n pitkittäinen viilto ja patellaligamentti avataan keskeltä säikeiden suunnassa tai edetään patellaligamentin vierestä mediaalisesti.
  • Luu puhkaistaan purasimella ydinkanavan keskilinjassa frontaalitasossa ja anterosuperiorisesta kulmasta sagittaalitasossa, jolloin vältetään polvinivelen rusto- ja meniskivauriot.
  • Purasimen terä on pidettävä AP- ja sivutasossa luun suuntaisena.
• Riimatun ydinnaulauksen yhteydessä varsinkin nuorilla potilailla purasimen kärki on vietävä syvälle, jotta tylpällä johtopiikillä päästäisiin ydinonteloon.
  • Nupillinen johtopiikki taivutetaan kärjestään, jolloin sen ohjattavuus paranee murtumaa ylitettäessä.
  • Johtopiikin kärki viedään keskelle nilkkanivelen yläpuoleiseen subkondraaliseen luuhun.
  • Johtopiikin avulla mitataan naulan pituus. Tämä on tehtävä sitä tarkemmin, mitä distaalisemmasta murtumasta on kysymys.
  • Huonoilla välineillä ja väkivaltaisella tekniikalla tehty ydinriimaus aiheuttaa kudoksen huomattavaa kuumenemista ja voi johtaa koko sääriluun varren alueen nekroosiin «Ochsner PE, Baumgart F, Kohler G. Heat-induced segmental necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures with a narrow medullary canal. Injury 1998;29 Suppl 2:B1-10 »18.
    • Kuumenemista voidaan välttää käyttämällä teräviä riimereitä ja poistamalla toistuvasti terän uriin pakkautuva luudebris.
  • Riimerin terän urien on oltava syvät, jolloin paine pääsee vapaammin purkautumaan porauksen edeltä.
• Kaksoismurtuman riimaus on suoritettava varoen, ettei välifragmentti ala pyöriä riimerin mukana.
• Riimaus aloitetaan 7–8 mm:n terällä edeten 0.5 mm:n välein, kunnes saavutetaan kohtalainen vastus.
• Sääriluun ydinkanavan mittojen mukaan valitaan naulan paksuus, joka on 1–2 mm ohuempi kuin paksuin käytetty ydinpora.
• Ydinnaula viedään johtopiikkiä apuna käyttäen kevyesti käännellen ja naputellen paikoilleen.
• Johtopiikin sijainti ja fragmenttien asento varmistetaan läpivalaisulla.
• Jos naulan kärki pyrkii juuttumaan takakorteksiin, on naula vaihdettava ohuempaan tai riimattava lisää.
• Vietäessä naulaa sisään pitää naulan mennä paikoilleen ilman kovaa vastusta.
  • Jos naula ei mene eteenpäin, ei lyöntivoimaa pidä lisätä vaan mekaaninen syy on selvitettävä «Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York »16. Yleisimmät syyt ovat väärä sisäänmenokohta, väärä suuntaus tai liian paksu naula. Pirstalemurtumassa myös irtokappale voi kääntyä tielle.
• Naulan laadusta riippumatta läpivalaisua on käytettävä murtumakohtaa ylitettäessä ja naulan edetessä distaalifragmentissa.
• Naulan yläpää on saatava luun sisään hieman sääriluun reunan tason alapuolelle. Näin vältetään patellaligamentin mekaanista ärsytystä.
• Murtumassa oleva angulaatiovirhe saadaan usein korjaantumaan automaattisesti huolehtimalla naulan oikeasta sisäänvientikohdasta ja naulan kärjen distaalisesta sijainnista.
• Rotaatio on tarkistettava huolellisesti anatomisista maamerkeistä.
• Pituuden säätö pirstaleisissa murtumissa vaatii vertaamista terveeseen sääriluuhun.
• Proksimaalisissa murtumissa anatomisen asennon ja stabiiliuden ylläpito ydinnaulalla on hankalaa ja pienikin virhe naulan sisäänvientikohdassa johtaa aksiaalipoikkeamaan.
• Distaalikolmanneksen murtumissa naulan kärki on saatava keskelle sääriluuta nilkkanivelen yläpuolelle.
  • Distaalinen kierremurtuma jatkuu usein fissuurana niveleen asti, ja varomaton naulaus voi aiheuttaa dislokaation nivelpintaan.
• Kahta salparuuvia naulan molemmissa päissä on käytettävä säännönmukaisesti; niistä voidaan luopua vain hyvin perustelluissa poikkeustilanteissa.
• Osteoporoottisessa luussa on suositeltavaa käyttää kolmea salparuuvia molemmissa päissä.
• Distaaliruuvit asetetaan mediaalipuolelta niin sanotulla vapaan käden tekniikalla läpivalaisukontrollissa.
• Toinen tapa on valita naula, jossa on ohjain myös distaalisia salparuuveja varten.
• Ruuvin kanta tai kärki ei saa jäädä hankaamaan ja puhkaisemaan nilkan seudun usein ohutta pehmytkudosta ja ihoa.
• Jos naulan sisään viennin jälkeen on jäänyt distaasia, distaaliset ruuvit kiinnitetään ensiksi, jolloin murtumarako saadaan umpeutumaan naulaa taaksepäin naputtelemalla.

