Kohdunulkoinen raskaus

Käyvän hoidon potilasversiot
9.11.2004
Tellervo Aho, Marjukka Mäkelä ja Juha Mäkinen

Potilasversion kohdennettu päivitys 20.1.2012:

  • metotreksaattiin liittyvä varoaika
  • foolihappolisä.

Käypä hoito -suositus 1 päivitetään kokonaisuudessaan vuonna 2014.

Kohdunulkoinen raskaus voi pahimmillaan uhata henkeä ja lievimmillään parantua itsekseen. Hoito vaihtelee tapauksen mukaan tarkkailusta leikkaukseen. Useimmiten myös uusi normaali raskaus on mahdollinen.

Normaalitapauksessa hedelmöitynyt munasolu kiinnittyy kohtuonteloon. Kohdunulkoisessa raskaudessa kiinnityspaikkana on yleensä munatorvi, joskus harvoin kohdun sarvi, munasarja tai vatsaontelo. Vuosittain yksi tai kaksi tuhannesta 15–44-vuotiaasta suomalaisnaisesta sairastuu kohdunulkoiseen raskauteen, mutta vain osalle heistä epänormaalissa paikassa oleva raskauspesäke aiheuttaa hankalia ongelmia. Tiedetään nimittäin, että jopa kolmannes kohdunulkoisista raskauksista on vähäoireisia ja paranee eli kuivuu itsekseen. Kohdunulkoisen raskauden riskiä lisäävät sairastettu sisäsynnytinelinten tulehdus, aikaisemmat lantion alueen leikkaukset ja aikaisempi kohdunulkoinen raskaus sekä ehkäisykierukan käyttö. Lisäriskin aiheuttavat myös sekä lapsettomuusongelma että siihen annetut hoidot.

Tunnista oireet

Jos hedelmällisessä iässä olevalla naisella on mahdollisuus tulla raskaaksi ja hänellä ilmenee alavatsakipua ja ylimääräistä vuotoa, on syytä epäillä kohdunulkoista raskautta siitä riippumatta, miten ehkäisy on hoidettu. Myös kierukkaehkäisyä käyttävän naisen alavatsakipu antaa aiheen epäillä kohdunulkoista raskautta. Kohdunulkoiseen raskauteen liittyvä kipu voi alkaa jo tyypillisesti 7.–9. raskausviikoilla. Raskautta oireittensa syyksi epäilevän naisen on silti viisasta tarkkailla, lisääntyvätkö ja muuttuvatko hänen oireensa. Varhainen taudinmääritys ja nopea pääsy hoitoon vähentävät komplikaatioita ja auttavat myös säilyttämään hedelmällisyyden. Äkillinen, voimakas alavatsakipu, hartiakipu ja pyörtyminen ovat merkkejä vakavasta tilanteesta: munatorvi on saattanut revetä, ja vatsaonteloon on vuotanut runsaasti verta. Tällöin tarvitaan nopeita toimia, eli on heti lähdettävä lääkäriin.

Raskaustesti verestä

Ensimmäinen toimenpide kohdunulkoista raskautta epäiltäessä on gynekologinen tutkimus. Se saattaa paljastaa, ettei kohtu ole suurentunut ja että paineltaessa alavatsa aristaa toiselta puolelta. Emätinvuodossa ei myöskään ole kudosten osia, joita löytyy tavallisissa keskenmenoissa. Raskaustesti suositetaan tällöin tehtäväksi verestä eikä virtsasta, koska veritutkimuksessa väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus pienenee ja oikeaan diagnoosiin voidaan päästä nopeasti. Kohdunulkoinen raskaus on mahdollinen myös, jos potilaalle on keskenmenoa epäiltäessä tehty kohtuontelon kaavinta ja sen saalis on niukka. Yleistyneet hedelmällisyyshoidot ovat tuoneet mukanaan sen mahdollisuuden, että normaalin kohdunsisäisen raskauden kanssa samaan aikaan on kohdunulkoinen raskaus. Tällaiset yhdistelmäraskaudet ovat kuitenkin hyvin harvinaisia, noin yksi 3 000:ta raskautta kohti.

