Tulosta

Laskimotukos ja keuhkoembolia

Käyvän hoidon tiivistelmät
22.2.2016
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Laskimotukos ja keuhkoembolia»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Venous thromboembolism (VTE): deep venous thrombosis and pulmonary embolism»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan riskin arvio, potilaan kotihoidon mahdollisuudet ja tukoksen uusiutumisen vaaratekijät esitellään aiempaa tarkemmin.
  • Uudet antikoagulaatiohoitovaihtoehdot ovat käytettävissä laskimotukoksen estoon elektiivisessä ortopediassa ja hoitoon komplisoitumattomissa tapauksissa. Hoitavien tahojen tulee olla selvillä kunkin AK-hoitovaihtoehdon valintaperusteeista, lääkkeiden ominaisuuksista ja hoitojen aloituksen ja annossäädön periaatteista. Asetyylisalisyylihappoa voi käyttää antikoagulaatiohoidon jälkeen tukoksen uusiutumisen estossa.
  • Potilasohjaus on erittäin tärkeässä asemassa. Potilaiden tulee ymmärtää ja tiedostaa antikoagulaatiolääkkeiden edut ja riskit ja toimintatavat erityistilanteissa. Potilaskortti ja yhteystiedot ongelmia varten tulee olla potilaiden saatavilla

Suosituksen tarkoituksena on ajanmukaistaa ja tarkentaa syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) diagnosointi- ja hoitotapoja sekä ehkäisyä aikuispotilailla. Kohderyhmänä ovat näiden sairauksien kanssa tekemisiin joutuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt.

SLT:n ja KE:n taudinkuva ja diagnostiikka

SLT:n ja KE:n taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan. Diagnostiikka perustuu esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:ssa kaikukuvaukseen ja KE:ssa TT-angiografiaan (KE-TT). Jos kliininen todennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeerimäärityksen viitealueella oleva tulos riittää tukoksen sulkemiseen pois «D-dimeeritesti sopii syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian sulkemiseen pois potilailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen.»A. Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta aina.

Hoito

Komplisoitumattoman SLT:n ja KE:n oraaliseen antikoagulanttihoitoon on useita vaihtoehtoja: 1) varfariini, jonka rinnalla annostellaan pienimolekyylistä hepariinia (LMWH), kunnes INR on ollut vähintään 24 tuntia tavoitealueella (yleensä 2,0–3,0 «Varfariinihoidon alkuvaiheessa on käytettävä joko hepariinia tai fondaparinuuksia.»A, 2) dabigatraani, joka aloitetaan vähintään 5 vuorokauden pituisen LMWH-hoidon jälkeen «Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa. Hoidon aloituksessa tulee huomioida, että dabigatraania käytettäessä hoito aloitetaan LMWH:lla, kun taas rivaroksabaanilla ja apiksabaanilla hoidon alussa käytetään suurempaa lääkeannosta verrattuna jatkon ylläpitohoitoon»A, ja 3) rivaroksabaani tai apiksabaani, jotka aloitetaan suuremmalla aloitusannoksella ilman LMWH-hoitoa «Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa. Hoidon aloituksessa tulee huomioida, että dabigatraania käytettäessä hoito aloitetaan LMWH:lla, kun taas rivaroksabaanilla ja apiksabaanilla hoidon alussa käytetään suurempaa lääkeannosta verrattuna jatkon ylläpitohoitoon»A. Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria antikoagulantteja vaan ainoastaan LMWH:ta (daltepariinia, enoksapariinia ja tintsapariinia). Potilaille, jotka ovat alttiita tukoksille (esim. syöpä tai vaikea trombofilia), voidaan antaa varfariinin sijaan pelkästään LMWH:ta pitkäaikaisesti (3–12 kuukautta) tai pysyvästi. LMWH estää ilmeisesti varfariinia tehokkaammin alaraajan proksimaalisen SLT:n uusiutumista syöpäpotilailla, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät «Pienimolekyylinen hepariini estää ilmeisesti varfariinia tehokkaammin alaraajan proksimaalisen laskimotukoksen uusiutumista syöpäpotilailla, ilman että verenvuotokomplikaatiot lisääntyvät .»B. Suorista antikoagulanteista ei syöpä- tai trombofiliapotilailla ole toistaiseksi näyttöä. Erityistilanteissa alkuhoito voidaan toteuttaa fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuuksilla.

