Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja

Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 2014-06-23 | Tila: voimassa | Aihepiiri(t): Kardiologia, Kuntoutus, Radiologia, Sisätaudit, Yleislääketiede

Mikä on Käypä hoito -suositus?

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Suositus
Näytönastekatsaukset
Lisätietoa
Kuvat ja kaaviot

Sisällys Piilota sisällys

PDF Tulosta

Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja

Käypä hoito

23.6.2014

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

Taulukko HbA_1c-arvon muuntamisesta uuteen yksikköön (mmol/mol) «HbA1c:n yksikön muuntotaulukko»1

Sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoitopolku «Sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoitopolku»1

Sydänperäiseksi epäillyn rintakivun tutkimusprotokolla «Sydänperäiseksi epäilty rintakipu»2

Globaali iskemia EKG:ssä «Globaali iskemia EKG:ssä»3

Yleinen ensihoito kaikille potilaille «Yleinen ensihoito kaikille potilaille»2

Koosteet

Suosituksen tulostettava versio «»1 (pdf)

Tiivistelmä suomeksi «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»1 ja englanniksi «Acute coronary syndrome: unstable angina and myocardial infarction without ST elevation»2

Potilaalle

Potilaalle suomeksi «Sepelvaltimotautikohtaus (epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja)»3

Potilaalle ruotsiksi «Kranskärlsattack (Instabil angina pectoris och hjärtinfarkt utan ST-stegring)»4

Muut suositukset

Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5

Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6

Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7

Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»8

Liikunta «Liikunta»9

Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti)»10

ST-nousuinfarkti «ST-nousuinfarkti»11

Sydäninfarktin diagnostikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»12

Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus»13

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «»1

Keskeinen sanoma

Sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oireistoja nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi (ICD-10:n diagnoosiluokat I20.0, I21, I22). Niihin luetaan
- epästabiili angina pectoris
- sydäninfarkti ilman ST-nousuja
- ST-nousuinfarkti.
Epästabiilin angina pectoriksen ja sydäninfarktin ilman ST-nousuja hoitoperiaatteet ovat samat, kun taas ST-nousuinfarktin hoito on erilainen varsinkin akuuttivaiheessa.
- Tässä suosituksessa sepelvaltimotautikohtauksella tarkoitetaan epästabiilia angina pectorista ja sydäninfarktia ilman ST-nousuja.
Sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa on tarpeen arvioida yksilöllisesti, millaisessa vaarassa potilas on, ja valita hoitolinja sen mukaan.
Kaikissa terveydenhuollon akuuttipotilaita hoitavissa toimipisteissä ja ambulansseissa tulee olla mahdollisuus välittömään 14-kytkentäisen EKG:n rekisteröintiin ja analysointiin. Lisäksi tarvitaan mahdollisuus lähettää EKG:n tulos hoitopäätöksen tekevälle lääkärille.
Sepelvaltimotautikohtauksen ensihoito tulee aloittaa välittömästi jo oireiden perusteella.
Vaaran arviointi pohjautuu
- oireisiin ja esitietoihin
- kliiniseen tutkimukseen
- EKG-muutoksiin ja
- sydänlihasmerkkiainemäärityksiin.
Suuren vaaran potilaille tulee aloittaa tehokas antitromboottinen lääkitys, ja heidät tulee ohjata varhaiseen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen.
Pienen vaaran potilaat voidaan yleensä kotiuttaa nopeasti. Jatkoselvittelyt tehdään tällöin polikliinisesti. Jatkohoidossa on oleellista puuttua sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin ja huolehtia potilaan neuvonnasta.

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden vaaran arviointia ja kohtauksen hoitoa sekä vähentää heidän kuolemiaan ja muita sydäntapahtumia.
Suositus on tarkoitettu lääkäreille ja muulle henkilökunnalle, jotka hoitavat sepelvaltimotautikohtauspotilaita perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa.

Epidemiologia

Sepelvaltimotaudin hoitoon käytetään Suomessa vuosittain hieman yli 60 000 sairaalahoitojaksoa «Laatikainen T, Pajunen P, Pääkkönen R, Keskimäki I, Hämäläinen H, Rintanen H, Niemi M, Moltchanov V, Salomaa V. Sydän- ja verisuonitautien rekisteri, tilastotietokanta. URL (viitattu 14.3.2014)»1.
Hoitoilmoitusten perusteella sepelvaltimotautikohtauksen hoitoon käytettiin vuonna 2011 noin 17 000 sairaalahoitojaksoa.
Sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden lukumäärä lisääntyi 1990-luvun ajan, mutta 2000-luvulla se on vähentynyt huomattavasti «Laatikainen T, Pajunen P, Pääkkönen R, Keskimäki I, Hämäläinen H, Rintanen H, Niemi M, Moltchanov V, Salomaa V. Sydän- ja verisuonitautien rekisteri, tilastotietokanta. URL (viitattu 14.3.2014)»1, «Salomaa V, Rosamond W, Mähönen M. Decreasing mortality from acute myocardial infarction: effect of incidence and prognosis. J Cardiovasc Risk 1999;6:69-75 »2. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, kuva «Sepelvaltimotaudin eri kohtausmuotojen tapausmäärät miehillä ja naisilla sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterissä vuosina 1997–2011»4

.
Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneista runsas puolet oli yli 75-vuotiaita, ja heistä noin kaksi kolmasosaa oli naisia «Koukkunen H, Salomaa V, Lehto S ym. Coronary events in persons aged 75 years or older in Finland from 1995 to 2002: the FINAMI study. Am J Geriatr Cardiol 2008;17:78-86 »3.
Suomalaisessa aineistossa epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalaan otetuista potilaista 85 %:lla kotiutusdiagnoosina oli sepelvaltimotautikohtaus «Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim 2005;121:753-9 (2003;119:1313-20) »4, «Roberts R, Fromm RE. Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers: an idea whose time has come. Circulation 1998;98:1831-3 »5.
Sepelvaltimotautikohtaus on ollut ST-nousuinfarktia yleisempi sairaalahoitojaksojen diagnoosi.

Ennuste

Akuuttia sydänperäiseksi epäiltyä rintakipua sairastavia tutkitaan ja hoidetaan Suomessa kaikilla terveydenhoitojärjestelmän tasoilla.
- Potilaat ovat hyvin epäyhtenäinen joukko, ja heidän ennusteensa vaihtelee varsin paljon.
- Osalla potilaista ei ole sepelvaltimotautia vaan rintakipu johtuu muista syistä.
Ruotsalaisessa SWEDEHEART-rekisterissä alle 80-vuotiaiden kuolleisuus sydäninfarktiin oli 30 vuorokauden kuluttua sairastumisesta 3,7 % (vuosina 2010–2011) ja vuoden kuluttua 8,6 % (vuosina 2009–2010) «SWEDEHEART 2011 Annual Report s. 34 »6.
- ST-nousuinfarktiin sairastuneiden kuolleisuus oli alkuvaiheessa isompi kuin ei-ST-nousuinfarktiin sairastuneiden, mutta noin puolen vuoden kuluttua sairastumisesta jälkimmäisten kuolleisuus ylitti edellisten kuolleisuuden «SWEDEHEART 2011 Annual Report s. 34 »6.
- Ruotsalaisen rekisteriselvityksen mukaan sydäninfarktiin sairastuneiden vuoden kuolleisuus oli vuosina 2003–2009 yli kaksinkertainen epästabiiliin angiinaan sairastuneisiin nähden «Dudas K, Björck L, Jernberg T ym. Differences between acute myocardial infarction and unstable angina: a longitudinal cohort study reporting findings from the Register of Information and Knowledge abo»7.
Vaara kuolla tai saada merkittävä sydäntapahtuma on suurin ensimmäisten kohtauksen jälkeisten päivien aikana «Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary »8, «Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990;336:827-30 »9, «Wallentin LC. Aspirin (75 mg/day) after an episode of unstable coronary artery disease: long-term effects on the risk for myocardial infarction, occurrence of severe angina and the need for revascular»10, «Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi»11.
Lyhyen aikavälin ennustetta kuvastavat erityisesti plasman troponiinipitoisuus ja EKG.
- Suurentuneen troponiinipitoisuuden yhteydessä kuoleman vaara on 3–8-kertainen niihin potilaisiin nähden, joilla troponiiniarvo säilyy normaalina «Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim 2005;121:753-9 (2003;119:1313-20) »4, «Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K ym. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-85 »12, «Morrow DA, Cannon CP, Rifai N ym. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial i»13.
- Myös ST-lasku tulovaiheessa tai seurannan aikana huonontaa lyhyen ja pitkän aikavälin ennustetta «Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim 2005;121:753-9 (2003;119:1313-20) »4, «Savonitto S, Ardissino D, Granger CB ym. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281:707-13 »14, «Diderholm E, Andrén B, Frostfeldt G ym. ST depression in ECG at entry indicates severe coronary lesions and large benefits of an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease; »15, «Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. ST-segment monitoring with continuous 12-lead ECG improves early risk stratification in patients with chest pain and ECG nondiagnostic of acute myocardial infarctio»16.

Patofysiologia

Sepelvaltimotautikohtaukset jaetaan primaarisiin ja sekundaarisiin.
Primaarisen kohtauksen syynä on
- sepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä tai haavauma ja siihen liittyvä trombin muodostuminen «Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 2013;368:2004-13 »17, «Primaarisen kohtauksen syynä sepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä tai haavauma ja siihen liittyvä trombin muodostuminen»2.
Sekundaarisesta sepelvaltimotautikohtauksesta puhutaan, jos kohtaukselle on altistanut ulkoinen syy, joka johtaa hapen tarpeen ja tarjonnan epäsuhtaan sydänlihaksessa.
- Syy voi olla esimerkiksi nopea rytmihäiriö, äkillinen anemia, hypertensiivinen kriisi, kriittinen aortaläppästenoosi tai traumasta tai muusta syystä johtuva voimakas sympatikotoninen reaktio.
- Sekundaarinenkin kohtaus voi aiheuttaa sydänlihasvaurion.
- Sekundaarisessa kohtauksessa ei yleensä esiinny lainkaan plakin repeämää eikä trombinmuodostusta.
- Hoito kohdistetaan perussyyhyn, kuten eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, verenpaineen alentamiseen tai anemian korjaamiseen. Tehostetusta antitromboottisesta lääkityksestä ja varjoainekuvauksesta voi olla jopa haittaa, ja niihin tulee edetä vain, ellei oireilu rauhoitu perusvian hoidolla.
- Yksi sekundaarisen sepelvaltimotautikohtauksen tyyppi on takotsubo-oireyhtymä. Tila johtunee voimakkaan sisäsyntyisen tai ulkoisen katekolamiinimyrskyn aiheuttamasta sydänlihasvauriosta. EKG-muutokset ja markkeripäästö viittaavat sydäninfarktiin, mutta plakkiruptuuraa ei todeta, eikä liikehäiriö vastaa minkään yksittäisen sepelvaltimohaaran kulkua.
Jos sepelvaltimotukos johtaa sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sydäninfarkti.
Sydäninfarktit luokitellaan 1–5 luokkaan. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka, taulukko 1. Sydäninfarktin kliininen luokittelu «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18.
Jos trombi tukkii suonen vain osittain tai liukenee nopeasti, solutuhoa ei välttämättä kehity. Tällöin kyseessä on epästabiili angina pectoris.

Hoidon organisointi

Hätäkeskus ja ensiapu

Äkillisiin sydäntapahtumiin sairastuneiden hoitoon hakeutuminen ja akuuttihoidon aloitus voidaan tehokkaimmin ja turvallisimmin järjestää ensihoitopalvelun kautta.
Ensihoitopalvelu aktivoidaan soittamalla yleiseen hätänumeroon 112.
Hätänumeroon tulisi soittaa heti, kun potilas saa uutena oireena äkillisen voimakkaan rintakivun tai hengenahdistuksen. Jos potilaalla on jo diagnosoitu sepelvaltimotauti, hätänumeroon tulisi soittaa, elleivät lepoon asettuminen ja itsehoitona otettu lyhytvaikutteinen nitraatti (kielenalusresoribletti tai sumute) vie kipua pois viimeistään noin 15 minuutin kuluessa tai jos kipuun liittyy tajunnanmenetys tai selvä yleisvoinnin huononeminen.
Ennen ambulanssin saapumista potilaan tulisi asettua lepoon ja hän voi pureskella 250–500 mg asetyylisalisyylihappoa, ellei hän ole sille yliherkkä.
Sepelvaltimotaudin diagnostiikan yhteydessä potilaille tulisi antaa selkeät ohjeet lyhytvaikutteisen nitraatin käytöstä (alkuannos ja tarvittaessa 2 lisäannosta 5 minuutin välein).

Valmiudet

Ensihoitopalvelulla tulee olla valmiudet rekisteröidä 14-kanavainen EKG (= EKG 12+ V4R ja V8) ja lähettää se sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18.
Hoidon ja kuljetuksen aikana EKG:tä tulee monitoroida jatkuvasti.
Lääkevalikoimassa tulee olla asetyylisalisyylihappo, nitraattisuihke ja -infuusio, opiaatti, beetasalpaaja, pienimolekylaarinen hepariini ja alueellisten ohjeiden mukaisesti hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet.
Asetyylisalisyylihappo ja nitraattisuihke kuuluvat ensivaste- ja perustasonyksiköiden ja muut lääkkeet hoitotasonyksiköiden valikoimaan.
Toimiva hoitoketju edellyttää alueellisesti hyvää suunnitteluyhteistyötä ensihoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken.

