Tulostuksen esikatselu   Tekstikoko: A A A

Aikuispotilaan säärimurtuman hoito

Käypä hoito
27.11.2003
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä «Aikuispotilaan säärimurtuman hoito»1

Potilasversio suomeksi «Säärimurtumat aikuisilla»2 ja ruotsiksi «Skenbensbrott»3

Suosituksen keskeinen sanoma

  • Riimattu salpaydinnaulaus on dislokoituneiden säärimurtumien perushoitomenetelmä, jolla voidaan palauttaa nopeimmin potilaan toiminta- ja työkyky ja säästää kokonaiskustannuksia.
  • Konservatiivisesti hoidetaan ainoastaan dislokoitumattomat tai enintään lievästi dislokoituneet säärimurtumat.
  • Luutumishäiriöihin ja virheasentojen kehittymiseen täytyy puuttua varhain.
  • Oleellista on erottaa suurienergiaiset vammat pienienergiaisista.
  • Suurienergiaiset vammat tulee keskittää sairaaloihin, joissa on ortopedista ja plastiikkakirurgista kokemusta näiden vammojen hoidosta.
  • Keskeiset ongelmat syntyvät pehmytkudosvaurioista, ja vaikeiden avomurtumien hoidon viivästyminen lisää osteomyeliitin ja amputaation riskiä.
  • Ulkoista fiksaatiota tarvitaan pahoin kontaminoituneissa avomurtumissa sekä proksimaalisissa ja distaalisissa suurienergiaisissa vammoissa.
  • Levykiinnitys on käyttökelpoinen hoitomenetelmä hyvin proksimaalisissa tai distaalisissa pienienergiaisissa säärimurtumissa.
  • Myös tavalliseen säärimurtumaan liittyy aina vakavien komplikaatioiden kuten lihasaitiopaineoireyhtymän, syvän laskimotukoksen ja rasvaembolian riski.
  • Tämän vuoksi kaikki säärimurtumapotilaat tarvitsevat erikoislääkärijohtoista seurantaa.
  • Komplikaatioiden välitön havaitseminen vaatii myös hoitohenkilökunnan jatkuvaa koulutusta.

Kohderyhmät

  • Suositus on tarkoitettu tapaturmapotilaita hoitaville lääkäreille, erityisesti ortopedeille ja plastiikkakirurgeille.

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on
    • luoda ajankohtainen tieteelliseen näyttöön ja kliiniseen kokemukseen perustuva katsaus aikuisten ja nuorten (yli 15-vuotiaiden) sääriluun varren ja metafyysialueen murtumien hoidosta sekä
    • yhtenäistää hoitokäytäntöjä.

Ilmaantuvuus ja käytetyt hoitomenetelmät

  • Stakesin hoitoilmoitusrekisterin mukaan Suomessa sairaaloissa hoidettiin vuonna 1999 sääriluun varren murtuman vuoksi 1 422 potilasta, joista 869 (61 %) oli miehiä ja 553 (39 %) naisia.
  • Miehillä eniten murtumia esiintyi ikäryhmässä 15 - 19 vuotta (97 murtumaa) ja naisilla 50 - 54 -vuotiaiden ryhmässä (63 murtumaa).
  • Alle 15-vuotiailla murtumien määrä oli 256 (18 % kaikista).
  • Tiedot toimenpiteistä ovat puutteelliset. Tiedot vuodelta 1999 ovat seuraavat:

Määritelmät ja pehmytkudosvammojen luokittelu

Taulukko 1. Hyväksyttävän asennon kriteerit konservatiivisen hoidon aikana.
Kriteerit
1 Murtuneen sääriluun akselivirhe varus- tai valgussuuntaan ja antecurvatum- tai recurvatumsuuntaan alle viisi astetta
2 Ei havaittavaa kiertovirhettä
3 Murtuneen sääriluun lyhentymä alle yksi senttimetri
4Ei diastaasia murtuneen luun päiden välillä
5Sivuttaissiirtymä harkinnan mukaan molemmissa projektioissa alle 10 % sääriluun leveydestä
Taulukko 2. Umpimurtumien luokitus pehmytkudosvamman mukaan (Tschernen ja Oesternin luokitus) «Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70»100.
LuokkaVamma
0Minimaalinen pehmytosavamma, epäsuora vamma, yksinkertainen murtuma, esimerkiksi kierremurtuma. Esimerkkinä kaatuminen tasamaalla.
1Ihon pinnallinen ruhje tai hiertymä, epäsuora tai pienienergiainen suora vamma. Esimerkkinä kaatuminen portaissa.
2Syvä kontaminoitunut ruhje tai hiertymä, lihaksen ruhjoutuminen, vaikea, usein pirstaleinen murtuma. Lihasaitio-oireyhtymän riski. Esimerkkinä auton puskurin jalankulkijalle aiheuttama vamma.
3Laaja ihon ruhjoutuminen tai murskavamma, lihasvamma yleensä vaikea, ihonalaiskudos irronnut. Lihasaitio-oireyhtymän riski on suuri, vammaan voi liittyä verisuonivaurio, ja murtuma on pirstaleinen. Esimerkkinä liikenneonnettomuus.
Taulukko 3. Avomurtumien luokitus Gustilon mukaan «Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70»100.
LuokkaVamma
IAlle 1 cm:n ihovaurio luupiikin tai luun reunan aiheuttamana. Vähäinen lihasvaurio, yleensä yksinkertainen murtuma (24 % avomurtumista).
IIUlkoisen tekijän aiheuttama yli 1 cm:n ihovaurio, lihasvauriot vähäiset tai enintään kohtalaiset. Yksinkertainen tai vain vähän pirstaleinen murtuma (22 %).
IIILaajat iho- ja lihasvauriot, neurovaskulaaristen rakenteiden vauriot mahdollisia, yleensä suurienergiainen suora vammamekanismi (54 %).
III ALaaja pehmytosien vaurioituminen, mutta luu ei ole paljastunut laajalti. Joko kaksoismurtuma tai pirstalemurtuma (23 %).
III BLaajat pehmytosavauriot, luu laajalti paljaana ja luukalvo kuoriutunut. Usein vaikeasti likaantunut vamma (28 %).
III CMurtumaan liittyy korjausta vaativa verisuonivamma (3 %).

Hoitopaikan valinta

  • Hoitopaikan valinnan ratkaisevat
    • käytettävissä olevan henkilökunnan asiantuntemus ja kokemus säärimurtumista,
    • sairaalan varustus ja
    • seurantamahdollisuudet.
  • Hyväasentoinen umpimurtuma voidaan hoitaa kipsauksella sairaalassa,
    • jossa työskentelee yleiskirurgi tai ortopedi ja
    • jossa hoitohenkilökunnalla on kokemusta tapaturmapotilaiden hoidosta ja vammoihin liittyvien akuuttien komplikaatioiden havaitsemisesta.
  • Sääriluun avomurtuman hoitopaikka on sairaala,
    • jossa on perehdytty tällaisten avomurtumien hoitoon ja
    • jossa on toimenpiteisiin todellinen, ympärivuorokautinen ortopedis-traumatologinen valmius.
  • Tyypin III avomurtumien hoito kuuluu sairaaloihin, joissa on plastiikkakirurginen valmius.

Ensihoito

  • Jos raaja on selvästi luonnottomassa asennossa, se oikaistaan.
    • Raaja tuetaan lastalla ja asetetaan kohoasentoon.
  • Jos kyseessä on avomurtuma
    • haavasta poistetaan helposti poissaatavat vierasesineet
    • raaja peitetään steriileillä kosteilla taitoksilla ja liinoilla ja
    • aloitetaan antibioottihoito ja varmistetaan tetanusprofylaksia.
  • Röntgenkuvat otetaan, jos se ei viivytä jatkohoitoon lähettämistä.
  • Umpimurtuma tulisi hoitaa 12 tunnin kuluessa ja avomurtuma mahdollisimman nopeasti, viimeistään kuuden tunnin kuluttua vammasta infektioriskin suurenemisen vuoksi «Bhandari M, Adili A, Leone J, Lachowski RJ, Kwok DC. Early versus delayed operative management of closed tibial fractures. Clin Orthop 1999;368:230-9»7.
  • Jos todetaan verisuonivamma tai traumaattinen amputaatio, asiasta ilmoitetaan etukäteen lopulliseen hoitopaikkaan, jotta hoitoon voidaan valmistautua.

Diagnostiikka hoitopaikassa

  • Potilaan perussairaudet, yleistila ja muut vammat vaikuttavat säärimurtuman hoitotapaan ja hoidon ajoitukseen.
  • Vamman syntymekanismi ja vammaenergia selvitetään.
  • Hermotoiminnot ja verenkierron tila tutkitaan (sykkeiden palpaatio, raajan väri ja lämpötila, kapillaaritäyttö).
  • Avomurtumien yhteydessä haava tutkitaan steriliteettiä noudattaen.
  • Raajasta otetaan natiiviröntgenkuvat kahdessa suunnassa niin, että polvi- ja nilkkanivel tulevat kuvaan mukaan.
  • Verisuonivammaa epäiltäessä verenkierron tila tulee selvittää dopplertutkimuksella ja tarvittaessa angiografialla.
    • Merkittävä verisuonivamma voidaan lähes aina todeta huolellisella kliinisellä ja dopplertutkimuksella (perifeeristen sykkeiden kuuntelu, nilkka-olkavarsipaine).
  • Jos raajassa on ampumavamma tai neurologisia puutoksia, on valtimovamman riski suuri.
    • Runsas vuoto, laajentuva hematooma ja vaikea iskemia ovat varmoja valtimovamman merkkejä.
    • Tavallisesti valtimovamman paikka on vamman seutu tai polvitaive.
  • Angiografia voidaan tehdä tarvittaessa myös leikkauspöydällä.

Säärimurtuman hoitomenetelmän valinta ja hoitoperiaatteita

Taulukko 4. Ensisijainen hoitomenetelmä erityyppisissä säärimurtumissa
Murtuman sijainti ja laatu, potilaan ominaisuudet Hoito / Pieni vammaenergia Hoito/ Suuri vammaenergia Huomioitavaa
  1. Jos riimaus johtaa luufragmenttien tai pehmytkudoksen lisävaurioon, on valittava riimaamaton naulaus.
Dislokoitumaton tai minimaalisesti dislokoitunut, ei-pirstaleinen murtuma Konservatiivinen hoito Akselivirhevaara, jos pohjeluu ehyt
Proksimaalikolmannes, tuberositas tibiaen kohdalle tai sen proksimaalipuolelle ulottuva murtuma Levykiinnitys (hybridi) ulkoinen fiksaatio
Proksimaalikolmannes, tuberositas tibiaen distaalipuolella oleva murtuma Riimattu salpaydinnaulaus Riimattu salpaydinnaulaus Tarvittaessa "poller"-ruuvit tai levy
Keskikolmanneksen murtuma Riimattu salpaydinnaulaus Riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus
Distaalikolmanneksen murtuma, yli 5 cm nivelpinnasta Riimattu salpaydinnaulaus tai levykiinnitys Riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus
Distaalikolmanneksen murtuma, alle 5 cm nivelpinnasta (ei pilon tibiale) Levykiinnitys tai riimattu salpaydinnaulaus Ulkoinen fiksaatio, yleensä ulkoinen hybridi fiksaatio tai riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus Levykiinnityksessä vähintään kolme ruuvia distaalifragmenttiin, ydinnaulauksessa kaksi salparuuvia distaalifragmenttiin
Pirstaleinen tai segmentaalinen murtuma sääriluun varren alueella1 Riimattu salpaydinnaulaus Riimattu tai riimaamaton salpaydinnaulaus
Pahoin kontaminoitunut murtuma tai erittäin vaikea pehmytkudosvamma Ulkoinen fiksaatio Ulkoinen fiksaatio
Murtuma ylipainoisella tai huonosti kooperoivalla potilaalla Riimattu salpaydinnaulaus Riimattu salpaydinnaulaus

Salpaydinnaulaus

Salpaydinnaulauksen aiheet

Salpaydinnaulauksen tekniikka

Sääriluun distaalisten murtumien ydinnaulaus

Ydinnaulauksen jatkohoito

  • Toimenpiteen jälkeen raaja pidetään kevyen kompressiositeen kera kohoasennossa useita vuorokausia mobilisoiden nilkkaa ja polvea.
  • Turvotusta, kipua ja verenkiertoa on seurattava tarkasti, ja lihasaitio-oireyhtymä on aina pidettävä mielessä.
  • Kävelyharjoitukset aloitetaan ensimmäisenä leikkauksenjälkeisenä päivänä, aluksi lyhytkestoisina, kyynärsauvoja tai muita apuvälineitä käyttäen.
  • Potilas voidaan yleensä kotiuttaa 3. - 6. postoperatiivisena päivänä.
  • Varauslupa annetaan potilaskohtaisesti.
  • Nilkan ja polven aktiivinen liike sekä lihasharjoitukset nopeuttavat murtuman ja pehmytkudosvaurioiden paranemista.

Myöhäistoimenpiteet

  • Niissä tapauksissa, joissa murtumarakoon on jäänyt diastaasia, voidaan 6 - 8 viikon kohdalla harkita ydinnaulan dynamisointia (salparuuvien poistoa).
  • Jos kyseessä on pirstaleinen, pitkittäissuunnassa epästabiili murtuma, voidaan 3 - 5 kuukauden kuluttua tehdä tarvittaessa uusi riimattu ydinnaulaus paksummalla naulalla, ellei ole havaittavissa merkkejä luutumisen edistymisestä.

Levykiinnitys

Aiheet

Leikkaustekniikka

Jatkohoito

Konservatiivinen hoito

Aiheet

  • Yksinkertainen dislokoitumaton säärimurtuma voidaan hoitaa kipsi- tai ortoosi-immobilisaatiolla, kun murtuman asento on niin hyvä, että kipsaus voidaan tehdä ilman anestesiaa kipulääkityksen turvin, ja murtuma säilyttää asentonsa niin, että varhainen varaus on mahdollinen, tai kun leikkaushoidolle on erityinen vasta-aihe.

Tekniikka

  • Toimenpide tehdään päivystysluonteisena.
    • Raaja immobilisoidaan reiden tyvestä varpaiden tyveen ulottuvalla kipsillä.
    • Toimenpide suoritetaan potilaan istuessa ja riiputtaessa murtunutta raajaansa tai potilaan ollessa puoli-istuvassa asennossa ja avustajan tukiessa murtunutta raajaa.
    • Ensin kipsataan murtunut säären alue, sen jälkeen nilkka viedään suoraan kulmaan ja polvi noin 10 asteen fleksioon.
    • Jos leikkaukselle on erityinen vasta-aihe ja murtumaa pitää reponoida, toimenpide tehdään leikkaussalissa käyttäen anestesiaa, vetoa ja läpivalaisua.
    • Kipsi halkaistaan ja suljetaan noin viikon kuluttua turvotuksen vähennyttyä.

Hoito pitkällä ja lyhyellä alaraajakipsillä

Hoito pitkällä alaraajakipsillä ja toiminnallisella lastalla

Ulkoinen fiksaatio

Aiheet

  • Ulkoista fiksaatiota on käytetty totunnaisesti hoidettaessa säären vaikeita avomurtumia, joissa on vaikea pehmytkudosvaurio.
    • Viime vuosien aikana menetelmän käyttöaiheissa on tapahtunut merkittävä muutos.
    • Yhä useampi traumakeskus on siirtynyt käyttämään pehmytkudosvamman varhaisen radikaalin leikkaushoidon yhteydessä ydinnaulausta vaikeissa, tyyppien III A ja B avomurtumissa.
    • Samanaikaisesti ulkoisen fiksaation edistyneet tekniikat ovat kuitenkin tulleet yhä enemmän käyttöön sääriluun vaikeiden proksimaalisten ja distaalisten nivelensisäisten murtumien hoidossa. Näiden murtumien hoidossa käytetään yleisesti niin sanottua hybriditekniikkaa «Suurienergiaisen proksimaalisen säärimurtuman ulkoinen fiksaatio»3.
  • Ulkoinen fiksaatio on infektion eston kannalta turvallisin fiksaatiomenetelmä, koska se ei vaadi fiksaatiomateriaalin implantointia murtuma-alueelle.
  • Ulkoisella fiksaatiolla vältetään uusintaleikkaus useammin kuin levyfiksaatiolla säären avomurtumissa «Ulkoisella fiksaatiolla vältetään uusintaleikkaus useammin kuin levyfiksaatiolla säären avomurtumissa (tyyppi II tai III).»C.
    • Näistä syistä menetelmä on edelleen ainoa vaihtoehto sääriluun vaikeasti kontaminoituneissa suurienergiaisissa avomurtumissa esimerkiksi poikkeusoloissa.
  • Ulkoinen fiksaatio tarjoaa turvallisimman vaihtoehdon
    • erityisryhmissä, joissa potilailla on merkittävä paikallinen tai systeeminen infektioille altistava tekijä tai muu vasta-aihe ydinnaulaukselle
    • potilailla, joille on kehittynyt murtuma-alueen pehmytkudos- tai luuinfektio ja
    • potilailla, joilla on säärimurtumaan liittyvä palo- tai paleltumavamma.

