Lonkkamurtuma

Käyvän hoidon tiivistelmät
23.5.2011
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Lonkkamurtuma»1

Mitä uutta päivityksessä

  • Lonkkamurtumien ehkäisyssä ja hoidossa pitää vaikuttaa kaikkiin yksilöllisiin ennustetta heikentäviin tekijöihin ja hyödyntää kaikkia tunnettuja vaikuttavia hoitoja ja kuntoutuskäytäntöjä.
  • Moniammatillinen geriatrinen arviointi ja hoito vähentävät sairaalakuolleisuutta ja komplikaatioita.
  • Potilaan kokemaa kipua, toimintakykyä ja kuntoutumista seurataan säännöllisesti luotettavien mittareiden avulla.
  • Hauraille ja monisairaille lonkkamurtumapotilaille suositellaan nandrolonilääkitystä 6–12 kuukauden ajaksi.
  • Yhden laadukkaan tutkimuksen perusteella näyttää siltä, että tsoledronihappo vähentää lonkkamurtuman jälkeen minkä tahansa uuden murtuman ja kuoleman riskiä.

Epidemiologia

Vuosien 1996–2008 aikana lonkkamurtumia tapahtui vuosittain noin 7 000. Yli puolet näistä potilaista oli 80-vuotiaita tai sitä vanhempia.

Lonkkamurtuman riskitekijät

Korkea ikä, aiemmat murtumat ja vähäinen fyysinen aktiivisuus ennustavat lonkkamurtumia. Ne lisäävät sekä kaatumisen että osteoporoosin todennäköisyyttä.

Ensimmäisen lonkkamurtuman ehkäisy

Olennaista on löytää suuressa murtumavaarassa olevat ja kohdistaa hoito- ja kuntoutustoimenpiteitä kaikkiin muutettavissa oleviin riskitekijöihin. Ehkäisyn kulmakivet ovat riittävä kalsiumin ja D-vitamiinin saanti, säännöllinen ja monipuolinen liikunta sekä tupakoinnin välttäminen. Osteoporoosin lääkehoidon aloitusta harkittaessa on arvioitava potilaan murtumariskiä kokonaisuudessaan. Kaatumisten ehkäisemiseksi erityistä huomiota tulee kiinnittää monilääkitykseen, rauhoittavien lääkkeiden ja unilääkkeiden käyttöön, näkökykyyn, apuvälineiden tarpeeseen ja ympäristön riskitekijöihin. Lonkkasuojaimien käyttöä tulee harkita, mikäli potilas siirtyy pitkäaikaiseen laitoshoitoon.

Diagnoosi ja luokitus

Reisiluun kaulan murtumat ovat intrakapsulaarisia, ja ne luokitellaan dislokoitumattomiin ja dislokoituneisiin. Trokanteeriset murtumat ovat ekstrakapsulaarisia. Niiden luokittelussa kliinisen työn kannalta tärkein on jako stabiileihin ja instabiileihin. Subtrokanteerisissa murtumissa ainakin osa murtumasta sijaitsee sarvennoisalueen alapuolella pienestä sarvennoisesta 5 cm distaalisuuntaan.

Murtumapotilaan leikkaushoito

Leikkaus ensimmäisen vuorokauden kuluessa näyttää parantavan toipumisennustetta «Lonkkamurtuman korjaus kokeneen henkilökunnan tekemällä ja avustamalla leikkauksella heti ensimmäisen vuorokauden kuluessa verrattuna pidempään odotusaikaan näyttää vähentävän kuolleisuutta ja komplikaatioita sekä parantavan potilaan toipumisennustetta.»B. Preoperatiiviseksi tromboosiprofylaksiksi suositellaan daltepariinia (2 500 IU x 2 /vrk ihon alle) tai enoksapariinia (20 mg x 2/vrk ihon alle). Tämä lääkitys ei estä spinaalipuudutuksen käyttöä. Reisiluun kaulan dislokoitumaton murtuma hoidetaan yleensä osteosynteesillä kanyloiduin ruuvein. Reisiluun kaulan dislokoitunut murtuma hoidetaan yleensä sementtikiinnitteisellä puoliproteesilla. Totaaliartroplastia saattaa olla reisiluun kaulan dislokoituneen murtuman hoidossa paras vaihtoehto potilaille, joiden odotetaan vielä liikkuvan aktiivisesti ja elävän pitkään. Stabiileissa trokanteerisissa murtumissa käytetään ensisijaisesti liukuruuvin ja sivulevyn yhdistelmää, johon tarvittaessa yhdistetään trokanteraluetta tukeva sivulevy. Instabileihin trokanteerisiin murtumiin suositellaan intramedullaarista kiinnitystä. Subtrokanteerinen murtuma hoidetaan yleensä pitkällä ydinnaulalla.

Yleistilan hoito ja mobilisaatio

Moniammatillinen geriatrinen arviointi ja hoito jo alkuvaiheessa vähentävät komplikaatioita ja kuolleisuutta «Varhainen, päivittäinen ja moniammatillinen geriatrinen arviointi ja hoito vähentävät sairaalakuolleisuutta ja komplikaatioita.»A. Riittävän kivunhoidon turvaamiseksi suositellaan seurantaa esimerkiksi sanallisen kipuasteikon (VRS) avulla. Mobilisointi aloitetaan leikkauspäivää seuraavana päivänä. Alusta lähtien on kiinnitettävä huomiota deliriumin riskitekijöihin, komplikaatioiden ehkäisyyn, potilaan muiden sairauksien ja kipujen hoitoon, ravitsemustilan arviointiin sekä antikolinergisten ja rauhoittavien lääkkeiden käytön minimoimiseen. Lisäravintovalmisteiden käyttö voi vähentää komplikaatioita «Oraalisten lisäravintovalmisteiden käyttö voi vähentää komplikaatioita lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen.»C. Nandrolonin anto parantaa iäkkäiden naisten ravitsemustilaa, lihasmassaa, liikuntakykyä, päivittäisistä toiminnoista selviytymistä sekä elämänlaatua lonkkamurtuman jälkeen «Nandrolonin anto (25 mg lihakseen kolmen viikon välein) 6-12 kuukauden ajan lonkkamurtuman jälkeen parantaa iäkkäiden naisten ravitsemustilaa, lihasmassaa, liikuntakykyä, päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja elämänlaatua.»A.

Uusien murtumien ehkäisy lonkkamurtuman jälkeen

Kalsium- (1 000 mg) ja D-vitamiinilisää (800 IU / 20 µg) aletaan antaa viivytyksettä. Jos potilas todennäköisesti toipuu liikkuvaksi, tehokas lääkitys on aiheellinen. Kerran vuodessa annettu tsoledronihappoannos on vähentänyt satunnaistetussa tutkimuksessa lonkkamurtuman jälkeen minkä tahansa uuden murtuman riskiä 35 % ja pienentänyt kuolleisuutta 28 % «Tsoledronihappo näyttää vähentävän uusia murtumia lonkkamurtumapotilailla.»B. Muutkin osteoporoosilääkkeet saattavat olla tehokkaita uuden murtuman ehkäisyssä lonkkamurtuman jälkeen, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu. Uusien kaatumisten ehkäisyssä noudatetaan samoja periaatteita kuin ensimmäistä lonkkamurtumaa ehkäistäessä.

Lonkkamurtumapotilaan kuntoutus

Kuntoutus yli 25 lonkkamurtumapotilasta vuodessa hoitavissa yksiköissä näyttäisi olevan yhteydessä pienempään kuolleisuuteen. Keskittämällä avohoidossa asuneiden lonkkamurtumapotilaiden kuntoutus vanhusten sairauksiin perehtyneisiin moniammatillisiin kuntoutusyksiköihin voidaan nopeuttaa toimintakyvyn palautumista, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vähentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista «Koordinoitu, moniammatillinen kuntoutusohjelma, nopeuttaa lonkkamurtumapotilaiden toimintakyvyn palautumista ja kotiutumista.»A. Keskeisiä seikkoja ovat kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi, varhainen mobilisaatio, potilaan omatoimisuus sekä yhteistyö avohoidon, potilaan ja hänen omaistensa kanssa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä

Tiina Huusko (puheenjohtaja)

Ilkka Arnala

Hannu Aro

Olli Impivaara

Pirkko Jäntti

Pia Laukkanen

Maarit Piirtola

Raija Sipilä

Reijo Sund

Pekka Tarkkila

Tiina Varis

Ville-Valtteri Välimäki