Salpaydinnaulauksen aiheet

• Salpaydinnaulauksella hoidetaan sääriluun umpinainen ja tyypin I avomurtuma, jonka hyväksyttävän asennon saavuttaminen vaatii spinaali- tai yleisanestesian «Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11»11.
  • Myös tyyppien II ja III A avomurtumissa salpaydinnaulaus on ensisijainen hoitomenetelmä.
  • Tyyppien III B ja C avomurtumissa hoito valitaan yksilöllisesti yhteistyössä plastiikkakirurgin kanssa.
• Riimattua ydinnaulausta suositellaan standardimenetelmäksi sääriluun umpimurtuman hoidossa «Säärimurtuman (suljettu ja tyyppi I avoin) riimattu salpaydinnaulaus johtaa varmempaan luutumiseen ja vähentää implantin katkeamisia verrattuna riimaamattomaan naulaukseen.»B, «Säärimurtuman salpaydinnaulaus»1
  
  .
• Tyyppien III A ja B murtumissa on käytetty sekä riimattua että riimaamatonta ydinnaulausta.
• Säären avomurtumien riimaamattomaan ydinnaulaukseen liittyy enemmän salparuuvien katkeamisia kuin riimattuun, muutoin tuloksissa ei ole merkittävää eroa «Salparuuvien katkeaminen on harvinaisempaa riimatuissa kuin riimaamattomissa avosäärimurtumien ydinnaulauksissa. Uusintaleikkausten, luutumattomuuden ja syvien infektioiden suhteen ei ryhmien välillä ole selvää eroa.»B.
  • Jos tyyppien II ja III avomurtumissa käytetään riimausta, se on syytä tehdä kevyesti.
• Säären avomurtumien hoidossa tulos on parempi käytettäessä riimaamatonta ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista fiksaatiota.
  • Uusintaleikkauksen riski on ydinnaulauksen yhteydessä pienempi, samoin virheasentoon luutumisen vaara, ja pinnallisia infektioita esiintyy myös vähemmän «Säären avomurtumien (tyyppi III B) hoidossa tulos on parempi käytettäessä riimaamatonta ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista fiksaatiota. Uusintaleikkausriski sekä riski luutumisesta virheasentoon ovat ydinnaulauksen yhteydessä pienemmät ja pinnallisia infektioita on vähemmän.»B.

Salpaydinnaulauksen tekniikka

• Yleisanestesia on suositeltava toimenpiteen yhteydessä, spinaalianestesia voi peittää postoperatiivisen lihasaitio-oireyhtymän, joka tällöin saattaa jäädä huomaamatta «Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York »12.
• Toimenpiteen suunnittelussa on otettava huomioon
  • murtuman sijainti
  • morfologia
  • dislokaatio
  • anatomiset poikkeavuudet, erityisesti ydinkanavan ahtaus, ja
  • pehmytkudosvauriot.
• Proksimaalisissa murtumissa anatomisen asennon ja stabiliuden ylläpito ydinnaulalla on hankalaa ja pienikin virhe naulan sisäänvientikohdassa johtaa aksiaalipoikkeamaan.
• Distaalikolmanneksen murtumissa naulan kärki on saatava keskelle sääriluuta nilkkanivelen yläpuolelle.
  • Distaalinen kierremurtuma jatkuu usein fissuurana niveleen asti, ja varomaton naulaus voi aiheuttaa dislokaation nivelpintaan.
• Leikkaus tehdään potilaan ollessa selällään polvi taivutettuna noin 90 astetta ja terve jalka käännettynä sivuun läpivalaisun mahdollistamiseksi.
  • Verityhjiötä ei käytetä, koska se estää verenvirtauksen viilentävän vaikutuksen riimauksen aikana.
  • Toimenpide voidaan tehdä vetopöydällä tai manuaalisella vedolla, jonka on todettu lyhentävän leikkausaikaa «McKee MD, Schemitsch EH, Waddell JP, Yoo D. A prospective, randomized clinical trial comparing tibial nailing using fracture table traction versus manual traction. J Orthop Trauma 1999;13:463-9»13.
  • Liiallista vetoa on vältettävä, koska lihasaitiopaine sääressä voi nousta ja koska reiden distaaliosan alla oleva tuki saattaa aiheuttaa kompression ja pareesin peroneushermoon.
  • Ennen pesua ja peittelyä harjoitellaan repositio-otteet.
  • Murtumassa oleva angulaatiovirhe saadaan usein korjaantumaan automaattisesti huolehtimalla naulan oikeasta sisäänvientikohdasta ja naulan kärjen distaalisesta sijainnista.
  • Rotaatio on tarkistettava huolellisesti anatomisista maamerkeistä.
  • Pituuden säätö pirstaleisissa murtumissa vaatii vertaamista terveeseen sääriluuhun.
• Ihoon tehdään noin 3 cm:n pitkittäinen viilto ja patellaligamentti avataan keskeltä säikeiden suunnassa tai edetään patellaligamentin vierestä.
  • Luu puhkaistaan purasimella keskeltä frontaalitasossa ja anterosuperiorisesta kulmasta sagittaalitasossa, jolloin vältetään polvinivelen rusto- ja meniskivauriot.
  • Purasimen terä on pidettävä AP- ja sivutasossa luun suuntaisena.
  • Riimaamattoman ydinnaulan pituus «Oppenheim WC. The Orthofix tibial nailing system. Operative technique. Orthofix Srl Bussolengo, Italy 1998»14, «Russell TA, Taylor JC, LaVelle DG. The Smith amp Nephew tibial interlocking nails. Surgical technique. Smith amp Nephew, Inc, Memphis, USA 1997»15 tai pituus ja paksuus «The unreamed tibial nail (UTN). Application of a solid interlocking nail without reaming. Surgical technique. Set contents. Synthes. Gruner amp Partner AG, Basel 1991»16 määritetään läpivalaisua käyttäen instrumentteihin kuuluvalla mitalla tai naulan pituus johtopiikin ja läpivalaisun avulla «Grosse Kempf. Locking nail system. Operating guide. Surgical technique for femoral and tibial fracture fixation. Howmedica Inc, 1995»17.
  • Vietäessä naulaa sisään pitää naulan mennä paikoilleen ilman kovaa vastusta.
    • Jos naula ei mene eteenpäin, pitää syy siihen selvittää «Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York »12.
    • Jos suunniteltu naula osoittautuu liian paksuksi potilaan sääriluun ydinonteloon, valitaan ohuempi naula tai riimataan kevyesti.
  • Naulan laadusta riippumatta läpivalaisua on käytettävä murtumakohtaa ylitettäessä ja naulan edetessä distaalifragmentissa.
  • Samanaikaisesti murtuma pidetään reponoituneena.
  • Naulan yläpää on saatava luun reunan tasolle. Näin vältetään patellaligamentin mekaaninen ärsytys.
  • Hyvin distaaliset, dislokoituneet pohjeluun murtumat voidaan tarvittaessa kiinnittää levyllä «Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5»18.
• Riimatun ydinnaulauksen yhteydessä varsinkin nuorilla potilailla purasimen kärki on vietävä syvälle, jotta tylpällä johtopiikillä päästäisiin ydinonteloon.
  • Nupillinen johtopiikki taivutetaan kärjestään, jolloin sen ohjattavuus paranee murtumaa ylitettäessä.
  • Johtopiikin kärki viedään keskelle nilkkanivelen yläpuoleiseen subkondraaliseen luuhun.
  • Johtopiikin avulla mitataan naulan pituus. Tämä on tehtävä sitä tarkemmin, mitä distaalisemmasta murtumasta on kysymys.
  • Huonoilla välineillä ja väkivaltaisella tekniikalla tehty ydinriimaus aiheuttaa kudoksen huomattavaa kuumenemista ja voi johtaa koko sääriluun varren alueen nekroosiin «Ochsner PE, Baumgart F, Kohler G. Heat-induced segmental necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures with a narrow medullary canal. Injury 1998;29(Suppl 2):1-10»19.
    • Kuumenemista voidaan välttää käyttämällä teräviä riimereitä ja poistamalla toistuvasti terän uriin pakkautuva luudebris.
  • Riimerin terän urien on oltava syvät, jolloin paine pääsee vapaammin purkautumaan porauksen edeltä.
• Kaksoismurtuman riimaus on suoritettava varoen, ettei välifragmentti lähde pyörimään riimerin mukana.
• Riimaus aloitetaan 7 - 8 mm:n terällä edeten 0.5 mm:n välein, kunnes saavutetaan kohtalainen vastus.
• Riimerit kuluvat ja tylsyvät, ja ne on uusittava säännöllisin väliajoin.
• Sääriluun ydinkanavan mittojen mukaan valitaan naulan paksuus, joka on 1 - 2 mm ohuempi kuin paksuin käytetty ydinpora.
• Ydinnaula viedään johtopiikkiä apuna käyttäen kevyesti kiertäen paikoilleen.
• Johtopiikin sijainti ja fragmenttien asento varmistetaan läpivalaisulla.
• Jos naulan kärki pyrkii juuttumaan takakorteksiin, on naula vaihdettava ohuempaan tai riimattava lisää.
• Kahta salparuuvia naulan molemmissa päissä on käytettävä säännönmukaisesti; niistä voidaan luopua vain hyvin perustelluissa poikkeustilanteissa.
• Osteoporoottisessa luussa on suositeltavaa käyttää kolmea salparuuvia molemmissa päissä.
• Distaaliruuvit asetetaan mediaalipuolelta niin sanotulla vapaan käden tekniikalla läpivalaisukontrollissa.
• Toinen tapa on valita naula, jossa on ohjain myös distaalisia salparuuveja varten.
• Ruuvin kanta tai kärki ei saa jäädä hankaamaan ja puhkaisemaan nilkan seudun usein ohutta pehmytkudosta ja ihoa.
• Jos naulan sisäänviennin jälkeen on jäänyt distaasia, distaaliset ruuvit kiinnitetään ensiksi, jolloin murtumarako saadaan umpeutumaan naulaa taaksepäin naputtelemalla.

Myöhäistoimenpiteet

• Niissä tapauksissa, joissa murtumarakoon on jäänyt diastaasia, voidaan 6 - 8 viikon kohdalla harkita ydinnaulan dynamisointia (salparuuvien poistoa).
• Jos kyseessä on pirstaleinen, pitkittäissuunnassa epästabiili murtuma, voidaan 3 - 5 kuukauden kuluttua tehdä tarvittaessa uusi riimattu ydinnaulaus paksummalla naulalla, ellei ole havaittavissa merkkejä luutumisen edistymisestä.

Aiheet

• Ellei murtuma sovellu konservatiiviseen hoitoon eikä salpaydinnaulaukseen, voidaan harkita levykiinnitystä pienienergiaisissa umpivammoissa «Pienienergiaisen distaalisen säärimurtuman levytys»2
  
  .
  • Sääriluun umpimurtuman levykiinnitys lyhentää luutumisaikaa ja aiheuttaa vähemmän virheasentoja verrattuna konservatiiviseen hoitoon «Suljetun pienienergiaisen säärimurtuman levykiinnitys verrattuna konservatiiviseen hoitoon lyhentää luutumisaikaa ja aiheuttaa vähemmän virheasentoja.»B.
  • Sääriluun murtuman levykiinnitys on teknisesti vaativa toimenpide.
  • Anguloituvat, lähellä tuberositas tibiaeta olevat proksimaaliset murtumat, jotka ulottuvat alle 5 cm:n päähän niveltasosta ja joita on vaikea hallita ydinnaulalla, tulee hoitaa ensisijaisesti levykiinnityksellä «Manninen M, Kankare J, Lindahl J, Hirvensalo E. Lateraalinen sääriluun levytys distaalisten säärimurtumien hoidossa. Retrospektiivinen tutkimus. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5»24.
• Sääriluun distaalisissa murtumissa, jotka ulottuvat alle 5 cm:n etäisyydelle nivelpinnasta, voidaan röntgenkuvista mitata, saadaanko salpaydinnaulan distaaliset ruuvit distaalifragmenttiin.
  • Jollei salpaydinnaulauksella todennäköisesti saavuteta murtuman riittävää kiinnitystä ja etenkin jos myös pohjeluussa on distaalinen dislokoitunut murtuma, levykiinnitys on suositeltava hoitomenetelmä.
• Jos murtuma ulottuu niveleen ja ydinnaulaus todennäköisesti lisää nivelpinnan siirtymää, on harkittava levytystä tai hybridifiksaatiota.
• Säärimurtuman levykiinnityksen erityisaihe on polven tekonivel «Perry CR, Court-Brown CM. Fracture of the tibia below a knee prosthesis. Kirjassa: MasterCases Orthopaedic Trauma. New York, Stuttgart, Thieme 1999:329-34»25 tai erityisen kapea sääriluun ydinontelo. Kudosten laadun arviointi ja itse leikkaustekniikka ovat vaativia ja edellyttävät erityistä perehtyneisyyttä ja usein myös plastiikkakirurgista osaamista.
• Leikkauksen ajoitus on riippuvainen pehmytkudostilanteesta.
• Jos kyseessä on suurienergiainen vamma, on syytä varmistaa 1 - 2 vuorokauden seurannalla ennen leikkausta, että kudosvauriota (lihasaitio-oireyhtymä) ei kehity.
• Hoitovaihtoehtona on harkittava hybridifiksaatiota.

Leikkaustekniikka

• Proksimaalisissa murtumissa yleisesti hyväksytyin avaus on anterolateraalinen, lateraalikondyylin etureunasta alkaen anteriorisen aition ja sääriluun lateraalireunan välistä.
• Säären alueella sääriluuhun nähden lateraalisesti sijaitseva anteriorinen aitio antaa hyvän pehmytkudossuojan kiinnitysvälineille.
• Aivan distaalisissa murtumissa ensisijainen avaus on lateraalinen.
  • Iho avataan pohjeluun etureunan kohdalta.
  • Peroneushermo etsitään ja suojataan.
  • Retinaculum avataan ja edetään membrana interrosseaa pitkin sääriluun pintaan.
  • Anteriorinen aitio kokonaisuudessaan jää etupuolelle.
  • Murtuma redusoidaan, pihditetään ja kiinnitetään sääriluun lateraalipinnalle asetetulla levyllä «Manninen M, Kankare J, Lindahl J, Hirvensalo E. Lateraalinen sääriluun levytys distaalisten säärimurtumien hoidossa. Retrospektiivinen tutkimus. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5»24.
  • Murtuman distaalisempaan osaan pitää saada vähintään kolme ruuvia.
• Sääriluun varren alueen murtumissa ja niissä distaalisissa murtumissa, joissa avausta joudutaan ulottamaan kauemmas proksimaalisuuntaan, yli keski- ja alakolmanneksen rajan, on anterolateraalinen avaus anteriorisen aition mediaalipuolelta suotavampi.
• Mediaalista avausta distaalisen sääriluun alueella tulisi välttää huonon pehmytkudospeiton ja haavan paranemisen ongelmien vuoksi «Shantharam SS, Naeni F, Wilson EP. Single-incision technique for internal fixation of distal tibia and fibula fractures. Orthopedics 2000;23:429-31»26.
• Jos murtumaan liittyy dislokoitunut pohjeluun alaosan murtuma tai malleolin murtuma, aloitetaan korjaus tästä.
  • Kiinnitykseen käytetään tavanomaisia malleolilevyjä.
• Kun pohjeluun murtuma on saatu lyhentymän ja siirtymän osalta korjatuksi, sääriluun murtuman reduktio on yleensä helppo.
• Tarvittaessa voidaan käyttää distraktoria.
• Sääriluun murtuman kiinnitykseen käytetään mieluiten vähän korroosiota aiheuttavia ja riittävän lujia, mieluiten vähän luuhun kontaktissa olevia kompressiolevyjä.
• Levyn esitaivutus on välttämätön «Manninen M, Kankare J, Lindahl J, Hirvensalo E. Lateraalinen sääriluun levytys distaalisten säärimurtumien hoidossa. Retrospektiivinen tutkimus. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5»24.
• Lateraalinen levytys on pehmytkudosopillisesti turvallisempi kuin aikaisempi mediaalinen levytys «Manninen M, Kankare J, Lindahl J, Hirvensalo E. Lateraalinen sääriluun levytys distaalisten säärimurtumien hoidossa. Retrospektiivinen tutkimus. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5»24, «Shantharam SS, Naeni F, Wilson EP. Single-incision technique for internal fixation of distal tibia and fibula fractures. Orthopedics 2000;23:429-31»26.
• Luutumisennuste ei ole huono ja asennon hallinta on kohtalaisen hyvä «Manninen M, Kankare J, Lindahl J, Hirvensalo E. Lateraalinen sääriluun levytys distaalisten säärimurtumien hoidossa. Retrospektiivinen tutkimus. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5»24.

Jatkohoito

• Alaraajaan asetetaan postoperatiivisesti pehmustettu, kompromoiva sidos ja raaja pidetään koholla, kunnes turvotus alkaa väistyä.
• Nilkka- ja polvinivel mobilisoidaan välittömästi.
• Potilas liikkuu hipaisuvarauksella tukisidettä käyttäen 6 - 8 viikon ajan, minkä jälkeen aloittaa osavarauksen.
• Täysi varaus aloitetaan kliinisen ja radiologisen tilanteen mukaan, yleensä noin 8 - 12 viikon kuluttua leikkauksesta «Manninen M, Kankare J, Lindahl J, Hirvensalo E. Lateraalinen sääriluun levytys distaalisten säärimurtumien hoidossa. Retrospektiivinen tutkimus. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5»24.

Aiheet

• Yksinkertainen dislokoitumaton säärimurtuma voidaan hoitaa kipsi- tai ortoosi-immobilisaatiolla, kun murtuman asento on niin hyvä, että kipsaus voidaan tehdä ilman anestesiaa kipulääkityksen turvin, ja murtuma säilyttää asentonsa niin, että varhainen varaus on mahdollinen, tai kun leikkaushoidolle on erityinen vasta-aihe.

Tekniikka

• Toimenpide tehdään päivystysluonteisena.
  • Raaja immobilisoidaan reiden tyvestä varpaiden tyveen ulottuvalla kipsillä.
  • Toimenpide suoritetaan potilaan istuessa ja riiputtaessa murtunutta raajaansa tai potilaan ollessa puoli-istuvassa asennossa ja avustajan tukiessa murtunutta raajaa.
  • Ensin kipsataan murtunut säären alue, sen jälkeen nilkka viedään suoraan kulmaan ja polvi noin 10 asteen fleksioon.
  • Jos leikkaukselle on erityinen vasta-aihe ja murtumaa pitää reponoida, toimenpide tehdään leikkaussalissa käyttäen anestesiaa, vetoa ja läpivalaisua.
  • Kipsi halkaistaan ja suljetaan noin viikon kuluttua turvotuksen vähennyttyä.

Hoito pitkällä ja lyhyellä alaraajakipsillä

• Kipsauksen jälkeen tarkistetaan asento röntgenkuvauksella.
• Potilaalle opetetaan sauvakävely- ja lihasharjoitukset.
• Murtuman tulee olla niin stabiili, että osapainovaraus tai varaus kivun mukaan voidaan sallia kipsin kuivuttua.
• Noin 4 - 6 viikon kuluttua kipsauksesta murtuman stabiilius testataan ja arvioidaan, voidaanko pitkä alaraajakipsi vaihtaa joko lyhyeen kipsisaappaaseen tai PTB-kipsiin (patellar tendon bearing).
• Jos murtuma ei ole lujittunut 12 viikon kuluessa, tehdään yleensä ydinnaulaus «Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981»27, «Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996»28, «Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963»29, «Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL, Ross SD, Racette WL, Tarr RR. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39»30, «Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures - a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5»31, «Lindsey RW, Sloane RB. Closed Tibial-Shaft Fractures: which ones benefit from surgical treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43»32, «Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop 1988;230:58-67»33, «Suman RK. The management of tibial shaft fractures by early weight bearing in a patella tendon bearing cast: a comparative study. J Trauma 1977;17:97-107»34, «Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP. Successful use of reaming and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma 1990;4:315-22»35, «Haines JF, Williams EA, Hargadon EJ, Davies DR. Is conservative treatment of displaced tibial shaft fractures justified? J Bone Joint Surg Br 1984;66:84-8»36, «Jensen JS, Hansen FW, Johansen J. Tibial shaft fractures: a comparison of conservative treatment and internal fixation with conventional plates or AO compression plates. Acta Orthop Scand 1977;48:204-»37, «Puno RM, Teynor JT, Nagano J, Gustilo RB. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop 1986;212:113-21»38, «Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures: A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5»39.

Hoito pitkällä alaraajakipsillä ja toiminnallisella lastalla

• Kipsihoidon vaihtoehtona on varhainen ortoosihoito siihen perehtyneessä yksikössä.
  • Tähän hoitoon soveltuvat hyväasentoiset, stabiilit murtumat.
  • Murtuma immobilisoidaan ensin pitkällä alaraajakipsillä.
  • Potilas voi alkaa varata heti alusta lähtien kivun sallimissa rajoissa täyteen varaukseen asti.
  • Potilaalle opetetaan sauvakävely- ja lihasharjoitukset.
  • Ensimmäinen seurantakäynti poliklinikalle sovitaan kolmen viikon päähän tapaturmasta.
  • Jos murtuman röntgenologinen asento on edelleen hyväksyttävä, kipsi sahataan kouruksi ja potilasta pyydetään nostamaan raaja ylös kourusta.
    • Jos tämä onnistuu kivutta eikä murtumakohtaan ilmaannu deformiteettia, siirrytään toiminnalliseen hoitoon.
    • Jos alaraajan nosto ei onnistu kivutta ja ilman deformaatiota, asetetaan uudelleen pitkä alaraajakipsi ja tilannetta arvioidaan uudelleen viikon kuluttua.
  • Potilaalle annetaan ohjeet varaamisesta ja lihasharjoituksista ja ohjelmoidaan polikliiniset seurantakäynnit kolmen viikon välein.
  • Käyntien yhteydessä otetaan säären röntgenkuvat ja testataan murtuman stabiilius.
  • Ortoosi voidaan jättää pois, kun murtuma on kliinisesti stabiili ja potilas pystyy varaamaan raajaan kivuttomasti ilman apuvälineitä «Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989»40, «Alho A, Benterud JG, Hogevold HE, Ekeland A, Stromsoe K. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop 1992;277:2»41.

Aiheet

• Ulkoista fiksaatiota on käytetty totunnaisesti hoidettaessa säären vaikeita avomurtumia, joissa on vaikea pehmytkudosvaurio.
  • Viime vuosien aikana menetelmän käyttöaiheissa on tapahtunut merkittävä muutos.
  • Yhä useampi traumakeskus on siirtynyt käyttämään pehmytkudosvamman varhaisen radikaalin leikkaushoidon yhteydessä ydinnaulausta vaikeissa, tyyppien III A ja B avomurtumissa.
  • Samanaikaisesti ulkoisen fiksaation edistyneet tekniikat ovat kuitenkin tulleet yhä enemmän käyttöön sääriluun vaikeiden proksimaalisten ja distaalisten nivelensisäisten murtumien hoidossa. Näiden murtumien hoidossa käytetään yleisesti niin sanottua hybriditekniikkaa «Suurienergiaisen proksimaalisen säärimurtuman ulkoinen fiksaatio»3
    
    .
• Ulkoinen fiksaatio on infektion eston kannalta turvallisin fiksaatiomenetelmä, koska se ei vaadi fiksaatiomateriaalin implantointia murtuma-alueelle.
• Ulkoisella fiksaatiolla vältetään uusintaleikkaus useammin kuin levyfiksaatiolla säären avomurtumissa «Ulkoisella fiksaatiolla vältetään uusintaleikkaus useammin kuin levyfiksaatiolla säären avomurtumissa (tyyppi II tai III).»C.
  • Näistä syistä menetelmä on edelleen ainoa vaihtoehto sääriluun vaikeasti kontaminoituneissa suurienergiaisissa avomurtumissa esimerkiksi poikkeusoloissa.
• Ulkoinen fiksaatio tarjoaa turvallisimman vaihtoehdon
  • erityisryhmissä, joissa potilailla on merkittävä paikallinen tai systeeminen infektioille altistava tekijä tai muu vasta-aihe ydinnaulaukselle
  • potilailla, joille on kehittynyt murtuma-alueen pehmytkudos- tai luuinfektio ja
  • potilailla, joilla on säärimurtumaan liittyvä palo- tai paleltumavamma.

Tekniikka

• Ulkoista fiksaatiota käytettäessä on pyrittävä tarkkaan reduktioon.
  • Vaikka nykyaikaiset ulkoisessa fiksaatiossa käytettävät laitteet mahdollistavat murtuman tarkoin ohjatun reduktion, murtumiin jää enemmän virheasentoja kuin ydinnaulauksen jälkeen.
• Murtuma-alueen distraktio on tavallista, ja se johtaa hidastuneeseen luutumiseen.
  • Menetelmä ei hidasta murtuman paranemista. Ulkoisen fiksaation ja riimaamattoman ydinnaulauksen välillä ei ole eroa murtuman paranemisnopeudessa «Henley MB, Chapman JR, Agel J, Harvey EJ, Whorton AM, Swiontkowski MF. Treatment of type II, IIIA and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intrame»42.
• Ulkoisella fiksaatiolla hoidetaan yleensä suurienergiaisten vammojen aiheuttamia murtumia, joiden paraneminen on yleensä hidasta.
  • Tämän takia suositellaan rutiinimaista induktiivista hohkaluunsiirtoa jo noin kuuden viikon kuluttua.
• Induktiivinen autogeeninen luunsiirto nopeuttaa luutumista ja varmistaa luutumisen kohtalaisen lyhyessä ajassa lähes kaikilla potilailla «Aikainen luunsiirto nopeuttaa ulkoisella fiksaatiolla hoidettujen avosäärimurtumien luutumista.»D.
  • Luunsiirtoon liittyvä infektioriski on pieni «Blick SS, Brumback RJ, Lakatos R, Poka A, Burgess AR. Early prophylactic bone grafting of high-energy tibial fractures. Clin Orthop 1989;240:21-41»43.
• Ulkoiseen fiksaatioon ei pidä yhdistää murtuma-alueen erillistä kompressioruuvausta «Ulkoiseen fiksaatioon yhdistetty murtuma-alueen kompressioruuvaus hidastaa murtuman paranemista.»C.
• Yleisimmin käytössä ovat niin sanotut toispuoleiset ruuvifiksaatiolaitteet, joissa käytetään yhteen tai useampaan tasoon asetettuja perkutaanisia fiksaatioruuveja.
• Saatavilla on useita teknisesti samanarvoisia fiksaatiolaitteistoja.
  • Niiden käyttö edellyttää kunkin laitteen erityisominaisuuksien hyvää tuntemusta ja asennustekniikkaan perehtymistä.
  • Niin sanottujen sirkulaaristen lankafiksaatiolaitteiden sekä ruuvi- ja lankafiksaatiolaitteiden yhdistelmien (hybridifiksaattorit) käyttö vaatii erityistä perehtyneisyyttä ja kokemusta.
• Kaikkien laitteiden käytössä on olennaisinta stabiilin fiksaation saavuttaminen.
  • Epästabiili fiksaatio altistaa murtuman hidastuneelle luutumiselle ja murtuma-alueen infektiolle sekä erityisesti fiksaatioruuvien ja -piikkien infektioille.
  • Fiksaation stabiiliuteen vaikuttavat erityisesti
    • fiksaatioruuvien paksuus, määrä ja sijoitus kahteen tasoon (niin sanottu deltakuvio) sekä
    • fiksaatiorungon tai yhdistävän fiksaatiotangon etäisyys luusta.
• Ruuvifiksaatiolaitteen kiinnityksessä on olennaista kiinnittää huolellisesti kukin ruuvi kahden korteksin läpi siten, että ne kulkevat mahdollisimman keskellä sääriluun ydinkanavaa.
  • Useimmat ruuvimallit edellyttävät ruuvikanavan esiporausta kortikaaliluun lämpövaurion estämiseksi.
  • Osteomyeliittivaaran takia ruuveja ei saa viedä sääriluun kovan kortikaaliluisen etunurkan läpi, vaan ruuvien on kuljettava ydinontelon kautta.
  • Fiksaatioruuvien kiinnityksessä tulee käyttää hyväksi sääriluun subkutaanista sijaintia, joka sallii ruuvien perkutaanisen anteromediaalisen kiinnityksen ilman lihasaitioiden lävistystä.
  • Samalla vältetään pehmytkudosten liikkeen aiheuttama piikkien seudun kudosärsytys.
  • Fiksaatioruuvien seudussa ei saa olla ihon kiristystä.
  • Fiksaatioruuveissa voidaan käyttää bioaktiivista pinnoitetta erityisesti tapauksissa, joissa on odotettavissa normaalia pidempi fiksaatioaika, ja tapauksissa, joissa luu on osteoporoottista.
  • Bioaktiivisen pinnoitteen käyttö ei vähennä ruuvien huolellisen kiinnityksen merkitystä.
• Ulkoisen fiksaation kiinnitys tulee tehdä siten, että se häiritsee mahdollisimman vähän mahdollista plastiikkakirurgista pehmytkudosrekonstruktiota.
• Ulkoinen fiksaatio edellyttää potilaan huolellista seurantaa koko fiksaatioajan ja välitöntä hoitoa, jos fiksaatiopiikkien tai -ruuvien ympärille ilmaantuu infektio tai muita merkkejä komplikaatiosta.
• Säären vaikeiden avomurtumien (tyyppi III B) ulkoisen fiksaation on todettu vaikeuttavan pehmytkudosvamman rekonstruktiota ja hidastavan toiminnallista toipumista verrattuna riimaamattomaan ydinnaulaukseen «Säären avomurtumien (tyyppi III B) hoidossa tulos on parempi käytettäessä riimaamatonta ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista fiksaatiota. Uusintaleikkausriski sekä riski luutumisesta virheasentoon ovat ydinnaulauksen yhteydessä pienemmät ja pinnallisia infektioita on vähemmän.»B.
  • Tämä korostaa murtuman fiksaatiosta huolehtivan ortopedin ja pehmytkudosvamman hoidosta vastaavan plastiikkakirurgin hyvän kommunikoinnin merkitystä niissä säären avomurtumatapauksissa, joissa joudutaan vaativiin laajoihin pehmytkudosrekonstruktioihin.
• Vaikeiden monivammapotilaiden hoidon priorisointi voi edellyttää viiveetöntä väliaikaista kiinnitystä ulkoisella fiksaatiolaitteella (tavallinen tai niin sanottu pinless-laite).
  • Tällöin ydinnaulaus on mahdollinen lopullisena hoitomuotona.

Komplikaatiot

• Huolimatta menetelmän periaatteellisesta yksinkertaisuudesta, ulkoisen fiksaation käyttöön liittyy enemmän komplikaatioita kuin esimerkiksi ydinnaulaukseen «Henley MB, Chapman JR, Agel J, Harvey EJ, Whorton AM, Swiontkowski MF. Treatment of type II, IIIA and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intrame»42.
• Ulkoisen fiksaation tavallisimmat komplikaatiot ovat
  • fiksaatioruuvien ja -lankojen infektiot
  • murtuman hidastunut luutuminen tai luutumattomuus sekä
  • virheasentoon luutuminen ja
  • lähinivelten liikerajoitus.
• Harvinaisempia komplikaatioita ovat hermo- ja verisuonivauriot.
• Ulkoisen fiksaation aikana syntynyt piikki-infektio on vasta-aihe myöhäiselle riimatulle ydinnaulaukselle «Maurer DJ, Merkow RL, Gustilo RB. Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation. J Bone Joint Surg Am 1989;71:835-8»44.
• Ulkoisen fiksaation jälkeen voidaan poikkeustapauksissa harkita ydinnaulausta.
  • Tällöin riimaamaton ydinnaulaus saattaa olla turvallisempi vaihtoehto «Reimer BL, Butterfield SL. Comparison of reamed and nonreamed solid core nailing of the tibial diaphysis after external fixation: a preliminary report. J Orthop Trauma 1993:7:279-85»45.
• Pääperiaatteena on kuitenkin pidettävä, että ulkoinen fiksaatio on valittava hoidon alusta alkaen lopulliseksi hoitomuodoksi.
• Jo parin päivän fiksaation on todettu johtavan ruuvikanavien kontaminoitumiseen.

Antibioottihoito

• Avomurtumapotilaan varhainen laskimonsisäinen antibioottihoito vähentää infektioiden esiintymistä.
• Antibioottilääkitys tulisi aloittaa jo ensiapupoliklinikalla «Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41»46, «Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37»47.
  • Tyyppien I ja II avomurtumissa antibioottihoidon tulee kattaa grampositiiviset bakteerit (ensimmäisen tai toisen polven kefalosporiinit).
  • Tyypin III murtumissa antibioottihoidon tulee kattaa myös gramnegatiiviset bakteerit (kefalosporiinin ja aminoglykosidin yhdistelmä).
• Likaveden tai maan (Clostridium) kontaminoimissa haavoissa ja harkinnan mukaan tyypin III B avomurtumissa suositellaan hoitoon lisättäväksi suuriannoksinen penisilliinilääkitys.
• Tyyppien I ja II murtumissa antibiootin käyttö voidaan lopettaa 48 - 72 tunnin kuluttua primaarisesta haavan puhdistusleikkauksesta tai 24 tuntia haavan sulun jälkeen «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8»2.
• Tyypin III murtumissa antibioottia käytetään 3 - 6 vuorokautta vamman jälkeen tai 24 tuntia haavan sulkemisen jälkeen «Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8»2, «Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Sur»48.
• Vaarallisinta on murtuman kolonisoituminen resistenteillä sairaalabakteereilla.
  • Tämä on estettävä aseptisilla työtavoilla ja asianmukaisella antibioottiprofylaksialla.
• Millään antibioottihoidolla ei voida korvata haavakirurgiaa.

Ensimmäinen leikkaus

• Ensimmäinen leikkaus sisältää
  • haavakirurgian
  • murtuman kiinnityksen ja
  • raajan verenkierron varmistamisen.
• Aluksi tehdään haavanpuhdistusleikkaus ja tämän jälkeen murtuman kiinnitys.
  • Haava tutkitaan kunnolla ja ihoa avataan pituussuunnassa ylös- ja alaspäin kunnollisen näkyvyyden saavuttamiseksi.
• Kaikki huonosti vuotava, elinkelvoton kudos on poistettava.
• Haavan reunaa poistetaan säästeliäästi; selvästi vaurioitunut ja eloton osa poistetaan.
• Lihaskudoksen poiston on oltava radikaalimpaa.
  • Lihaskudoksen tila arvioidaan värin, kapillaarivuodon, konsistenssin ja supistumiskyvyn mukaan.
  • Faskiotomia on tehtävä herkästi, koska avomurtumaan liittyvä trauma riittää harvoin avaamaan lihasaitiot, ja vamman jälkeen kudokset turpoavat voimakkaasti.
• Irralliset luukappaleet on poistettava, kuollutta verenkierrosta irronnutta luukappaletta ei saa jättää haavaan.
• Lopuksi haava huuhdellaan runsaalla määrällä keittosuola- tai Ringerin liuosta, ja huuhtelussa käytetään mieluiten haavanhuuhtelulaitetta (painepesuri).
• Haavaa ei suljeta, koska etenevä turvotus johtaa kiristykseen ihossa ja sitä kautta ihonekroosiin, paineen nousuun ja verenkierron tyrehtymiseen lihaksissa.
  • Kudokset eivät saa kuivua; haava pidetään kosteana geelivalmisteilla, hydrokolloidisidoksilla tai keittosuolakompresseilla.
• Raaja tuetaan leikkauksen jälkeen kevyesti komprimoivin sidoksin.
• Siteet tulee vaihtaa leikkaussalissa, jossa on valmius haavan revidointiin «Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37»47, «Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Sur»48, «Yaremchuk MJ, Brumback RJ, Manson PN, Burgess AR, Poka A, Weiland AJ. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80;1-14»49, «Francel TJ, Vander Kolk CA, Hoopes JE, Manson PN, Yaremchuk MJ. Microvascular soft-tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures: timing of coverage and long-term functional»50, «Sanders R, Swiontkowski I, Nunley J, Spiegel P. The management of fractures with soft-tissue disruptions. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-89»51.

Pehmytkudosrekonstruktio

• Haava tarkastetaan leikkaussalissa 24 - 48 tunnin kuluttua ja tehdään uusi puhdistusleikkaus.
• Pehmytkudosrekonstruktio voidaan tehdä vasta, kun haava on puhdas ja potilaan tila sen sallii.
• Kudospuutoksen koko, paikka ja paljaana olevien kudosten laatu määräävät, mitä rekonstruktiotapaa käytetään.
  • Vaihtoehtoina ovat
    • vapaa ihosiirre
    • paikallinen faskiokutaaninen kieleke
    • pedikulaarinen lihaskieleke tai
    • mikrovaskulaarinen kieleke.
• Pehmytkudosrekonstruktion ajankohtaa on siirretty yhä varhaisemmaksi.
  • On osoitettu, että rekonstruktion aikaistaminen vähentää syviä infektioita ja luutumisongelmia.
  • Tämä edellyttää varmuutta siitä, että haava saadaan ensimmäisissä leikkauksissa puhtaaksi ja että potilaan tila ja sairaalan resurssit sallivat varhaisen rekonstruktion.
• Välitön rekonstruktio ei sovellu pahasti kontaminoituneisiin tai jo infektoituneisiin murtumiin; niissä on paras edetä asteittain «Cierny G 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop 1983;178:54-63»52, «Byrd HS, Cierny G 3rd, Tebbetts JB. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external pin fixation with early flap coverage. Plast Reconstr Surg 1981;68:73-82»53, «Godina M. Early microsurgical recontruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92»54, «Sinclair JS, McNally MA, Small JO, Yeates HA. Primary free-flap cover of open tibial fractures. Injury 1997;28:581-7»55, «Tropet Y, Garbuio P, Obert L, Ridoux PE. Emergency management of type IIIB open tibial fractures. Br J Plast Surg 1999;52:462-70»56, «Hertel R, Lambert SM, Muller S, Ballmer FT, Ganz R. On the timing of soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:7-12»57, «Ninkovic M, Mooney EK, Ninkovic M, Kleistil T, Anderl H. A new classification for standardization of nomenclature in free flap wound closure. Plast Reconstr Surg 1999;103:903-14»58.

Luurekonstruktio

• Jos sääriluun ympärysmitasta puuttuu enemmän kuin kolmannes, suositellaan hohkaluunsiirtoa.
• Luupuutos on hoidettu totunnaisesti pehmytkudosten parannuttua, yleisimmin 4 - 6 viikon kuluttua.
• Luupuutokset voidaan hoitaa hohkaluunsiirrolla aina 4 - 6 cm:iin saakka.
• Tätä suuremmat puutokset on hoidettava mikrokirurgisella luunsiirteellä tai Ilizarovin "bone transport" -menetelmällä.
• Osteomuskulaarinen mikrokirurginen siirre on erinomainen ratkaisu, jos murtumassa on infektio tai luupuutos yhdistyneenä laajaan pehmytkudospuutokseen.
• Hidastunut luutuminen tai valenivel vaativat tavallisesti luunsiirron.

Primaarinen amputaatio

• Aina ei ole järkevää pelastaa pahoin vammautunutta raajaa, vaikka se olisi teknisesti mahdollista (taulukko «Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat. »5).
  • Lopputuloksena voi olla tunnoton, kivulias, turpoava raaja, joka on huonompi kuin hyvä sääriproteesi.
• Amputaatiopäätös on vaikea.
  • Se on tehtävä eri alojen ja potilaan yhteistyönä ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin on ryhdytty pitkään ja resursseja vaativaan rekonstruktioon.
• Amputaatio tehdään niin, että polvinivel pyritään säästämään.
  • Haavaa ei suljeta.
  • Lyhytkin sääritynkä on hyödyllinen, ja luuta voidaan myöhemmin pidentää.
  • Pehmytkudosläpät valitaan lihasten ja ihon vitaliteetin mukaisesti; standardiviiltoja ei tarvitse noudattaa.
  • Jos luuta ei saada sulkuvaiheessa peitetyksi, voidaan tynkä peittää mikrokirurgisella iho-lihaskielekkeellä.
  • Joissakin tilanteissa amputoidusta jalkaterästä voidaan ottaa kulutusta kestävä kieleke tyngän peitteeksi.
  • Tällöin haavan revision on oltava varmasti riittävä ja rekonstruktio on tehtävä 6 - 8 tunnin kuluessa vammasta «Lee KS, Park JW. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia. Microsurgery 1999;19:141-7»59.

Akuutti lihasaitio-oireyhtymä

• Lihasaitio-oireyhtymä on säärimurtuman yleisin akuutin vaiheen komplikaatio etenkin nuorilla potilailla.
  • Sen esiintyvyys säärimurtumien yhteydessä on 5 - 9 %.
  • Erityisen suuri riski on nuorilla, terveillä miehillä «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8»67, «McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82:200-3»68.
  • Akuutin tilan hoito on kaikkien neljän lihasaition pikainen avaus eli faskiotomia.
  • Hoitamaton lihasaitio-oireyhtymä johtaa pysyviin hermovaurioihin ja lihastuhoon affisioituneessa aitiossa.
  • Alkuvaiheen oireita ovat kova iskeeminen kipu lihasaition kohdalla ja lihasten passiivisen venytyksen aiheuttama kipu.
  • Parestesiat ja sykkeettömyys ovat myöhäisvaiheen oireita.
  • Jotta vauriot eivät jäisi pysyviksi, faskiotomia tulisi tehdä kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ennen parestesioiden kehittymistä.
• On suositeltu, että faskiotomiapäätöksen tulisi perustua aitiopaineen mittaukseen «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8»67.
  • Erityisen tärkeää aitiopaineen seuraaminen on nuorilla miespotilailla sekä tajuttomilla ja matalapaineisilla monivammapotilailla.
  • Jos leikkauspäätös tehdään pelkästään kliinisen tutkimuksen perusteella, saatetaan tehdä turhia faskiotomioita ja toisaalta jotkin oireyhtymät jäävät diagnosoimatta tarpeeksi varhain.
  • Faskiotomiat altistavat infektioille ja hidastavat murtuman paranemista «Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8»67.
  • Faskiotomiahaavoja ei pystytä useinkaan suoraan sulkemaan vaan joudutaan vapaaseen ihonsiirtoon, jonka tulos on useimmiten kosmeettisesti häiritsevä «Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y, Quaba A, McQueen MM. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg 2000;53:690-3»69.
• Korkea verenpaine suojaa lihasaitio-oireyhtymältä.
  • Jos diastolisen verenpaineen ja aitiopaineen ero (deltapaine) laskee alle 20 mmHg:n, alkaa hermo- ja lihastuho.
  • Faskiotomian raja-arvoksi suositellaan deltapaineen laskua alle arvon 30 mmHg «Faskiotomian raja-arvoksi suositellaan deltapaineen laskua alle 30 mmHg:n. Säärimurtumapotilaiden lihasaitiopaineen monitoroinnilla voidaan välttää tarpeettomia faskiotomioita.»D.

Syvä laskimotukos ja sen ehkäisy

• Säärimurtumiin liittyy suuri syvän laskimotukoksen riski.
  • Venografialla varmistettuja tukoksia on löydetty 22 - 77 %:lta säärimurtumapotilaista «Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE, Hull R, Rose MS. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 1996;10:230-5»70, «Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-6»71.
• Laskimotukoksen riskitekijöitä ovat potilaan ikä, pitkä leikkausaika ja murtuman leikkaushoidon viivästyminen pitkään.
• Tukokset sijaitsevat pääosin säären alueella.
  • Ne ulottuvat harvoin reiden alueelle, mutta voivat aiheuttaa keuhkoveritulpan.
• Syvien laskimotukosten yleisimpänä komplikaationa on tukoksenjälkeinen krooninen laskimo-oireyhtymä (posttromboottinen oireyhtymä).
• Jopa yli puolella säären avomurtuman saaneista on myöhemmin todettavissa alaraajan syvän laskimoverenkierron vajaatoiminta «Buchholz J, Mollenhoff G, Reckert M, Muhr G. Chronic venous insufficiency after open tibial fracture. An underestimated problem. Chirurg 2000;71:1115-20»72.
• Syvän laskimotukoksen ehkäisy on aiheellinen kaikilla säärimurtumapotilailla (ks. kohta Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja hoitoperiaatteita).

Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt

• Vaikka valtaosa sääriluun varren murtumista luutuu ongelmitta 16 viikossa, luutumisongelmat ovat varsin tavallisia.
  • Luutumattomuutta (yhdeksän kuukautta vammasta) kaikista sääriluun varren murtumista esiintyy 2 - 3 %:ssa ja hidastunutta luutumista 4 - 5 %:ssa «Goulet JA, Templeman D. Delayed union and nonunion of tibial shaft fractures. Instr Course Lect 1997;46:281-91»73, «Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M ym. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998;80:174-83»74.
  • Avomurtumissa luutumattomuuden esiintyvyys on 14 - 45 %.
  • Pitkittyneisiin hoitoihin liittyy usein virheasentoja, pitkästä immobilisaatiosta johtuvaa lihaskatoa ja osteoporoosia sekä nivelten liikerajoituksia.
  • Murtuma saattaa luutua ilman merkittävää kalluksen muodostusta, joten luutumista pitää arvioida sekä kliinisesti että radiologisesti.
  • Kliinisesti murtumaa voidaan pitää luutuneena, kun potilas pystyy varaamaan raajaan täydellä painolla ilman apuvälineitä eikä murtuma-alueella tapahdu kliinisessä tutkimuksessa ylimääräistä liikettä «Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90»75.
  • Jatkuva kipu murtuma-alueella on vahva viite murtuman luutumattomuudesta.
  • Sääriluun murtuman luutumiseen epäedullisesti vaikuttavia tekijöitä ovat «Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5»18, «Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL Jr. Pathophysiology of delayed healing. Clin Orthop 1998;355 (Suppl):S31-40»76, «Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Benterud JG. Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting. J Trauma 1993;34:62-7»77, «O'Dwyer KJ, DeVriese L, Feys H, Vercruysse L. Tibial shaft fractures with an intact fibula. Injury 1993;24:591-4»78:
    • Paikalliset tekijät
      • Suuri vammaenergia
      • Murtuman pirstaleisuus
      • Suuri dislokaatio
      • Luunpuutos
      • Luukalvon irtoaminen
      • Verisuonivauriot
      • Hermovauriot
    • Huono reduktio ja epästabiili fiksaatio
    • Yleiset tekijät
      • Korkea ikä
      • Aliravitsemus
      • Diabetes
      • Tupakointi
    • Lääkeaineet
      • Kortikosteroidit
      • Solunsalpaajat
      • Tulehduskipulääkkeet.
• Luuduttamistoimenpiteitä harkitaan yleisimmin silloin, kun murtuman luutuminen ei ole edistynyt kolmen kuukauden kuluttua vammasta.
  • Ydinnaulatuissa poikkimurtumissa, joissa ei ole lyhentymävaaraa, harkitaan naulan dynamisointia 6 - 8 viikon kuluttua poistamalla salparuuvit.
  • Viistoissa ja pirstaleisissa murtumissa dynamisaatio johtaa usein kiertovirheasentoon.
  • Tämän vuoksi dynamisaation sijasta suositellaan harkittavaksi vaihtonaulausta 12 viikon kuluttua vammasta, ellei radiologisessa tai kliinisessä luutumisessa todeta edistymistä «Court-Brown CM, Keating JF, Christie J, McQueen MM. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br 1994;77:407-11»79.
  • Atrofisessa hidastuneessa luutumisessa toimenpiteeseen tulee liittää luunsiirto.
  • Murtumien luutumisaika on suhteessa alkuperäiseen pehmytkudosvammaan ja avomurtuman tyyppiin siten, että vaikeammat vammat paranevat hitaammin.
  • Vaikeammissa vammoissa odotetaan luutumista pidempään ennen vaihtonaulausta.
  • Sähköisen stimulaation tai ultraäänihoidon käyttö luutumisen edistämisessä ei ole vakiintunut, ja kirjallisuudessa kuvatut tulokset ovat ristiriitaisia «Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, Esterhai JL Jr, Pollack SR, Friedenberg ZB. Tibial nonunion treated with direct current, capacitive coupling or bone graft. Clin Orthop 1995;321:223-34»80, «Fourie JA, Bowerbank P. Stimulation of bone healing in new fractures of the tibial shaft using interferential currents. Physiother Res Int 1997;2:255-68»81, «Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, Frey JJ, Kilcoyne RF. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;76:26-34»82, «Emami A, Petren-Mallmin M, Larsson S. No effect of low-intensity ultrasound on healing time of intramedullary fixed tibial fractures. J Orthop Trauma 1999;13:252-7»83.
• Jos ryhdytään leikkaushoitoon, tulisi selvittää, onko murtuma mahdollisesti infektoitunut.
• Aiemmat tulehdukset, eritys, ulkoinen fiksaatio ja avomurtuma saattavat viitata infektoitumiseen.
• Alun perin konservatiivisesti hoidetut luutumattomat murtumat suositellaan hoidettavaksi riimatulla ydinnaulauksella ja jo primaaristi ydinnaulatut vaihtonaulauksella «Kun käytetään vaihtonaulausta sääriluun varren ei-tulehduksellisen viivästyneen luutumisen tai luutumattomuuden hoidossa, on luutumistulos hyvä, mikäli luunpuutos ei ole merkittävä.»D.
• Murtumat, joissa on yli 2 cm:n luupuutos yli 50 % luun halkaisijasta käsittävällä alueella, vaativat yleensä luunsiirron. Se kannattaa tehdä varhain eli noin kuuden viikon kuluttua vammasta pehmytkudosten parannuttua «Kun luunpuutos on yli 50 % luun läpimitasta yli 2 cm:n matkalla, on luunsiirto aiheellinen 6 - 8 viikon kuluessa vammasta.»D.
  • Säären yläosan murtumissa suositellaan anteriorista ja keskikolmanneksen ja alaosan murtumissa lateraalista hohkaluunsiirtoa «Goulet JA, Templeman D. Delayed union and nonunion of tibial shaft fractures. Instr Course Lect 1997;46:281-91»73, «Watson JT, Anders M, Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. Clin Orthop 1995;315:138-52»84.
• Infektoituneiden luutumattomien murtumien hoito on kaiken tulehtuneen ja kontaminoituneen pehmytkudoksen ja luun kirurginen poisto ja murtuma-alueen stabilointi yleisimmin ulkoisella fiksaatiolla.
  • Syntyneet luupuutokset voidaan hoitaa viivästetyllä luunsiirrolla tai esimerkiksi Ilizarovin ulkoisen kehikon avulla tehtävällä luun pidennyksellä «Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5»18, «Emami A, Mjoberg B, Larsson S. Infected tibial nonunion. Good results after open cancellous bone grafting in 37 cases. Acta Orthop Scand 1995;66:447-51»85, «Dendrinos GK, Kontos S, Lyritsis E. Use of the Ilizarov technique for treatment of non-union of the tibia associated with infection. J Bone Joint Surg Am 1995;77:835-46»87, «Toh CL, Jupiter JB. The infected nonunion of the tibia. Clin Orthop 1995;315:176-91»88, «Ring D, Jupiter JB, Gan BS, Israeli R, Yaremchuk MJ. Infected nonunion of the tibia. Clin Orthop 1999;369:302-11»89.
  • Pehmytkudosten rekonstruktiossa saatetaan tarvita plastiikkakirurgisia leikkauksia.
• Osteoinduktiiviset kasvutekijät ovat aktiivisen tutkimuksen kohteena ja saattavat lähitulevaisuudessa vaikuttaa hoitokäytäntöihin merkittävästi «Einhorn TA. Enhancement of fracture healing. Instr Course Lect 1996;45:401-16»90, «Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Osteogenic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular defect. J Bone Joint Surg Br 1999;81:710-8»91.

Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot

• Murtuman jälkeinen sääriluun deformiteetti voi olla oireinen tai oireeton.
• Oireina saattaa esiintyä
  • nilkka- tai polvinivelen kipua
  • liikerajoituksia ja
  • muuttunutta kävelyrytmiä.
• Ei ole olemassa prospektiivisia sarjoja, jotka osoittaisivat selkeästi säären deformiteetin yhteyden nilkan tai polven nivelrikkoon.
  • Eräiden eläinkokeiden ja kliinisten tutkimusten tulokset tukevat tätä yhteyttä «Tetsworth K, Paley D. Malalignment and degenerative arthropathy. Orthop Clin North Am 1994;25:367-77»92, «Kristensen KD, Kiaer T, Blicher J. No arthrosis of the ankle 20 years after malaligned tibial-shaft fracture. Acta Orthop Scand 1989;60:208-9»93.
• Leikkausaiheet (taulukko «Säären virheasennot, joissa tulee harkita korjausleikkausta oireisille potilaille , , , »6) tulee harkita huolellisesti ja potilaskohtaisesti.
• Deformiteettien korjaamisessa tavoitteena on mekaanisen akselin palauttaminen normaaliksi.
  • Jos päädytään deformiteetin korjaamiseen, leikkaus on suunniteltava huolellisesti deformiteetin hoitoon perehtyneessä yksikössä.
  • Rotaatiovirheet määritetään yleensä kliinisesti ja muut deformiteetit pitkästä mittakuvasta, jossa näkyy koko alaraaja lonkasta nilkkaniveleen «Paley D, Chaudray M, Pirone AM, Lentz P, Kautz D. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 19»94.
• Virheasennon korjauksen yhteydessä kiinnitys voidaan tehdä käyttäen
  • levyä «Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6»95, «Johnson EE. Multiplane correctional osteotomy of the tibia for diaphyseal malunion. Clin Orthop 1987;215:223-32»96
  • riimattua salpaydinnaulausta «Wu CC, Chen WJ, Shih CH. Tibial shaft malunion treated with reamed intramedullary nailing: a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:152-6»97, «Mayo KA, Benirschke SK. Treatment of tibial malunions and nonunions with reamed intramedullary nails. Orthop Clin North Am 1990;21:715-24»98, «Kempf I, Grosse A, Abalo C. Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening and shortening osteotomies. Clin Orthop 1986;212:165-73»99 tai
  • ulkoista fiksaatiota «Paley D, Chaudray M, Pirone AM, Lentz P, Kautz D. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 19»94.

Sidonnaisuudet

Aro Hannu: Ei sidonnaisuuksia.

Hirvensalo Eero: Ei sidonnaisuuksia.

Honkonen Seppo: Luentoja eri implanttivalmistajien koulutustilaisuuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja eri lääketehtaiden rahoittamana.

Kyrö Antti: Osallistunut kahteen ulkomaiseen koulutustilaisuuteen ja yhteen ulkomaiseen kongressiin kahden eri lääkeyrityksen kustantamana.

Malmivaara Antti: Ei sidonnaisuuksia.

Miettinen Hannu: Ulkomaan kongressimatka ja luentomatka lääkeyrityksen kustantamana.

Ristiniemi Jukka: Ei sidonnaisuuksia.

Toivanen Jarmo: Ei sidonnaisuuksia.

Tukiainen Erkki: Ei sidonnaisuuksia.

Vänttinen Pertti: Ei sidonnaisuuksia.