Laskimotukos ja keuhkoembolia (veritulppa)

Käyvän hoidon potilasversiot
3.10.2010
Kirsi Tarnanen, Riitta Lassila ja Matti Halinen

Käypä hoito -suositus «Laskimotukos ja keuhkoembolia»1

Tuhannesta henkilöstä 1–2 sairastuu vuosittain veritulppaan eli syvään laskimotukokseen alaraajoissa tai keuhkoissa. Suurin osa syvistä laskimotukoksista on ehkäistävissä tukosvaaralle altistavien tilanteiden, kuten leikkausten, pitkän paikallaan olemisen, raskauden tai vuodelepoa vaativien sairauksien aikana.

Syvä laskimotukos ja keuhkoveritulppa syntyvät samalla mekanismilla. Tukos johtuu suonen seinämän vauriosta, veren hidastuneesta virtauksesta ja lisääntyneestä tukosalttiudesta, joka voi olla myös perinnöllinen. Syvä laskimotukos saattaa olla vähäoireinen, mutta yleensä sen oireet ovat tyypillisiä ja siten tunnistettavissa. Pahimmillaan veritulppa voi ajautua keuhkovaltimoihin aiheuttaen hengenvaaran.

Oireet

Syvän laskimotukoksen oireita ovat koko alaraajan tai pohkeen kävelykipu ja turvotus, leposärky, kuumotus, punoitus ja kuume tai painoarkuus, mutta se saattaa olla pitkään myös täysin oireeton. Raskausaikana syvä laskimotukos kehittyy tyypillisesti vasempaan jalkaan.

Keuhkoembolialle eli keuhkoveritulpalle tyypillisiä oireita ovat hengenahdistus, yskänärsytys, veriyskä, rintakipu, pyörtyminen, kuumeilu ja suorituskyvyn heikkeneminen.

Riskitekijät

Aiemmin sairastettu laskimotukos missä tahansa laskimossa lisää syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan riskiä. Muita riskitekijöitä ovat muun muassa leikkaus, ikä, ylipaino, tupakointi, vuodelepoa vaativa sairaus ja pitkä paikallaan istuminen. Myös tietyt sairaudet, syöpätaudit tai lääkkeet (esimerkiksi psykoosilääke klotsapiini) sekä hormonihoidot lisäävät veritulpan riskiä. Tukosalttius eli trombofilia voi olla myös perinnöllinen; tukosvaara on 2–3-kertainen, jos lähisukulainen on sairastanut laskimotukoksen. Näitä selvitetään erityisin laboratoriokokein.

Tutkimukset

Sairauden toteaminen perustuu potilaasta saataviin esitietoihin, lääkärin tutkimukseen ja kuvantamistutkimuksiin.

Jos laskimotukoksen todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen, voidaan laskimotukos sulkea pois D-dimeerin määrityksellä (verikoe). Jos vähäoireisella potilaalla D-dimeeripitoisuus on viitealueella, ei muita tutkimuksia tarvita. Useiden sairauksien yhteydessä, leikkausten jälkeen ja raskaana olevilla D-dimeerin määrityksestä ei ole hyötyä, koska arvo suurenee näissä tiloissa.

Jos tukoksen todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset ovat tarpeen. Syvän laskimotukoksen tutkimiseen käytetään kaikukuvausta ja keuhkoveritulpan tutkimiseen spiraalitietokonetomografiaa (TT-angiografia) tai ventilaatio-perfuusio-kartoitusta. Keuhkoembolia luokitellaan kolmeen eri vaikeusasteeseen: lievä, keskivaikea ja vaikea (massiivinen).

Jos epäillään massiivista keuhkoveritulppaa, tehdään sydämen kaikukuvaus.

Hoito

Hoito määräytyy potilaan yleistilan mukaan. Jos potilaan tila on hyvä eikä ole verenvuodon vaaraa, potilasta voidaan hoitaa kotona.

Jos potilaalla on oireita, laskimotukoksen perushoitona ovat jalan kohoasento ja sitominen. Potilas saa liikkua sen jälkeen, kun antikoagulaatiohoito eli ns. verenohennuslääkitys on aloitettu.

Antikoagulaatiohoito aloitetaan yleisimmin pienimolekyylisellä hepariinilla, johon liitetään varfariini. Pienimolekyylinen hepariini on turvallinen lääke myös raskauden aikana tai syöpään liittyvän tukoksen hoidossa. Erityistilanteissa voidaan käyttää myös fraktioimatonta hepariinia tai fondaparinuksia.

Lääkehoidon aikana on tärkeää seurata potilaan veriarvoja (mm. perusverenkuvaa ja INR-arvoa) ja ottaa huomioon myös muu lääkitys, sillä varfariinilla ja eräillä muilla lääkkeillä on haitallisia yhteisvaikutuksia.

Tukoksen sairastaneen lääkityksen kesto on yksilöllinen, ja siihen vaikuttavat tukosalttius, aiemmat tukokset, tukoksen uusiutumisvaara ja verenvuodolle altistavat tekijät sekä potilaan ikä, muut sairaudet ja lääkitykset. Kesto on vähintään 3 kuukautta, mutta se voi olla myös elinikäinen.

Joskus joudutaan käyttämään myös liuotushoitoa, esimerkiksi massiivisen keuhkoveritulpan tai nivussiteen yläpuolelle ulottuvan syvän laskimotukoksen yhteydessä, tai jos tukos on vaikeaoireinen, oireet ovat kestäneet enintään kaksi viikkoa, eikä potilaalla ole suurentunutta verenvuotoriskiä. Yli kaksi viikkoa oireillutta laskimotukosta ei yleensä kannata hoitaa liuotuksella.

Turvotuksen laskettua potilaalle mitoitetaan lääkinnällinen hoitosukka ja sitä käytetään päivittäin kahden vuoden ajan, vaikeimmissa tapauksissa pysyvästi. Hoitosukka vedetään jalkaan vuodelevon jälkeen jalan ollessa kohoasennossa.

Tukoksen ehkäisy

Suuri osa toimenpiteisiin liittyvistä syvistä laskimotukoksista on ehkäistävissä. Estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia (ihon alle annettavaa pienimolekyylistä hepariinia tai fondaparinuksia), mekaanista jalkojen pumppuhoitoa, lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää.

Leikkauksen yhteydessä saatetaan tarvita tukoksia ehkäisevää lääkitystä eli tukosprofylaksia. Uusia suun kautta otettavia profylaksialääkkeitä (dabigatraani ja rivaroksabaani) voidaan käyttää polven tai lonkan tekonivelleikkauksen yhteydessä. Lääkkeellisen profylaksin teho on sitä parempi, mitä lähempänä leikkausta se annetaan ja mitä pikemmin leikkauksen jälkeen se aloitetaan (yleensä noin 6–12 tuntia leikkauksesta). Varhainen liikkeellelähtö leikkauksen jälkeen vähentää tukosalttiutta, mutta ei poista sitä.

Pitkillä lentomatkoilla suositellaan välttämään kiristäviä vaatteita, juomaan riittävästi vettä ja liikuttelemaan jalkoja. Tukosalttiille potilaille suositellaan lisäksi hoitosukan käyttöä. Suuren tukosvaaran potilaille pitkiä lentomatkoja (yli 6 tuntia) edeltäen lääkäri voi määrätä näiden lisäksi kerta-annoksena pienimolekyylistä hepariinia, jollei potilaalla ole varfariinilääkitystä.

Estohoito voi lisätä verenvuodon vaaraa. Vuotoriski on yleensä suurin ensimmäisen kuukauden aikana.

Seuranta ja potilasohjaus

Potilaan toipumista ja lääkitystä seurataan perusterveydenhuollossa.

Potilaalle selvitetään taudin ilmenemismuodot, vaaratekijät, lääkityksen toteutus, kesto ja haitta-vaikutukset, hoitosukan käyttö sekä tukosten ehkäisy; potilasohjaus on keskeinen osa hoitoa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. Kun potilas itse ymmärtää tukosvaaran merkityksen, hänen on syytä keskustella siitä lääkärin kanssa muidenkin sairauksien hoidon yhteydessä.

Kaikille potilaille järjestetään seurantakäynti viimeistään silloin, kun lääkitys aiotaan lopettaa.

Potilasversion tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen päivityksestä työstänyt potilasversioista vastaava toimittaja Kirsi Tarnanen ja sen ovat tarkistaneet työryhmän puheenjohtaja, osastonylilääkäri Riitta Lassila HYKS:stä ja tulosalueen johtaja, dosentti Matti Halinen KYS:stä.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.