Myöhäistoimenpiteet

• Jos havaitaan hidastunutta luutumista, voidaan tehdä ydinnaulan dynamisointi (salparuuvien poisto) noin 3–4 kuukauden kuluttua vammasta. Jos murtumarakoon on jäänyt diastaasia, voidaan ydinnaulan dynamisointia harkita aikaisemmin.
• Jos kyseessä on pirstaleinen, pitkittäissuunnassa epästabiili murtuma, voidaan noin kuuden kuukauden kuluttua tehdä tarvittaessa uusi ydinnaulaus paksummalla naulalla, ellei ole havaittavissa merkkejä luutumisen edistymisestä.

Aiheet

• Levykiinnitystä käytetään niissä sääriluun nivelen ulkopuolissa murtumissa, joihin konservatiivinen hoito ei sovellu, sekä murtumissa, joita on mahdoton tai vaikea hoitaa salpaydinnaulauksella. Röntgenkuvat anterolateraalisesta levykiinnityksestä: «Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä»4
  
  , «Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman anterolateraalisesta levykiinnityksestä»5
  
  sekä mediaalisesta levykiinnityksestä: «Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä»6
  
  , «Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman mediaalisesta levykiinnityksestä»7
  
  . Satunnaistettua vertailevaa tutkimusta levykiinnityksen ja ydinnaulauksen välillä ei ole tehty.
• Jollei ydinnaulauksella todennäköisesti saavuteta murtuman riittävää kiinnitystä, levykiinnitys sääreen on suositeltava hoitomenetelmä.
• Jos murtuma ulottuu niveleen ja ydinnaulaus todennäköisesti lisää nivelpinnan siirtymää, on harkittava levytystä.
• Säärimurtuman levykiinnitys voi tulla tyypillisesti kyseeseen nimenomaan yläosan ja alaosan murtumissa. Näiden murtumien hoidossa ydinnaulauksen ja levykiinnityksen kliinisissä tuloksissa ei ole eroa tutkimussarjoissa eikä meta-analyysien perusteella.
• Sääriluun yläosan murtumissa (proksimaalinen: murtuma ulottuu alle 5 cm:n päähän polvinivelestä) ei ole osoitettu ydinnaulauksen tai levykiinnityksen keskinäistä paremmuutta «Bhandari M, Audige L, Ellis T ym. Operative treatment of extra-articular proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 2003;17:591-5 »24, «Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA ym. Intramedullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma 2006;20:523-8 »25, «Oh CW, Oh JK, Kyung HS ym. Double plating of unstable proximal tibial fractures using minimally invasive percutaneous osteosynthesis technique. Acta Orthop 2006;77:524-30 »26, «Lindvall E, Sanders R, Dipasquale T ym. Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop Trauma 2009;23:485-92 »27.
  • Proksimaalisen murtuman ydinnaulaukseen liittyy tiettyjä ongelmia, jotka on huomioitava leikkauksessa (ks. ydinnaulaus «»2).
  • Sääriluun yläosan murtumien levykiinnitys lukkolevytekniikalla on yleistynyt merkittävästi viime vuosina, ja se voi parantaa levykiinnityksen tuloksia. Tästä ei kuitenkaan ole toistaiseksi luotettavaa vertailevaa tutkimusta «Lindvall E, Sanders R, Dipasquale T ym. Intramedullary nailing versus percutaneous locked plating of extra-articular proximal tibial fractures: comparison of 56 cases. J Orthop Trauma 2009;23:485-92 »27.
• Sääriluun alaosan murtumissa (distaalinen: murtuma ulottuu alle 5 cm:n päähän nilkkanivelestä) ei ole osoitettu ydinnaulauksen tai levykiinnityksen keskinäistä paremmuutta «Luotettavaa tietoa nykyaikaisen lukkolevykiinnityksen ja ydinnaulauksen paremmuudesta distaalisissa säärimurtumissa ei ole.»D, «Zelle BA, Bhandari M, Espiritu M ym. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures. J Orthop Trauma 2006;20:76-9 »28.
  • Distaalisen murtuman ydinnaulaukseen liittyy tiettyjä ongelmia, jotka on huomioitava leikkauksessa (ks. ydinnaulaus «»2) ja joiden myötä levykiinnitys voi tulla harkittavaksi.
  • Takautuvassa tutkimuksessa virheasentoon luutuminen oli merkittävästi yleisempää ydinnaulauksella hoidetuilla potilailla kuin levykiinnityksellä hoidetuilla «Vallier HA, Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2008;22:30»29.
  • Levykiinnitys sen sijaan voi olla alttiimpi haavainfektiolle «Im GI, Tae SK. Distal metaphyseal fractures of tibia: a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation. J Trauma 2005;59:1»30.
  • Sääriluun distaalisten murtumien levykiinnitys lukkolevytekniikalla on yleistynyt merkittävästi viime vuosina, ja se voi parantaa levykiinnityksen tuloksia. Tästä ei kuitenkaan ole toistaiseksi luotettavaa vertailevaa tutkimusta «Collinge C, Protzman R. Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures. J Orthop Trauma 2010;24:24-9 »31.
• Sääriluun keskialueen murtumissa levykiinnitys tulee kyseeseen vain erityistapauksissa:
  • Murtuma on polvitekonivelen alapuolella; ydinnaulaa ei voida silloin käyttää.
  • Säären ydinontelo on poikkeavan kapea tai epämuotoinen esimerkiksi vanhan murtuman jäljiltä siten, ettei ydinnaulausta voida suorittaa.
  • Kyseessä on sääriluun varren ja proksimaalisen metafyysialueen yhdistelmämurtuma, jolloin voidaan joutua käyttämään samanaikaisesti naulausta ja levytystä.

