Tulosta

Migreeni

Käyvän hoidon tiivistelmät
4.9.2015
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Migreeni»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Migraine»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Botuliinitoksiinin asema migreenin hoidossa on määritelty. Ergotamiinien käyttö on jätetty pois.
  • Lääkkeettömien hoitojen käyttö migreenissä on päivitetty.
  • Estolääkehoitojen asema on päivitetty ja kandesartaanin tehosta migreenin estohoidossa on saatu lisänäyttöä.
  • Migreenin ja aivoverenkieron häiriöiden riski ja kannanotto lääkehoitoon raskauden aikana on päivitetty.

Tavoite ja määritelmä

Suositus on tarkoitettu migreenipotilaiden hoitoon sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Migreeni määritellään International Classification of Headache Disorders (ICHD-3, 2013) -kriteerien mukaan ja jaetaan kahteen päämuotoon: auralliseen ja aurattomaan. Aurattomassa migreenissä päänsärky alkaa suoraan ilman esi- eli auraoireita. Aurallinen migreeni jaetaan edelleen useisiin alaryhmiin (tyypillinen aurallinen, aivorunko- (basilaari-), hemipleginen ja verkkokalvoperäinen (retinaalinen) migreeni). Auraton migreeni on hoitosuosituksen kannalta tärkein migreenimuoto, sillä tieteellinen näyttö eri hoitovaihtoehtojen tehosta rajoittuu pääosin siihen.

Aikuisten migreenin hoito

Osa migreenipotilaista tulee toimeen päänsärkynsä kanssa täysin ilman lääkkeitä tai vain vähäisen särkylääkityksen avulla. Tietyt ympäristön olosuhteet helpottavat oireilua. Viileä, pimeä ja hiljainen ympäristö lievittää migreenikohtausta. Lisäksi lepo helpottaa, nukkuminen auttaa ja kylmä «Kylmäpakkauksesta pään alueella saattaa olla apua lievän migreenikohtauksen hoidossa.»C vähentää kipua.

Ensimmäisten lievien migreenikohtauksien hoitoon sopii tavallinen kipulääke (asetyylisalisyylihappo «Aspirin is more efficient than placebo and similar to sumatriptan for acute migraine headaches; addition of metoclopramide improves relief of nausea and vomiting. Adverse events were less common than with sumatriptan.»A tai parasetamoli «Paracetamol 1 000 mg is effective in acute migraine, and the addition of metoclopramide 10 mg gives short-term efficacy equivalent to oral sumatriptan 100 mg. Adverse events with paracetamol do not differ from placebo.»A↑↑), johon voidaan liittää metoklopramidi. Vaihtoehtoja ovat esimerkiksi diklofenaakki «Diklofenaakki on ilmeisesti tehokas migreenikohtauksen hoidossa.»B, ibuprofeeni «Ibuprofeeni on tehokas migreenin kohtaushoidossa.»A, ketoprofeeni «Ketoprofeeni on ilmeisesti tehokas migreenin kohtaushoidossa.»B, naprokseeni «Naprokseeni on tehokas migreenikohtauksen hoidossa.»A ja tolfenaamihappo «Tolfenaamihappo on ilmeisesti tehokas migreenin kohtaushoidossa.»B.

Aikuisen vaikean tai invalidisoivan migreenikohtauksen ensisijaishoidoksi suositellaan triptaaneja «Migreenikohtauksen alkuhoidon valinta kohtauksen vaikeusasteen mukaan tuottaa ilmeisesti paremman särynlievityksen kuin lääkityksen tehostaminen ja vaihtaminen siinä vaiheessa kun ensivaiheen lääke ei tehoa.»B. Tärkeintä migreenikohtauksen hoidossa on ottaa tarpeeksi suuri annos lääkettä mahdollisimman varhain kohtauksen alkuoireisiin. Vaikeissa tai invalidisoivissa kohtauksissa kannattaa käyttää triptaania heti eikä vasta sitten, kun kohtauksen alussa otettu tulehduskipulääke on osoittautunut tehottomaksi. Kaikki triptaanit on useissa satunnaistetuissa, lumekontrolloiduissa tutkimuksissa osoitettu lumehoitoa paremmiksi. Migreenikohtaus uusiutuu 14–40 %:lla potilaista ensimmäisen triptaaniannoksen jälkeen lääkkeen puoliintumisajan mukaan. Triptaanien haittavaikutuksina esiintyy väsymystä, huimausta, puutumisen tunnetta raajoissa ja painon tai puristuksen tunnetta kaulassa ja rintakehän yläosassa. Tämä tunne ei liity sepelsuoniin.

Triptaanien käyttö ei altista aivoinfarkteille, mutta ne ovat vasta-aiheisia TIA-, aivoinfarkti- ja SAV-potilailla sekä sepelvaltimotautia sairastavilla. Aurallista migreeniä potevilla, niin naisilla kuin miehillä, on suurentunut sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen riski. Tupakointi ja ehkäisytablettien käyttö myös suurentavat aurallista migreeniä potevien aivohalvausriskiä huomattavasti. Migreeni ei kuitenkaan ole ehdoton vasta-aihe ehkäisytablettien käytölle.

Triptaanien kuukaudesta toiseen jatkuva (yli 10–15 päivää kuukaudessa) käyttö aiheuttaa särkylääkepäänsäryn, triptanismin. Särkylääkepäänsärky on katkaistava vieroittamalla potilas triptaaneista «Lääkeriippuvuuden kehittymisen estämiseksi triptaanien päivittäinen käyttö on pyrittävä lopettamaan.»B. Tulehduskipulääkkeen yhdistäminen triptaaniin parantaa lääkityksen tehoa verrattuna vain jommankumman niistä käyttämiseen. Migreenin hoidossa triptaaneja ei voida asettaa paremmuusjärjestykseen. Ellei tietty triptaani auta tai muuten sovi potilaalle, kannattaa kokeilla toista. Huumaavia kipulääkkeitä ei pidä käyttää migreenikohtausten hoidossa.

Tehottomasti hoidettuihin ja pitkittyneisiin migreenikohtauksiin oletetaan liittyvän sentraalisen kipuradaston herkistymisen riski. Sen seurauksena ovat kivun kroonistuminen, ihon kipuherkkyyden lisääntyminen sekä pään, niskan ja hartian allodynia, jolloin triptaanit menettävät ainakin osan tehostaan. Vaarana on diagnosoida tämä migreenin kroonistumiseen liittyvä kipuratojen herkistyminen jännityspäänsäryksi.

Migreenin hoito raskauden ja imetyksen aikana

Ensisijainen hoito raskauden aikana on lääkkeetön hoito. Jos lääkkeitä tarvitaan, parasetamoli on turvallisin vaihtoehto. Toisen raskauskolmanneksen aikana myös ibuprofeeni on sallittu. Triptaanien turvallisuudesta ei ole näyttöä. Sumatriptaanin satunnaisesta käytöstä raskauden aikana ei kuitenkaan todennäköisesti ole haittaa. Sumatriptaani erittyy maitoon, mutta lapsen saama lääkeannos jää kerta-annoksen jälkeen pieneksi. Triptaanien käyttöä imetyksen aikana ei suositella.

Migreenin estohoito aikuisilla

Migreenin ehkäisevää lääkehoitoa voidaan harkita, jos migreenikohtauksia esiintyy vähintään kolme kuukaudessa ja särkypäiviä on vähintään viisi kuukaudessa tai jos migreenikohtaukset hankaloittavat jokapäiväistä elämää tai ovat vaikeita tai niiden akuuttihoito on hankalaa lääkehoidon puutteellisen tehon tai haittavaikutusten vuoksi. Estohoidon tehon seuraamiseksi on suotavaa pitää päänsärkypäiväkirjaa, mieluiten jo kuukauden verran ennen estohoidon aloitusta. Ennen estolääkityksen aloitusta hoidetaan mahdolliset muut päänsäryt, kuten jännitys- tai särkylääkepäänsärky. Estolääkitys annetaan riittävän pitkäksi aikaa, vähintään 2–3 kuukaudeksi, jotta sen teho nähtäisiin.

Ensisijaiseksi estolääkitykseksi suositellaan ei-ISA-vaikutteista beetasalpaajaa «Ei-ISA-vaikutteiset beetasalpaajat propranololi ja metoprololi ovat lumetta tehokkaampia migreenin estohoidossa.»A tai kandesartania «Migreenin estolääkkeenä käytetty kandesartaani vähentää migreeni- ja päänsärkypäiviä merkittävästi enemmän kuin lume.»A tai amitriptyliiniä. Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja annosta suurennetaan vähitellen. Vaihtoehdoiksi suositellaan topiramaattia «Topiramaatti annoksella 100 mg/vrk on lumetta tehokkaampi kohtauksittaisen migreenin estohoidossa.»A.

Kroonisella migreenillä tarkoitetaan tilaa, jossa potilaalla on päänsärkyä ainakin joka toinen päivä ainakin 3 kuukauden ajan, ja ainakin 8 päivänä kuukaudessa päänsärky sopii migreeniksi. Kroonista migreeniä hoidetaan tavallisen migreenin estolääkkeillä, lääkevieroituksella (jos potilaalla on lääkepäänsärkyä) ja botuliinitoksiinilla «Kroonista migreeniä sairastavilla botuliinitoksiinihoito vähentää potilaan päänsärkypäiviä.»A.

Lasten migreenin hoito

Parasetamoli (15 mg/kg) «Parasetamoli saattaa olla tehokas lasten migreenin kohtaushoidossa.»C tai ibuprofeeni (10 mg/kg) «Ibuprofeeni on ilmeisesti tehokas lasten migreenin kohtaushoidossa.»B suun kautta annettuina sopivat lasten migreenikohtausten hoitoon. Parasetamolia voidaan antaa kaikenikäisille lapsille ja ibuprofeenia yli 1-vuotiaille. Niiden samanaikaista käyttöä ei kuitenkaan suositella. Metoklopramidia tulee lasten ja nuorten hoidossa käyttää varovaisesti tai välttää kokonaan, koska ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset ovat heillä tavallisia. Nenäsuihkeena käytettävä sumatriptaani on ainoa tehokkaaksi osoitettu triptaani lasten migreenikohtausten hoidossa «Sumatriptaaninenäsuihke ilmeisesti lievittää migreenikohtauksen oireita lapsilla ja nuorilla.»B. Tsolmitriptaaninenäsuihkeesta ja ritsatriptaani- ja almotriptaanitableteista saattaa olla hyötyä. Muiden triptaanitablettien teho lasten vaikeahoitoisiin migreenikohtauksiin on selvästi vähäisempi kuin aikuistutkimuksissa havaittu, eikä eroa lumeeseen ole useimmiten todettu. Lasten osalta kannattaisi keskittyä migreenikohtausten tehokkaaseen hoitoon, koska minkään estolääkkeen hyödystä ei ole riittävää näyttöä. Kouluikäisten päänsäryn ehkäisyssä on hyötyä asianmukaisesta informaatiosta ja tuesta, joilla voidaan puuttua myös elintapoihin (huono syöminen, valvominen, ylettömät harrastekuormitukset). Joskus rentoutuksesta ja biopalautehoidosta saattaa olla apua.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä

Markus Färkkilä (pj.)

Hannele Havanka

Mirja Hämäläinen

Eero Mervaala (Käypä hoito -toimittaja)

Markku Sumanen

Mikko Kallela

Marja-Liisa Sumelahti

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Migreeni
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko