Runsaat kuukautisvuodot

Käyvän hoidon tiivistelmät
17.12.2009
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys Ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Runsaat kuukautisvuodot»1 ja lyhyt yhteenveto englanniksi «Menorrhagia»2

Mitä uutta päivityksessä

  • Menorragian seulontalomake on osoittautunut hyödylliseksi.
  • Valtaosa potilaista ilmoittaa siitä olevan apua vuodon määrän ja haitan arvioinnissa, ja se nopeuttaa toimintaa vastaanotolla.
  • Menorragian lääkkeellistä hoitoa voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa ennen potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon.

Määritelmä

Objektiivinen menorragia on säännöllinen, toistuva, runsas vuoto, jonka määrä yhden kuukautiskierron aikana on yli 80 ml. Subjektiivinen menorragia on säännöllinen, toistuva, runsaaksi koettu kuukautisvuoto.

Etiologia

Runsaiden kuukautisvuotojen taustalla on useita tekijöitä. Yli puolessa tapauksista vuodon syytä ei pystytä selvittämään.

Submukoottiset myoomat ovat yleisin paikallinen löydös alle 40-vuotiailla ja polyypit sitä vanhemmilla «Submukoottiset myoomat ovat yleisin poikkeava paikallinen löydös alle 40-vuotiailla ja polyypit ovat yleisempiä yli 40-vuotiailla menorragiapotilailla.»B. Kohdun limakalvon syöpä todetaan alle 0.5 %:lla lisääntymisikäisistä menorragiapotilaista «Lisääntymisikäisillä menorragiapotilailla kohdunlimakalvosyöpä todetaan alle 0.5 %:lla.»B. Sen riski lisääntyy yli 45-vuotiailla ja ylipainoisilla «Kohdun limakalvon syövän riski näyttää lisääntyvän yli 45-vuotiailla ja ylipainoisilla (BMI yli 30) naisilla.»B sekä diabeetikoilla. Von Willebrandin tauti todetaan 5–20 %:lla kaikista ja neljäsosalla alle 20-vuotiaista potilaista.

Diagnostiikka

Vuodon määrän ja haitan arvioimiseksi on suositeltavaa, että potilas täyttää seulontalomakkeen, joka sisältää kuvatekstin ja kysymyksiä vuodosta ja sen aiheuttamasta haitasta. Kaikille kuukautisvuotojen runsautta valittaville naisille tulee tehdä gynekologinen tutkimus, ja heiltä tulee määrittää perusverenkuva ja trombosyytit. Jos näissä todetaan selvästi poikkeavaa, tarvitaan jatkotutkimuksia. Jos hemoglobiinipitoisuus on alle 80 g/l, potilas on syytä lähettää erikoislääkärille jatkotutkimuksiin.

Vaginaalinen kaikukuvaus on ensisijainen lisätutkimus «Vaginaalinen kaikututkimus on ensisijainen lisätutkimus menorragiapotilaalle.»B. Se on tehtävä ennen hoitokokeilua, jos vuoto on muuttunut oleellisesti tai on anemisoiva. Vaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla potilailla toteamatta 6–24 % polyypeista ja 3–14 % submukoottisista myoomista «Vaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla potilailla toteamatta 14-23 % polyypeista ja 3-30 % submukoottisista myoomista.»B. Sen tarkkuutta polyyppien ja submukoottisten myoomien suhteen voidaan parantaa keittosuolaruiskutuksella.

Vaginaalinen kaikukuvaus yhdistettynä kohdun limakalvon histologisen näytteen tutkimukseen on luotettava menetelmä hyperplasioiden ja kohdun limakalvon karsinooman diagnostiikassa. Imunäyte on yhtä luotettava kuin kaavintanäyte «Imunäytteellä saadaan yhtä edustava histologinen näyte kuin kaavinnalla.»A. Imunäyte histologista diagnoosia varten suositellaan otettavaksi vaihdevuosi-ikää lähestyvältä menorragiapotilaalta, jolla on kohdun limakalvon hyperplasian tai karsinooman riskitekijöitä (välivuotoja, diabetes, lihavuus, sukurasitus) tai jonka kohdun limakalvo on normaalia paksumpi.

Jos kohdun limakalvon löydös jää epäselväksi tai limakalvosta halutaan kohdistettu näyte, tehdään kohduntähystys.

Jos suku- tai vuotoanamneesi tukee epäilyä vuotohäiriösairaudesta tai runsasta vuotoa on esiintynyt nuoruusiästä lähtien, tehdään vuotohäiriötutkimukset. Kilpirauhaskokeet tehdään, jos potilaalla esiintyy muita kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita.

Hoito

Hoito aloitetaan yleensä lääkityksellä. Suositeltavia ovat hormonikierukka, traneksaamihappo, tulehduskipulääkkeet ja ehkäisypillerit. Lievässä ja joskus keskivaikeassa (2A) von Willebrandin taudissa voidaan käyttää desmopressiinia.

Lääkehoidot

Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää 20–50 % «Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää 20-50 %.»A. Niitä ei saa käyttää vuotohäiriösairautta epäiltäessä.

Traneksaamihappo (3–4 g/vrk 1–4 vuorokauden ajan) vähentää kuukautisvuodon määrää 20–60 % «Traneksaamihappo vähentää kuukautisvuodon määrää 20-60 %.»A. Se ei aiheuta enempää haittavaikutuksia kuin lumelääke menorragiaan käytetyillä annoksilla «Traneksaamihapolla ei ole enempää haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä.»A.

Yhdistelmäehkäisypillerit ovat vähentäneet kuukautisvuotoa ja vuotopäivien määrää raskauden ehkäisyä koskeneissa tutkimuksissa, mutta niiden teho runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa on osoitettu puutteellisesti «Yhdistelmäehkäisypillerin käyttö vähentää kuukautisvuotoa, mutta sen teho runsaiden kuukautisvuotojen hoitona on osoittamatta.»C.

Hormonikierukka vähentää vuodon määrää ja parantaa elämänlaatua «Hormonikierukka vähentää merkittävästi vuodon määrää ja parantaa huomattavasti elämänlaatua. Muutos on verrattavissa endometriumablaatiolla ja kohdunpoistolla saavutettuun hoitotulokseen. Hoitotyytyväisyydessä ei ole eroa. Hormonikierukalla on enemmän hormonaalisia sivuvaikutuksia kuin endometriumablaatiolla.»A. Vuoden pituisen hormonikierukkahoidon jälkeen epäsäännöllistä vuotoa esiintyy noin neljäsosalla naisista «Hormonikierukkahoidon aikana esiintyy noin kolmasosalla naisista epäsäännöllistä vuotoa vuoden seurannassa.»A. Hormonikierukan käyttäjillä lienee suurentunut riski (noin 20 %) saada munasarjakysta ensimmäisen vuoden aikana «Hormonikierukan käyttäjillä on ilmeisesti suurempi riski saada munasarjakysta kuin kohdunpoistopotilailla ensimmäisen vuoden aikana (6-kertainen riski kuuden kuukauden kuluttua, 3-kertainen vuoden kuluttua), viiden vuoden kuluessa ero häviää. Kystat ovat useimmiten oireettomia ja häviävät seurannassa itsestään.»C, mutta kystat ovat useimmiten oireettomia ja häviävät itsestään.

Kirurgiset hoidot

Kohdun limakalvon alaisen myooman poisto resektiolla tai vaporisaatiolla vähentää kuukautisvuotoa potilasta tyydyttävällä tavalla 70–90 %:ssa tapauksista «Kohdun limakalvon alaisen myooman poisto hysteroskopiateitse vähentää kuukautisvuotoa potilasta tyydyttävällä tavalla noin 70-90 %:lla potilaista.»B. Kolmen vuoden kuluessa 20–30 % näin hoidetuista joutuu uuteen operatiiviseen toimenpiteeseen «70-80 % potilaista saattaa välttyä uudelta kirurgiselta toimenpiteeltä yli kolmen vuoden seuranta-ajan kuluessa.»C.

Kohdun limakalvon tuhoaminen ei ole menorragian ensisijainen hoito, mutta sitä voidaan harkita, jos muut hoitomuodot eivät sovi tai leikkausriskit ovat suuret. Komplikaatioiden esiintyvyys termoablaatiossa on noin 0–13 % ja hysteroskooppisissa toimenpiteissä 6–25 % «Endometriumin tuhoaminen vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää. Komplikaatioita esiintyi ablaatiohoidoissa noin 3-13 %:lla ja hysteroskooppisissa toimenpiteissä 6-25 %:lla.»A.

Kohdunpoisto menorragian hoitona tulee kyseeseen, jos lääkitys ei tehoa tai sitä ei voida käyttää. Potilaat ovat olleet tyytyväisiä kohdunpoistoon menorragian hoidossa, ja toimenpide on parantanut heidän elämänlaatuaan «Kohdunpoistoon menorragian hoidossa liittyy suuri potilastyytyväisyys ja elämänlaadun paraneminen.»A. Kohdunpoisto saattaa heikentää munasarjojen toimintaa ja aikaistaa vaihdevuosioireita «Kohdunpoisto saattaa aikaistaa vaihdevuosioireita.»C.

Seuranta ja hoidon porrastus

Diagnosointi, hoito ja seuranta on mahdollista toteuttaa perusterveydenhuollossa. Lääkityksen aloittamisen ja hormonikierukan asentamisen jälkeen hoitotulos tulisi arvioida kuuden kuukauden kuluessa. Elleivät lääkehoidot vähennä tehokkaasti vuodon määrää, voidaan potilas lähettää erikoislääkärin arviointiin.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys Ry:n asettama työryhmä

Ritva Hurskainen (puheenjohtaja)

Riikka Aaltonen

Millariikka Kuosa

Mikko Orrainen

Kristiina Patja

Eila Suvanto-Luukkonen

Juhani Toivonen

Eija Tomás