Sääriluun levykiinnityksen leikkaustekniikasta

• Kudosten laadun arviointi on haasteellista ja itse leikkaustekniikka vaativa. Nämä toimet edellyttävät erityistä perehtyneisyyttä ja usein myös plastiikkakirurgista osaamista.
• Leikkauksen ajoitus määräytyy pehmytkudostilanteen mukaan.
• Jos kyseessä on suurienergiainen vamma, on syytä tarkoin seurata lihasaitioiden tilaa ja tarvittaessa tehdä faskiotomiat.
• Jos pehmytkudostilanne ei salli sääriluun levytystä, on harkittava ulkoista kiinnitystä.
• Proksimaalisissa murtumissa lateraalisesti asetettua lukkolevykiinnitystä voitaneen pitää ensisijaisena tekniikkana mahdollisuuksien mukaan mini-invasiivisesti toteutettuna.
• Distaalisissa murtumissa levytys voi olla joko lateraalinen tai mediaalinen, mutta mediaaliseen levytykseen saattaa liittyä enemmän ongelmia haavan paranemisessa.
• Distaalisissa murtumissa samanaikainen pohjeluun levykiinnitys voi olla aiheellinen.
• Nykyään suositaan anatomisia lukkolevyjä, jotka ovat teknisesti helpompia asentaa. Näyttöä lukkolevyjen paremmasta vaikuttavuudesta perinteisiin levyihin nähden ei ole.

Jatkohoito

• Proksimaalisissa murtumissa ei ole tarvetta immobilisaatioon. Tehdään nelipäisen reisilihaksen ja nilkan liikkuvuutta ylläpitäviä harjoituksia.
• Distaalisissa murtumissa on huomioitava nilkan dorsifleksion ylläpitäminen aktiivisilla harjoituksilla. Tarvittaessa voidaan lyhyen aikaa käyttää avattavaa kipsisaapasta tai ortoosia.
• Proksimaalisissa ja distaalisissa murtumissa osapainovaraus harkitaan murtuman vaikeusasteen mukaan.
• Pirstaleisissa murtumissa täyspainovaraus sallitaan 10–12 viikon kuluttua.

Aiheet

• Yksinkertainen dislokoitumaton ja luonteeltaan stabiili säärimurtuma voidaan hoitaa kipsi- tai ortoosi-immobilisaatiolla. Tällöin murtuman asento on niin hyvä, että kipsaus voidaan tehdä ilman anestesiaa ja murtuman asento säilyy seurantaröntgenkuvassa.
• Konservatiivista hoitoa voidaan harkita myös silloin, kun leikkaushoidolle on erityinen vasta-aihe.

Hoidon toteutus

• Sääriluun varren murtumien konservatiivinen hoito toteutetaan funktionaalisen hoidon periaatteiden mukaisesti.
• Funktionaalisessa hoidossa käytetään yleensä aluksi pitkää alaraajakipsiä ja siirrytään mahdollisimman pian joko lyhyeen alaraajakipsiin tai ortoosin käyttöön «Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981»32, «Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996»33, «Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963»34, «Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 »35, «Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures--a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5 »36, «Lindsey RW, Blair SR. Closed Tibial-Shaft Fractures: Which Ones Benefit From Surgical Treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43 »37, «Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA ym. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9 »38.
• Murtumatyypin mukaan varausta harkitaan osapainovarauksesta täyteen painoon asti kivun sallimissa rajoissa.
• Asennon säilymisen varmistamiseksi suositellaan röntgenkuvausta 1–2 viikon sekä 4–6 viikon kuluttua. Jälkimmäisellä seurantakäynnillä murtuman stabiilius testataan ja harkitaan siirtymistä lyhyeen alaraajakipsiin tai ortoosiin. Potilaalle annetaan ohjeet varaamisesta kivun mukaan sekä nilkkaan ja polveen vaikuttavista lihasharjoituksista.
• Ortoosi voidaan jättää pois, kun murtuma on kliinisesti stabiili, radiologisesti luutunut ja potilas pystyy varaamaan raajaan kivuttomasti ilman apuvälineitä «Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981»32, «Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 »35, «Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA ym. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9 »38, «Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989»39, «Alho A, Benterud JG, Høgevold HE ym. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1992;227:243-50 »40.
• Jos murtuma ei ole lujittunut 12 viikon kuluessa, tehdään ydinnaulaus «Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981»32, «Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996»33, «Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963»34, «Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL ym. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39 »35, «Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures--a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5 »36, «Lindsey RW, Blair SR. Closed Tibial-Shaft Fractures: Which Ones Benefit From Surgical Treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43 »37, «Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1988;230:58-67 »41, «Suman RK. The management of tibial shaft fractures by early weight bearing in a patella tendon bearing cast: a comparative study. J Trauma 1977;17:97-107 »42, «Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP. Successful use of reaming and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma 1990;4:315-22 »43, «Haines JF, Williams EA, Hargadon EJ ym. Is conservative treatment of displaced tibial shaft fractures justified? J Bone Joint Surg Br 1984;66:84-8 »44, «Jensen JS, Hansen FW, Johansen J. Tibial shaft fractures. A comparison of conservative treatment and internal fixation with conventional plates or AO compression plates. Acta Orthop Scand 1977;48:204-»45, «Puno RM, Teynor JT, Nagano J ym. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1986;212:113-21 »46, «Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5 »47.

