Vasopressiini tai terlipressiini septisessä sokissa

Näytönastekatsaukset
13.12.2013
Ari Uusaro

Näytön aste = C

Pieniannoksinen vasopressiini tai terlipressiini ei vähentäne kuolleisuutta septistä sokkia sairastavilla potilailla.

Kanadassa, Australiassa ja Yhdysvalloissa 27 keskuksessa vuosina 2001–2006 tehdyssä satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa «Russell JA, Walley KR, Singer J ym. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877-87 »1 verrattiin matala-annoksista vasopressiini-infuusiota (0,01–0,03 U/min) ja noradrenaliinia (5–15 mikrogrammaa/min) toisiinsa samalla, kun septistä sokkia sairastaville potilaille annettiin avoimesti jotakin muuta vasopressoria. Kaikkia vasopressoreita annosteltiin tarkan protokollan mukaisesti, ja protokollassa suositeltiin pitämään keskiverenpaine välillä 65–75 mmHg. Potilasta hoitavalla lääkärillä oli kuitenkin mahdollisuus halutessaan muuttaa verenpainetavoitetta. Tutkimuksen päävastemuuttuja oli 28 vuorokauden kuolleisuus. Tutkimuksessa oli mukana 778 potilasta, joista 396 oli vasopressiini- ja 382 noradrenaliiniryhmässä.

Kuolleisuudessa ei ollut eroa 28 vuorokauden kohdalla (140/396, 35,4 % (vasopressiini) vs 150/382, 39,3 % (noradrenaliini), p = 0,26), ARR 0,04 (-0,03–0,11) tai 90 vuorokauden kohdalla (172/392, 43,9 % vs 188/379, 49,6 %, p = 0,11, ARR 0,06 (- 0,01–0,13). Myöskään vakavien haittavaikutusten ilmaantuvuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä. Alaryhmäanalyysissä 28 vuorokauden kuolleisuus oli pienempi lievempää sokkia sairastavilla potilailla vasopressiiniryhmässä (52/196, 26,5 % vs 65/182, 35,7 %, p = 0,05, ARR 0,09 (0,00–0,18), mutta tämä ei ollut etukäteen määritelty toissijainenkaan vastemuuttuja, joten tämä analyysi on lähinnä uusia hypoteeseja luova, ei testaava

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ESICM:in systemaattisiin katsauksiin keskittyvä ryhmä teki meta-analyysin «Polito A, Parisini E, Ricci Z ym. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012;38:9-19 »2 vasopressiinin ja terlipressiinin tehosta vasodilatoivassa sokissa. Tutkijat kävivät läpi tietokannat CENTRAL, MEDLINE, EMBASE ja LILACS aina maaliskuuhun 2011 asti. Lisäksi he olivat yhteydessä yksittäisiin kirjoittajiin ja kävivät läpi tärkeimmät kokousjulkaisut. Mukaan otettiin satunnaistetut ja quasirandomoidut tutkimukset, joissa vasopressiiniä tai terlipressiiniä verrattiin lumeeseen tai muuhun tukihoitoon aikuis- ja lapsipotilailla. Päävastemuuttuja oli kuolleisuus. Tutkimuksia löytyi kaikkiaan 10 (1 134 potilasta), joista kuusi otettiin mukaan analyysiin, jossa selvitettiin hoidon vaikutusta kuolleisuuteen aikuisilla. Kuolleisuus oli vasopressiini- ja terlipressiiniryhmässä 206/512 (40,2 %) ja kontrolliryhmässä 198/461 (42,9 %), RR 0,91; 95 % luottamusväli 0,79–1,05, p = 0,21, I2 = 0 %. Noradrenaliinin tarve oli vähäisempää vasopressiini- ja terlipresiiniryhmässä. Tutkijat päättelivät, että vasopresiini ja terlipressiini ei vaikuta kuolleisuuteen vasodilatoivassa sokissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Vasopressiinin ja terlipressiinin tehoa aikuisten vasodilatoivassa sokissa tutkittiin brasilialais-kanadalaisessa meta-analyysissä «Serpa Neto A, Nassar AP Júnior, Cardoso SO ym. Vasopressin and terlipressin in adult vasodilatory shock: a systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Crit Care 2012;16:R»3. Tutkijat kävivät läpi MEDLINE- ja CENTRAL-tietokannat vuosilta 1966–2011, ja mukaan otettiin vain aikuispotilaita käsitteleviä satunnaistettuja tutkimuksia, joita löytyi kaikkiaan 9 (998 potilasta). Tutkimuksessa verrattiin vasopressiiniä ja terlipresiiniä katekoliamiinilääkitykseen.

Tutkimuksessa todettiin, että noradrenaliinin tarve väheni vasopressiiniä ja terlipressiiniä käytettäessä. Samoin todettiin, että kaiken kaikkiaan vasopressiini ja terlipressiini vähensivät kuolleisuutta vasodilatoivassa sokissa, kun sitä verrattiin noradrenaliiniin (RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,77–0,99, p = 0,04). Kun vasopressiiniä verrattiin noradrenaliiniin, kuolleisuus aleni aikuispotilailla (RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,76–1,00, p = 0,05) ja septisessä sokissa olevilla potilailla (RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,75–1,00, p = 0,05, NNT 15). Haittavaikutuksissa ei ollut eroa vasopressiini- ja kontrolliryhmän välillä.

Tutkijat päättelivät, että vasodilatoivassa sokissa vasopressiini vähentää kuolleisuutta. Samoin he päättelivät, että septisessä sokissa vasopressiini saattaa vähentää kuolleisuutta, kun sitä verrataan noradrenaliiniin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Sepsis (aikuiset) 1

Kommentit

Ensimmäisessä tutkimuksessa «Russell JA, Walley KR, Singer J ym. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877-87 »1 ei tutkittu vasopressiinihoitoa tilanteessa, jossa verenpaine reagoi huonosti primaaristi aloitettuun noradrenaliinihoitoon. Toisessa ja kolmannessa tutkimuksessa meta-analyyseistä tehdyissä osa-analyyseissä ei ollut mukana täysin samoja tutkimuksia. Samoin toisessa meta-analyysissä «Serpa Neto A, Nassar AP Júnior, Cardoso SO ym. Vasopressin and terlipressin in adult vasodilatory shock: a systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Crit Care 2012;16:R»3 analysoitiin erikseen potilaat, joilla oli septinen sokki. Molemmissa meta-analyyseissä «Polito A, Parisini E, Ricci Z ym. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012;38:9-19 »2, «Serpa Neto A, Nassar AP Júnior, Cardoso SO ym. Vasopressin and terlipressin in adult vasodilatory shock: a systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Crit Care 2012;16:R»3 yksi suurehko tutkimus (= «Russell JA, Walley KR, Singer J ym. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877-87 »1, n = 778) dominoi hyvin selkeästi tuloksia, kaikki muut tutkimukset olivat hyvin pieniä. Tämän yhden suuren tutkimuksen «Russell JA, Walley KR, Singer J ym. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877-87 »1 tutkimusprotokolla vaikeuttaa myös meta-analyysien tulosten yleistettävyyttä käytäntöön.

Kirjallisuutta

  1. Russell JA, Walley KR, Singer J ym. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877-87 «PMID: 18305265»PubMed
  2. Polito A, Parisini E, Ricci Z ym. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012;38:9-19 «PMID: 22127480»PubMed
  3. Serpa Neto A, Nassar AP Júnior, Cardoso SO ym. Vasopressin and terlipressin in adult vasodilatory shock: a systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Crit Care 2012;16:R154 «PMID: 22889256»PubMed