Hoitopolku

Potilaan hoitopolku on esitetään kuvassa «Sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoitopolku»1

.
Diagnostisten ja toimenpidevalmiuksien osalta UAP- ja NSTEMI-potilaiden hoitopaikat voidaan luokitella kolmen kategoriaan:
- hoitopaikat, jossa ovat käytettävissä esitiedot, kliininen kuva ja EKG (ensihoito, terveys- ja lääkäriasemat)
- hoitopaikat, joissa on käytettävissä myös troponiini* (sairaaloiden päivystykset, keskitetty terveyskeskuspäivystys)
- sairaalat, joissa on angiografiavalmius ja mahdollisuus sydämen ultraäänitutkimukseen.
- Jos ensihoidossa tai terveys- tai lääkäriasemalla on käytettävissä troponiini, yksikkö kuuluu kategoriaan 2.

Diagnostiikka ja vaaran arviointi

Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä diagnostiikassa noudatetaan samoja periaatteita kuin sydäninfarktin diagnosoinnissa «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»12.
Diagnoosin teko, vaaran arvio ja hoitopäätökset kulkevat rinnakkain.
Ensihoitopaikassa tehdään työdiagnoosi ja samalla vaaran arvio esitietojen «Potilaan esitiedoista saadaan tietoa sepelvaltimotaudin sekä lyhyen että pitkän aikavälin vaaraa lisäävistä tekijöistä»3, kliinisen tutkimuksen «Kliinisen tutkimuksen avulla on löydettävissä välitöntä sepelvaltimotaudin vaaraa lisääviä tekijöitä, jotka viittaavat hemodynaamiseen tai sähköiseen epävakauteen»4 ja EKG:n «EKG on keskeisessä asemassa sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikassa ja vaaran arviossa»5 perusteella, «Savonitto S, Ardissino D, Granger CB ym. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281:707-13 »14, «Savonitto S, Fusco R, Granger CB ym. Clinical, electrocardiographic, and biochemical data for immediate risk stratification in acute coronary syndromes. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:64-77 »19, «Birnbaum Y, Atar S. Electrocardiogram risk stratification of non-ST-elevation acute coronary syndromes. J Electrocardiol 2006;39:S57-61 »20.
Erityisesti sepelvaltimotautikohtauksen alkutunteina EKG on avainasemassa.
- Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen ja oire jatkuu, rekisteröinti tulee uusia
- Ensihoidolla ja avoterveydenhuollon toimipisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa rekisteröity EKG mahdollisimman nopeasti hoitopäätöksen tekevälle lääkärille.
Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä vähintään 14 kytkentää (EKG-12 + V4R + V8). Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18, kuva «Rintakytkentöjen V1-6 sekä lisäkytkentöjen V4R ja V8 rekisteröintikohdat»5

.
Sepelvaltimotautikohtauspotilaista 10–15 %:lla EKG on normaali «Nikus K, Pahlm O, Wagner G ym. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J El»21.
- Sepelvaltimotautikohtauksessa kivun aikana rekisteröity EKG on kuitenkin vain harvoin normaali «Saitoh M, Matsuo K, Nomoto S ym. Prognostic significance of electrocardiographic change during anginal attack in patients with unstable angina. Intern Med 2000;39:369-74 »22.
Uusi horisontaalinen tai alaspäin viettävä yli 0,5 mm:n ST-lasku tai T-aallon yli 1 mm:n inversio kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä on akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymä epästabiilissa angina pectoriksessa tai sydäninfarktissa ilman ST-nousua, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä.
- On huomioitava muut ST-laskua ja T-aaltomuutoksia aiheuttavat tilat. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka, taulukko 6. EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18.
EKG:n ST-välin lasku on ennusteen kannalta pahempi kuin pelkkä T-aallon inversio «Diderholm E, Andrén B, Frostfeldt G ym. ST depression in ECG at entry indicates severe coronary lesions and large benefits of an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease; »15.
Pienikin (0,5 mm:n) ST-välin lasku potilaalla, joka kärsii pahentuneesta tai uudesta rintakivusta, viittaa vahvasti iskeemiseen etiologiaan ja lisää uusintatapahtumien vaaraa «Cannon CP, McCabe CH, Stone PH ym. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary»23
Rintakivun aikana aiemmin negatiivinen T-aalto voi iskemian merkkinä muuttua positiiviseksi (pseudonormalisaatio) «Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB ym. Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch Intern Med 1976;136:391-5 »24.
Globaali iskemian tunnusomainen EKG-löydös (ks. kuva «Globaali iskemia EKG:ssä»3

) auttaa tunnistamaan hyvin kiireellistä hoitoa vaativat potilaat isosta joukosta, joilla epäillään tai on todettu sepelvaltimotautikohtaus «Vähintään 6 kytkennän ST-lasku, erityisesti jos maksimaalinen muutos on kytkennöissä V4–V6 yhdistettynä kyseisten kytkentöjen negatiiviseen T-aaltoon sekä kytkennän aVR ST-nousuun, on merkki vaikeasta kolmen suonen taudista tai päärunkotaudista sekä kohonneesta päätetapahtumien riskistä.»A.
Sepelvaltimotautikohtauspotilaalla, jolla todetaan globaali iskemian EKG-löydös
- on harkittava varjoainekuvausta kiireellisellä aikataululla tai jopa päivystyksellisesti, jos todetaan merkkejä hemodynamiikan pettämisestä.
Vaaran arvion perusteella valitaan hoitopaikka. Ks. kuva «Sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoitopolku»1

.
Vaaran arviota ja diagnostiikkaa täydennetään troponiinimääritysten avulla. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18, «Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K ym. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-85 »12.
- Herkkää troponiinitestiä (hs-TnI tai hs-TnT) käytettäessä merkkiainepitoisuus on suositeltavaa tutkia tulonäytteestä ja aikaisintaan 3 tunnin kuluttua. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18.
- Negatiivinen tulos herkällä troponiinitestillä (hs) tulovaiheessa ja aikaisintaan 3 tunnin kuluttua oireiden alusta määritettynä sulkee käytännössä sydäninfarktin luotettavasti pois «Negatiivinen tulos herkällä troponiinitestillä (hs) tulovaiheessa ja aikaisintaan 3 tunnin kuluttua oireiden alusta määritettynä sulkee käytännössä sydäninfarktin luotettavasti pois.»A.
- Troponiiniarvon tulkinnassa on muistettava muut sekoittavat tekijät. Ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka, taulukko 9. Troponiinipitoisuuden suureneminen ilman iskeemistä sydänsairautta «Sydäninfarktin diagnostiikka»12, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivit»18.
Troponiini ja EKG ovat vaaran arvioinnin tärkeimmät elementit, koska ne kuvastavat kliinisistä tiedoista riippumatonta lyhyen aikavälin vaaraa kuolla tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of ac»25.
Oireiden, kliinisen tutkimuksen, EKG-löydöksen, troponiinimääritysten, sydämen ultraäänitutkimuksen ja hoidon aikaisen seurannan perusteella kyetään arvioimaan potilaan vaara lyhyellä aikavälillä (taulukko «Lyhyen aikavälin vaaraa kuvaavat tekijät»1).
Yksittäiset vaaraa lisäävät tekijät suhteutetaan kokonaisuuteen, ja hoitopäätösten tulee pohjautua hoidosta saatavaksi arvioituun hyötyyn suhteessa hoidon aiheuttamaan vaaraan.
Hyvin iäkkäillä monisairailla potilailla hoidon tärkein tavoite on oireiden helpottaminen.
Suuren vaaran potilaille ei yleensä tarvita sydämen ultraäänitutkimuksen ja varjoainekuvauksen lisäksi muita tutkimuksia.
Pienen vaaran potilaiden diagnostiikassa ja pidemmän aikavälin vaaraa arvioitaessa on apua etenkin kliinisestä kuormituskokeesta, jota tarvittaessa täydennetään sydämen kaikututkimuksella «Pienen vaaran potilailla diagnostiikassa on apua kliinisestä kuormituskokeesta, tarvittaessa täydennettynä sydämen kaikututkimuksella»6.
Suositeltu tutkimusprotokolla esitetään kuvassa «Sydänperäiseksi epäilty rintakipu»2

.

Taulukko 1. Lyhyen aikavälin vaaraa kuvaavat tekijät
Suuri vaara	Pieni vaara
Toistuva tai pitkittyvä rintakipu	Rintakipu ei uusiudu seurannassa
Suurentunut troponiinipitoisuus	Troponiinipitoisuus normaali kahdesti määritettynä
EKG:ssä ST-lasku tai ohimenevä ST-nousu	Ei iskemiaan viittaavia EKG-muutoksia
Hemodynaaminen epävakaus
Merkittävä rytmihäiriö (toistuva kammiotakykardia, kammiovärinä)
Sydäninfarktin jälkeen uusiutuva kipu tai iskemia
Diabetes
Munuaisten vajaatoiminta

Sepelvaltimotautikohtauksen hoito

Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon tärkeimmät tavoitteet ovat
- oireiden ja sydänlihasiskemian helpottaminen
- haitallisten sydäntapahtumien (kuolema, sydäninfarkti, uusiutuva iskemia) estäminen.
Samalla on huolehdittava siitä, ettei hoidolla aiheuteta potilaalle uusia vaaroja, kuten munuaisten toiminnan häiriöitä tai verenvuoto-ongelmia.
Lääkehoidon kulmakivet ovat antitromboottinen ja anti-iskeeminen hoito sekä statiinihoito.
Liuotushoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä sepelvaltimotautikohtauksessa ilman ST-nousua, ja siihen liittyvä lisääntynyt aivoverenvuodon vaara voi jopa huonontaa potilaiden ennustetta «Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patien»26

Alku- ja ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivystys

Ensitoimenpiteet

Potilas asetetaan lepoon hyvään asentoon ja hänelle aloitetaan jatkuva peruselintoimintojen valvonta (vakavan verenkiertokomplikaation mahdollisuus).
Esitietojen selvityksen ja kliinisen tutkimuksen yhteydessä rekisteröidään 14-kanavainen EKG.
Hoitohenkilökunnan tulee aloittaa rintakivuista kärsivän ensihoito jo ennen lääkärin tekemää diagnoosia antamalla asetyylisalisyylihappoa, nitraattia kielenalusresoriblettinä tai sumutteena, tarvittaessa lisähappea «Rutiinimainen hapen anto ei liene tarpeen epästabiilissa angina pectoriksessa ja sydäninfarktissa ilman ST-nousuja.»D sekä avaamalla perifeerinen suoniyhteys.
Potilaan seurantaan kuuluvat kivun mittaaminen esimerkiksi VAS-asteikolla, verenpaineen mittaus, syketaajuuden ja happikyllästeisyyden seuranta sekä EKG-monitorointi rytmihäiriöiden ja ST-tason muutosten havaitsemiseksi.
Yleinen ensihoito esitetään taulukossa «Yleinen ensihoito kaikille potilaille»2. Hoidon intensiteettiä ohjaa vaaran arvioinnissa saatu tulos.

Taulukko 2. Yleinen ensihoito kaikille potilaille
Yleishoito	Huolehditaan potilaan levosta ja hyvästä asennosta.
Nitraatti	Jos potilaan systolinen verenpaine on vähintään 100 mmHg, annetaan 2 nitraattisumutesuihkausta. Jos kipu jatkuu muusta hoidosta huolimatta tai potilaalla on hypertensio tai vajaatoiminta, aloitetaan nitraatti-infuusio (glyseryylitrinitraatti tai isosorbididinitraatti). Aloitusannos on 20 µg/min, ja sitä suurennetaan 10 µg/min kerrallaan siten, että hypertonisella systolinen verenpaine laskee noin 25 % ja normotonisella 10–15 mmHg. Diastolisen verenpaineen tulisi pysyä > 65 mmHg:ssä
Happeuttaminen	Lisähappea annetaan vain, jos potilaalla on hypoksia, hengenahdistusta tai akuutti vajaatoiminta «Rutiinimainen hapen anto ei liene tarpeen epästabiilissa angina pectoriksessa ja sydäninfarktissa ilman ST-nousuja.»D. Pulssioksimetrillä happisaturaatiotavoite on tavallisesti 94–98 % ja kroonisesti keuhkosairailla 88–92 %
ASA	Potilas nauttii 250–500 mg pureskellen, ellei hänellä ole todettua yliherkkyyttä. Ellei potilas pysty ottamaan lääkettä suun kautta, valitaan herkästi laskimonsisäinen valmiste.
Suoniyhteys ja nestehoito	Avataan välitön suoniyhteys. Ylläpitonesteytys annetaan Ringerin liuoksella tai fysiologisella keittosuolaliuoksella.
Kivun hoito	Kivun hoitoon valitaan morfiini tai oksikodoni, aluksi 4 mg:n ja myöhemmin 2–4 mg:n kerta-annoksin laskimonsisäisesti noin 5 minuutin välein, kunnes kipu helpottaa (ei lihaksensisäisiä injektioita). Tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää kivun hoitoon.
Suonensisäinen beetasalpaus	Jos potilas on takykardinen tai hypertensiivinen eikä hänellä ole akuuttia vajaatoimintaa tai johtumishäiriöitä, annetaan betasalpaajaa, esimerkiksi metoprololia 2,5–5 mg:n annoksin ad 10–15 mg.

Akuuttivaihe sairaalassa

Sepelvaltimotautikohtauspotilas kuuluu lähettää päivystyksellisesti sairaalahoitoon
Hoitopaikka valitaan vaaran arvioinnin perusteella.
- Valvontatasoinen hoito on tarpeen potilailla, joilla on käynnissä oleva iskemia tai hemodynaaminen epävakaus tai merkit laaja-alaisesta tai globaalista iskemiasta.
Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä suuren vaaran potilaille.
Vuodelepo on tarpeen, jos potilaalla on oireita tai merkittäviä rytmihäiriöitä tai hänelle on kehittynyt merkittävä sydänlihasvaurio.

Antitromboottinen lääkehoito

Asetyylisalisyylihappo (ASA) on antitromboottisen lääkityksen tärkein osa.
- ASA:n käyttö aloitetaan heti aina, kun epäillään sepelvaltimotautikohtausta eikä potilaan ole osoitettu olevan sille yliherkkä «Asetyylisalisyylihappo (ASA) on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke, joka tulee aloittaa jokaiselle potilaalle, jolla epäillään tätä oireyhtymää eikä potilaalla ole osoitettua yliherkkyyttä tälle lääkkeelle. ASAa jatketaan pysyvästi, ellei ole vasta-aiheita.»A. ASA-lääkitystä jatketaan pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita.
- ASA:n aloitusannos on 250 mg nopeasti liukenevaa valmistetta ja ylläpitoannos 75–150 mg vuorokaudessa.
- ASA:lle allergisille aloitetaan pelkkä ADP-estäjälääkitys.
Pienimolekyylinen hepariini liitetään ASA-lääkitykseen kaikilla potilailla, joiden työdiagnoosina on sepelvaltimotautikohtaus «Pienimolekyylinen hepariini aloitetaan ASAn rinnalle kaikille potilaille, joiden työdiagnoosina on sepelvaltimotautikohtaus.»A. Toissijaisena vaihtoehtona pienimolekyylisen hepariinin sijasta voidaan käyttää myös fondaparinuuksia «Fondaparinuuksi lienee tehokas ja turvallinen antikoagulantti sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa.»B.
- Pienimolekyylisen hepariinin käyttö aloitetaan yleensä heti jo ensihoitovaiheessa, kun epäily sepelvaltimotautikohtauksesta herää.
  - Jos potilaan tiedetään olevan verenvuotovaarassa, on syytä odottaa, kunnes peruslaboratoriokokeiden vastaukset on saatu.
  - Jos potilas saa jo varfariinihoitoa ja INR on hoitotasolla, LMWH:ta ei pidä antaa.
  - Uusien antikoagulanttien (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani) käyttö keskeytetään ja LMWH:n antaminen aloitetaan vasta, kun lääkkeen vaikutuksen arvioidaan poistuneen «Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-5»27.
- Pienimolekyylisten hepariinien ryhmässä enoksapariinista on paras tutkimusnäyttö «Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP ym. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non»28, «Antman EM. TIMI 11B. Enoxaparin versus unfractionated heparin for unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter trial. Rationale,»29.
- Jos varjoainekuvauksen jälkeen päädytään ohitusleikkaukseen, pienimolekyylisen hepariinin käyttöä jatketaan leikkaukseen asti.
- Pallolaajennuksen jälkeen hoitoa jatketaan yksilöllisen harkinnan mukaan. Useimmiten lääkitys voidaan lopettaa pallolaajennukseen.
- Alaryhmäanalyysien perusteella pienimolekyylisestä hepariinista hyötyvät erityisesti ne potilaat, joiden troponiinipitoisuus on suurentunut «Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease, Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Lancet 1996;347:561-8 »30, «Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery di»31.
ADP-estäjälääkitys aloitetaan yleensä ASA:n ja LMWH:n tai fondaparinuuksin rinnalla.
- Lääkitys aloitetaan suuren vaaran sepelvaltimotautikohtauspotilaille, ellei ole syytä epäillä päivystyksellistä leikkaustarvetta.
  - Yhdistelmälääkitystä ei pidä aloittaa, jos EKG:ssä on viitteet laaja-alaisesta iskemiasta. Ks. kuva «Globaali iskemia EKG:ssä»3
    
    .
- Epäselvissä tapauksissa on syytä konsultoida paikallisen hoitoketjun mukaisesti ensihoitolääkäriä tai kardiologia.
- Lääkityksessä huomioidaan alueelliset hoito-ohjeet ja -käytännöt
Ryhmän lääkkeissä vaihtoehtoina ovat klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori. Lisäksi tutkimuksia on tehty uudella laskimonsisäisellä valmisteella, kangrelorilla, mutta se ei ole vielä kaupan.
Sekä prasugreeli että tikagrelori ovat osoittautuneet tehokkaammiksi kuin klopidogreeli.
ADP-estäjien keskinäiset erot ovat melko vähäiset. Tärkeintä on, että potilas käyttää jotain näistä suunnitellun ajan.
Tikagreloria ja prasugreelia ei ole verrattu keskenään yhdessäkään isossa tutkimuksessa, joten niiden keskinäisestä paremmuudesta ei voi tehdä luotettavaa arviota.
ADP-estäjälääkityksen ennenaikainen lopetus tai suunnittelemattomat keskeytykset lisäävät iskeemisten tapahtumien vaaraa «Mehran R, Baber U, Steg PG ym. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lanc»32.
Klopidogreelista on hyötyä, hoidetaanpa potilasta invasiivisesti tai konservatiivisesti.
- Hyötyä näyttää koituvan kaikille potilaille vaaraluokasta riippumatta.
- Klopidogreelin aloitusannos on sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa 600 mg, koska sen avulla saadaan nopeampi vaikutus «Klopidogreelihoito on parasta aloittaa 600 mg aloitusannoksella sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa nopean hoitovaikutuksen saamiseksi.»B.
  - Ylläpitoannos on yleensä 75 mg.
- Klopidogreelin käyttöön ohitusleikkauksen yhteydessä liittyy lisääntynyt verenvuotovaara, minkä vuoksi lääkkeen käyttö pyritään lopettamaan 5 vuorokautta ennen leikkausta.
- Klopidogreelin aktivoituminen elimistössä voi olla joillakuilla potilailla puutteellista. Aktiivisen metaboliitin muodostuminen on eräiden tutkimusten mukaan riittämätöntä jopa kolmanneksella potilaista. Rutiininomainen trombosyyttifunktion mittaaminen ei ole aiheellista, eikä sen hoidollisesta hyödystä ole näyttöä.
- Protonipumpun estäjien yhteiskäytöllä ei liene kliinistä vaikutusta klopidogreelin tehoon «Agewall S, Cattaneo M, Collet JP ym. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J 2013;34:1708-13, 1713a-1»33.
Prasugreelillä on tehty yksi iso tutkimus «Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH ym. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-15 »34, jossa sen käyttö aloitettiin vasta angiografian jälkeen juuri ennen pallolaajennusta. Tässä asetelmassa prasugreeli osoittautui tehokkaammaksi kuin klopidogreeli (300 mg:n latausannoksella) mutta vuotovaara oli selvästi suurempi niillä potilailla, joilla oli ollut aiemmin aivoverenkiertohäiriöitä ja lievästi suurempi vanhuksilla ja pienikokoisilla potilailla. Tutkimuksen potilasmäärä oli 13 608, absoluuttinen riskin vähenemä 2,2 % ja NNT 46.
ACCOAST-tutkimuksessa prasugreelin aloitus ennen varjoainekuvausta puolitetulla latausannoksella (30 mg) ei vähentänyt iskeemisiä tapahtumia mutta lisäsi vuotoja «Montalescot G, Bolognese L, Dudek D ym. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999-1010 »35.
Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa prasugreeli ei ollut klopidogreelia tehokkaampi «Roe MT, Armstrong PW, Fox KA ym. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med 2012;367:1297-309 »36
Vertailluilla annoksilla prasugreelia voidaan pitää klopidogreeliä parempana vaihtoehtona vain PCI:llä hoidettavilla potilailla, jos lääkitys aloitetaan pallolaajennuksen yhteydessä. Vanhuksilla ja pienikokoisilla lääkkeen käytössä on noudatettava erityistä varovaisuutta vuotovaaran vuoksi. Lääkettä ei tule käyttää potilaille, joilla on aiemmin ollut aivoverenkiertohäiriö.
Prasugreeli on pitkävaikutteinen, ja se on ennen ohitusleikkausta tauotettava ainakin 7 vuorokaudeksi.
Tikagreloriia on tutkittu hoitoasetelmassa, jossa lääke aloitetaan ennen varjoainekuvausta (PLATO) «Wallentin L, Becker RC, Budaj A ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57 »37.
Tutkimuksessa tikagrelori osoittautui tehokkaammaksi kuin klopidogreeli (300–600 mg) kaikissa tutkituissa alaryhmissä, hoidettiinpa potilas pallolaajennuksella, ohitusleikkauksella tai konservatiivisesti.
Tikagrelorilla vuotovaara on suurempi kuin klopidogreelilla, mutta missään tutkitussa alaryhmässä ero ei ollut kovin suuri.
Tutkimusnäytön perusteella tikagreloria voidaan pitää klopidogreeliä parempana vaihtoehtona kaikilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla hoitomuodosta, potilaan iästä ja muista sairauksista riippumatta.
PLATO-tutkimuksen potilasmäärä oli 18 768, absoluuttinen riskin vähenemä 1,87 % ja NNT 54. Tutkimuksessa tikagreloria käyttävien potilaiden kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi kuin klopidogreelia käytettäessä.
Tikagrelori on muista ADP-estäjistä poikkeavasti reversiibeli inhibiittori, ja sen vaikutus poistuu elimistöstä 3–5 vuorokaudessa.
Ennen ohitusleikkausta on syytä pitää 5 vuorokautta taukoa lääkityksessä.
- ADP-estäjälääkityksen sopiva pituus erityisesti pallolaajennuksella hoidetuilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla on yleensä 12 kuukautta, ellei potilaalla ole merkittävää verenvuotovaaraa. Jos lääkitystä joudutaan vaihtamaan kesken hoidon, kannattanee antaa uuden lääkkeen latausannos.
Rutiininomaisesti ennen angiografiaa aloitetusta glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajista ei ole hyötyä verrattuna lääkkeen selektiiviseen aloitukseen angiografian yhteydessä «Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajaa ei tule rutiiniluonteisesti aloittaa muun antitromboottisen lääkityksen ohelle ennen angiografiaa invasiivisen hoitolinjan potilaalle, koska se lisää merkittävästi vuotovaaraa verrattuna lääkkeen selektiiviseen angiografian yhteydessä aloitettuun hoitoon.»A.
- Lääkityksen rutiininomainen aloitus lisää merkittävästi vuotovaaraa.
- Kliinisessä käytössä on kolme suoneen annettavaa tämän ryhmän lääkettä. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Taulukko Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajien farmakologisten ominaisuuksista»7.
- Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajien käyttö voidaan aloittaa invasiivisen hoitolinjan potilaille ennen angiografiaa, jos potilaan todetaan kuuluvan suuren vaaran ryhmään ja todetaan jatkuva iskemia muusta aloitetusta lääkityksestä huolimatta, «Glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajan käyttö sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa»8. Samanaikaisesti tulee arvioida, ettei verenvuotovaara ole suurentunut. Hoitoa jatketaan valmisteen mukaan yleensä enintään 12–18 tuntia «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of ac»25.
- On viitteitä siitä, että ainakin valikoiduissa tapauksissa lyhyempi infuusio (enintään 2 tuntia) tuottaa yhtä hyvän tuloksen ja saattaa pienentää verenvuotovaaraa «Fung AY, Saw J, Starovoytov A ym. Abbreviated infusion of eptifibatide after successful coronary intervention The BRIEF-PCI (Brief Infusion of Eptifibatide Following Percutaneous Coronary Intervention»38.
- Käytännön työssä lääkkeen aloitusta voidaan harkita angiografian yhteydessä, etenkin jos ADP-estäjän käyttö on aloitettu juuri ennen angiografiaa ja kuvauksen perusteella sepelvaltimossa havaitaan hyytymää.
Bivalirudiini on suora trombiininestäjä. Sen rutiininomaista aloittamista ei tutkimusnäytön puuttumisen takia voida suositella. Bivaluridiinia on tutkittu kahdessa laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa, joissa se on ollut yhtä tehokas mutta turvallisempi kuin hepariini tai enoksapariini yhdessä glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorien salpaajan kanssa «Bivalirudiini lienee yhtä tehokas ja turvallisempi kuin hepariini tai enoksapariini yhdessä glykoproteiiniestäjän kanssa.»B.
Uuden polven antikoagulantteja ei tule rutiiniluonteisesti aloittaa muun antitromboottisen lääkityksen ohessa, koska ne lisäävät merkittävästi vuotovaaraa «Uuden polven oraalista antikoagulanttia ei tule rutiiniluonteisesti aloittaa muun antitromboottisen lääkityksen ohelle, koska se lisää merkittävästi vuotovaaraa.»A.
Varfariinia käyttävien potilaiden hoito valitaan yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon tukos- ja vuotoriskit sekä pallolaajennustoimenpiteeseen liittyvä stenttitromboosiriski «Lip GY, Huber K, Andreotti F ym. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary--a Consensus D»39, «Rubboli A, Halperin JL, Airaksinen KE ym. Antithrombotic therapy in patients treated with oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting. An expert consensus document with focus on atrial fi»40, «Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A ym. Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28:726-32 »41.
Varfariinia ei yleensä tarvitse keskeyttää potilailta, jotka saavat toimenpiteen takia verihiutale-estäjiä «Karjalainen PP, Vikman S, Niemelä M ym. Safety of percutaneous coronary intervention during uninterrupted oral anticoagulant treatment. Eur Heart J 2008;29:1001-10 »42. Jos INR on hoitoalueella, muita antikoagulantteja ei tule antaa.
Prasugreelin ja tikagrelorin yhteiskäytöstä varfariinin kanssa ei ole tutkimusnäyttöä.
ASA ja klopidogreeli suurentavat vuotoriskiä, minkä vuoksi kolmoishoidon pituus on minimoitava.
- Suuren vuotoriskin potilailla pyritään käyttämään metallistenttejä, jolloin kolmoishoidon pituudeksi riittää kuukausi. ASA- tai klopidogreelilääkitystä jatketaan 6–12 kuukautta.
- Pienen tai kohtalaisen vuotoriskin potilailla voidaan käyttää myös uuden polven lääkestenttejä, jolloin kolmoishoidon pituus on 3–6 kuukautta.
- Stabiilien potilaiden hoidosta saatujen tulosten perusteella kolmoishoidosta ensimmäisenä voitaneen lopettaa ASA «Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW ym. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, random»43.
Mahansuojalääkitystä suositellaan kolmoishoidon ajaksi «Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH ym. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-15 »34.
Bivalirudiinia ja glykoproteeni IIb/IIIa -estäjien yhteiskäyttöä on vältettävä vuotoriskin takia «Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S ym. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2011;365:1980-9 »44.
Toimenpidereittinä suositaan värttinävaltimoa «ST-nousuinfarktipotilaiden invasiivissa toimenpiteissä radiaalisreitti on ilmeisesti turvallisempi kuin femoralisreitti.»B.

Muu lääkehoito

Akuuttivaiheessa beetasalpaajalääkitys voidaan aloittaa helpottamaan rintakipua ja pienentämään rytmihäiriöiden ja uusintainfarktin riskiä, ellei sille ole vasta-aiheita «Beetasalpaajalääkitys kannattanee aloittaa potilaille, joilla ei sille ole vasta-aiheita.»B.
- Beetasalpaaja-annos säädetään sellaiseksi, että potilaan leposyketaajuus asettuu 50–60 lyöntiin minuutissa. Jos potilaalla on merkkejä akuutista sydämen vajaatoiminnasta, beetasalpauksen aloitusta tulee harkita huolellisesti. Jos beetasalpauksen aloittamiseen päädytään, se tulee aloittaa hyvin varovaisesti niin, että tavoitesyke on 70–80/min. Tässä tilanteessa annosteluun liittyy suurentunut kardiogeenisen sokin kehittymisen vaara. Kardiogeenisessä sokissa beetasalpaajaa ei yleensä tule antaa.
- Laskimonsisäisesti annosteltavien valmisteiden vaikutus on ennustettavampaa akuuttiin tilanteeseen usein liittyvän imeytymishäiriön vuoksi.
Nitraatti on peruslääke, jolla hillitään akuuttia iskemiaa ja rintakipua, mutta se ei paranna ennustetta «Nitraatilla hillitään rintakipua sekä akuuttia iskemiaa, mutta sen ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä.»C.
Statiini aloitetaan diagnoosin varmistumisen jälkeen kaikille potilaille heidän kolesteroliarvoistaan riippumatta. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyspidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty »45. Veren rasva-arvot määritetään 24 tunnin sisällä sairaalaan tulosta.
Sepelvaltimokohtauksen aikana aloitettu statiinihoito parantaa ennustetta «Statiinihoito parantaa ennustetta sepelvaltimokohtauksen yhteydessä aloitettuna.»A. Sepelvaltimosairauspotilailla ja erityisesti sepelvaltimosairauskohtauksen yhteydessä suuresta statiiniannoksesta on saatu kliinistä lisähyötyä tavanomaiseen statiiniannokseen verrattuna «Sepelvaltimosairauspotilailla ja erityisesti sepelvaltimokohtauksen yhteydessä suuresta statiiniannoksesta (atorvastatiini 80 mg/vrk) on saatu kliinistä lisähyötyä tavanomaiseen statiiniannokseen verrattuna.»A. Myös kokonaiskuolleisuus on pienentynyt suurimman riskin potilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyspidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty »45.

Varjoainekuvaus ja revaskularisaatio

Suuren vaaran sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden potilaiden varhainen varjoainekuvaus ja revaskularisaatio yhdistettynä riittävään antitromboottiseen hoitoon vähentävät vakavia sydäntapahtumia (kuolema, sydäninfarkti) «Sepelvaltimotautikohtauksessa varhaisesta invasiivisesta hoidosta on hyötyä suuren vaaran potilailla.»A, «Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary »8, «Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi»11, «Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC ym. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005;366:9»46, «Lagerqvist B, Husted S, Kontny F ym. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lanc»47.
Varjoainekuvaus varmistaa sepelvaltimotaudin diagnoosin ja vaikeusasteen, ja sillä on tärkeä merkitys, kun arvioidaan revaskularisaation tarvetta ja päätetään revaskularisaatiomenetelmästä.
Osalle potilaista varjoainekuvaus on aiheellinen myös rintakivun diagnostiikan kannalta.
Jos varjoainekuvaus sulkee pois sepelvaltimotaudin, tarpeeton hoito voidaan lopettaa ja vältytään väärän sepelvaltimotautidiagnoosin aiheuttamilta seurauksilta.
Sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden vaara menehtyä tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma on suurin ensimmäisten päivien aikana kohtauksen jälkeen «Théroux P, Cairns JA. Unstable angina. Kirjassa: Yusuf S, Cairns Ja, Camm A, Fallen EL, Gersh BJ (toim). Evidence based cardiology. Lontoo: Br Med J Books 1998:395-416»48. Varjoainekuvaus tulee siten pyrkiä suorittamaan suuren vaaran potilaille sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti «Sepelvaltimotautikohtauksessa sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tullee pyrkiä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti, viimeistään 72 tunnin kuluessa. Korkean vaaran ja hemodynaamisesti epävakaalle potilaille tulee järjestää välitön angiografia.»B, viimeistään 2–3 vuorokauden kuluessa.
Erittäin kiireellinen varjoainekuvaus on aiheellista, jos potilaalla on lääkehoidosta huolimatta jatkuvaa rintakipua yhdistyneenä iskeemisiin EKG-muutoksiin, epävakaa hemodynamiikka, keuhkopöhö, henkeä uhkaava kammiorytmihäiriö tai edes ohimenneitä merkkejä globaalista iskemiasta.
Pienen vaaran potilaiden lyhyen aikavälin ennuste on hyvä eikä siihen voida vaikuttaa välittömällä varjoainekuvauksella «Sepelvaltimotautikohtauksessa varhaisesta invasiivisesta hoidosta ei ole ennusteellista hyötyä pienen vaaran potilailla, joiden lyhyen aikavälin ennuste on muutenkin hyvä.»A.
Kaikista epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalaan otetuista potilaista 8–19 %:lla ei todeta varjoainekuvauksessa merkittäviä sepelvaltimoahtaumia «Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim 2005;121:753-9 (2003;119:1313-20) »4, «Anderson HV, Cannon CP, Stone PH ym. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus place»49.
Revaskularisaatio (pallolaajennus, ohitusleikkaus)
- parantaa potilaan ennustetta
- estää iskemian aiheuttamia komplikaatioita
- lievittää rintakipuoireita
- parantaa suorituskykyä.
Satunnaistettuja tutkimuksia, joissa olisi verrattu ohitusleikkausta ja pallolaajennusta sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla potilailla, ei ole tehty.
Käytännön työssä revaskularisaatiomenetelmä on valittu sepelvaltimotautikohtauksen saaneille samoilla periaatteilla kuin vakaan sepelvaltimotaudin yhteydessä «Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovas»50.
Hoitokäytäntöihin ja revaskularisaatiomenetelmän valintaan vaikuttavat
- sepelvaltimotaudin vaikeusaste
- sepelvaltimoanatomia
- liitännäissairaudet
- arvio toimenpiteellä saavutettavasta hyödystä
- toimenpiteeseen liittyvistä vaaroista.
Diabeetikoilla, joilla on monisuonitauti, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus parantaa pallolaajennusta paremmin ennustetta «Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM ym. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data fr»51, «Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 »52, «Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lanc»53.
Sepelvaltimoiden pallolaajennuksessa diabeetikoilla tulee suosia lääkestenttien asentamista «Bangalore S, Kumar S, Fusaro M ym. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up »54
Sepelvaltimoiden pallolaajennus pitäisi tehdä heti varjoainekuvauksen jälkeen «Sepelvaltimotautikohtauksessa pallolaajennus pitänee tehdä välittömästi varjoainekuvauksen jälkeen ja ohitusleikkaus saman sairaalahoitojakson aikana.»B.
Ohitusleikkaus tulisi tehdä samalla sairaalahoitojaksolla «Sepelvaltimotautikohtauksessa pallolaajennus pitänee tehdä välittömästi varjoainekuvauksen jälkeen ja ohitusleikkaus saman sairaalahoitojakson aikana.»B.
Ohitusleikkaukseen menoon liittyvät erityistilanteet:
- Ohitusleikkaus pyritään tekemään pian diagnostisen kuvauksen jälkeen. Ajoituksen vaikutusta ennusteeseen ei ole erikseen tutkittu. Leikkausta viivästetään tarpeen mukaan lääkityksestä johtuvan vuotovaaran minimoimiseksi. Jatkuvassa iskemiassa olevat tai hemodynaamisesti epästabiilit potilaat pyritään leikkaamaan päivystysluonteisesti.
- Mahdollisesti aloitettu ADP-estäjälääkitys lopetetaan ennen leikkausta. Tikagrelorin vaikutus häviää yleensä 3–5 vuorokaudessa, klopidogreelin ja prasugreelin 5–7 vuorokaudessa. ASA-, LMWH- ja tarvittaessa GP-estäjälääkitystä voidaan jatkaa leikkauspäivään saakka.
- Suomessa ohitusleikkauksen jälkeen on tavallisesti käytetty antitromboottisena lääkityksenä pelkkää ASA-lääkitystä, vaikka klopidogreelillä on saatu näyttöä suuremmasta tehosta kuin pelkällä ASA:lla ja sekä prasugreelilla että tikagrelorilla on ohitusleikatuilla potilailla saatu näyttöä suuremmasta tehosta kuin klopidogreelillä. Tutkimusnäytön mukaan ohitusleikkauksen jälkeen lääkityksessä voidaan harkita ASA:n ja jonkin ADP-estäjän yhdistelmää «Smith PK, Goodnough LT, Levy JH ym. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:»55, «Held C, Asenblad N, Bassand JP ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Pa»56.
- Jos leikkaukseen joudutaan potilaan epästabiilin tilan vuoksi ilman riittävää taukoa, voidaan vuotovaaraa ilmeisesti vähentää trombosyyttikonsentraatilla.
  - Tätä käytettäessä on muistettava, että tikagrelori on reversiibeli ADP-reseptorin inhibiittori ja se estää myös annettujen uusien trombosyyttien toimintaa. Trombosyyttejä saatetaan siten joutua antamaan useaan otteeseen.

