Yhdysvalloissa tehty prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34; PMID: 15150204»1 suoritettiin elektiiviseen sydämen katetrisaatioon, diagnostiseen tai hoidolliseen angiografiaan tuleville potilaille, joiden seerumin kreatiniini oli 97.2–707 µmol/l. Potilaat eivät saaneet olla dialyysissä. N-asetyylikysteiiniä ei käytetty. Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään: toisessa annettiin NaCl:aa 154 mEkv/l sekoitettuna 5-prosenttiseen sokeriliuokseen. Toisessa ryhmässä annettiin 154 mEkv/l NaHCO3 sokeriliuoksessa. Infuusio aloitettiin tunti ennen toimenpidettä annoksella 3 ml/kg ja sitä jatkettiin tutkimuksen jälkeen 1 ml/kg kuuden tunnin ajan. Diureettien käyttöä ei sallittu. Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli seerumin kreatiniinin 25 % muutos 2 vuorokauden kuluessa. Tutkimuksen turvallisuudesta vastaava monitori keskeytti tutkimuksen ennenaikaisesti, koska kontrolliryhmässä ilmeni merkittävästi enemmän varjoainevaurioita. Sen jälkeen kaikki sopivat potilaat ohjattiin NaHCO3-ryhmään ja heidän tietonsa rekisteröitiin.
Tutkimuksissa käytettiin non-ionista, matalaosmolaalista varjoainetta (iopamidoli). Alun perin tutkimukseen satunnaistettiin 137 potilasta, joista lopulliseen analyysiin tuli NaCL-ryhmään 59 ja NaHCO3-ryhmään 60 potilasta. Ryhmien demografiset tiedot, munuaisten toiminta ja varjoaineen määrä eivät eronneet toisistaan merkittävästi. Bikarbonaattiryhmässä seerumin kreatiniini oli hieman mutta ei merkittävästi korkeampi kuin NaCl-ryhmässä.
Tutkimuksessa havaittiin, että NaHCO3-ryhmässä 1/60 (1.7 %) potilaalla ja NaCL-ryhmässä 8/59 (13.6 %) potilaalle kehittyi varjoainevaurio (keskimääräinen ero ryhmien välillä 11.9 % (CI 2.6–21.2 %; P = 0.02). Kun arvioitiin niiden potilaiden osuuksia, joilla seerumin kreatiniini lisääntyi > 44.2 µmol/l, oli ero 1/60 ja 7/59 potilasta. Tutkimuksessa kaikki varjoainevauriot sattuivat sydämen katetrisaation yhteydessä. NaHCO3-ryhmässä todettiin virtsan alkalisoituvan, seerumin HCO3-pitoisuuden ja kaliumin muutokset eivät olleet merkittäviä.
Tutkimuksen mukaan NNT = 8.4 (4.7–38.5) potilasta; ARR 12 % (3–21 %).
Italiassa tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D ym. Renal Insuffiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-7;»2 vertailtiin 326 potilaalla 0.9-prosenttisen (A) NaCl-infuusion, (B) natriumbikarbonaatti-infuusion ja (C) 0.9-prosenttisen keittosuolan sekä askorbiinihapon yhdistelmän vaikutuksia varjoainevaurion estoon potilailla, joilla kaikilla seerumin kreatiniini ylitti 2.0 mg/dl (177 µmol/l). Kaikkien ryhmien potilaat saivat lisäksi N-asetyylikysteiiniä 1 200 mg kahdesti päivässä tutkimuspäivänä ja sitä edeltävänä päivänä. Bikarbonaattia annettiin samalla tavoin kuin tutkimuksessa 1. Varjoaineena käytettiin iso-osmolaarista iodixanolia. Päätetapahtumana oli seerumin kreatiniinin pitoisuuden lisääntyminen ≥ 25 % 48 tunnin kuluessa. Muut kriteerit olivat kreatiniinin lisääntyminen ≥ 0.5 mg/dl (44 µmol/l) ja eGFR:n lasku ≥ 25 %. Ryhmiin satunnaistui potilaita (A) 108, (B) 111 ja (C) 107 kpl. Luvussa eivät ole ne 25 potilasta, joka eivät päässeet tutkimusta loppuun (kreatiniiniarvot puuttuivat tai varjoainetta ei annettu). Seerumin kreatiniini vaihteli kaikissa ryhmissä 1.93–2.04 mg/dl (170–180 µmol/l) ja eGFR 32–35 ml/min. Muidenkin tekijöiden suhteen ryhmät olivat vertailukelpoisia.
Ryhmän B potilaat saivat vähemmän nestettä kuin muiden ryhmien potilaat (P < 0.001). Annetun varjoaineen määrä oli sama. Varjoainevaurio kehittyi 2/108 (1.9 %) ryhmässä B ja 11/111 (9.9 %) ryhmässä A (P = 0.019) ja 11/107 (10.2 %) ryhmässä C (ei eroa ryhmien B ja C välillä).
Tutkimuksen mukaan NNT = 12.4 (7.1–51.4) potilasta; ARR: 8 % (2–14 %).
Yhdysvalloissa elektiiviseen koronaariangiografiaan tulleille potilaille tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography : a randomized trial. JAM»3 verrattiin natriumbikarbonaatin ja 0.9-prosenttisen NaCl-infuusion vaikutuksia AKI:n kehittymiseen. Siihen otettiin 353 potilasta, joilla GFR oli ≤ 60 ml/min/1.73 m2. Heistä 178 sai NaCl-liuosta ja 175 natriumbikarbonaattia. Infuusio aloitettiin tunti ennen toimenpidettä, sitä jatkettiin toimenpiteen ajan ja neljä tuntia sen jälkeen eli lähes vastaavalla tavalla kuin Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34; PMID: 15150204»1. Kummassakin ryhmässä oleelliset muuttujat, kuten esimerkiksi ikä (71 vuotta), naisten ja mustien osuus, diabeetikkojen määrä, sydämen tila, paino, anemian aste, annetun varjoaineen (ioxilan) määrä, toimenpiteen kesto ja N-asetyylikysteiinia saaneiden osuus olivat samanlaiset. Primaarisena päätetapahtumana oli ≥ 25 % lasku arvioidussa GFR:ssä. Toissijaisina muuttujina olivat 25 % lisäys seerumin kreatiniinissa, dialyysin tarve ja kliiniset tapahtumat 6 kuukauden aikana (kuolleisuus, kardiovaskulaariset tapahtumat). Tutkimuksen mukaan varjoainevaurio kehittyi 45/323 potilaalle (13.9 %) eikä hoitoryhmien välillä ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Mikäli potilaalla oli vaikeaksi luokiteltu munuaisten vajaatoiminta (GFR ≤ 30 ml/min/1.73 m2), kehittyi vaurio 36.4 % natriumbikarbonaatti- ja 20 % NaCl-ryhmissä. Varjoainevaurion saaneista potilaista munuaisten toiminta jäi pysyvästi huonommaksi (GFR:n lasku ≥ 25 %) 2–8 viikon seurannassa 18–20 %:lla eikä tässäkään suhteessa hoitoryhmien välillä ollut eroa. Varjoainevaurion saaneista 9.8 % oli dialyysihoidossa 6 kuukauden kuluttua tutkimuksesta. 6 kuukauden kuolleisuus oli myös sama (NaCl: 2.3; natriumbikarbonaatti 3.9 %) ja se oli yli kolminkertainen niillä, joille kehittyi varjoainevaurio (NaCl: 9.5: natriumbikarbonaatti 10 %). Varjoainevaurion riskitekijöiksi ilmenivät tässä tutkimuksessa diabetes, naissukupuoli, varjoaineen määrä. N-asetyylikysteiini ei sen sijaan vaikuttunut vaurion syntyyn. Myös vasemman kammion loppudiastolinen paine (kuvastaa nestevolyymia) korreloi käänteisesti vaurion syntyyn.
Tutkimuksen mukaan NNT = 79.7 (-15.9–11.4) potilasta; ARR 1 % (-6–9 %) GFR-nousun (> 25 %) suhteen
Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:
«Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34; PMID: 15150204»1: Tutkimuksen tuloksia perustellaan sillä, että virtsan alkalisointi saattaa vähentää vapaiden happiradikaalein muodostumista tubulusten lumenissa. Tutkimus on ensimmäinen ihmisille tehty RCT, jossa vertailtiin NaCl ja NaHCO3 munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Potilasmäärä jäi (tutkimuksen keskeytyksestä johtuen) suunniteltua pienemmäksi ja kummassakin ryhmässä oli ”drop out” potilaita noin 10 %. Heille ei kuitenkaan kehittynyt kliinisesti merkittävää varjoainevauriota. Kontrolliryhmässä iv. NaCl:n määrä oli pienempi kuin mitä yleensä on totuttu antamaan ennaltaehkäisyyn, joten tuloksia ei voi suoraan verrata aikaisempiin tutkimuksiin. Tuloksia voitaneen pitää lupaavina mutta potilasmäärä oli verraten pieni ja AKI kehittyi melko harvoin.
«Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D ym. Renal Insuffiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-7;»2: Tutkimus kohdistui kohtalaisen suuren riskin potilaisiin. Tutkimuksessa ei ilmoitettu, mitä siitä poistetuille 25 potilaalle tapahtui (ei siis ollut ”intention to treat”-tutkimus).
«Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography : a randomized trial. JAM»3: Samoin kuin Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34; PMID: 15150204»1 infuusion antotapa ja kesto poikkesi perinteisesti käytetyistä, joten vertailua esimerkiksi Solomonin ym. tutkimukseen «Solomon R, Werner C, Mann D, D’Elia J, Silva P. Effect of saline, mannitol, and furosemide to prevent on acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Eng J Med 1994;331:1»4 ei voida tehdä. Ensisijainen päätetapahtuma oli eri (GFR:n muutos) kuin Merten ym. (kreatiniinin muutos) tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34; PMID: 15150204»1 ts. munuaistentoimintaa seurattiin tässä tutkimuksessa herkemmällä menetelmällä. 11.9 % tutkimuksen potilaista ei voitu arvioida primaarista päätetapahtumaa (toistuvia kreatiiniinimittauksia ei ollut käytettävissä). Nämä potilaat olivat stabiileja eikä heidän mukaan ottamisensa jompaankumpaan ryhmään (munuaisvaurio – ei vauriota) muuttanut tutkimuksen tuloksia. Tässä tutkimuksessa oli ainoastaan koronaariangion tulevia potilaita; Merten ym. tutkimuksessa «Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34; PMID: 15150204»1 varjoainevauriot sattuivat sydämen katetrisaation yhteydessä.