Suuren riskin KE on systeemisen trombolyysihoidon aihe, mutta hepariinihoitoa suurempi vuotoriski on otettava huomioon «Liuotus- eli trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin keuhkoemboliassa.»A. Trombolyyttisen hoidon yhteydessä tai jälkeen suorat antikoagulantit eivät sovellu, koska niistä ei ole tutkimusnäyttöä. Vaikeaoireisissa SLT:ssa voidaan harkita paikallista trombolyysia «Selektiivinen katetritrombolyysi liuottaa tehokkaasti ileofemoraalisen SLT:n, auttaa akuutteihin oireisiin ja saattaa estää posttromboottisen oireyhtymän kehittymistä.»B. Komplisoitumattoman SLT:n ja pienen kuolemanriskin KE:n kotihoito «Pienen riskin keuhkoemboliapotilaiden kotihoito on turvallista.»A on mahdollista, jos potilaan yleistila on hyvä eikä verenvuodolle altistavia tekijöitä esiinny.

Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilöllisen keston määräävät 1) aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos), 2) tukokselle altistavat tekijät (ohimeneviä altistuksia vai idiopaattinen tukos) «Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon keston määrää yksilöllinen tukosalttius: ohimenevä vaaratekijä, hoidon kesto vähintään 3 kuukautta tai ensimmäinen idiopaattinen tukos, vähintään 3-6 kuukautta.»B ja «Potilaille, joilla on toistuva idiopaattinen tukos tai pysyvä vaaratekijä, kuten aktiivinen syöpä tai vaikea perinnöllinen tai pysyvä hankinnainen tukosalttius (esim. kahden trombofilian yhdistelmä tai luonnollisten antikoagulanttien vajaus), pysyvää hoitoa pidetään tarpeellisena.»B, 3) tukoksen sijainti ja laajuus (distaalinen vai proksimaalinen SLT tai KE), 4) mahdollinen laboratoriokokein todettu tai muu tukosalttius (trombofilia) ja 5) verenvuotovaara. Kun antikoagulaatiohoito on päättynyt, valikoiduille potilaille voidaan jatkohoidoksi harkita asetyylisalisyylihappoa «ASA:sta on todennäköisesti hyötyä laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen estossa antikoagulaatiohoidon päättymisen jälkeen idiopaattisen laskimotukoksen tai keuhkoembolian sairastaneilla.»B. Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet taudin luonnollisesta kulusta, antikoagulaatiohoidosta, tukosprofylaksista sekä trombofilioiden merkityksestä ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.

Myöhäisvaikutukset

SLT ja KE uusiutuvat usein (noin 5 %/vuosi) antikoagulaatiohoidon loputtua, ja SLT voi ilmaantua myös muualle elimistöön. Idiopaattisen tukoksen uusimisvaara on ainakin kolminkertainen, kun verrataan ohimenevän altistuksen jälkeen ilmaantuneeseen tukokseen. Tukoksen myöhäiskomplikaatiot, posttromboottinen oireyhtymä (PTS) ja krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) voivat olla vaikeasti invalidisoivia.

Tukosten ehkäisy

Suuri osa tukoksista on ehkäistävissä. Yleisimmin tukoksille altistavat leikkaukset, traumat, vuodelepoon johtavat sairaudet, raskaus, keisarileikkauksen ja synnytyksen jälkitila sekä hormonaalinen raskaudenehkäisy ja korvaushoito sekä syöpäsairaus ja perinnöllinen tukostaipumus, myös ilman osoitettua trombofiliaa. Tukosprofylaksi annetaan yksilöllisten pysyvien tai tilapäisten vaaratekijöiden mukaan altistustilanteissa. Sairaalahoitoon liittyvä tukosprofylaksi toteutetaan nykyisin erikoisaloittain vain 45–70 %:lle niistä potilaista, joilla on siihen aihe, joten profylaksin käyttöä on syytä tehostaa. Sairaanhoidon toimintayksiköillä tulee olla kirjallinen suositus tukosprofylaksin toteuttamisesta. Potilasohjaus tulee järjestää antikoagulaatiohoidon riskitilanteiden ymmärtämiseksi ja päivystyksellisten yhteydenottomahdollisuuksien selvittämiseksi. Potilas tarvitsee antikoagulaatiohoidosta potilaskortin ja sairauskertomukseen riskitiedoksi merkinnän antikoagulaatiohoidosta. Potilas hyötyy tiedosta, joka valaisee tukoksille altistavia tiloja, tukosprofylaksin ja hoitosukkien käyttöä sekä muita käytännön kysymyksiä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Riitta Lassila (pj.)

Elina Armstrong

Veli-Pekka Harjola

Risto Kaaja

Hannu Manninen

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Pirjo Mustonen

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Laskimotukos ja keuhkoembolia
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko