Tulostuksen esikatseluAlaraajojen laskimoiden vajaatoiminta
Käypä hoito -suositus «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»1 ja lyhyt englanninkielinen tiivistelmä «Lower extremity venous insufficiency»2
Mitä uutta päivityksessä
- Kaikututkimusten käyttö on vakiintunut laskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa.
- Laskimonsisäiset hoidot ovat vakiinnuttaneet asemansa.
- Säären vuotavien yhdyslaskimoiden merkitys vaikuttaa vähäiseltä laskimoiden vajaatoiminnassa.
Keskeinen sisältö
Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta on yleinen, krooninen ja useimmiten etenevä sairaus, jonka alkusyy on tuntematon. Tavallisin ilmentymismuoto primaarinen suonikohjutauti on monimuotoinen ja alkaa distaalisesti pienten ihonalaisten laskimoiden kohjuuntumisena «Kaksoiskaikututkimusten (duplex-tutkimus) mukaan alaraajan pintalaskimovajaatoiminnan tavallisin ilmentymismuoto, primaarinen suonikohjutauti, on monimuotoinen ja alkaa distaalisesti pienten ihonalaisten laskimoiden kohjuuntumisena. Sekä Trendelenburgin teoria vena saphena magnan terminaaliläpän vuodosta että Lintonin teoria säären yhdyslaskimovuodosta primaarisen suonikohjutaudin kausaalisina selitysmalleina on kyseenalaistettu.»A. Kliininen tutkimus on diagnostiikan ja hoidon tarpeen arvioinnin lähtökohta. Kaikukuvausta pidetään koneellisten tutkimusmenetelmien kultaisena standardina «Kaksois- ja kolmoiskaikututkimuksella pystytään havaitsemaan luotettavasti alaraajalaskimoissa oleva takaisinvirtaus ja tukokset. Tutkimus on laskimovajaatoiminnan diagnostiikan kultainen standardi.»A, eikä kajoavia toimenpiteitä pitäisi suorittaa ilman niitä edeltävää kaikukuvausta. Tavanomaisen leikkaushoidon rinnalle on tullut vähemmän kajoavia kirurgisia ja laskimonsisäisiä hoitoja.
Esiintyvyys ja vaaratekijät
Pintalaskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys länsimaisessa aikuisväestössä on 30–40 % «Pintalaskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys länsimaisessa aikuisväestössä on keskimäärin 30-40 %.»A. Vaaratekijöitä ovat ikääntyminen, aiemmat synnytykset, naissukupuoli ja sairauden esiintyminen suvussa «Laskimoiden vajaatoiminnan vaaratekijöitä ovat ilmeisesti korkeampi ikä, aiemmat synnytykset, naissukupuoli ja suvussa esiintyvä laskimoiden vajaatoiminta.»B. Sairaalloinen ylipainoisuus (painoindeksi yli 50 kg/m2) saattaa johtaa alaraajojen laskimohypertensioon ja sen komplikaatioihin jopa ilman varsinaista laskimovikaa «Merkittävä sairaalloinen ylipainoisuus (BMI gt; 50) saattaa johtaa alaraajojen laskimohypertensioon ja sen komplikaatioihin jopa ilman varsinaista laskimovikaa.»C. Laskimopaineen kasvaessa laskimoperäisen haavauman tai ihomuutosten ilmaantuvuus kasvaa «Laskimopaineen kasvaessa laskimoperäisen haavauman tai ihomuutosten ilmaantuvuus ilmeisesti nousee.»B.
Diagnostiikka
Alaraajan laskimoiden vajaatoimintaan ei liity spesifisiä oireita, mutta vajaatoiminnan vaikeusasteen ja alaraajaoireiden välillä saattaa olla yhteys «Alaraajan laskimoiden vajaatoimintaan ei ole osoitettu liittyvän mitään spesifisiä oireita, mutta vajaatoiminnan vaikeusasteen ja alaraajaoireiden välillä saattaa olla yhteys.»C. Kliinisessä tutkimuksessa tarkistetaan kohjujen olemassaolo, turvotus ja ihon kunto (taulukko « Laskimosairauden vaikeusasteen luokitus (CEAP-järjestelmä, kliiniset luokat C0–6). »1). Perusterveydenhuollossa seulotaan ensisijaisesti ne tapaukset, joissa esiintyy vajaatoiminnasta johtuvia kudosmuutoksia (komplisoitunut tauti, luokat C4–6). Erikoissairaanhoitoon voidaan lähettää arvioitavaksi ensisijaisesti komplisoitunutta tautia potevat ja runsaasti oireilevat potilaat. Kuvantamistutkimukset eivät kuulu perusterveydenhuoltoon. Kaksois- ja kolmoiskaikututkimuksella havaitaan luotettavasti alaraajalaskimoiden takaisinvirtaus ja tukokset. Kaikututkimus täsmentää leikkaushoidon suunnittelua ja saattaa parantaa kirurgisen hoidon tuloksia «Preoperatiivinen kolmoiskaikukuvaus täsmentänee leikkaushoidon suunnittelua. Siten se saattaa parantaa kirurgisen hoidon tuloksia.»C.
