Profylaktisen rytmihäiriötahdistimen vaikutusta kuolleisuuteen sydäninfarktin jälkeisen vasemman kammion vaikean toimintahäiriön omaavilla potilailla on tutkittu kolmessa laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa. Lisäksi profylaktisen rytmihäiriötahdistimen vaikutusta on tutkittu lyhytkestoisen kammiotakykardian saaneilla sydäninfarktin aiemmin sairastaneilla potilailla. Valtaosa tutkituista on kuulunut toiminnalliseen luokkaan NYHA II ja III.
Pohjois-Amerikan Yhdysvalloissa tehty MADIT-tutkimus «Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS ym. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implant»1 kohdistui aiemmin sydäninfarktin sairastaneisiin potilaisiin, joilla oli lyhytkestoinen kammiotakykardia, vasemman kammion ejektiofraktio ≤ 35 prosenttia ja elektrofysiologisessa tutkimuksessa käynnistyi pitkäkestoinen kammiotakykardia, mikä ei ollut estettävissä laskimonsisäisesti annetulla prokainamidilla. Yhteensä 196 potilaasta 95 satunnaistettiin rytmihäiriötahdistinhoitoon ja 101 antiarytmiseen lääkitykseen, joka 74 %:lla oli amiodaroni. Vasemman kammion ejektiofraktio oli 0.27 ± 0.07, potilaiden ikä oli 62.9 ± 9.0 vuotta ja sydämen vajaatoimintaluokka oli NYHA II–III 71–74 %:lla hoitoryhmien potilaista. Lääkehoitoryhmästä 11 potilasta sai seurannan aikana rytmihäiriötahdistimen. Viiden vuoden seurannassa kokonaiskuolleisuuden riskisuhde oli 0.46 ja 95 % luottamusväli 0.26–0.82. Alle 30 % potilaista käytti beetasalpaajaa. Tutkimuksen heikkoutena on pidetty, ettei potilasjoukon edustavuutta tiedetä tarkasti. Koeasetelmaa, jossa edellytetään kammioarytmian indusoituvuutta elektrofysiologisessa testauksessa ja antiayrytmisen lääkehoitovasteen puuttumista, ei ole myöhemmissä tutkimuksissa noudatettu. Potilaiden kuolleisuus lääkehoitoryhmässä, 32 % kahden vuoden kohdalla, on suurempi kuin myöhemmissä tutkimuksissa.
Pohjois-Amerikan Yhdysvalloissa tehty MADIT II -tutkimus «Moss AJ, Zareba W, Hall WJ ym. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83; PMID: 11907286»2 kohdistui aiemmin sydäninfarktin sairastaneisiin potilaisiin, joilla vasemman kammion ejektiofraktio oli ≤ 30 % eikä ollut esiintynyt oireista kammioarytmiaa. Rytmihäiriötahdistinryhmään satunnaistettiin 742 ja vertailuryhmään 490 potilasta. Sydäninfarktista oli aikaa > 6 kuukautta 88 %:lla potilasta. Ejektiofraktio oli 0.23 ± 0.05 ja QRS-heilahduksen leveys oli ≥ 120 ms 50 %:lla potilaista. Enemmistö käytti beetasalpaajaa, ACE-estäjää ja statiinia. Sydämen vajaatoiminnan luokka oli NYHA II 35 %:lla ja NYHA III–IV 30 %:lla potilaista. Antiarytmisia lääkkeitä käytti noin 10 % potilaista. Kuolleisuuden riskisuhde koko seuranta-ajalta määritettynä oli 0.69, 95 % luottamusvälin ollessa 0.51–0.93. Kuolleisuus väheni 28 % kolmen vuoden kohdalla, 95 % luottamusvälin ollessa 4–46 %. Kuolleisuuden alenema oli suurempi alle 60-vuotiailla ja niillä, joiden QRS-heilahdus oli leveä. Tutkimus osoittaa, että rytmihäiriötahdistinhoito parantaa ennustetta sydäninfarktin jälkitilassa potilailla, joilla vasemman kammion toiminta on voimakkaasti heikentynyt mutta joilta ei tutkita rytmihäiriöalttiuteen viittaavia muita piirteitä.