Verenvuotovaara

Verenvuotokomplikaatiot ovat yleisin ei-iskeeminen komplikaatioryhmä sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa.
Vakavia verenvuotoja ilmenee määritelmän ja potilasryhmän mukaan 2–15 %:lla potilaista «Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovas»50, «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of ac»25.
Vuotokomplikaatioiden luokittelu on ollut kirjavaa, mutta kallonsisäinen, hemodynaamisia ongelmia tai hemoglobiinipitoisuuden merkittävän pienenemisen (yli 50 yksikköä) aiheuttava verenvuoto on luokiteltu aina vakavaksi.
Tärkeimpiä vuotovaaraa lisääviä piirteitä ovat «Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1193-204 »57, «Moscucci M, Fox KA, Cannon CP ym. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003;24:1815-23 »58
- naissukupuoli ja alhainen paino «Steg PG, Huber K, Andreotti F ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology.»59
- munuaisten vajaatoiminta
- aikaisempi vuoto
- kohonnut verenpaine
- korkea ikä.
Muita vuotovaaraa lisääviä tekijöitä ovat
- anemia
- trombosytopenia
- tulehduskipulääkkeiden tai SSRI-tyyppisten masennuslääkkeiden käyttö.
Invasiiviseen hoitostrategiaan ja runsaaseen antitromboottiseen lääkitykseen liittyy luonnollisesti myös lisääntynyt verenvuotokomplikaatioiden vaara.
Vakavat vuotokomplikaatiot huonontavat sepelvaltimotautikohtauksen ennustetta yhtä paljon kuin iskeemiset komplikaatiot «Steg PG, Huber K, Andreotti F ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology.»59, «Rao SV, Jollis JG, Harrington RA ym. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004;292:1555-62 »60, «Rao SV, O'Grady K, Pieper KS ym. Impact of bleeding severity on clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005;96:1200-6 »61.
Verenvuotopotilaiden huono ennuste selittyy osittain näiden potilaiden yleisistä vaaratekijöistä (ks. edellä), mutta hemodynaamisia ongelmia aiheuttavan vuodon lisäksi elimistön vuotoa hillitsevillä reaktioilla, verensiirroilla, antitromboottisten lääkkeiden käytön lopettamisella ja hemostaattisilla lääkkeillä on merkitystä.
Verenvuotokomplikaatioiden välttäminen on yhtä tärkeää kuin iskeemisten komplikaatioiden ehkäisy.
- Vuotovaara arvioidaan ennen hoitojen aloitusta kreatiniinipuhdistuman (eGFR), hemoglobiinin, varfariinihoitoa saaneilla INR-määrityksen ja maksasairauksissa TT-määrityksen avulla. Korkeaa verenpainetta alennetaan tarvittaessa suonensisäisellä nitraatti- tai beetasalpaajalääkityksellä. Antitromboottisen hoidon kesto minimoidaan.
  - Vältetään antitromboottisten lääkkeiden vuotovaaraa lisääviä yhdistelmiä ja vaihtoja «Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V ym. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-Segment elevation ac»62.
  - Annostellaan antitromboottiset lääkkeet oikein (erityisesti iäkkäille ja lievääkin munuaisten vajaatoimintaa poteville) «Steg PG, Huber K, Andreotti F ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology.»59, «Alexander KP, Chen AY, Roe MT ym. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108-16 »63.
  - Suositaan värttinävaltimoreittiä «Lee MS, Wolfe M, Stone GW. Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: re-evaluation of the current body of evidence. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:»65.
  - Harkitaan mahansuojalääkkeen tarvetta «Agewall S, Cattaneo M, Collet JP ym. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J 2013;34:1708-13, 1713a-1»33, «Steg PG, Huber K, Andreotti F ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology.»59, «Chan FK, Ching JY, Hung LC ym. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005;352:238-44 »64.
  - Vältetään verensiirtoja, jos hemoglobiiniarvo on yli 80 g/l «Steg PG, Huber K, Andreotti F ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology.»59
  - Vältetään antitromboottisen hoidon lopetusta lievissä verenvuodoissa.
  - Vakavissa vuodoissa pyritään aktiivisesti etsimään ja hoitamaan vuodon syy ja palauttamaan antitromboottinen hoito heti kun se on turvallista.

Erityisryhmät

Iäkkäät potilaat

Ikä on sepelvaltimotaudin tärkein riskitekijä.
- Yli kolmasosa sepelvaltimotautikohtauspotilaista on yli 75-vuotiaita «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of ac»25, ja heistä kaksi kolmannesta on monisairaita vanhuksia «Ekerstad N, Löfmark R, Carlsson P. Elderly people with multi-morbidity and acute coronary syndrome: doctors' views on decision-making. Scand J Public Health 2010;38:325-31 »66. Sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta tehtyjen laajojen tutkimusten potilaista kuitenkin vain noin 10 % on ollut yli 75-vuotiaita «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of ac»25.
  - Heilläkin esiintyy merkitsevästi vähemmän liitännäissairauksia kuin muilla samanikäisillä «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of ac»25.
- Päätelmät ikääntyneiden sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta perustuvat kontrolloitujen satunnaistutkimusten jälkikäteisiin (post hoc) alaryhmäanalyyseihin. Hoitotutkimusten tulokset eivät siten ole suoraan sovellettavissa ikääntyneisiin. Koska satunnaistettuja tutkimuksia tuskin enää tehdään tässä tarkoituksessa, päätelmiä hoidon vaikuttavuudesta voitaisiin saada ainoastaan laajan kansallisen toimenpiderekisterin avulla «Brieger D, Aliprandi-Costa B. Developments in procedural and disease registries: a focus on coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 2013;28:405-10 »67.

Sepelvaltimotautikohtauksen varhaisdiagnostiikka

Sepelvaltimotautikohtauksen oireet ovat ikääntyneillä usein lieviä ja epätyypillisiä.
Rintakivun asemasta sepelvaltimotautikohtaus aiheuttaa ikääntyneille usein vain "epämiellyttävän rintatuntemuksen".
Pääoireina ovat usein hengenahdistus (49 %) «Roberts R, Fromm RE. Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers: an idea whose time has come. Circulation 1998;98:1831-3 »5, hikoilu (26 %), pahoinvointi (24 %) ja pyörtyminen (19 %), joskus ainoastaan sekavuus «Brieger D, Eagle KA, Goodman SG ym. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2»68.
EKG:stä puuttuvat usein ST-muutokset (43 %).
Vajaatoiminta liittyy taudinkuvaan jopa yli 40 %:lla.
Ikääntyneillä sepelvaltimotautikohtausta pitää epäillä huomattavasti herkemmin kuin nuoremmilla.
Toimintakyvyn rajoitukset estävät usein rasituskokeen suorittamisen «Brieger D, Eagle KA, Goodman SG ym. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2»68.
Anemia ja kilpirauhasen toimintahäiriöt voivat olla sepelvaltimotautikohtauksen laukaisevia tekijöitä erityisesti ikääntyneillä «Brieger D, Eagle KA, Goodman SG ym. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2»68.

Hoidon valinta

Invasiivisella hoidolla voidaan vaikuttaa ikääntyneiden suuren vaaran potilaiden elinajanodotteeseen, uusintakohtauksiin, sairaalahoidon tarpeeseen ja elämänlaatuun yhtä paljon kuin nuorempien, jos potilaalla ei ole toimintakykyä merkittävästi haittaavaa muistihäiriötä, aivo-, munuais- tai keuhkosairautta tai elinajanodotetta lyhentävää syöpä- tai yleissairautta «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:18»69.
Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita yli 75-vuotiaita suuren vaaran potilaita on hoidettava invasiivisilla menetelmillä samoin perustein kuin alle 75-vuotiaita «Toimintakykyisiä yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita kannattanee hoitaa sepelvaltimotautikohtauksessa invasiivisilla hoitomenetelmillä samoilla indikaatioilla kuin alle 75-vuotiaita, mikäli heillä ei ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.»C, ellei heillä ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of ac»25. Itsenäisen toimintakykynsä menettäneillä vanhuksilla keskitytään oireiden hoitoon ja toimenpidehoitoon turvaudutaan vain, jos oireita ei muutoin saada hallintaan.
Verenvuotokomplikaatiot heikentävät muutoin hyviä hoitotuloksia «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:18»69. Jos suuren vuotoriskin vanhuspotilas on toipunut kohtauksesta oireettomaksi ja iskemiamuutokset EKG:stä ovat hävinneet eikä vasemman kammion toimintakyky ole entisestään huonontunut, toimenpidehoidosta on usein enemmän haittaa kuin hyötyä «Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS ym. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomized controlled tr»70.
Monisairaiden ikääntyneiden yksilöllisissä hoitopäätöksissä joudutaan usein pidättäytymään invasiivisesta hoidosta. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Ikääntyneet monisairaat sepelvaltimotautikohtauspotilaat»9.
Hoitopäätökset tehdään yhteistyössä potilaan ja tarvittaessa hänen omaistensa kanssa.

Varjoaineen aiheuttama munuaisten vajaatoiminta

Sepelvaltimotautikohtauspotilaista jopa 13 %:lle kehittyy munuaisten toimintahäiriö «Marenzi G, Cabiati A, Bertoli SV ym. Incidence and relevance of acute kidney injury in patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2013;111:816-22 »76. Yksi tavallisimmista syistä on varjoaine.
Aikaisempi munuaisten toimintahäiriö ja varjoaineen runsas käyttö luonnollisesti lisäävät varjoaineen aiheuttaman nefropatian vaaraa sepelvaltimotautipotilailla.
Myös korkea ikä, diabetes, dehydraatio ja suuriosmoottisen ionisoituvan varjoaineen käyttö lisäävät vaaraa «Marenzi G, Cabiati A, Bertoli SV ym. Incidence and relevance of acute kidney injury in patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2013;111:816-22 »76.
Huolellinen nesteytys ennen toimenpidettä ja sen jälkeen vähentävät vaaraa. Ks. Käypä hoito -suositus Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti)»10, «Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettam»73.
Potilailla, joilla on vaikea munuaisten toimintahäiriö, toimenpiteitä saatetaan joutua tekemään porrastetusti varjoaineen aiheuttaman kertakuormituksen välttämiseksi.

Diabeetikot

Noin 60 %:lla sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneista on sokeriaineenvaihdunnan häiriö, ja puolella heistä on diabetes
Sokeriaineenvaihdunnan häiriötä tulee sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla seuloa aktiivisesti.
Seulontaan käytetään HbA_1c:tä (ja paastosokeripitoisuuden mittausta). Diabeteksen diagnostisten kriteerien osalta viitataan Käypä hoito -suositukseen Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lä»77. Jos HbA_1c on alle 48 mmol/mol (alle 6,5 %), voidaan poikkeavan sokeriaineenvaihdunnan osoittamiseen tarvittaessa käyttää kahden tunnin oraalista glukoosirasituskoetta.
Sepelvaltimotautikohtauksen akuutissa vaiheessa suurta veren sokeripitoisuutta tulee hoitaa insuliini-infuusiolla
Insuliini-infuusio tai -hoito tulee aloittaa, jos plasman glukoosipitoisuus on yli 10 mmol/l
Veren sokeripitoisuuden tavoitetasoa ei tutkimusten perusteella voida yksiselitteisesti määritellä, mutta liian tiukasta glukoosikontrollista voi olla haittaa «de Mulder M, Umans VA, Cornel JH ym. Intensive glucose regulation in hyperglycemic acute coronary syndrome: results of the randomized BIOMarker study to identify the acute risk of a coronary syndrome-»78.

Jatkohoito

Pitkän aikavälin vaaran arviointi

Erilaisia pisteytysjärjestelmiä voidaan käyttää sekä lyhyen että pitkän ajan vaaran arvioimiseksi. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Riskipisteytysjärjestelmiä voidaan käyttää sepelvaltimotaudin sekä lyhyen että pitkän ajan vaaran arvioimiseen»10.
Vaaratekijöiden lukumäärän kasvaessa potilaan vaara saada uusintatapahtumia lisääntyy.
Vaikka uusintatapahtumien vaara olisi lyhyellä aikavälillä pieni, pitkän aikavälin ennuste voi kuitenkin olla huono ja se tulee arvioida erikseen «Potilaan esitiedoista saadaan tietoa sepelvaltimotaudin sekä lyhyen että pitkän aikavälin vaaraa lisäävistä tekijöistä»3.
Yksittäiset vaaraa lisäävät tekijät suhteutetaan kokonaisuuteen, ja hoitopäätösten tulee pohjautua hoidosta saatavaksi arvioituun hyötyyn suhteessa hoidon aiheuttamaan vaaraan.
Sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin (rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, kohonnut verenpaine, diabetes ja tupakointi) puututaan varhain jo sairaalajakson aikana.
Koska kohtauksen uusiutumisen todennäköisyys on suurin kotiutusta seuraavina viikkoina, potilaalle on annettava selkeät menettelyohjeet mahdollisen sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavien oireiden uusiutumisen varalta.
Potilaiden neuvonta ja elintapaohjaus tulee aloittaa jo sairaalahoidon aikana, vaikka hoitojakso olisi lyhyt.
Neuvontaa ja elintapaohjausta jatketaan avohoidossa.
Pitkäaikaisseuranta vastaa vakaan sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiota.
Työkyvyn arvioinnissa käytetään yleisiä sepelvaltimotautipotilaan arviointiperusteita.
Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen tulee harkita tilapäistä ajoneuvon ajokieltoa yksilöllisin perustein:
- Yksityisautoilussa pidetään 1 viikon tauko, ellei potilaalle kehity merkittävää sydänlihasvauriota tai komplikaatioita.
- Ammattiautoilijoilla ajokiellosta päätetään harkinnan mukaan. Komplisoitumattomissa tapauksissa ajokielto on 2 viikkoa.
Akuuttivaiheessa erikoislääkärin tulee ottaa kantaa ajokykyyn.
Sepelvaltimotautikohtauksen ajokelpoisuuden arviointia on tarkemmin kuvattu Käypä hoito -suosituksessa ST-nousuinfarkti «ST-nousuinfarkti»11, «ST-nousuinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 26.9.20»79.
Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ohjeet ajokyvyn arvioinnista: www «http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=40880&name=DLFE-26710.pdf»2.
Myös potilaskohtainen kuntoutussuunnitelma on keskeinen osa jatkohoitoa.

Seuranta

Jos potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantaan, ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään hoitavan lääkärin vastaanotolle 1–2 kuukauden päähän.
Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta avoterveydenhuollon seurantaan, hänen kanssaan on suositeltavaa tehdä kirjallinen hoitosuunnitelma, josta ilmenevät jatkoseurannan paikka, tarvittavat jatkotutkimukset ja vaaratekijöiden tavoitetasot.
Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti ja vähintään 6–12 kuukauden välein.
Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huomiota potilaan vointiin, arvioida lääkitys ja pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä, havaita mahdollinen depressio ja arvioida suoritus-, työ- ja ajokyky.
Jos oireet uusiutuvat pallolaajennusta seuraavien kuukausien aikana, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on yleensä aiheellinen eikä kliinistä kuormituskoetta useimmiten tarvita.

Sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden hoito

Sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden tehokas hoito parantaa ennustetta ja vähentää lääkityksen tarvetta. Samalla myös terveydenhuollon kustannusvaikuttavuus kohenee.
Koska sepelvaltimotaudin synty on monisyinen, vaaratekijöiden hoidon on oltava kokonaisvaltaista ja myös psykososiaalisiin tekijöihin on kiinnitettävä huomiota.
Tupakoinnin lopettaminen on ensiarvoisen tärkeää «Wilhelmsson C, Vedin JA, Elmfeldt D ym. Smoking and myocardial infarction. Lancet 1975;1:415-20 »80, «Wilson K, Gibson N, Willan A ym. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2000;160:939-44 »81, «Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003041 »82. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus»13, «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäris»83.
- Parhaan mahdollisen tehon saavuttamiseksi tupakoinnin lopettamiseen tähtäävän potilasohjauksen tulisi olla sairaalahoidon aikana intensiivistä ja jatkua vähintään kuukauden kotiutumisen jälkeen «Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001837 »84.
- Tupakoinnin lopettamisen apuna voidaan käyttää nikotiinikorvaushoitoa ja lääkehoitoa.
- Nikotiinikorvaushoito on turvallista sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä, ja sitä tulee tarjota kaikille potilaille jo sairaalahoidon aikana.
  - Lääkkeistä tehokkaaksi ja turvallisiksi on osoitettu bupropioni, varenikliini ja nortriptyliiniä «Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000031 »85, «Cahill K, Stevens S, Perera R ym. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD009329 »86, «Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e2856 »87.
- Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus»13, «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäris»83.
- Dyslipidemioiden tehokas lääkkeetön ja lääkehoito statiineilla tulee aloittaa jo sairaalavaiheessa. Tavoitteena on, että LDL-kolesterolipitoisuus on alle 1,8 mmol/l.
- Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyspidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty »45.
Kohonneen verenpaineen hoidossa on pyrittävä hyvään hoitotasapainoon. Hoitotavoite määritellään yksilöllisesti, ja sen tulee olla ainakin alle 140/90 mmHg. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7, «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Oth»88, «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 2»89.
Diabeteksen hoidossa pyritään hyvään tasapainoon: HbA_1c-pitoisuuden osalta tavoitteena on päästä lääkehoidon aikana alle 53 mmol/mol:n (alle 7,0 %), mutta yksilöllisesti voidaan sopia suurempikin tavoitearvo.
Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo omamittauksissa on yleensä alle 7 mmol/l.
- Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lä»77.
Ylipaino on myös sepelvaltimotaudin itsenäinen vaaratekijä. Tavoiteltava painoindeksi (BMI) on 18,5–25 kg/m². Ylipainoisilla (BMI 25–29,9 kg/m²) ja lihavilla (BMI yli 30 kg/m²) tavoitteena on vähentää painoa pysyvästi 5–10 % «Lihavuus (aikuiset); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 13»90.
- Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»8, «Lihavuus (aikuiset); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 13»90.

Lääkehoito

Asetyylisalisyylihapon käyttöä jatketaan pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita «Asetyylisalisyylihappo (ASA) on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke, joka tulee aloittaa jokaiselle potilaalle, jolla epäillään tätä oireyhtymää eikä potilaalla ole osoitettua yliherkkyyttä tälle lääkkeelle. ASAa jatketaan pysyvästi, ellei ole vasta-aiheita.»A.
ADP-estäjähoidon (prasugreeli, tikagrelori tai klopidogreeli) kesto sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen on yleensä 12 kuukautta, ellei potilaan verenvuotoriski ole suurentunut.
Jos potilas tarvitsee pysyvää antikoagulanttihoitoa, voitaneen 12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta lopettaa verihiutale-estäjien käyttö.
Statiinihoito parantaa sepelvaltimotaudin ennustetta ja on siten aiheellinen kaikille sepelvaltimotautipotilaille heidän kolesteroliarvoistaan riippumatta. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6, «Dyspidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty »45).
ACE:n estäjät tai ATR:n salpaaja
- Sekundaaripreventiota varten lääkitys ACE:n estäjällä tulisi aloittaa ainakin kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on diabetes tai hypertensio «ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentielliä hypertensiota sairastaville.»A.
- Käyttö on aiheellista myös, jos potilaalla on vasemman kammion toimintahäiriö (ejektiofraktio alle 40 %) «ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja tulisi aloittaa kaikille potilaille, joiden ejektiofraktio on alle 40 %.»A.
  - Jos potilas ei siedä ACE:n estäjiä, voidaan käyttää angiotensiini II -reseptorien salpaajia.
Beetasalpaajahoitoa jatketaan pysyvästi niillä sepelvaltimotautipotilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta tai oireeton vasemman kammion toimintahäiriö «Thompson PL. Should ß-blockers still be routine after myocardial infarction? Curr Opin Cardiol 2013;28:399-404 »91.
Pitkäkestoisen beetasalpaajahoidon hyötyä ei ole osoitettu ensimmäisen vuoden jälkeen tapahtumasta nykyaikaisesti hoidetuilla potilailla, joilla vasemman kammion funktio on normaali ja jotka ovat muutoin pienen riskin potilaita «Pitkäkestoisen beetasalpaajahoidon hyötyä ei ole osoitettu ensimmäisen vuoden jälkeen tapahtumasta nykyaikaisesti hoidetuilla potilailla, joilla vasemman kammion funktio on normaali ja jotka ovat muutoin matalan riskin potilaita.»C.
Pitkävaikutteista nitraattilääkitystä ei tarvita, jos potilaalla ei esiinny akuutin vaiheen jälkeen haittaavaa angina pectoris -oiretta «Nitraatilla hillitään rintakipua sekä akuuttia iskemiaa, mutta sen ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä.»C. Potilaille on suositeltavaa antaa lääkemääräys lyhytvaikutteisesta nitraattivalmisteesta mahdollisesti uusiutuvan rintakipukohtauksen ensihoitolääkkeeksi.
Kalsiuminestäjien ei ole osoitettu vaikuttavan sepelvaltimotaudin ennusteeseen.
- Jos potilas ei siedä beetasalpaajaa, voidaan ensisijaisesti käyttää sykettä hidastavia kalsiuminsalpaajia (verapamiili ja diltiatseemi) rintakipuoireiden helpottamiseen, kunhan potilaalla ei ole vasemman kammion toimintahäiriötä «Verapamiilia ja diltiatseemia voitaneen käyttää beetasalpaajien sijasta helpottamaan sepelvaltimotaudin oireita ja dihyropyridiiniryhmän kalsiuminestäjiä voitaneen käyttää sepelvaltimotautipotilailla rintakivun hoitoon beetasalpaajien ja nitraattien lisäksi.»B.
- Dihydropyridiiniryhmän kalsiuminsalpaajia voidaan käyttää kohonneen verenpaineen hoitoon tai rintakipujen helpottamiseen beetasalpaajien lisänä.
Ivabradiini vähentää uusintainfarkteja ja sepelvaltimoiden revaskularisaatioita niillä stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on heikentynyt ja joiden leposyke sinusrytmissä on mahdollisesta beetasalpaajasta huolimatta yli 70/min «Ivabradiini vähentänee uusintainfarkteja ja sepelvaltimoiden revaskularisaatioita niillä stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla, joiden vasemman kammion pumppauskyky on alentunut ja joiden leposyke on sinusrytmissä yli 70/min.»B. Ivabradiinin ennustevaikutusta ei ole tutkittu sepelvaltimotautikohtauksen akuuttivaiheessa, mutta lääke on osoitettu pienessä pilottitutkimuksessa turvalliseksi.

Kuntoutus

Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen toipumisen edistämiseksi. Sydänkuntoutuksen tavoitteet on määritetty. Kuntoutuksella pyritään mahdollisimman hyvään fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn «Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92 »92, «Rantala M, Virtanen V. Kannattaako sydänpotilaan kuntoutus? Duodecim 2008;124:254-60»93.
Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin «Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteisen kuntoutuksen vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.»A. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»9, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 27.6.2012). Saatav»94.
Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastunutta kannattaa aktiivisesti ohjata toipumisvaiheessa liikuntapainotteiseen, sydänpotilaille suunniteltuun avo- tai poikkeustapauksissa laitoskuntoutukseen.
Ennen kuntoutusta potilaalle tulee tarvittaessa tehdä kliininen kuormituskoe rasituksenaikaisen sydänlihasiskemian ja rytmihäiriöiden selvittämiseksi ja liikuntakuntoutuksen suunnittelemisen apuvälineeksi.
Liikunnallisen kuntoutuksen toteuttamisesta käytännön ohjeita on Käypä hoito -suosituksessa Liikunta «Liikunta»9, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 27.6.2012). Saatav»94 sekä suosituksessa Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus: Hyvä fysioterapiakäytäntö: www «http://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00002»3, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus (online). Hyvä fysioterapiakäytäntö -suositus. Suomen Fysioterapeuttien asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Fysioterapeutit ry, 2011 (viitattu 25.3.2»95.
Kliinistä kuormituskoetta tulee käyttää myös ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arvioinnissa varsinkin erityisryhmissä, kuten ammattiautoilijoilla.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja -suosituksen historiatiedot «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»11

Puheenjohtaja:

Kari Niemelä, LKT, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, johtava ylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Kokoava kirjoittaja:

Saila Vikman, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Jäsenet:

Raimo Kettunen, LKT, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaalan sisätautien klinikka

Markku Kuisma, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri; HYKS ensihoito, HUS

Heikki Miettinen, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, kardiologian klinikkaylilääkäri; KYS Sydänkeskus

Matti Niemelä, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, OYS:n sisätautien klinikka, kardiologian osasto

Mikko Pietilä, LT, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri; TYKS Sydänkeskus

Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; SPR Veripalvelu, Käypä hoito -toimittaja

Ilkka Tierala, LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, kardiologia

Leena Uusitalo, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus, Vimpeli

Antti Ylitalo LT, kardiologian professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Lapin keskussairaala, MRC Oulu ja Oulun yliopisto

Asiantuntija:

Markku Eskola, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Sidonnaisuudet

Raimo Kettunen: Luentopalkkio (SKS, Bayer, MSD, Orion, Novo)

Markku Kuisma: Ei sidonnaisuuksia

Heikki Miettinen: Luentopalkkio (MSD, Bristol-Myers Squibb, Roche Diagnostics), Osakeomistus (Orion Oy)

Matti Niemelä: Ei sidonnaisuuksia

Kari Niemelä: Ei sidonnaisuuksia

Mikko Pietilä: Asiantuntijapalkkio (Bayer Oy, St Jude Medical), Luentopalkkio (Sanofi- Aventis, The Medicines Company, St Jude Medical, AstraZeneca, Pfizer, Bayer), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Hexacath, Boston Scientific, Sanofi- Aventis, Bayer, Medtronic, Abbott, CardiRad)

Marja Puurunen: Luentopalkkio (Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim)

Ilkka Tierala: Asiantuntijapalkkio (Astra-Zeneca), Luentopalkkio (Astra-Zeneca, MSD, Novartis)

Leena Uusitalo: Etelä-Pohjanmaan Sydänpiirin terveydenhuollon palveluista vastaava lääkäri, Järviseudun Sydänyhdistyksen puheenjohtaja

Saila Vikman: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca)

Antti Ylitalo: Ei sidonnaisuuksia

Kirjallisuusviite

Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Laatikainen T, Pajunen P, Pääkkönen R, Keskimäki I, Hämäläinen H, Rintanen H, Niemi M, Moltchanov V, Salomaa V. Sydän- ja verisuonitautien rekisteri, tilastotietokanta. URL «http://www.thl.fi/cvdr/»5 (viitattu 14.3.2014)
Salomaa V, Rosamond W, Mähönen M. Decreasing mortality from acute myocardial infarction: effect of incidence and prognosis. J Cardiovasc Risk 1999;6:69-75 «PMID: 10353066»PubMed
Koukkunen H, Salomaa V, Lehto S ym. Coronary events in persons aged 75 years or older in Finland from 1995 to 2002: the FINAMI study. Am J Geriatr Cardiol 2008;17:78-86 «PMID: 18326953»PubMed
Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim 2005;121:753-9 (2003;119:1313-20) «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94897»6
Roberts R, Fromm RE. Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers: an idea whose time has come. Circulation 1998;98:1831-3 «PMID: 9799199»PubMed
SWEDEHEART 2011 Annual Report s. 34 «http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php/arsrapporter»7
Dudas K, Björck L, Jernberg T ym. Differences between acute myocardial infarction and unstable angina: a longitudinal cohort study reporting findings from the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). BMJ Open 2013;3: «PMID: 23288269»PubMed
Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999;354:708-15 «PMID: 10475181»PubMed
Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990;336:827-30 «PMID: 1976875»PubMed
Wallentin LC. Aspirin (75 mg/day) after an episode of unstable coronary artery disease: long-term effects on the risk for myocardial infarction, occurrence of severe angina and the need for revascularization. Research Group on Instability in Coronary Artery Disease in Southeast Sweden. J Am Coll Cardiol 1991;18:1587-93 «PMID: 1960301»PubMed
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879-87 «PMID: 11419424»PubMed
Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K ym. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-85 «PMID: 11499741»PubMed
Morrow DA, Cannon CP, Rifai N ym. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results from a randomized trial. JAMA 2001;286:2405-12 «PMID: 11712935»PubMed
Savonitto S, Ardissino D, Granger CB ym. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281:707-13 «PMID: 10052440»PubMed
Diderholm E, Andrén B, Frostfeldt G ym. ST depression in ECG at entry indicates severe coronary lesions and large benefits of an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease; the FRISC II ECG substudy. The Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease. Eur Heart J 2002;23:41-9 «PMID: 11741361»PubMed
Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. ST-segment monitoring with continuous 12-lead ECG improves early risk stratification in patients with chest pain and ECG nondiagnostic of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34:1413-9 «PMID: 10551686»PubMed
Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 2013;368:2004-13 «PMID: 23697515»PubMed
Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 3.1.2014). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Savonitto S, Fusco R, Granger CB ym. Clinical, electrocardiographic, and biochemical data for immediate risk stratification in acute coronary syndromes. Ann Noninvasive Electrocardiol 2001;6:64-77 «PMID: 11174865»PubMed
Birnbaum Y, Atar S. Electrocardiogram risk stratification of non-ST-elevation acute coronary syndromes. J Electrocardiol 2006;39:S57-61 «PMID: 16919676»PubMed
Nikus K, Pahlm O, Wagner G ym. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol 2010;43:91-103 «PMID: 19913800»PubMed
Saitoh M, Matsuo K, Nomoto S ym. Prognostic significance of electrocardiographic change during anginal attack in patients with unstable angina. Intern Med 2000;39:369-74 «PMID: 10830175»PubMed
Cannon CP, McCabe CH, Stone PH ym. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-40 «PMID: 9207634»PubMed
Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB ym. Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch Intern Med 1976;136:391-5 «PMID: 1267547»PubMed
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054 «PMID: 21873419»PubMed
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343:311-22 «PMID: 7905143»PubMed
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-51 «PMID: 23625942»PubMed
Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP ym. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med 1997;337:447-52 «PMID: 9250846»PubMed
Antman EM. TIMI 11B. Enoxaparin versus unfractionated heparin for unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter trial. Rationale, study design, and methods. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial Investigators. Am Heart J 1998;135:S353-60 «PMID: 9628449»PubMed
Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease, Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Lancet 1996;347:561-8 «PMID: 8596317»PubMed
Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease. Investigators. Lancet 1999;354:701-7 «PMID: 10475180»PubMed
Mehran R, Baber U, Steg PG ym. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet 2013;382:1714-22 «PMID: 24004642»PubMed
Agewall S, Cattaneo M, Collet JP ym. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J 2013;34:1708-13, 1713a-1713b «PMID: 23425521»PubMed
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH ym. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-15 «PMID: 17982182»PubMed
Montalescot G, Bolognese L, Dudek D ym. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999-1010 «PMID: 23991622»PubMed
Roe MT, Armstrong PW, Fox KA ym. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med 2012;367:1297-309 «PMID: 22920930»PubMed
Wallentin L, Becker RC, Budaj A ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57 «PMID: 19717846»PubMed
Fung AY, Saw J, Starovoytov A ym. Abbreviated infusion of eptifibatide after successful coronary intervention The BRIEF-PCI (Brief Infusion of Eptifibatide Following Percutaneous Coronary Intervention) randomized trial. J Am Coll Cardiol 2009;53:837-45 «PMID: 19264239»PubMed
Lip GY, Huber K, Andreotti F ym. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary--a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31:1311-8 «PMID: 20447945»PubMed
Rubboli A, Halperin JL, Airaksinen KE ym. Antithrombotic therapy in patients treated with oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting. An expert consensus document with focus on atrial fibrillation. Ann Med 2008;40:428-36 «PMID: 18608125»PubMed
Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A ym. Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28:726-32 «PMID: 17267456»PubMed
Karjalainen PP, Vikman S, Niemelä M ym. Safety of percutaneous coronary intervention during uninterrupted oral anticoagulant treatment. Eur Heart J 2008;29:1001-10 «PMID: 18346963»PubMed
Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW ym. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107-15 «PMID: 23415013»PubMed
Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S ym. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2011;365:1980-9 «PMID: 22077909»PubMed
Dyspidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 8.4.2013). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC ym. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005;366:914-20 «PMID: 16154018»PubMed
Lagerqvist B, Husted S, Kontny F ym. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368:998-1004 «PMID: 16980115»PubMed
Théroux P, Cairns JA. Unstable angina. Kirjassa: Yusuf S, Cairns Ja, Camm A, Fallen EL, Gersh BJ (toim). Evidence based cardiology. Lontoo: Br Med J Books 1998:395-416
Anderson HV, Cannon CP, Stone PH ym. One-year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:1643-50 «PMID: 7594098»PubMed
Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W ym. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501-55 «PMID: 20802248»PubMed
Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM ym. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373:1190-7 «PMID: 19303634»PubMed
Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 «PMID: 23121323»PubMed
Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:317-28 «PMID: 24622417»PubMed
Bangalore S, Kumar S, Fusaro M ym. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials. BMJ 2012;345:e5170 «PMID: 22885395»PubMed
Smith PK, Goodnough LT, Levy JH ym. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:388-96 «PMID: 22633653»PubMed
Held C, Asenblad N, Bassand JP ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol 2011;57:672-84 «PMID: 21194870»PubMed
Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1193-204 «PMID: 17456480»PubMed
Moscucci M, Fox KA, Cannon CP ym. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003;24:1815-23 «PMID: 14563340»PubMed
Steg PG, Huber K, Andreotti F ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011;32:1854-64 «PMID: 21715717»PubMed
Rao SV, Jollis JG, Harrington RA ym. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004;292:1555-62 «PMID: 15467057»PubMed
Rao SV, O'Grady K, Pieper KS ym. Impact of bleeding severity on clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005;96:1200-6 «PMID: 16253582»PubMed
Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V ym. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for antithrombin therapy in non-ST-Segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview. JAMA 2004;292:89-96 «PMID: 15238596»PubMed
Alexander KP, Chen AY, Roe MT ym. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108-16 «PMID: 16380591»PubMed
Chan FK, Ching JY, Hung LC ym. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005;352:238-44 «PMID: 15659723»PubMed
Lee MS, Wolfe M, Stone GW. Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: re-evaluation of the current body of evidence. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:1149-52 «PMID: 24262614»PubMed
Ekerstad N, Löfmark R, Carlsson P. Elderly people with multi-morbidity and acute coronary syndrome: doctors' views on decision-making. Scand J Public Health 2010;38:325-31 «PMID: 19948651»PubMed
Brieger D, Aliprandi-Costa B. Developments in procedural and disease registries: a focus on coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 2013;28:405-10 «PMID: 23703251»PubMed
Brieger D, Eagle KA, Goodman SG ym. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004;126:461-9 «PMID: 15302732»PubMed
Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:186-95 «PMID: 15289215»PubMed
Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS ym. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomized controlled trial. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:906-16 «PMID: 22995877»PubMed
Goldenberg I, Subirana I, Boyko V ym. Relation between renal function and outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: real-world data from the European Public Health Outcome Research and Indicators Collection Project. Arch Intern Med 2010;170:888-95 «PMID: 20498417»PubMed
Coca SG, Krumholz HM, Garg AX ym. Underrepresentation of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease. JAMA 2006;296:1377-84 «PMID: 16985230»PubMed
Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 21.1.2014). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Subherwal S, Bach RG, Chen AY ym. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009;119:1873-82 «PMID: 19332461»PubMed
Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators, Yusuf S, Mehta SR ym. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;354:1464-76 «PMID: 16537663»PubMed
Marenzi G, Cabiati A, Bertoli SV ym. Incidence and relevance of acute kidney injury in patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2013;111:816-22 «PMID: 23273525»PubMed
Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 12.9.2013). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
de Mulder M, Umans VA, Cornel JH ym. Intensive glucose regulation in hyperglycemic acute coronary syndrome: results of the randomized BIOMarker study to identify the acute risk of a coronary syndrome-2 (BIOMArCS-2) glucose trial. JAMA Intern Med 2013;173:1896-904 «PMID: 24018647»PubMed
ST-nousuinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 26.9.2011). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Wilhelmsson C, Vedin JA, Elmfeldt D ym. Smoking and myocardial infarction. Lancet 1975;1:415-20 «PMID: 48609»PubMed
Wilson K, Gibson N, Willan A ym. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2000;160:939-44 «PMID: 10761958»PubMed
Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003041 «PMID: 14583958»PubMed
Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 19.1.2012). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001837 «PMID: 17636688»PubMed
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000031 «PMID: 17253443»PubMed
Cahill K, Stevens S, Perera R ym. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD009329 «PMID: 23728690»PubMed
Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e2856 «PMID: 22563098»PubMed
Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701 «PMID: 22555213»PubMed
Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 27.11.2009). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Lihavuus (aikuiset); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 13.9.2013). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Thompson PL. Should ß-blockers still be routine after myocardial infarction? Curr Opin Cardiol 2013;28:399-404 «PMID: 23703252»PubMed
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92 «PMID: 15121495»PubMed
Rantala M, Virtanen V. Kannattaako sydänpotilaan kuntoutus? Duodecim 2008;124:254-60 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97021»8
Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (päivitetty 27.6.2012). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus (online). Hyvä fysioterapiakäytäntö -suositus. Suomen Fysioterapeuttien asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Fysioterapeutit ry, 2011 (viitattu 25.3.2014). Saatavilla Internetissä: www.suomenfysioterapeutit.fi
Aldous SJ, Richards M, Cullen L ym. Diagnostic and prognostic utility of early measurement with high-sensitivity troponin T assay in patients presenting with chest pain. CMAJ 2012;184:E260-8 «PMID: 22291171»PubMed
Alexander JH, Lopes RD, James S ym. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011;365:699-708 «PMID: 21780946»PubMed
Alexander KP, Newby LK, Bhapkar MV ym. International variation in invasive care of the elderly with acute coronary syndromes. Eur Heart J 2006;27:1558-64 «PMID: 16760200»PubMed
Alexander KP, Newby LK, Cannon CP ym. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549-69 «PMID: 17502590»PubMed
Al-Reesi A, Al-Zadjali N, Perry J ym. Do beta-blockers reduce short-term mortality following acute myocardial infarction? A systematic review and meta-analysis. CJEM 2008;10:215-23 «PMID: 19019272»PubMed
Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86 «PMID: 11786451»PubMed
APPRAISE Steering Committee and Investigators, Alexander JH, Becker RC ym. Apixaban, an oral, direct, selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) trial. Circulation 2009;119:2877-85 «PMID: 19470889»PubMed
Arntz HR, Agrawal R, Wunderlich W ym. Beneficial effects of pravastatin (+/-colestyramine/niacin) initiated immediately after a coronary event (the randomized Lipid-Coronary Artery Disease [L-CAD] Study). Am J Cardiol 2000;86:1293-8 «PMID: 11113401»PubMed
Arntz HR, Bossaert LL, Danchin N ym. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 5. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 2010;81:1353-63 «PMID: 20956048»PubMed
Aronow HD, Topol EJ, Roe MT ym. Effect of lipid-lowering therapy on early mortality after acute coronary syndromes: an observational study. Lancet 2001;357:1063-8 «PMID: 11297956»PubMed
Badings EA, The SH, Dambrink JH ym. Early or late intervention in high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: results of the ELISA-3 trial. EuroIntervention 2013;9:54-61 «PMID: 23685295»PubMed
Baker WL, Coleman CI, Kluger J ym. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II-receptor blockers for ischemic heart disease. Ann Intern Med 2009;151:861-71 «PMID: 20008762»PubMed
Bangalore S, Messerli FH, Cohen JD ym. Verapamil-sustained release-based treatment strategy is equivalent to atenolol-based treatment strategy at reducing cardiovascular events in patients with prior myocardial infarction: an INternational VErapamil SR-Trandolapril (INVEST) substudy. Am Heart J 2008;156:241-7 «PMID: 18657652»PubMed
Bangalore S, Steg G, Deedwania P ym. ß-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340-9 «PMID: 23032550»PubMed
Bao B, Ozasa N, Morimoto T ym. ß-Blocker therapy and cardiovascular outcomes in patients who have undergone percutaneous coronary intervention after ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Interv Ther 2013;28:139-47 «PMID: 23054967»PubMed
Biener M, Mueller M, Vafaie M ym. Comparison of a 3-hour versus a 6-hour sampling-protocol using high-sensitivity cardiac troponin T for rule-out and rule-in of non-STEMI in an unselected emergency department population. Int J Cardiol 2013;167:1134-40 «PMID: 23063209»PubMed
Blazing MA, de Lemos JA, White HD ym. Safety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes who receive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:55-64 «PMID: 15238591»PubMed
Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH ym. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998;338:1785-92 «PMID: 9632444»PubMed
Buber J, Goldenberg I, Kimron L ym. One-year outcome following coronary angiography in elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction: real-world data from the Acute Coronary Syndromes Israeli Survey (ACSIS). Coron Artery Dis 2013;24:102-9 «PMID: 23242010»PubMed
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI ym. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007160 «PMID: 20556775»PubMed
Cairns JA, Gent M, Singer J ym. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina. Results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med 1985;313:1369-75 «PMID: 3903504»PubMed
Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 «PMID: 16875966»PubMed
Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R ym. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome--a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2013;168:915-21 «PMID: 23168009»PubMed
Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1622-32 «PMID: 16271643»PubMed
Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81-106 «PMID: 8298418»PubMed
Cuisset T, Frere C, Quilici J ym. Benefit of a 600-mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2006;48:1339-45 «PMID: 17010792»PubMed
Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG ym. Effects of ramipril on coronary events in high-risk persons: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Circulation 2001;104:522-6 «PMID: 11479247»PubMed
Damman P, Hirsch A, Windhausen F ym. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2010;55:858-64 «PMID: 20045278»PubMed
De Luca G, Navarese EP, Cassetti E ym. Meta-analysis of randomized trials of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in high-risk acute coronary syndromes patients undergoing invasive strategy. Am J Cardiol 2011;107:198-203 «PMID: 21211597»PubMed
de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH ym. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104 «PMID: 16162880»PubMed
Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-60 «PMID: 12241832»PubMed
Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9 «PMID: 10675071»PubMed
Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM ym. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292:45-54 «PMID: 15238590»PubMed
Flather MD, Yusuf S, Køber L ym. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575-81 «PMID: 10821360»PubMed
Fox K, Ford I, Steg PG ym. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:817-21 «PMID: 18757091»PubMed
Fox K, Ford I, Steg PG ym. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807-16 «PMID: 18757088»PubMed
Fox KA, Clayton TC, Damman P ym. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45 «PMID: 20359842»PubMed
Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA ym. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet 2002;360:743-51 «PMID: 12241831»PubMed
Fox KM, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-8 «PMID: 13678872»PubMed
Freemantle N, Cleland J, Young P ym. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730-7 «PMID: 10381708»PubMed
Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326-31 «PMID: 7648682»PubMed
Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995;273:1450-6 «PMID: 7654275»PubMed
Gibson RS, Boden WE, Theroux P ym. Diltiazem and reinfarction in patients with non-Q-wave myocardial infarction. Results of a double-blind, randomized, multicenter trial. N Engl J Med 1986;315:423-9 «PMID: 3526151»PubMed
Gibson RS, Hansen JF, Messerli F ym. Long-term effects of diltiazem and verapamil on mortality and cardiac events in non-Q-wave acute myocardial infarction without pulmonary congestion: post hoc subset analysis of the multicenter diltiazem postinfarction trial and the second danish verapamil infarction trial studies. Am J Cardiol 2000;86:275-9 «PMID: 10922432»PubMed
GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico. Lancet 1994;343:1115-22 «PMID: 7910229»PubMed
Giugliano RP, White JA, Bode C ym. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2176-90 «PMID: 19332455»PubMed
Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P ym. Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for unstable angina pectoris: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circulation 1986;73:331-7 «PMID: 3510764»PubMed
Heran BS, Chen JM, Ebrahim S ym. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001800 «PMID: 21735386»PubMed
Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG ym. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet 2007;369:827-35 «PMID: 17350451»PubMed
Hirsh J, Bates SM. The emerging role of low-molecular-weight heparin in cardiovascular medicine. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:235-46 «PMID: 10661777»PubMed
Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN ym. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004815 «PMID: 16856061»PubMed
Hämäläinen H, Luurila OJ, Kallio V ym. Reduction in sudden deaths and coronary mortality in myocardial infarction patients after rehabilitation. 15 year follow-up study. Eur Heart J 1995;16:1839-44 «PMID: 8682016»PubMed
ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85 «PMID: 7661937»PubMed
Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and rationale of the radial versus femoral access for coronary intervention (RIVAL) trial: a randomized comparison of radial versus femoral access for coronary angiography or intervention in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2011;161:254-260.e1-4 «PMID: 21315206»PubMed
Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377:1409-20 «PMID: 21470671»PubMed
Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ 2008;178:576-84 «PMID: 18299547»PubMed
Kayikçioglu M, Can L, Kültürsay H ym. Early use of pravastatin in patients with acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Acta Cardiol 2002;57:295-302 «PMID: 12222700»PubMed
Keller T, Zeller T, Peetz D ym. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868-77 «PMID: 19710485»PubMed
Klein W, Buchwald A, Hillis SE ym. Comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin acutely and with placebo for 6 weeks in the management of unstable coronary artery disease. Fragmin in unstable coronary artery disease study (FRIC) Circulation 1997;96:61-8 «PMID: 9236418»PubMed
Komócsi A, Vorobcsuk A, Kehl D ym. Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:1537-45 «PMID: 23007264»PubMed
LaRosa JC, Deedwania PC, Shepherd J ym. Comparison of 80 versus 10 mg of atorvastatin on occurrence of cardiovascular events after the first event (from the Treating to New Targets [TNT] trial). Am J Cardiol 2010;105:283-7 «PMID: 20102935»PubMed
Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG ym. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1983;309:396-403 «PMID: 6135989»PubMed
Liem AH, van Boven AJ, Veeger NJ ym. Effect of fluvastatin on ischaemia following acute myocardial infarction: a randomized trial. Eur Heart J 2002;23:1931-7 «PMID: 12473255»PubMed
Liistro F, Angioli P, Falsini G ym. Early invasive strategy in elderly patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: comparison with younger patients regarding 30 day and long term outcome. Heart 2005;91:1284-8 «PMID: 15761051»PubMed
Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN ym. The association of in-hospital major bleeding with short-, intermediate-, and long-term mortality among older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2044-53 «PMID: 22396323»PubMed
Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT). Am J Cardiol 1987;60:18A-25A «PMID: 2887097»PubMed
McAlister FA, Renin Angiotension System Modulator Meta-Analysis Investigators. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2012;33:505-14 «PMID: 22041554»PubMed
McCullough PA, O'Neill WW, Graham M ym. A prospective randomized trial of triage angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic therapy. Results of the medicine versus angiography in thrombolytic exclusion (MATE) trial. J Am Coll Cardiol 1998;32:596-605 «PMID: 9741499»PubMed
Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S ym. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2009;374:29-38 «PMID: 19539361»PubMed
Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD ym. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19 «PMID: 22077192»PubMed
Mehta SR, Granger CB, Boden WE ym. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165-75 «PMID: 19458363»PubMed
Messerli FH, Hansen JF, Gibson RS ym. Heart rate-lowering calcium antagonists in hypertensive post-myocardial infarction patients. J Hypertens 2001;19:977-82 «PMID: 11393682»PubMed
Montalescot G, Cayla G, Collet JP ym. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA 2009;302:947-54 «PMID: 19724041»PubMed
Montalescot G, Drexler H, Gallo R ym. Effect of irbesartan and enalapril in non-ST elevation acute coronary syndrome: results of the randomized, double-blind ARCHIPELAGO study. Eur Heart J 2009;30:2733-41 «PMID: 19700470»PubMed
Montalescot G, Sideris G, Meuleman C ym. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:931-8 «PMID: 16949482»PubMed
Narins CR. Treatment of coronary disease in elderly individuals. Cardiol J 2007;14:109-12 «PMID: 18651445»PubMed
Neumann FJ, Kastrati A, Pogatsa-Murray G ym. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment ("cooling-off" strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1593-9 «PMID: 14506118»PubMed
Newby LK, Kristinsson A, Bhapkar MV ym. Early statin initiation and outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2002;287:3087-95 «PMID: 12069671»PubMed
Nikus K, Järvinen O, Sclarovsky S ym. Electrocardiographic presentation of left main disease in patients undergoing urgent or emergent coronary artery bypass grafting. Postgrad Med 2011;123:42-8 «PMID: 21474892»PubMed
Nikus K. 12-lead Electrocardiogram in Acute Coronary Syndrome: Association with Coronary Angiography Findings and Outcome. Acta Universitatis Tamperensis; 1776, Tampere University Press, Tampere 2012
Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK ym. ST-depression with negative T waves in leads V4-V5--a marker of severe coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome: a prospective study of Angina at rest, with troponin, clinical, electrocardiographic, and angiographic correlation. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9:207-14 «PMID: 15245335»PubMed
Nikus KC, Sclarovsky S, Huhtala H ym. Electrocardiographic presentation of global ischemia in acute coronary syndrome predicts poor outcome. Ann Med 2012;44:494-502 «PMID: 21679105»PubMed
O'Donoghue ML, Bhatt DL, Wiviott SD ym. Safety and tolerability of atopaxar in the treatment of patients with acute coronary syndromes: the lessons from antagonizing the cellular effects of Thrombin–Acute Coronary Syndromes Trial. Circulation 2011;123:1843-53 «PMID: 21502577»PubMed
Oldgren J, Budaj A, Granger CB ym. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J 2011;32:2781-9 «PMID: 21551462»PubMed
Oldgren J, Wallentin L, Alexander JH ym. New oral anticoagulants in addition to single or dual antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2013;34:1670-80 «PMID: 23470494»PubMed
Oldridge N, Furlong W, Perkins A ym. Community or patient preferences for cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: does it matter? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:608-15 «PMID: 18800005»PubMed
Ozasa N, Kimura T, Morimoto T ym. Lack of effect of oral beta-blocker therapy at discharge on long-term clinical outcomes of ST-segment elevation acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2010;106:1225-33 «PMID: 21029817»PubMed
Patrono C, Ciabattoni G, Patrignani P ym. Clinical pharmacology of platelet cyclooxygenase inhibition. Circulation 1985;72:1177-84 «PMID: 3933848»PubMed
Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906 «PMID: 14610160»PubMed
Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA ym. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-57 «PMID: 15351192»PubMed
Qayyum R, Khalid MR, Adomaityte J ym. Systematic review: comparing routine and selective invasive strategies for the acute coronary syndrome. Ann Intern Med 2008;148:186-96 «PMID: 18252682»PubMed
Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S ym. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858-67 «PMID: 19710484»PubMed
Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD ym. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711-8 «PMID: 11277825»PubMed
Sciahbasi A, Biondi-Zoccai G, Romagnoli E ym. Routine upstream versus selective downstream administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2012;155:243-8 «PMID: 21035214»PubMed
Sclarovsky S, Rechavia E, Strasberg B ym. Unstable angina: ST segment depression with positive versus negative T wave deflections--clinical course, ECG evolution, and angiographic correlation. Am Heart J 1988;116:933-41 «PMID: 3177193»PubMed
Steg P, Lopez-de-Sà E, Schiele F ym. Safety of intravenous ivabradine in acute ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention: a randomized, placebo-controlled, double-blind, pilot study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013;2:270-9 «PMID: 24222839»PubMed
Steg PG, Mehta SR, Jukema JW ym. RUBY-1: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the safety and tolerability of the novel oral factor Xa inhibitor darexaban (YM150) following acute coronary syndrome. Eur Heart J 2011;32:2541-54 «PMID: 21878434»PubMed
Stenestrand U, Wallentin L, Swedish Register of Cardiac Intensive Care (RIKS-HIA). Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA 2001;285:430-6 «PMID: 11242427»PubMed
Stone GW, Bertrand ME, Moses JW ym. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007;297:591-602 «PMID: 17299194»PubMed
Stone GW, McLaurin BT, Cox DA ym. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;355:2203-16 «PMID: 17124018»PubMed
Suaya JA, Stason WB, Ades PA ym. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33 «PMID: 19555836»PubMed
Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-660 «PMID: 17569677»PubMed
Telford AM, Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome. Lancet 1981;1:1225-8 «PMID: 6112564»PubMed
Théroux P, Ouimet H, McCans J ym. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med 1988;319:1105-11 «PMID: 3050522»PubMed
Thiele H, Rach J, Klein N ym. Optimal timing of invasive angiography in stable non-ST-elevation myocardial infarction: the Leipzig Immediate versus early and late PercutaneouS coronary Intervention triAl in NSTEMI (LIPSIA-NSTEMI Trial). Eur Heart J 2012;33:2035-43 «PMID: 22108830»PubMed
Tikkanen MJ, Szarek M, Fayyad R ym. Total cardiovascular disease burden: comparing intensive with moderate statin therapy insights from the IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:2353-7 «PMID: 20082922»PubMed
Tricoci P, Huang Z, Held C ym. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:20-33 «PMID: 22077816»PubMed
Wallentin L, Wilcox RG, Weaver WD ym. Oral ximelagatran for secondary prophylaxis after myocardial infarction: the ESTEEM randomised controlled trial. Lancet 2003;362:789-97 «PMID: 13678873»PubMed
Whalley B, Rees K, Davies P ym. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD002902 «PMID: 21833943»PubMed
Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53 «PMID: 10639539»PubMed
Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988;260:2259-63 «PMID: 3050165»PubMed

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää

OPI JA OTA KÄYTTÖÖN

KOOSTEET

POTILAALLE

MUUT SUOSITUKSET

LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT

Kirjallisuusviite

Kuva

Linkki toiselle sivustolle

Lisätietoa

Näytönastekatsaus

PDF-tiedosto

PubMed-abstrakti

Taulukko

OPI JA OTA KÄYTTÖÖN

KOOSTEET

LIITEAINEISTOT

MUUT SUOSITUKSET

LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT

Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja

Keskeinen sanoma

Tavoitteet

Epidemiologia

Ennuste

Patofysiologia

Hoidon organisointi

Hätäkeskus ja ensiapu

Valmiudet

Hoitopolku

Diagnostiikka ja vaaran arviointi

Sepelvaltimotautikohtauksen hoito

Alku- ja ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivystys

Ensitoimenpiteet

Akuuttivaihe sairaalassa

Antitromboottinen lääkehoito

Muu lääkehoito

Varjoainekuvaus ja revaskularisaatio

Verenvuotovaara

Erityisryhmät

Iäkkäät potilaat

Sepelvaltimotautikohtauksen varhaisdiagnostiikka

Hoidon valinta

Hoidon toteuttaminen

Munuaisten krooninen vajaatoiminta

Hoidon toteuttaminen

Varjoaineen aiheuttama munuaisten vajaatoiminta

Diabeetikot

Jatkohoito

Pitkän aikavälin vaaran arviointi

Seuranta

Sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden hoito

Lääkehoito

Kuntoutus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Kirjallisuusviite

Vastuun rajaus

Tiedonhakukäytäntö

Kirjallisuutta