Aiheet

• Säären vaikeissa avomurtumissa (tyyppi III B) ulkoinen kiinnitys voi tulla kyseeseen väliaikaisena kiinnityksenä tai varsinaisena hoitomenetelmänä «Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991;25:213-7 »11, «Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11 »12, «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13. Röntgenkuvat ulkoisesta kiinnityksestä: «Edestä otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä»8
  
  , «Sivusta otettu röntgenkuva säärimurtuman ulkoisesta kiinnityksestä»9
  
  .
• Erittäin kontaminoituneissa avomurtumissa ulkoinen kiinnitys on todennäköisesti turvallisempi alkuvaiheen vaihtoehto kuin ydinnaulaus (ks. vaikean avomurtuman hoito «»3).
• Yleensä säären avomurtumien hoidossa tulos (pehmytkudosvamman rekonstruktio ja toiminnallinen toipuminen) on parempi käytettäessä ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista kiinnitystä «Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF ym. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8 »13, «Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J ym. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop Relat Res 1997;342:164-72 »14, «Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N ym. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994»15.
• Ulkoinen kiinnitys tarjoaa vaihtoehdon
  • erityisryhmissä, joissa potilailla on merkittävä paikallinen tai systeeminen infektioille altistava tekijä tai muu vasta-aihe ydinnaulaukselle
  • potilailla, joille on kehittynyt murtuma-alueen pehmytkudos- tai luuinfektio.
• Ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää komplikaatiotilanteissa varsinaisena hoitomenetelmänä.

Tekniikka

• Käytettäessä ulkoista kiinnitystä varsinaisena hoitomenetelmänä on pyrittävä tarkkaan reduktioon.
• Pinnien (engl. wires) ja ruuvattavien piikkien (engl. pins) sijoittelussa on huomioitava säären anatomiset rakenteet. Piikit tulee kiinnittää kahden korteksin läpi siten, että ne kulkevat mahdollisimman keskellä sääriluun ydinkanavaa.
• Saatavilla on useita teknisesti samanarvoisia kiinnityslaitteistoja, joiden käyttö edellyttää kunkin laitteen erityisominaisuuksien hyvää tuntemusta.
• Ulkoinen kiinnitys tulee tehdä siten, että se häiritsee mahdollisimman vähän plastiikkakirurgista pehmytkudosrekonstruktiota.
• Väliaikainen ulkoinen kiinnitys tulisi tehdä siten, että se haittaa mahdollisimman vähän myöhempää naulausta tai levytystä.

Komplikaatiot

• Ulkoisen kiinnityksen onnistuminen vaatii hyvän seurannan ja ohjeistuksen.
• Ulkoisen kiinnityksen käyttöön liittyy enemmän komplikaatioita kuin esimerkiksi ydinnaulaukseen «Henley MB, Chapman JR, Agel J ym. Treatment of type II, IIIA, and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external »48. Tavallisimpia komplikaatioita ovat
  • kiinnityspinnien ja -piikkien infektiot
  • murtuman hidastunut luutuminen tai luutumattomuus
  • virheasentoon luutuminen
  • lähinivelten liikerajoitus sekä
  • harvinaisempina hermo- ja verisuonivauriot.

Antibioottihoito

• Avomurtumapotilaan varhainen laskimonsisäinen antibioottihoito vähentää infektioiden esiintymistä.
  • Millään antibioottihoidolla ei kuitenkaan voida korvata haavakirurgiaa.
• Antibioottilääkitys tulisi aloittaa jo ensiapupoliklinikalla «Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41 »49, «Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37»50.
  • Tyyppien I ja II avomurtumissa antibioottihoidon tulee kattaa grampositiiviset bakteerit (ensimmäisen tai toisen polven kefalosporiinit).
  • Tyypin III murtumissa antibioottihoidon tulee kattaa myös gramnegatiiviset bakteerit (kefalosporiinin tai klindamysiinin ja aminoglykosidin yhdistelmä).
  • Likaveden tai maan (Clostridium) kontaminoimissa haavoissa ja harkinnan mukaan tyypin III B avomurtumissa suositellaan hoitoon lisättäväksi suuriannoksinen penisilliinilääkitys.
• Hoitoaika vaihtelee murtumatyypistä riippuen.
  • Tyyppien I ja II murtumissa antibiootin käyttö voidaan lopettaa 48–72 tunnin kuluttua primaarisesta haavan puhdistusleikkauksesta tai 24 tuntia haavan sulun jälkeen «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453»2.
  • Tyypin III murtumissa antibioottia käytetään 3–6 vuorokautta vamman jälkeen tai 24 tuntia haavan sulkemisen jälkeen «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453»2, «Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Sur»51. Myöhemmän antibiootin käytön tulisi perustua ajankohtaisiin bakteeriviljelyihin avomurtumasta.
• Vaarallisinta on murtuman kolonisoituminen resistenteillä sairaalabakteereilla.
  • Tämä on estettävä aseptisilla työtavoilla ja asianmukaisella antibioottiprofylaksialla.

Ensimmäinen leikkaus

• Ensimmäinen leikkaus sisältää
  • haavakirurgian
  • murtuman kiinnityksen ja
  • raajan verenkierron varmistamisen.
• Aluksi tehdään haavanpuhdistusleikkaus.
  • Kirurgi osallistuu valmisteluvaiheen haavanpuhdistukseen.
  • Haava tutkitaan kunnolla ja ihoa avataan pituussuunnassa ylös- ja alaspäin kunnollisen näkyvyyden saavuttamiseksi.
  • Kaikki huonosti vuotava, elinkelvoton kudos on poistettava.
    • Haavan reunaa poistetaan säästeliäästi; selvästi vaurioitunut ja eloton osa poistetaan.
  • Avomurtuma luokitellaan.
• Lihaskudoksen poiston on oltava radikaalimpaa.
  • Lihaskudoksen tila arvioidaan värin, kapillaarivuodon, konsistenssin ja supistumiskyvyn mukaan.
  • Faskiotomia on tehtävä herkästi, koska avomurtumaan liittyvä trauma riittää harvoin avaamaan lihasaitiot ja vamman jälkeen kudokset turpoavat voimakkaasti.
• Kokonaan pehmytkudoksista irronneet luukappaleet poistetaan. Kuollutta verenkierrosta irronnutta luukappaletta ei saa jättää haavaan.
• Lopuksi haava huuhdellaan runsaalla määrällä keittosuola- tai Ringerin liuosta. Huuhtelussa käytetään mieluiten haavanhuuhtelulaitetta (painepesuri).
• Haavaa ei suljeta, koska etenevä turvotus johtaa ihon kiristymiseen ja sitä kautta ihonekroosiin, paineen nousuun ja verenkierron tyrehtymiseen lihaksissa.
  • Kudokset eivät saa kuivua; haava pidetään kosteana geelivalmisteilla, hydrokolloidisidoksilla tai keittosuolakompresseilla.
• Haavanpuhdistuksen jälkeen tehdään murtuman kiinnitys (Taulukko «Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa »4).
• Raaja tuetaan leikkauksen jälkeen kevyesti komprimoivin sidoksin.
  • Siteet tulee vaihtaa leikkaussalissa, jossa on valmius haavan kirurgiseen puhdistukseen «Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37»50, «Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Sur»51, «Yaremchuk MJ, Brumback RJ, Manson PN ym. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80:1-14 »52, «Francel TJ, Vander Kolk CA, Hoopes JE ym. Microvascular soft-tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures: timing of coverage and long-term functional results. Plast Recons»53, «Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J ym. The management of fractures with soft-tissue disruptions. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-89 »54.

Pehmytkudosrekonstruktio

• Haava tarkastetaan leikkaussalissa 24–48 tunnin kuluttua ja tehdään uusi puhdistusleikkaus.
• Alipaineimuhoitoa voidaan harkita haavan hoidon apuna. Hoito poistaa turvotusta, saattaa estää haavan reunojen vetäytymistä ja johtaa pienempien pehmytkudosrekonstruktioiden tarpeeseen. Tieteellisiä tutkimuksia vaikuttavuudesta sääriluun varren murtumiin liittyvissä haavoissa ei kuitenkaan ole julkaistu «Alipaineimuhoitoa käytetään laajalti säären avomurtumien paikallishoidossa mutta hoidon vaikuttavuudesta ei ole tieteellistä tutkimustietoa.»D.
• Pehmytkudosrekonstruktiota ei tule siirtää yli viikon päähän.
• Pehmytkudosrekonstruktio voidaan tehdä vasta, kun haava on puhdas, potilaan tila sallii pitkän leikkauksen ja käytettävissä on riittävästi leikkaussaliaikaa.
• Välitön rekonstruktio ei sovellu pahasti kontaminoituneisiin tai jo infektoituneisiin murtumiin; niissä on paras edetä asteittain «Cierny G 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop Relat Res 1983;178:54-63 »55, «Byrd HS, Cierny G 3rd, Tebbetts JB. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external pin fixation with early flap coverage. Plast Reconstr Surg 1981;68:73-82 »56, «Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92 »57, «Sinclair JS, McNally MA, Small JO ym. Primary free-flap cover of open tibial fractures. Injury 1997;28:581-7 »58, «Tropet Y, Garbuio P, Obert L ym. Emergency management of type IIIB open tibial fractures. Br J Plast Surg 1999;52:462-70 »59, «Hertel R, Lambert SM, Müller S ym. On the timing of soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:7-12 »60, «Ninkovic M, Mooney EK, Ninkovic M ym. A new classification for the standardization of nomenclature in free flap wound closure. Plast Reconstr Surg 1999;103:903-14; discussion 915-7 »61. Pahasti kontaminoituneet haavat voivat vaatia useita revisioita, ja liian varhainen haavan sulku saattaa aiheuttaa komplikaatioita.
• Kudospuutoksen koko ja sijainti sekä paljaana olevien kudosten laatu määräävät, mitä rekonstruktiotapaa käytetään.
  • Vaihtoehtoina ovat
    • vapaa ihosiirre
    • paikallinen faskiokutaaninen kieleke
    • pedikulaarinen lihaskieleke tai
    • mikrovaskulaarinen kieleke (vapaa lihaskieleke tai vapaa faskiokutaaninen kieleke).
• Pehmytkudosrekonstruktio on tehtävä 5–7 vuorokauden kuluessa.
  • Tämä edellyttää plastiikkakirurgin osallistumista hoitoon.
  • Plastiikkakirurgin tulisi olla mukana jo ensimmäisessä leikkauksessa, jossa päätetään murtuman kiinnitysmenetelmä, tehdään haavanpuhdistusleikkaus ja faskiotomiat ja suunnitellaan haavan sulkeminen.
  • Myös vaikeiden luupuutosten hoito edellyttää plastiikkakirurgista osaamista.

Luurekonstruktio

• Arvio mahdollisesta luusiirteen tarpeesta tehdään haavansulun yhteydessä.
• Murtumat, joissa on yli 2 cm:n luupuutos yli 50 % luun halkaisijasta käsittävällä alueella, vaativat yleensä luurekonstruktion.
• Luupuutoksen hoidossa oman hohkaluun siirto on standardimenetelmä.
• Toimenpide kannattaa tehdä varhain eli noin 4–8 viikon kuluttua vammasta pehmytkudosten parannuttua «Court-Brown CM, Keating JF, Christie J ym. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br 1995;77:407-11 »62, «Watson JT, Anders M, Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1995;315:138-52 »63, «Ristiniemi J, Lakovaara M, Flinkkilä T ym. Staged method using antibiotic beads and subsequent autografting for large traumatic tibial bone loss: 22 of 23 fractures healed after 5-20 months. Acta Orth»64, «Kun luunpuutos on yli 50 % luun läpimitasta yli 2 cm:n matkalla, luunsiirto 6-8 viikon kuluessa vammasta vähentää luutumattomuuden riskiä.»D.
• Luupuutokset voidaan hoitaa hohkaluunsiirrolla noin 6 cm:iin saakka. Rajoittava tekijä on hohkaluusiirteen riittävyys. Luupuutoksessa tilan täyttäjänä voidaan käyttää antibioottisementtitäytettä, joka korvataan omalla hohkaluusiirteellä (Masquelet-tekniikka) «Masquelet AC. Muscle reconstruction in reconstructive surgery: soft tissue repair and long bone reconstruction. Langenbecks Arch Surg 2003;388:344-6 »65.
• Mikrokirurgisella luusiirteellä tai Ilizarovin "bone transport" menetelmällä hoidetaan edellä mainittua suuremmat puutokset.
• Osteomuskulaarinen mikrokirurginen siirre on käyttökelpoinen, jos murtumassa on infektio tai luupuutos yhdistyneenä laajaan pehmytkudospuutokseen.
• Hidastunut luutuminen tai valenivel edellyttävät tavallisesti luunsiirtoa.

Primaarinen amputaatio

• Aina ei ole järkevää pelastaa pahoin vammautunutta raajaa, vaikka se olisi teknisesti mahdollista (taulukko «Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat. »5).
  • Lopputuloksena voi olla tunnoton, kivulias tai turpoava raaja, joka on huonompi kuin hyvä sääriproteesi.
• Amputaatiopäätös on vaikea.
  • Se on tehtävä eri alojen asiantuntijoiden ja potilaan yhteistyönä ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin on ryhdytty pitkään ja resursseja vaativaan rekonstruktioon.
• Amputaatio tehdään niin, että polvinivel pyritään säästämään. Jos tämä ei ole mahdollista, tehdään eksartikulaatio.
  • Tavallisesti haavaa ei suljeta.
  • Lyhytkin sääritynkä on hyödyllinen, ja luuta voidaan myöhemmin pidentää.
  • Pehmytkudosläpät valitaan lihasten ja ihon vitaliteetin mukaisesti; standardiviiltoja ei tarvitse noudattaa.
  • Jos luuta ei saada sulkuvaiheessa peitetyksi, voidaan tynkä peittää mikrokirurgisella iho-lihaskielekkeellä.
  • Joissakin tilanteissa amputoidusta jalkaterästä voidaan ottaa kulutusta kestävä kieleke tyngän peitteeksi.
    • Tällöin haavan revision on oltava varmasti riittävä ja rekonstruktio on tehtävä 6–8 tunnin kuluessa vammasta «Lee KS, Park JW. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia. Microsurgery 1999;19:141-7 »66.

Akuutti lihasaitio-oireyhtymä

• Lihasaitio-oireyhtymä on säärimurtuman yleisin akuutin vaiheen komplikaatio.
  • Sen esiintyvyys säärimurtumien yhteydessä on 5–9 %.
  • Erityisen suuri riski on nuorilla, terveillä miehillä «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 »75, «McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82:200-3 »76.
• Hoitamaton lihasaitio-oireyhtymä johtaa pysyviin hermovaurioihin ja lihastuhoon affisioituneessa aitiossa ja siten pysyvään huomattavaan haittaan potilaalla.
• Alkuvaiheen oireita ovat kova iskeeminen kipu lihasaition kohdalla, lihasten passiivisen venytyksen aiheuttama kipu ja tunnon heikentyminen.
• Halvaus ja sykkeettömyys ovat myöhäisvaiheen oireita.
• Säärimurtumapotilaiden uhkaava lihasaitio-oireyhtymä voidaan yleensä todeta kliinisen tutkimuksen perusteella. Näyttö lihasaitiopaineen mittaamisen tai monitoroinnin hyödystä on ristiriitainen «Säärimurtumapotilaiden uhkaava lihasaitio-oireyhtymä voidaan yleensä todeta kliinisen tutkimuksen perusteella. Näyttö lihasaitiopaineen mittaamisen tai monitoroinnin hyödystä on ristiriitainen.»B.
  • Aitiopaineen seuraaminen on erityisen tärkeää nuorilla miespotilailla sekä tajuttomilla ja monivammapotilailla.
• Faskiotomiapäätöksen tulisi perustua pääosin kliiniseen taudinkuvaan, ja tämän tukena voidaan käyttää aitiopaineen mittausta tai monitorointia «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 »75. Aitiopaine mitataan säären anteriorisesta lihasaitiosta.
• Aitiopainemittauksen perusteella faskiotomia tulisi tehdä, jos deltapaine (diastolisen verenpaineen ja aitiopaineen ero) laskee alle arvon 30 mmHg.
• Akuutin tilan hoito on kaikkien neljän lihasaition pikainen avaus eli faskiotomia.
  • Tärkeätä on muistaa avata myös syvä posteriorinen aitio (mediaalisesta viillosta).
  • Jotta vauriot eivät jäisi pysyviksi, faskiotomia tulisi tehdä kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ennen parestesioiden kehittymistä.
  • Faskiotomiat altistavat infektioille ja hidastavat murtuman paranemista «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8 »75.
  • Faskiotomiahaavoja ei pystytä useinkaan suoraan sulkemaan vaan joudutaan vapaaseen ihonsiirtoon, jonka tulos on useimmiten kosmeettisesti häiritsevä «Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y ym. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg 2000;53:690-3 »77.

Syvä laskimotukos

• Säärimurtumiin liittyy suurentunut syvän laskimotukoksen riski.
  • Venografialla tai kaikukuvauksella varmistettuja tukoksia on löydetty 5–28 %:lta potilaista, joilla on ollut polven alapuolinen murtuma «Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE ym. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 1996;10:230-5 »78, «Geerts WH, Code KI, Jay RM ym. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-6 »79.
• Laskimotukoksen riskitekijöitä ovat potilaan korkea ikä, aiempi laskimotukos, avomurtuma tai suuri vammaenergia ja pitkä leikkausaika.
• Tukokset sijaitsevat pääosin säären alueella.
  • Ne ulottuvat harvoin reiden alueelle mutta voivat aiheuttaa keuhkoveritulpan (< 1 %).
• Syvien laskimotukosten yleisimpänä komplikaationa on tukoksenjälkeinen krooninen laskimo-oireyhtymä (posttromboottinen oireyhtymä).
• Jopa yli puolella säären avomurtuman saaneista on myöhemmin todettavissa alaraajan syvän laskimoverenkierron vajaatoiminta «Buchholz J, Möllenhoff G, Reckert M ym. [Chronic venous insufficiency after open tibial fracture. An underestimated problem]. Chirurg 2000;71:1115-20 »80.
• Säärimurtumapotilaille voidaan käyttää syvän laskimotukoksen ehkäisyä ainakin sairaalahoidon ajan, vaikka tieteellistä näyttöä vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole «Pienimolekulaarinen hepariini ei ilmeisesti vähennä kliinisesti merkittävän syvän laskimotukoksen (SLT:n) riskiä säärimurtumapotilailla, joilla ei ole erityisiä muita riskitekijöitä syvälle laskimotukokselle.»B.
  • Suuren laskimotukosriskin potilaille on laskimotukoksen ehkäisy suunniteltava potilaskohtaisesti, mieluiten hematologia konsultoiden.
  • Muiden operatiivisesti hoidettujen potilaiden kohdalla laskimotukoksen lääkkeellinen ehkäisy sairaalahoidon jälkeen on harkittava tapauskohtaisesti.
  • Konservatiivisen hoidon yhteydessä suositellaan koko kipsi-immobilisaation ajan kestävää syvän laskimotukoksen ehkäisyä.
  • Ennen laskimotukoksen lääkkeellisen ehkäisyn aloitusta on varmistuttava, ettei potilaalla ole tällaiselle lääkitykselle vasta-aihetta, kuten kallonsisäistä verenvuotoa.

Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt

• Luutumattomuutta (yhdeksän kuukautta vammasta) esiintyy 2–3 %:ssa kaikista sääriluun varren murtumista ja hidastunutta luutumista (20 viikkoa vammasta) 4–5 %:ssa «Goulet JA, Templeman D. Delayed union and nonunion of tibial shaft fractures. Instr Course Lect 1997;46:281-91 »81, «Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90 »82. Avomurtumissa luutumattomuuden esiintyvyys on 14–45 %.
• Murtumien luutumisaika on suhteessa alkuperäiseen pehmytkudosvammaan ja avomurtuman tyyppiin siten, että vaikeammat vammat paranevat hitaammin.
• Murtuma saattaa luutua ilman merkittävää kalluksen muodostusta, joten luutumista pitää arvioida sekä kliinisesti että radiologisesti.
• Kliinisesti murtumaa voidaan pitää luutuneena, kun potilas pystyy varaamaan raajaan täydellä painolla ilman apuvälineitä eikä murtuma-alueella tapahdu kliinisessä tutkimuksessa ylimääräistä liikettä «Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90 »82.
  • Jatkuva kipu murtuma-alueella on vahva viite murtuman luutumattomuudesta.
• Luutumattomuudelle altistavia tekijöitä «Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5 »19, «Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL Jr. Pathophysiology of delayed healing. Clin Orthop Relat Res 1998;355:S31-40 »83, «Alho A, Ekeland A, Strømsøe K ym. Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting. J Trauma 1993;34:62-7 »84, «O'Dwyer KJ, DeVriese L, Feys H ym. Tibial shaft fractures with an intact fibula. Injury 1993;24:591-4 »85:
  • Paikalliset tekijät: avomurtuma, suuri vammaenergia, murtuman pirstaleisuus, suuri dislokaatio, luunpuutos, luukalvon irtoaminen, verisuonivauriot, hermovauriot, huono reduktio ja epästabiili kiinnitys.
  • Yleiset tekijät: korkea ikä, aliravitsemus, diabetes, tupakointi, alaraajan ASO-tauti.
  • Lääkeaineet: kortikosteroidit, solunsalpaajat, tulehduskipulääkkeet.
• Luuduttamistoimenpiteitä harkitaan yleisimmin silloin, kun murtumasta on kulunut noin kuusi kuukautta eikä edistymistä ole tapahtunut radiologisessa tai kliinisessä luutumisessa edellisten kolmen kuukauden aikana.
  • Luutumattoman murtuman ensisijainen hoito on niin sanottu vaihtonaulaus, joka tehdään 6–9 kuukauden kuluttua vammasta «Kun käytetään vaihtonaulausta sääriluun varren ei-tulehduksellisen viivästyneen luutumisen tai luutumattomuuden hoidossa, on luutumistulos hyvä, mikäli luunpuutos ei ole merkittävä.»D. Vaihtonaulauksen yhteydessä ei yleensä tehdä erillistä paikallista luunsiirtoa. Levykiinnityksen ja ulkoisen kiinnityksen yhteydessä tehdään tarvittaessa paikallinen luunsiirto.
  • Osteoinduktiiviset kasvutekijät saattavat edistää säärimurtuman paranemista, mutta niiden vaikuttavuus luutumattoman murtuman hoidossa on epäselvä «Garrison KR, Shemilt I, Donell S ym. Bone morphogenetic protein (BMP) for fracture healing in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD006950 »86, «Einhorn TA. Enhancement of fracture healing. Instr Course Lect 1996;45:401-16 »87, «Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Osteogenic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular defect. J Bone Joint Surg Br 1999;81:710-8 »88, «Jones AL, Bucholz RW, Bosse MJ ym. Recombinant human BMP-2 and allograft compared with autogenous bone graft for reconstruction of diaphyseal tibial fractures with cortical defects. A randomized, cont»89.
  • Kun ryhdytään luutumattoman murtuman leikkaushoitoon, tulisi selvittää, onko murtuma infektoitunut.
    • Infektoitunut luutumaton murtuma hoidetaan tulehtuneen ja kontaminoituneen pehmytkudoksen ja luun kirurgisella poistolla ja murtuma-alue stabiloidaan yleisimmin ulkoisella kiinnityksellä.

Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot

• Murtuman jälkeinen sääriluun virheasento voi olla oireinen tai oireeton.
• Lievissä virheasennoissa alaraajanivelten kompensaatio riittää estämään oireiden syntymisen.
• Oireina saattaa esiintyä
  • nilkka- tai polvinivelen kipua
  • liikerajoituksia ja
  • muuttunutta kävelyrytmiä.
• Leikkausaiheet (taulukko «Säären virheasennot, joissa voidaan harkita korjausleikkausta oireisille potilaille , , , .»6) tulee harkita huolellisesti ja potilaskohtaisesti.
• Virheasentojen korjaamisessa tavoitteena on mekaanisen akselin palauttaminen normaaliksi.
  • Jos päädytään virheasennon korjaamiseen, leikkaus on suunniteltava huolellisesti virheasentojen hoitoon perehtyneessä yksikössä.
  • virheasennot määritetään pitkästä mittakuvasta, jossa näkyy koko alaraaja lonkasta nilkkaniveleen, sekä murtuneeseen luuhun kohdennetuista sivuröntgenkuvista «Paley D, Chaudray M, Pirone AM ym. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91 »90. Kiertovirheet määritetään yleensä kliinisesti, mutta korjausta suunniteltaessa tarkin tutkimusmenetelmä todellisen korjauksen tarpeen arvioimiseksi on TT-tutkimus.
• Virheasennon korjauksen yhteydessä kiinnitys voidaan tehdä käyttäen levyä «Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6 »91, «Johnson EE. Multiplane correctional osteotomy of the tibia for diaphyseal malunion. Clin Orthop Relat Res 1987;215:223-32 »92, ydinnaulausta «Wu CC, Chen WJ, Shih CH. Tibial shaft malunion treated with reamed intramedullary nailing: a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:152-6 »93, «Mayo KA, Benirschke SK. Treatment of tibial malunions and nonunions with reamed intramedullary nails. Orthop Clin North Am 1990;21:715-24 »94, «Kempf I, Grosse A, Abalo C. Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening, and shortening osteotomies. Clin Orthop Relat Res 1986;212:165-73 »95 tai ulkoista kiinnitystä «Paley D, Chaudray M, Pirone AM ym. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91 »90.