| Kliininen luokka | Löydös |
|---|---|
| C0 | Normaali löydös, ei viitteitä laskimosairaudesta |
| C1 | Ihonsisäisiä laskimolaajentumia (teleangiektasioita) |
| C2 | Suonikohjuja |
| C3 | Suonikohjuja ja mitattava turvotus raajassa, ei ihomuutoksia |
| C4 | Laskimotautiin viittaavia ihomuutoksia, kuten pigmentoitumista, laskimoperäistä ekseemaa tai lipodermatoskleroosia (ihon ja ihonalaisen rasvakudoksen kovettumista) |
| C5 | Ihomuutoksen lisäksi parantunut säärihaava |
| C6 | Ihomuutoksen lisäksi avoin säärihaava |
Hoito
Hoitosukka on laskimoiden oireisen vajaatoiminnan hoidossa perustyökalu. Kajoavaa hoitoa harkitaan komplisoituneissa tapauksissa (C4–6) sekä sellaisissa komplisoitumattomissa tapauksissa (C2–3), joissa hoitosukka ei lievitä oireita tarpeeksi tai sitä ei voi pitää.
Pintalaskimoiden kirurgiseen hoitoon soveltuvat erityisesti kookkaat ja laaja-alaiset kohjut. Leikkaus suoritetaan kaikukuvauksella laaditun kartan perusteella. Yleensä vain vialliset suonisegmentit poistetaan tai suljetaan. Kohjujen poistoon on kiinnitettävä huomiota, sillä tauti vaikuttaa alkavan niistä «Kaksoiskaikututkimusten (duplex-tutkimus) mukaan alaraajan pintalaskimovajaatoiminnan tavallisin ilmentymismuoto, primaarinen suonikohjutauti, on monimuotoinen ja alkaa distaalisesti pienten ihonalaisten laskimoiden kohjuuntumisena. Sekä Trendelenburgin teoria vena saphena magnan terminaaliläpän vuodosta että Lintonin teoria säären yhdyslaskimovuodosta primaarisen suonikohjutaudin kausaalisina selitysmalleina on kyseenalaistettu.»A. Syvien laskimoiden korjaavaa kirurgiaa ei suositella ensisijaiseksi hoidoksi laskimoiden vajaatoiminnassa «Sellaisia tutkimuksia, joissa syvien laskimoiden korjaavan kirurgian eri menetelmiä verrataan keskenään tai niitä vertaillaan pintalaskimokirurgiaan ja konservatiiviseen hoitoon, on niukasti. Siksi tätä hoitoa ei voida suositella ensisijaiseksi vaihtoehdoksi laskimoiden vajaatoiminnassa.»C.
Skleroterapiassa laskimoon ruiskutettu nestemäinen tai vaahdotettu aine (yleensä polidokanoli tai natriumtetradesyylisulfaatti) aiheuttaa endoteelivaurion, jolloin laskimo kutistuu ja luumen fibrotisoituu tukkoon. Nestemäinen aine toimii vain pienissä laskimoissa. Vaahtohoito sopii pienten ja keskisuurten pinnallisten laskimoiden kutistamiseen. Siihen liittyy vain pieni syvän laskimotukoksen ja muiden vakavien komplikaatioiden mahdollisuus «Vaahtohoitoonliittyy pieni syvän laskimotukoksen vaara ja vähäinen muiden vakavien komplikaatioiden mahdollisuus.»B. Radiotaajuus- ja laserhoito perustuvat suonen seinämän kuumentamiseen. Niitä käytetään useimmiten vena saphena magnan reisiosan tai vena saphena parvan kutistamiseen. Katetrihoitoihin (laser- ja radiotaajuushoito) liittyy vähemmän toipumisongelmia ja komplikaatioita kuin kirurgiseen hoitoon «Katetrihoitoihin (laser, radiotaajuusablaatio) liittyy ilmeisesti vähemmän toipumisongelmia ja komplikaatioita kuin kirurgiseen hoitoon.»B. Laser- ja radiotaajuushoito voidaan yleensä antaa paikallispuudutuksessa. Vaahtohoidossa ei tarvita puudutusta. Olennaista on kaikukuvauksen käyttö toimenpiteen aikana «Laskimonsisäiset hoidot (vaahtohoito, radiotaajuusablaatio, laser) voidaan valtaosalla toteuttaa paikallispuudutuksessa poliklinikkaolosuhteissa. Teknisessä toteutuksessa olennainen tekijä on kaikututkimuksen käyttö toimenpiteen aikana.»A. Laskimonsisäisten hoitojen (vaahto-, radiotaajuus- ja laserhoidon) tulokset vena saphena magnan ja parvan vajaatoiminnassa lienevät vähintään leikkauksen (nyhtäisy) tuloksia vastaavia 2–3 vuoden seurannoissa. Vertailevaa tutkimustietoa eri menetelmien tehosta ei ole käytettävissä «Laskimonsisäisten hoitojen (vaahtohoito, radiotaajuusablaatio, laser) tulokset vena saphena magnan ja parvan hoidossa lienevät vähintään kirurgista hoitoa (nyhtäisy) vastaavia keskipitkissä 2-3 vuoden seurannoissa. Kuitenkaan vertailevaa tutkimustietoa hoidon tehosta eri menetelmien välillä ei ole käytettävissä.»C.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä
Mikko Tuuliranta (puheenjohtaja)
Voitto Aittola
Jukka Saarinen
Annikki Savolainen (Käypä hoito -toimittaja)