Tekniikka

  • Ulkoista fiksaatiota käytettäessä on pyrittävä tarkkaan reduktioon.
    • Vaikka nykyaikaiset ulkoisessa fiksaatiossa käytettävät laitteet mahdollistavat murtuman tarkoin ohjatun reduktion, murtumiin jää enemmän virheasentoja kuin ydinnaulauksen jälkeen.
  • Murtuma-alueen distraktio on tavallista, ja se johtaa hidastuneeseen luutumiseen.
  • Ulkoisella fiksaatiolla hoidetaan yleensä suurienergiaisten vammojen aiheuttamia murtumia, joiden paraneminen on yleensä hidasta.
    • Tämän takia suositellaan rutiinimaista induktiivista hohkaluunsiirtoa jo noin kuuden viikon kuluttua.
  • Induktiivinen autogeeninen luunsiirto nopeuttaa luutumista ja varmistaa luutumisen kohtalaisen lyhyessä ajassa lähes kaikilla potilailla «Aikainen luunsiirto nopeuttaa ulkoisella fiksaatiolla hoidettujen avosäärimurtumien luutumista.»D.
  • Ulkoiseen fiksaatioon ei pidä yhdistää murtuma-alueen erillistä kompressioruuvausta «Ulkoiseen fiksaatioon yhdistetty murtuma-alueen kompressioruuvaus hidastaa murtuman paranemista.»C.
  • Yleisimmin käytössä ovat niin sanotut toispuoleiset ruuvifiksaatiolaitteet, joissa käytetään yhteen tai useampaan tasoon asetettuja perkutaanisia fiksaatioruuveja.
  • Saatavilla on useita teknisesti samanarvoisia fiksaatiolaitteistoja.
    • Niiden käyttö edellyttää kunkin laitteen erityisominaisuuksien hyvää tuntemusta ja asennustekniikkaan perehtymistä.
    • Niin sanottujen sirkulaaristen lankafiksaatiolaitteiden sekä ruuvi- ja lankafiksaatiolaitteiden yhdistelmien (hybridifiksaattorit) käyttö vaatii erityistä perehtyneisyyttä ja kokemusta.
  • Kaikkien laitteiden käytössä on olennaisinta stabiilin fiksaation saavuttaminen.
    • Epästabiili fiksaatio altistaa murtuman hidastuneelle luutumiselle ja murtuma-alueen infektiolle sekä erityisesti fiksaatioruuvien ja -piikkien infektioille.
    • Fiksaation stabiiliuteen vaikuttavat erityisesti
      • fiksaatioruuvien paksuus, määrä ja sijoitus kahteen tasoon (niin sanottu deltakuvio) sekä
      • fiksaatiorungon tai yhdistävän fiksaatiotangon etäisyys luusta.
  • Ruuvifiksaatiolaitteen kiinnityksessä on olennaista kiinnittää huolellisesti kukin ruuvi kahden korteksin läpi siten, että ne kulkevat mahdollisimman keskellä sääriluun ydinkanavaa.
    • Useimmat ruuvimallit edellyttävät ruuvikanavan esiporausta kortikaaliluun lämpövaurion estämiseksi.
    • Osteomyeliittivaaran takia ruuveja ei saa viedä sääriluun kovan kortikaaliluisen etunurkan läpi, vaan ruuvien on kuljettava ydinontelon kautta.
    • Fiksaatioruuvien kiinnityksessä tulee käyttää hyväksi sääriluun subkutaanista sijaintia, joka sallii ruuvien perkutaanisen anteromediaalisen kiinnityksen ilman lihasaitioiden lävistystä.
    • Samalla vältetään pehmytkudosten liikkeen aiheuttama piikkien seudun kudosärsytys.
    • Fiksaatioruuvien seudussa ei saa olla ihon kiristystä.
    • Fiksaatioruuveissa voidaan käyttää bioaktiivista pinnoitetta erityisesti tapauksissa, joissa on odotettavissa normaalia pidempi fiksaatioaika, ja tapauksissa, joissa luu on osteoporoottista.
    • Bioaktiivisen pinnoitteen käyttö ei vähennä ruuvien huolellisen kiinnityksen merkitystä.
  • Ulkoisen fiksaation kiinnitys tulee tehdä siten, että se häiritsee mahdollisimman vähän mahdollista plastiikkakirurgista pehmytkudosrekonstruktiota.
  • Ulkoinen fiksaatio edellyttää potilaan huolellista seurantaa koko fiksaatioajan ja välitöntä hoitoa, jos fiksaatiopiikkien tai -ruuvien ympärille ilmaantuu infektio tai muita merkkejä komplikaatiosta.
  • Säären vaikeiden avomurtumien (tyyppi III B) ulkoisen fiksaation on todettu vaikeuttavan pehmytkudosvamman rekonstruktiota ja hidastavan toiminnallista toipumista verrattuna riimaamattomaan ydinnaulaukseen «Säären avomurtumien (tyyppi III B) hoidossa tulos on parempi käytettäessä riimaamatonta ydinnaulausta kuin käytettäessä ulkoista fiksaatiota. Uusintaleikkausriski sekä riski luutumisesta virheasentoon ovat ydinnaulauksen yhteydessä pienemmät ja pinnallisia infektioita on vähemmän.»B.
    • Tämä korostaa murtuman fiksaatiosta huolehtivan ortopedin ja pehmytkudosvamman hoidosta vastaavan plastiikkakirurgin hyvän kommunikoinnin merkitystä niissä säären avomurtumatapauksissa, joissa joudutaan vaativiin laajoihin pehmytkudosrekonstruktioihin.
  • Vaikeiden monivammapotilaiden hoidon priorisointi voi edellyttää viiveetöntä väliaikaista kiinnitystä ulkoisella fiksaatiolaitteella (tavallinen tai niin sanottu pinless-laite).
    • Tällöin ydinnaulaus on mahdollinen lopullisena hoitomuotona.

Komplikaatiot

Vaikean avomurtuman hoito

  • Säären avomurtuman hoidon kulmakivet ovat
    • radikaali haavakirurgia
    • välitön stabilisaatio
    • antibioottilääkitys
    • varhainen pehmytkudospeitto ja
    • luunsiirto pehmytkudosten parannuttua.
  • Mitä vaikeampi avomurtuma on, sen tärkeämpää on asianmukainen pehmytkudoskirurgia.
  • Yhteistyö ortopedin ja plastiikkakirurgin välillä on keskeistä heti alusta alkaen.
  • Tavallisimmat virheet:
    • säärimurtuman vaikeusaste aliarvioidaan ja valitaan väärä hoitolinja
    • haavan riittämätön revisio
    • myöhästynyt tai riittämätön faskiotomia ja
    • väärin ajoitettu haavan sulku tai pehmytkudosrekonstruktio.

Antibioottihoito

Ensimmäinen leikkaus

Pehmytkudosrekonstruktio

Luurekonstruktio

  • Jos sääriluun ympärysmitasta puuttuu enemmän kuin kolmannes, suositellaan hohkaluunsiirtoa.
  • Luupuutos on hoidettu totunnaisesti pehmytkudosten parannuttua, yleisimmin 4 - 6 viikon kuluttua.
  • Luupuutokset voidaan hoitaa hohkaluunsiirrolla aina 4 - 6 cm:iin saakka.
  • Tätä suuremmat puutokset on hoidettava mikrokirurgisella luunsiirteellä tai Ilizarovin "bone transport" -menetelmällä.
  • Osteomuskulaarinen mikrokirurginen siirre on erinomainen ratkaisu, jos murtumassa on infektio tai luupuutos yhdistyneenä laajaan pehmytkudospuutokseen.
  • Hidastunut luutuminen tai valenivel vaativat tavallisesti luunsiirron.

Primaarinen amputaatio

  • Aina ei ole järkevää pelastaa pahoin vammautunutta raajaa, vaikka se olisi teknisesti mahdollista (taulukko «Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat. »5).
    • Lopputuloksena voi olla tunnoton, kivulias, turpoava raaja, joka on huonompi kuin hyvä sääriproteesi.
  • Amputaatiopäätös on vaikea.
    • Se on tehtävä eri alojen ja potilaan yhteistyönä ensimmäisten päivien aikana, ennen kuin on ryhdytty pitkään ja resursseja vaativaan rekonstruktioon.
  • Amputaatio tehdään niin, että polvinivel pyritään säästämään.
    • Haavaa ei suljeta.
    • Lyhytkin sääritynkä on hyödyllinen, ja luuta voidaan myöhemmin pidentää.
    • Pehmytkudosläpät valitaan lihasten ja ihon vitaliteetin mukaisesti; standardiviiltoja ei tarvitse noudattaa.
    • Jos luuta ei saada sulkuvaiheessa peitetyksi, voidaan tynkä peittää mikrokirurgisella iho-lihaskielekkeellä.
    • Joissakin tilanteissa amputoidusta jalkaterästä voidaan ottaa kulutusta kestävä kieleke tyngän peitteeksi.
    • Tällöin haavan revision on oltava varmasti riittävä ja rekonstruktio on tehtävä 6 - 8 tunnin kuluessa vammasta «Lee KS, Park JW. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia. Microsurgery 1999;19:141-7»59.
Taulukko 5. Amputaatiosta päätettäessä huomioon otettavat seikat.
Potilaan ominaisuudet Vammaan liittyvät tekijät
Ikä Muut samanaikaiset vammat
Perussairaudet (valtimonkovettumistauti, diabetes) Iskemia-aika (onko yli 6 - 8 tuntia)
Psyykkinen tila Vaikea hermovamma
Päihteiden käyttö Laaja luun pirstaleisuus
Kookas luupuutos

Hoidon keskittäminen

  • Säären vaikeat avomurtumat on hoidettava sairaaloissa, joissa on siihen tarvittavat resurssit, valmiudet, tieto ja kokemus.
    • Näiden murtumien hoito edellyttää ortopedisen osaamisen lisäksi plastiikkakirurgista taitotietoa ja kaikkien rekonstruktiomenetelmien hallintaa.
  • Pehmytkudosrekonstruktio on tehtävä 5 - 7 vuorokauden kuluessa (tai jopa aikaisemmin, uusimpien tutkimusten mukaan 1 - 2 vuorokauden kuluessa).
    • Tämä edellyttää plastiikkakirurgin osallistumista hoitoon.
    • Plastiikkakirurgin tulisi olla mukana jo ensimmäisessä leikkauksessa, jossa päätetään murtuman fiksaatiomenetelmä, tehdään haavanpuhdistusleikkaus ja faskiotomiat ja suunnitellaan haavan sulkeminen (heti tai muutaman päivän kuluttua).
    • Myös vaikeiden luupuutosten hoito edellyttää plastiikkakirurgista osaamista.

Säärimurtumien hoito riskiryhmissä

Komplikaatiot

Akuutti lihasaitio-oireyhtymä

Syvä laskimotukos ja sen ehkäisy

Sääriluun varren murtumien luutumishäiriöt

Sääriluun murtuman jälkeiset virheasennot

Taulukko 6. Säären virheasennot, joissa tulee harkita korjausleikkausta oireisille potilaille «Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6»95, «Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am 1994;25:425-65»101, «Rosemeyer B, Pforringer W. Basic principles of treatment in pseudarthroses and malunion of fractures of the leg. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:57-64»102, «van der Werken C, Marti RK. Post-traumatic rotational deformity of the lower leg. Injury 1983;15:38-40»103
Virheasennon suunta tai laatuVirheasennon määrä vähintään
Varus 6 – 10°
Varus (säären yläosa)
Varus (säären varsi ja distaaliosa) 10°
Valgus10 – 13°
Valgus (säären varsi ja distaaliosa) 10°
Antecurvatum (säären distaaliosa) 15°
Recurvatum (säären distaaliosa)10°
Uloskierto15 – 20°
Sisäänkierto10 – 16°
Lyhentymä2 cm

Kustannukset

Arviointikriteerit

  • Keskeisiä seurantakriteereitä ovat
    • tiedot käytetyistä hoitomenetelmistä
    • komplikaatioista
    • uusintaleikkauksista sekä
    • keskimääräisistä työkyvyttömyysajoista ja
    • säärimurtuman perusteella tehdyistä eläkepäätöksistä.
  • Luotettava murtumarekisteri olisi hyödyllinen säärimurtumien hoitokäytäntöjen kehittämisessä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Antti Kyrö, LT; Reumasäätiön sairaala, osastonylilääkäri ja Päijät-Hämeen keskussairaala, konsultoiva ortopedian erikoislääkäri

Jäsenet:

Hannu Aro, professori, apulaisylilääkäri; TYKS:n kirurgian klinikka

Eero Hirvensalo, dosentti, ylilääkäri; HUS, HYKS:n I kirurgian klinikka, Töölön sairaala

Seppo Honkonen, LT, apulaisylilääkäri; TAYS:n kirurgian klinikka

Antti Malmivaara, dosentti, ylilääkäri; FinOHTA/STAKES; (Käypä hoito -toimittaja)

Hannu Miettinen, dosentti, osastonylilääkäri; KYS:n kirurgian klinikka

Jukka Ristiniemi, LL, apulaisylilääkäri; OYS:n kirurgian klinikka

Jarmo Toivanen, LT, erikoislääkäri; TAYS:n kirurgian klinikka

Erkki Tukiainen, dosentti, plastiikkakirurgi, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri; HYKS, plastiikkakirurgian klinikka

Pertti Vänttinen, LL, konsultoiva ortopedian erikoislääkäri;Lounais-Hämeen aluesairaala

Sidonnaisuudet

Aro Hannu: Ei sidonnaisuuksia.

Hirvensalo Eero: Ei sidonnaisuuksia.

Honkonen Seppo: Luentoja eri implanttivalmistajien koulutustilaisuuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja eri lääketehtaiden rahoittamana.

Kyrö Antti: Osallistunut kahteen ulkomaiseen koulutustilaisuuteen ja yhteen ulkomaiseen kongressiin kahden eri lääkeyrityksen kustantamana.

Malmivaara Antti: Ei sidonnaisuuksia.

Miettinen Hannu: Ulkomaan kongressimatka ja luentomatka lääkeyrityksen kustantamana.

Ristiniemi Jukka: Ei sidonnaisuuksia.

Toivanen Jarmo: Ei sidonnaisuuksia.

Tukiainen Erkki: Ei sidonnaisuuksia.

Vänttinen Pertti: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

  1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1984
  2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976;58:453-8
  3. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742-6
  4. Nicoll EA. Fractures of the tibial shaft. A survey of 705 cases. J Bone Joint Surg Br 1964;46:373-87
  5. Slätis P, Rokkanen P. Conservative treatment of tibial shaft fractures. Principles and results of treatment. Acta Chir Scand 1968;134:41-7
  6. LaVelle DG. Food and drug administration panel. Delayed union and nonunion of fractures. Kirjassa: Canale ST (toim). Campbell's Operative Orthopaedics. 9 Edition. St. Louis, Mosby, 1998:2580
  7. Bhandari M, Adili A, Leone J, Lachowski RJ, Kwok DC. Early versus delayed operative management of closed tibial fractures. Clin Orthop 1999;368:230-9
  8. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, Schemitsch EH. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. A systematic overview and meta-analysis. J Bone Joint Surg Br 2001;83:62-8
  9. Uhlin B, Hammer R. Attempted unreamed nailing in tibial fractures: a prospective consecutive series of 55 patients. Acta Orthop Scand 1998:69:301-5
  10. Benirschke SK, Henley MB, Ott JW. Proximal one-third tibial fracture solutions. Orthop Trans 1995;18:1055-6
  11. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br 1990;72:605-11
  12. Johnson KD. Tibial-shaft fractures: small-diameter tibial nailing. Kirjassa: Wiss DA (toim). Fractures. Master techniques in orthopaedic surgery. Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, New York 1998:433-58
  13. McKee MD, Schemitsch EH, Waddell JP, Yoo D. A prospective, randomized clinical trial comparing tibial nailing using fracture table traction versus manual traction. J Orthop Trauma 1999;13:463-9
  14. Oppenheim WC. The Orthofix tibial nailing system. Operative technique. Orthofix Srl Bussolengo, Italy 1998
  15. Russell TA, Taylor JC, LaVelle DG. The Smith amp Nephew tibial interlocking nails. Surgical technique. Smith amp Nephew, Inc, Memphis, USA 1997
  16. The unreamed tibial nail (UTN). Application of a solid interlocking nail without reaming. Surgical technique. Set contents. Synthes. Gruner amp Partner AG, Basel 1991
  17. Grosse Kempf. Locking nail system. Operating guide. Surgical technique for femoral and tibial fracture fixation. Howmedica Inc, 1995
  18. Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Orthopedics 1998;21:1101-5
  19. Ochsner PE, Baumgart F, Kohler G. Heat-induced segmental necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures with a narrow medullary canal. Injury 1998;29(Suppl 2):1-10
  20. Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP, Court-Brown CM. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br 1995;77:781-7
  21. Konrath G, Moed BR, Watson JT, Kaneshiro S, Karges DE, Cramer KE. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement. J Orthop Trauma 1997;11:200-5
  22. Mosheiff R, Safran O, Segal D, Liebergall M. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30:83-90
  23. Dogra AS, Ruiz AL, Thompson NS, Nolan PC. Dia-metaphyseal distal tibial fractures - treatment with a shortened intramedullary nail: a review of 15 cases. Injury 2000;31:799-804
  24. Manninen M, Kankare J, Lindahl J, Hirvensalo E. Lateraalinen sääriluun levytys distaalisten säärimurtumien hoidossa. Retrospektiivinen tutkimus. Suom Ortop Traumatol 1996;19:282-5
  25. Perry CR, Court-Brown CM. Fracture of the tibia below a knee prosthesis. Kirjassa: MasterCases Orthopaedic Trauma. New York, Stuttgart, Thieme 1999:329-34
  26. Shantharam SS, Naeni F, Wilson EP. Single-incision technique for internal fixation of distal tibia and fibula fractures. Orthopedics 2000;23:429-31
  27. Sarmiento A, Latta LL. Kirjassa: Closed functional treatment of fractures. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York 1981
  28. Tile M. Fractures of the Tibia. Kirjassa: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin: Springer Verlag, 1996
  29. Charnley J. Kirjassa: The closed treatment of common fractures. 3. painos. Edinburgh and London: E amp S Livingstone 1963
  30. Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL, Ross SD, Racette WL, Tarr RR. Prefabricated functional braces for the treatment of fractures of the tibial diaphysis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1328-39
  31. Hay SM, Saleh M, Shelton S. Tibial fractures - a useful plastering technique. J Accid Emerg Med 1995;12:202-5
  32. Lindsey RW, Sloane RB. Closed Tibial-Shaft Fractures: which ones benefit from surgical treatment? J Am Acad Orthop Surg 1996;4:35-43
  33. Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop 1988;230:58-67
  34. Suman RK. The management of tibial shaft fractures by early weight bearing in a patella tendon bearing cast: a comparative study. J Trauma 1977;17:97-107
  35. Collins DN, Pearce CE, McAndrew MP. Successful use of reaming and intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma 1990;4:315-22
  36. Haines JF, Williams EA, Hargadon EJ, Davies DR. Is conservative treatment of displaced tibial shaft fractures justified? J Bone Joint Surg Br 1984;66:84-8
  37. Jensen JS, Hansen FW, Johansen J. Tibial shaft fractures: a comparison of conservative treatment and internal fixation with conventional plates or AO compression plates. Acta Orthop Scand 1977;48:204-12
  38. Puno RM, Teynor JT, Nagano J, Gustilo RB. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop 1986;212:113-21
  39. Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures: A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83-5
  40. Leeuwen W van. Functional treatment of tibial fractures with a custom made brace. Thesis. Erasmus University Rotterdam 1989
  41. Alho A, Benterud JG, Hogevold HE, Ekeland A, Stromsoe K. Comparison of functional bracing and locked intramedullary nailing in the treatment of displaced tibial shaft fractures. Clin Orthop 1992;277:243-50
  42. Henley MB, Chapman JR, Agel J, Harvey EJ, Whorton AM, Swiontkowski MF. Treatment of type II, IIIA and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external fixators. J Orthop Trauma 1998;12:1-7
  43. Blick SS, Brumback RJ, Lakatos R, Poka A, Burgess AR. Early prophylactic bone grafting of high-energy tibial fractures. Clin Orthop 1989;240:21-41
  44. Maurer DJ, Merkow RL, Gustilo RB. Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation. J Bone Joint Surg Am 1989;71:835-8
  45. Reimer BL, Butterfield SL. Comparison of reamed and nonreamed solid core nailing of the tibial diaphysis after external fixation: a preliminary report. J Orthop Trauma 1993:7:279-85
  46. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1974;56:532-41
  47. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1429-37
  48. Court-Brown CM, Cross AT, Hahn DM ym. A report by the British orthopaedic association / British Association of plastic surgeons working party on the management of open tibial fractures. Br J Plast Surg 1997;50:570-83
  49. Yaremchuk MJ, Brumback RJ, Manson PN, Burgess AR, Poka A, Weiland AJ. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80;1-14
  50. Francel TJ, Vander Kolk CA, Hoopes JE, Manson PN, Yaremchuk MJ. Microvascular soft-tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures: timing of coverage and long-term functional results. Plast Reconstr Surg 1992;89:478-87
  51. Sanders R, Swiontkowski I, Nunley J, Spiegel P. The management of fractures with soft-tissue disruptions. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-89
  52. Cierny G 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. A comparison of results. Clin Orthop 1983;178:54-63
  53. Byrd HS, Cierny G 3rd, Tebbetts JB. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external pin fixation with early flap coverage. Plast Reconstr Surg 1981;68:73-82
  54. Godina M. Early microsurgical recontruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92
  55. Sinclair JS, McNally MA, Small JO, Yeates HA. Primary free-flap cover of open tibial fractures. Injury 1997;28:581-7
  56. Tropet Y, Garbuio P, Obert L, Ridoux PE. Emergency management of type IIIB open tibial fractures. Br J Plast Surg 1999;52:462-70
  57. Hertel R, Lambert SM, Muller S, Ballmer FT, Ganz R. On the timing of soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:7-12
  58. Ninkovic M, Mooney EK, Ninkovic M, Kleistil T, Anderl H. A new classification for standardization of nomenclature in free flap wound closure. Plast Reconstr Surg 1999;103:903-14
  59. Lee KS, Park JW. Free vascularized osteocutaneous fibular graft to the tibia. Microsurgery 1999;19:141-7
  60. McCormack RG, Leith JM. Ankle fractures in diabetics. Complications of surgical management. J Bone Joint Surg Br 1998;80:689-92
  61. Deitz DM, Taylor LM, Beals RK, Porter JM. Role of revascularization to treat chronic nonhealing fractures in ischemic limbs. J Vascul Surg 1989;10:535-40
  62. Dickson K, Katzman S, Delgado E, Contreras D. Delayed unions and nonunions of open tibial fractures. Correlation with arteriography results. Clin Orthop 1994;302:189-93
  63. Böstman OM. Body-weight related to loss of reduction of fractures of the distal tibia and ankle. J Bone Joint Surg Br 1995;77:101-3
  64. Nyquist F, Berglund M, Nilsson BE, Obrant KJ. Nature and healing of tibial shaft fractures in alcohol abusers. Alcohol Alcohol 1997;32:91-5
  65. Kyrö A, Usenius JP, Aarnio M, Kunnamo I, Avikainen V. Are smokers a risk group for delayed healing of tibial shaft fractures? Ann Chir Gynaecol 1993;82:254-62
  66. Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R, Champine J. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing. Clin Orthop 1999;365:184-200
  67. Tornetta P 3rd, Templeman D. Compartment syndrome associated with tibial fracture. Instr Course Lect 1997;46:303-8
  68. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 2000;82:200-3
  69. Fitzgerald AM, Gaston P, Wilson Y, Quaba A, McQueen MM. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg 2000;53:690-3
  70. Abelseth G, Buckley RE, Pineo GE, Hull R, Rose MS. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the lower extremity distal to the hip. J Orthop Trauma 1996;10:230-5
  71. Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-6
  72. Buchholz J, Mollenhoff G, Reckert M, Muhr G. Chronic venous insufficiency after open tibial fracture. An underestimated problem. Chirurg 2000;71:1115-20
  73. Goulet JA, Templeman D. Delayed union and nonunion of tibial shaft fractures. Instr Course Lect 1997;46:281-91
  74. Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M ym. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998;80:174-83
  75. Oni OO, Hui A, Gregg PJ. The healing of closed tibial shaft fractures. The natural history of union with closed treatment. J Bone Joint Surg Br 1988;70:787-90
  76. Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL Jr. Pathophysiology of delayed healing. Clin Orthop 1998;355 (Suppl):S31-40
  77. Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Benterud JG. Nonunion of tibial shaft fractures treated with locked intramedullary nailing without bone grafting. J Trauma 1993;34:62-7
  78. O'Dwyer KJ, DeVriese L, Feys H, Vercruysse L. Tibial shaft fractures with an intact fibula. Injury 1993;24:591-4
  79. Court-Brown CM, Keating JF, Christie J, McQueen MM. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br 1994;77:407-11
  80. Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, Esterhai JL Jr, Pollack SR, Friedenberg ZB. Tibial nonunion treated with direct current, capacitive coupling or bone graft. Clin Orthop 1995;321:223-34
  81. Fourie JA, Bowerbank P. Stimulation of bone healing in new fractures of the tibial shaft using interferential currents. Physiother Res Int 1997;2:255-68
  82. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, Frey JJ, Kilcoyne RF. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;76:26-34
  83. Emami A, Petren-Mallmin M, Larsson S. No effect of low-intensity ultrasound on healing time of intramedullary fixed tibial fractures. J Orthop Trauma 1999;13:252-7
  84. Watson JT, Anders M, Moed BR. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures. Clin Orthop 1995;315:138-52
  85. Emami A, Mjoberg B, Larsson S. Infected tibial nonunion. Good results after open cancellous bone grafting in 37 cases. Acta Orthop Scand 1995;66:447-51
  86. Marsh DR, Shah S, Elliott J, Kurdy N. The Ilizarov method in nonunion, malunion and infection of fractures. J Bone Joint Surg Br 1997;79:273-9
  87. Dendrinos GK, Kontos S, Lyritsis E. Use of the Ilizarov technique for treatment of non-union of the tibia associated with infection. J Bone Joint Surg Am 1995;77:835-46
  88. Toh CL, Jupiter JB. The infected nonunion of the tibia. Clin Orthop 1995;315:176-91
  89. Ring D, Jupiter JB, Gan BS, Israeli R, Yaremchuk MJ. Infected nonunion of the tibia. Clin Orthop 1999;369:302-11
  90. Einhorn TA. Enhancement of fracture healing. Instr Course Lect 1996;45:401-16
  91. Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Osteogenic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular defect. J Bone Joint Surg Br 1999;81:710-8
  92. Tetsworth K, Paley D. Malalignment and degenerative arthropathy. Orthop Clin North Am 1994;25:367-77
  93. Kristensen KD, Kiaer T, Blicher J. No arthrosis of the ankle 20 years after malaligned tibial-shaft fracture. Acta Orthop Scand 1989;60:208-9
  94. Paley D, Chaudray M, Pirone AM, Lentz P, Kautz D. Treatment of malunions and mal-nonunions of the femur and tibia by detailed preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91
  95. Sanders R, Anglen JO, Mark JB. Oblique osteotomy for the correction of tibial malunion. J Bone Joint Surg Am 1995;77:240-6
  96. Johnson EE. Multiplane correctional osteotomy of the tibia for diaphyseal malunion. Clin Orthop 1987;215:223-32
  97. Wu CC, Chen WJ, Shih CH. Tibial shaft malunion treated with reamed intramedullary nailing: a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:152-6
  98. Mayo KA, Benirschke SK. Treatment of tibial malunions and nonunions with reamed intramedullary nails. Orthop Clin North Am 1990;21:715-24
  99. Kempf I, Grosse A, Abalo C. Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening and shortening osteotomies. Clin Orthop 1986;212:165-73
  100. Manninen M, Hirvensalo E, Tukiainen E, Böstman O. Säärimurtumien nykyhoito. Suom Lääkäril 2000;55:2763-70
  101. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am 1994;25:425-65
  102. Rosemeyer B, Pforringer W. Basic principles of treatment in pseudarthroses and malunion of fractures of the leg. Arch Orthop Trauma Surg 1979;95:57-64
  103. van der Werken C, Marti RK. Post-traumatic rotational deformity of the lower leg. Injury 1983;15:38-40
  104. Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg 2000;43:256-62
  105. Karladani AH, Granhed H, Edshage B, Jerre R, Styf J. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand 2000;71:160-7
  106. Bone LB, Sucato D, Stegemann PM, Rohrbacher BJ. Displaced isolated fractures of the tibial shaft treated with either a cast or intramedullary nailing. An outcome analysis of matched pairs of treatment. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1336-41
  107. Court-Brown CM, Gustilo T, Shaw AD. Knee pain after intramedullary tibial nailing: its incidence, etiology and outcome. J Orthop Trauma 1997;11:103-5
  108. Orfaly R, Keating JE, O'Brien PJ. Knee pain after tibial nailing: does the entry point matter? J Bone Joint Surg Br 1995;77:976-7
  109. Blachut PA, O´Brien PJ, Meek RN, Broekhuyse HM. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997;79:640-6
  110. Court-Brown CM, Will E, Christie J, McQueen MM. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures. A prospective study in Tscherne C1 fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78:580-3
  111. Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma 2000;14:187-93
  112. Bhandari M, Guyatt GH, Tong D, Adili A, Shaughnessy SG. Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Trauma 2000;14:2-9
  113. Abdel-Salam A, Eyres KS, Cleary J. Internal fixation of closed tibial fractures for the management of sports injuries. Br J Sports Med 1991;25:213-7
  114. Schandelmaier P, Krettek C, Rudolf J, Kohl A, Katz BE, Tscherne H. Superior results of tibial rodding versus external fixation in grade 3B fractures. Clin Orthop 1997;342:164-72
  115. Tornetta P 3rd, Bergman M, Watnik N, Berkowitz G, Steuer J. Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing. J Bone Joint Surg Br 1994;76:13-9
  116. Handoll HHG, Farrar MJ, McBirnie J ym. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Review. CD000305.The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software
  117. Lassila R, Leinonen H. Tarvitaanko enää fraktoimatonta hepariinia? Duodecim 2001;117:2597-9
  118. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiler JA, Vangsness CT. Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br 1989;71:602-9
  119. Bach AW, Hansen ST Jr. Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A randomized trial. Clin Orthop 1989;241:89-94
  120. Krettek C, Haas N, Tscherne H. Stabilization of open tibial fractures by an external fixator. Advantages through supplemental screw osteosynthesis. Chirurg 1990;61:820-3
  121. McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. J Bone Joint Surg Br 1996;78:99-104
  122. Downing ND, Griffin DR, Davis TR. A comparison of the relative costs of cast treatment and intramedullary nailing for tibial diaphyseal fractures in the UK. Injury 1997;28:373-5
  123. Toivanen JA, Hirvonen M, Auvinen O ym. Cast treatment and intramedullary locking nailing for simple and spiral wedge tibial shaft fractures - a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol 2000;89:138-42
  124. Shaw DL, Lawton JO. External fixation for tibial fractures: clinical results and cost effectiveness. J R Coll Surg Edinb 1995;40:344-6