Kaikki potilaat, joiden raskaustesti on positiivinen mutta joilla ei ultraäänellä todeta kohdunsisäistä raskautta, on lähetettävä sellaiseen hoitopaikkaan, jossa raskaushormonin pitoisuus voidaan määrittää verestä ja jossa voidaan tarvittaessa tehdä vatsaontelon tähystys. Aktiivisesti kasvava raskauspesäke saattaa nimittäin aiheuttaa sijaintipaikkaansa repeämän ja hengenvaarallisen vuodon vatsaonteloon viimeistään 10.–11. raskausviikolla. Ultraäänen avulla kokenut lääkäri voi havaita kohdun sisältä sikiöpussin keskimäärin kaksi viikkoa kuukautisten myöhästymisen jälkeen. Jos kaikututkimus kuitenkin osoittaa kohdun tyhjäksi ja jos viimeisistä normaaleista kuukautisista on kulunut noin kuusi viikkoa ja istukkahormonin pitoisuus on kasvanut (> 1 000 IU/l), kohdunulkoisen raskauden todennäköisyys on 90–95 prosenttia. Tällöin potilas on aina lähetettävä sairaalaan, jossa lopullinen taudinmääritys ja hoitopäätös tehdään. Niin on tehtävä silloinkin, kun taudinmääritys huolellisen tutkimuksen jälkeen on edelleen epäselvä, mutta verikoe osoittaa istukkahormonipitoisuuden suureksi. Taudinmääritys ja hoitopäätös edellyttävät tällöin lisätutkimuksia ja mahdollisesti leikkausta. Joskus istukkahormonin määrä antaa aiheen epäillä normaalia raskautta, joka ei vielä näy kaikututkimuksessa. Asia varmistetaan muutaman päivän välein tehtävillä uusilla kaikututkimuksilla.

Voi parantua hoidotta

Kohdunulkoinen raskaus voi parantua itsestään. Jos lääkärintutkimus osoittaa, ettei munatorven repeämän ja äkillisen verenvuodon vaaraa ole, raskaushormonin tasoa seurataan 1–2 kertaa viikossa, kunnes se laskee niin alas, että voidaan päätellä raskausmassan kuivuneen. Tässä vaiheessa potilaalle saattaa tulla alavatsakipuja ja veristä emätinvuotoa. Jos raskaushormonin pitoisuus ei pienene tai potilaalle tulee voimakkaita vatsakipuja ja merkkejä vatsaonteloon vuotavasta verestä, on syytä tähystää vatsaontelo ja muuttaa hoitoa. Kohdunulkoista raskautta hoidetaan myös lääkkeellä, joka aiheuttaa istukkakudoksen häviämisen. Lääke, tavallisimmin metotreksaatti, voidaan antaa lihasruiskeena, tabletteina tai suoraan munatorveen kaikututkimuksen tai vatsaontelon tähystyksen yhteydessä. Joskus riittää kerta-annos, joskus tarvitaan lisälääkitystä. Molemmissa tapauksissa raskaushormonin pitoisuutta veressä seurataan 1–2 kertaa viikossa. Noin kuusi prosenttia lääkehoitoa saaneista potilaista ei parane, vaan heidät joudutaan leikkaamaan. Koska metotreksaatti voi aiheuttaa sikiön epämuodostumia, tulee hoidon jälkeen välttää uutta raskautta. Varoaika on yhdestä kolmeen kuukautta riippuen annosten määrästä.

Potilaille, joilla on vatsaontelossa verta, ankarat kivut tai muita vakavia oireita, tehdään päivystysleikkaus. Jos munatorvi on pahasti vaurioitunut tai potilaalla on jo aikaisemmin ollut munatorviraskaus eikä hän halua uutta raskautta, munatorvi poistetaan. Säästävä leikkaus eli munatorven avaus voidaan tehdä, jos munatorvessa ei ole repeämää. Tällöin leikkaus ei yleensä ole päivystystoimenpide ja se voidaan suorittaa myös tähystyksellä. Leikkaus valitaan hoitomuodoksi myös silloin, kun vahvasti epäillään kohdunulkoista raskautta mutta kaikututkimuksessa tai vatsaontelon tähystyksessä ei löydy munatorviraskautta. Tällöin raskauspesäke saattaa olla kohdun sarvessa, vatsaontelossa tai munasarjassa, jolloin sen kasvaminen aiheuttaa repeämä- ja vuotovaaran. Leikkaus saattaa poistaa ongelman heti, eikä sen jälkeen ole myöskään tarpeen seurata raskaushormonitasoja. Säästävän leikkauksen yhteydessä leikkauksen jälkeinen lääkehoito on tarpeen vain, kun epäillään, että istukkakudosta on jäänyt jäljelle. Tällöin paraneminen on hitaampaa, ja uusintakäynnit poliklinikassa sekä raskaushormonin pitoisuutta mittaavat verikokeet ovat tarpeellisia. Potilas voi yleensä palata työhön jo viikon kuluttua leikkauksesta.

Usein uusi raskaus

Uutta raskautta kohdunulkoisen raskauden jälkeen toivovalle naiselle on tärkeää, että hän voi vielä saada lapsia ja että kohdunulkoisen raskauden uusiutumisriski on niin pieni kuin mahdollista. Hyvässä hoidossa tauti todetaan varhain, jolloin repeämiä sattuu harvoin ja vain 20–35 prosenttia potilaista joudutaan leikkaamaan. Arvioidaan, että hoidon jälkeen raskautta haluavista naisista noin 80 prosenttia hedelmöittyy ja vain alle kymmenen prosenttia saa uuden kohdunulkoisen raskauden. Kaikille raskautta yrittäville naisille suositellaan yleisesti foolihappolisää (0.4 mg/vrk, riskiryhmille 1–4 mg/vrk).

Hyvä muistaa
  • Kun potilaana on hedelmällisessä iässä oleva vatsakipuinen nainen, jolla on ylimääräistä verenvuotoa, tulisi hänelle aina tehdä raskaustesti mieluiten verestä. Raskaushormonitutkimus pitää tehdä myös kierukkaehkäisyä käyttävälle vatsakipuiselle.
  • Jos vatsavaivoja valittavan raskaustesti on positiivinen, hänet ohjataan lisätutkimuksiin sellaiseen hoitopaikkaan, jossa asiaan perehtynyt lääkäri voi tehdä kaikututkimuksen ja tarvittaessa vatsaontelon tähystyksen.
  • Kun potilas itse osallistuu hoitopäätöksen tekemiseen, hänen on yleensä tavallista helpompi hyväksyä hoidon lopputulos.
  • Onnistuneenkin hoidon jälkeen osalle potilaista jää kohdunulkoisesta raskaudesta henkinen taakka. Hoitoon osallistuneella lääkärillä tulisi tällöin olla aikaa keskustella potilaan kanssa hänen tunteistaan ja peloistaan.
Kohdunulkoisen raskauden riskitekijät
  • Sairastettu sisäsynnytintulehdus
  • Aikaisemmat lantion alueen leikkaukset
  • Aikaisempi kohdunulkoinen raskaus
  • Kierukkaehkäisyn käyttö
  • Lapsettomuusongelma
  • Lapsettomuushoidot
Kohdunulkoisen raskauden oireet
Lievät Vakavat
Ohimenevät alavatsakivut Äkillinen voimakas alavatsakipu
Yhdyntäkipu Hartiakipu
Ylimääräinen verinen emätinvuoto Pyörtyminen

Suosituksen on editoinut toimittaja Tellervo Aho ja tarkastanut Käypä hoito -työryhmän jäsenet dosentti Marjukka Mäkelä Stakesista ja dosentti Juha Mäkinen TYKS:n naistenklinikasta.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.