Euroopassa ja Pohjois-Amerikan Yhdysvalloissa tehtyyn SCD-HeFT-tutkimukseen «Bardy GH, Lee KL, Mark DB ym. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37, erratum in: N Engl J Med 2005;352:2146; PMID: 15659722»3 otettiin potilaita, joilla oli NYHA II tai III -asteinen sydämen vajaatoiminta ja vasemman kammion ejektiofraktio ≤ 35 % mutta ei ollut esiintynyt oireita aiheuttavaa kammioperäistä rytmihäiriötä. Yhteensä 2 521 potilaasta 829 satunnaistettiin profylaktiseen rytmihäiriötahdistinhoitoon, 845 hoitoon amiodaronilla ja 847 vertailuryhmään. Vasemman kammion ejektiofraktion mediaani oli 25 %. Potilaista 52 %:lla oli aiemmin ollut sydäninfarkti. Seuranta-ajan mediaani oli 46 kuukautta. Tahdistinryhmässä 21 % sai iskuhoidon nopeaan kammioarytmiaan. Tutkimuksen aikana 11 % vertailuryhmän potilaista sai rytmihäiriötahdistimen. Kuolleisuus oli 29 % vertailuryhmässä, 28 % amiodaroniryhmässä ja 22 % rytmihäiriötahdistinryhmässä. Rytmihäiriötahdistinhoidossa kuolleisuuden vaara oli 0.77 vertailuryhmään nähden, 95 % luottamusvälin ollessa 0.62–0.96; p = 0.007. Absoluuttinen vähenemä oli 7.2 prosenttiyksikköä 5 vuoden kohdalla. Alaryhmäanalyysissa rytmihäiriötahdistimen vaikutus oli selkeämmin osoitettavissa alle 65-vuotiailla ja niillä, joiden vasemman kammion ejektiofraktio oli alle 30 %. Kuolleisuus oli 0.54 (luottamusväli 0.40–0.74) NYHA II -vajaatoiminnassa, kun NYHA III -vajaatoiminnassa alenemaa ei ollut (1.16, luottamusväli 0.84–1.61). Ei tiedetä, miksi kuolleisuus väheni vain vajaatoimintaluokassa NYHA II mutta ei luokassa NYHA III. Tutkimus osoittaa, että profylaktisesti käytetty amiodaroni ei vähennä kuolleisuutta. Sydämen vajaatoiminta oli hoidettu lähes kaikilla ACE-estäjällä tai AR-salpaajalla. Digoksiinin käyttö oli yleistä ja aldosteronin antagonistin käyttö vähäistä, mikä eroaa tämän hetken lääkehoidosta.
Pohjois-Amerikan Yhdysvalloissa tehtyyn MUSTT-tutkimukseen «Lee KL, Hafley G, Fisher JD ym. Effect of implantable defibrillators on arrhythmic events and mortality in the multicenter unsustained tachycardia trial. Circulation 2002;106:233-8; PMID: 12105164»4 otettiin 704 aiemmin sydäninfarktin sairastanutta potilasta, joilla oli esiintynyt lyhytkestoinen kammiotakykardia ja vasemman kammion ejektiofraktio oli ≤ 40 %. Potilaat satunnaistettiin joko olemaan ilman antiarytmista hoitoa tai elektrofysiologisella tutkimuksella ohjattuun antiarytmiseen hoitoon (N = 351 potilasta). Jos antiarytminen lääkitys arvioitiin testauksessa tehottomaksi, asennettiin rytmihäiriötahdistin (N = 161 potilasta). Elektrofysiologisella tutkimuksella ohjattu hoito hyödytti potilaita, joilla päädyttiin rytmihäiriötahdistimen käyttöön; heillä kuolleisuus väheni 57 % (p < 0.001) verrattuna ryhmään, jolle ei annettu antiarytmista hoitoa. Kuolleisuus ei vähentynyt potilailla, joille elektrofysiologisen testauksen perusteella aloitettiin antiarytminen lääkitys. Tutkimus puoltaa elektrofysiologisen testin tekemistä lyhytkestoisen kammiotakykardian saaneella sydäninfarktin aiemmin sairastaneella potilaalla edellyttäen, että testissä pitkäkestoisen kammioarytmian saavalle potilaalle asennetaan rytmihäiriötahdistin.
Eurooppalaiseen DINAMIT-tutkimukseen otettiin 3 viikon sisällä akuutista sydäninfarktista 674 potilasta, joilla vasemman kammion ejektiofraktio oli < 40 % ja sykevariaatio oli alentunut «Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P ym. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-8; PMID: 15590950»5. Potilaat satunnaistettiin joko profylaktiseen hoitoon rytmihäiriötahdistimella (N = 332 potilasta) tai vertailuryhmään. Kuolleisuus ei vähentynyt vertailuryhmään nähden. Tulos voidaan tulkita siten, että sovelletut valintaperusteet eivät ole hyviä profylaktisen rytmihäiriötahdistinhoitoon ottamiseksi välittömästi sydäninfarktin jälkeen.
European Society of Cardiologyn Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary «Swedberg K, Cleland J, Dargie H ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Hear»6 esittää rytmihäiriötahdistinhoitoa koskeneiden tutkimusten tuloksia vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa. Ohje antaa suosituksen rytmihäiriötahdistimen ja sydäntä synkronoivan rytmihäiriötahdistimen käytöstä sydämen vajaatoimintapotilailla ja esittää niille näytön asteen. Ohje soveltuu pääpiirteissään suomalaiseen käytäntöön.
Tämä näytönastekatsaus on linkitetty seuraaviin artikkeleihin: