Takaisin Tulosta

Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia

Käyvän hoidon tiivistelmät
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Angiologiayhdistyksen ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
11.4.2023

Käypä hoito -suositus «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»1

  • Syvä laskimotukos (SLT) ja keuhkoembolia (KE) kuuluvat samaan patofysiologiseen kokonaisuuteen ja esiintyvät usein samanaikaisesti.
  • Tuhannesta henkilöstä 1–2 sairastuu vuosittain SLT:een tai KE:aan.
  • SLT:n ja KE:n taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta raajan vitaliteettia tai henkeä uhkaavaan tilanteeseen.

Diagnostiikka

  • Diagnostiikan kulmakivi on kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi. Jos kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, edetään suoraan kuvantamistutkimuksiin.
  • Muussa tapauksessa edeltävänä poissulkututkimuksena voidaan käyttää D-dimeeriä. D-dimeerin käyttöä poissulkututkimuksena suositellaan myös raskausaikana. D-dimeerin tulkintaan vaikuttavat muun muassa ikä ja kliininen ennakkotodennäköisyys.
  • Kuvantamistutkimusten kulmakiviä ovat alaraajojen kaikukuvaus ja keuhkoembolian tietokonetomografia (keuhkovaltimoiden TT-angiografia).
  • Antikoagulantin antaminen ennen kuvantamiseen pääsyä arvioidaan riippuen todennäköisyydestä, kliinisestä kuvasta ja oletetusta tutkimukseen pääsyn viiveestä.

Hoito

  • Hoitolinjan valintaan vaikuttavat taudinkuvan vakavuus ja vuotoriski.
  • SLT:ssa vakavimmissa tilanteissa turvaudutaan kajoaviin laskimonsisäisiin toimenpiteisiin.
  • Hoitosukan käyttöä suositellaan oireenmukaiseksi hoidoksi, jos raajassa todetaan selvä turvotus.
  • KE-potilaan hoitolinjan valinta perustuu varhaisen kuolemanriskin arviointiin, johon kuuluu kliinisten löydösten, liitännäissairauksien, oikean kammion koon ja/tai toiminnan sekä troponiinitason arviointi.
  • Suuren kuolemanriskin KE hoidetaan laskimonsisäisellä liuotushoidolla, kun vuotoriski on ensin arvioitu. Vaihtoehtoina tulevat kyseeseen kajoavat toimenpiteet ja kirurgia. Kehonulkoista hapetinta (ECMO) voidaan käyttää tukemaan potilaan verenkiertoa ja hapetusta, jos sokki ei korjaannu tavanomaisin keinoin.
  • Sairaalahoidon aikana käytetään useimmiten pienimolekyylistä hepariinia (LMWH).
  • Komplisoitumattomien tapausten antikoagulanttihoidoksi suositellaan ensisijaisesti suoria antikoagulantteja. On muistettava kullekin lääkkeelle ominainen alkuvaiheen hoito.
  • Muita vaihtoehtoja ovat varfariini, LMWH ja fondaparinuuksi.
  • Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista suositellaan tarkistamaan verenkuva, kreatiniini (Krea) ja alaniiniaminotransferaasi (ALAT) sekä ennen varfariinihoitoa lisäksi tromboplastiiniaika (INR).
  • Syöpäpotilaille voidaan valikoiduissa tapauksissa käyttää LMWH:n sijaan apiksabaania tai edoksabaania, mutta maha-suolikanavan ja virtsa- ja sukuelinten syöpää sairastaville niitä ei suositella vuotoriskin takia.
  • Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria antikoagulantteja vaan ainoastaan LMWH-hoitoa.
  • Fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä ei käytetä suoria antikoagulantteja vaan varfariinia tai LMWH-hoitoa.
  • Hoito jaetaan aloitusvaiheen hoitoon, jatkohoitoon ja pysyvään uusiutumista ehkäisevään hoitoon.
  • Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito ovat kaikille samanlaiset 3 kuukauteen saakka.
  • Pysyvää hoitoa ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen on harkittava potilaille, joilla on
    • komplisoitunut (raajaa tai henkeä uhkaava) tukos
    • idiopaattinen tukos
    • ensimmäinen tukos ja tilapäinen, ei-merkittävä tukosvaaratekijä.
  • Pysyvää hoitoa suositellaan potilaille, joilla on
    • uusiutunut tukos (paitsi, jos molemmat tukokset ovat johtuneet pelkästään tilapäisistä merkittävistä tukosvaaratekijöistä ja uusiutumisen aikaväli on ollut pitkä)
    • pysyvä merkittävä tukosvaaratekijä
    • proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä.
  • Komplisoitumattoman SLT:n ja pienen kuolemanriskin KE:n avohoito on mahdollista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen, jos potilaan yleistila on hyvä eikä komplikaatioille altistavia tekijöitä esiinny.
  • Tukos- ja vuotovaaratekijöihin tulee puuttua mahdollisuuksien mukaan.
  • Suuntaamatonta syöpäseulontaa ei suositella, vaan lisätutkimuksia tehdään tarvittaessa kohdennetusti anamneesiin ja statukseen perustuen.

Jatkohoito ja seuranta

  • Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.
  • Potilaille tulisi neuvoa kotiutuksen yhteydessä myös säännöllisen liikunnan asteittainen aloittaminen.
  • Pysyvän hoidon yhteydessä seurataan hoidon toteutumisen lisäksi vuotoriskiä, verenkuvaa sekä maksa- ja munuaistoimintaa säännöllisesti vähintään kerran vuodessa.
  • Antikoagulaatiohoidosta aiheutuvan verenvuotokomplikaation hoidossa tulee arvioida yleisten hoitoperiaatteiden lisäksi antidoottien käyttö.
  • Seurannassa tulee huomioida potilaan oireisuus, näkemys ja hoitomyöntyvyys, mahdollisten uusien tukos- tai vuotovaaratekijöiden ilmaantuminen sekä hoidon hyötyjen ja haittojen punnitseminen. Tukoksen uusiutuminen asianmukaisen antikoagulaatiohoidon aikana edellyttää mahdollisten piilevien tukosvaaratekijöiden selvittelyä ja erikoislääkärin konsultaatiota.
  • Tukoksen myöhäiskomplikaatiot posttromboottinen oireyhtymä (PTS) ja krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) voivat olla vaikeasti invalidisoivia.
  • KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä) voi kehittyä jopa viidesosalle KE-potilaista. Väsymys ja hengenahdistus johtuvat kehittyneestä suorituskyvyn heikkoudesta, eikä lisäselvittelyissä todeta KTEPH:n merkkejä.
  • KTEPH:n diagnosoimiseksi suositellaan 3–6 kuukauden kuluttua sydämen kaikukuvausta, jos alkuvaiheessa on todettu oikean puolen kuormitus ja keuhkovaltimopaine on ollut merkittävästi kohonnut, kontrollikäynnin yhteydessä oireisuuden vuoksi otetut proBNP tai BNP ovat iän ja sukupuolen mukaisia viitearvoja suuremmat tai EKG:ssä on merkkejä oikean puolen kuormituksesta tai jos kaikukuvaus on perusteltua KTEPH-riskilaskurin ja poissulkutestien perusteella.
  • SLT ja KE uusivat usein (noin 5 % / vuosi) antikoagulaatiohoidon loputtua. 

Ehkäisy

  • Tukosprofylaksi annetaan potilaan yksilöllisesti arvioidun tukos- ja vuotoriskin perusteella.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Angiologiayhdistyksen ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Veli-Pekka Harjola (pj.)

Karoliina Halmesmäki

Risto Kaaja

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Antti Nykänen

Riitta Rautio

Birgitta Salmela

Markus Sane

Marko Vesanen