KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Tulosta

Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)

Käyvän hoidon tiivistelmät
30.5.2016
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys Ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys Ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Status epilepticus»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Yli 5 minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä kohtausta on hoidettava kuten uhkaavaa status epilepticusta. Yli 30 minuuttia kestäneessä status epilepticuksessa on merkittävä kuoleman ja vammautumisen riski.
  • Pitkittyneen epileptisen kohtauksen ensiapulääkkeinä ennen suoniyhteyden avaamista voidaan käyttää bukkaalista midatsolaamia tai rektaalista diatsepaamia. Ensihoidossa voidaan käyttää myös intranasaalisesti atomisaattorilla suonensisäiseen käyttöön tarkoitettua midatsolaamivalmistetta. Itsestään ohi meneviä kohtauksia ei tule hoitaa ensiapulääkkein.
  • Ensivaiheen lääkehoidoksi soveltuvat edelleen suonensisäinen loratsepaami tai diatsepaami.
  • Toisen vaiheen lääkevaihtoehtoja ovat fosfenytoiini, levetirasetaami, valproaatti, lakosamidi ja lapsilla fenobarbitaali.
  • Kolmannen vaiheen hoitona on viiveetön anestesiahoito yksikössä, jossa voidaan toteuttaa verenkierron invasiivinen seuranta ja ventilaattorihoito sekä EEG-monitorointi.

Keskeinen sisältö

Pitkittynyt epileptinen kohtaus on välitöntä hoitoa vaativa hengenvaarallinen hätätilanne. Pitkittyneen epileptisen kohtauksen vaiheittaisen lääkehoidon periaatteet ovat samat kohtauksen etiologiasta riippumatta. Hoidon ensisijaisena tavoitteena on kliinisten kohtausoireiden ja aivojen poikkeavan sähköisen purkaustoiminnan mahdollisimman nopea lopettaminen.

Ilmaantuvuus, etiologia ja ennuste

Epileptinen kohtaus on poikkeavan purkauksellisen aivosähkötoiminnan aiheuttama ohimenevä aivotoiminnan häiriö. Status epilepticus taas on tila, jossa epileptinen kohtaus pitkittyy, koska kohtauksen loppumisesta vastaavat mekanismit pettävät. Sairaalahoitoon johtavan status epilepticuksen ilmaantuvuus on noin 20/100 000/v «Sairaalahoitoon johtavan status epilepticuksen ilmaantuvuus lienee noin 20 per 100 000 asukasta vuodessa.»C. Teho-osastoilla hoidetaan vuodessa 3/100 000 henkilöä vaikeahoitoisen status epilepticuksen takia ja 1/100 000 henkilöä erittäin vaikeahoitoisen (superrefraktorisen) status epilepticuksen takia. Valtaosa epileptisistä kohtauksista kestää 1–4 minuuttia «Valtaosa epileptisistä kohtauksista kestänee 1–4 minuuttia.»C ja loppuu ilman erityistoimenpiteitä. Epileptisen kohtauksen kestettyä yli 5 minuuttia status epilepticuksen kehittymisen riski on merkittävä «Epileptisen kohtauksen kestettyä yli 5 minuuttia riski status epilepticuksen kehittymiseen lienee merkittävä.»C. Mahdollisimman tehokas varhainen hoito parantaa ennustetta. Hoitovaste heikkenee kohtauksen pitkittyessä «Status epilepticuksen hoidon viivästyminen lisännee kuolleisuutta.»C. Yli 30 minuuttia kestänyt kohtaus suurentaa kuoleman «Kuolleisuus alkanee lisääntyä, kun status epilepticus on kestänyt yli 30 minuuttia.»C ja vammautumisen riskiä. Kuolleisuus status epilepticukseen on keskimäärin 20 % «Kuolleisuus status epilepticukseen 30 päivän kuluessa lienee noin 20 %.»C. Kuolleisuus superrefraktoriseen statukseen on lähes kaksinkertainen (36 %).

Pitkittyneen epileptisen kohtauksen ensivaiheen lääkehoito

Ensiapulääkkeiksi muualla kuin sairaalassa, kun suoniyhteyttä ei ole, soveltuvat bukkaalinen ja intranasaalinen midatsolaami «Bukkaalinen midatsolaami on teholtaan ja turvallisuudeltaan suonensisäisen diatsepaamin veroinen ja rektaalista diatsepaamia tehokkaampi pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa.»A tai rektaalinen diatsepaami «Rektaalinen diatsepaami keskeyttää epileptiset sarjakohtaukset ja ehkäisee kohtauksien uusiutumista lumelääkkeeseen verrattuna sekä aikuisilla että lapsilla.»A. Ensivaiheen lääkehoitona suoniyhteyden avaamisen jälkeen ovat suonensisäisesti annosteltavat loratsepaami ja diatsepaami ilmeisesti tehokkaita ja turvallisia «Loratsepaami ja diatsepaami suonensisäisesti annosteltuna ovat ilmeisesti tehokkaita ja turvallisia ensilinjan lääkkeitä kouristavan potilaan hoidossa sekä lapsilla että aikuisilla.»B.

Toisen vaiheen lääkehoito

Jos kohtaukset eivät lopu tai uusiutuvat ensivaiheen lääkehoidon jälkeen, aloitetaan aikuisille ensisijaisesti fosfenytoiini kyllästysannoksina «Ekvivalenteilla annoksilla plasman fenytoiinipitoisuudet lienevät yhtä suuret fosfenytoiinin ja fenytoiinin laskimonsisäisen (iv) annon jälkeen.»C. Ellei fosfenytoiini sovellu, voidaan käyttää valproaattia «Valproaatti on ilmeisesti yhtä tehokas kuin fenytoiini status epilepticuksen toisen linjan lääkkeenä.»B tai levetirasetaamia «Laskimonsisäinen levetirasetaami lienee turvallinen status epilepticuksen hoidossa, mutta tutkimusnäyttöä tehosta on vähän.»C tai harkiten lakosamidia «Lakosamidin tehoa ja turvallisuutta status epilepticuksessa ei ole vielä mahdollista arvioida, koska luotettavaa tutkimusnäyttöä ei ole riittävästi.»D. Lapsille voidaan antaa fosfenytoiinin sijasta fenobarbitaalia. Ellei yksi toisen vaiheen lääke ole laukaissut pitkittynyttä epileptistä kohtausta, siirrytään viiveettä kolmannen vaiheen hoitoon.

EEG-tutkimus ja status epilepticuksen tyypin vaikutus toisen vaiheen lääkehoitoon

Status epilepticuksen diagnoosi, tyyppi ja hoidon teho varmistetaan päivystys-EEG-tutkimuksen avulla, koska osaa status epilepticuksista ei ole mahdollista diagnosoida pelkkien kliinisten oireiden perusteella. Hoitovasteen ja erityisesti anestesian syvyyden seurannassa voidaan käyttää myös suppeaa EEG-tutkimusta.

Poissaolokohtauksina ilmenevän ja myoklonisina kohtauksina ilmenevän status epilepticuksen ensivaiheen lääkitykseksi soveltuu suonensisäinen bentsodiatsepiini, mutta toisen vaiheen lääkkeeksi ei suositella fosfenytoiinia vaan ensisijaisesti valproaattia tai levetirasetaamia.

Kolmannen vaiheen lääkehoito

Kolmannen vaiheen lääkehoito on riittävän syvä anestesia, jonka syvyys arvioidaan jatkuvaa EEG-seurantaa hyödyntäen. Ensisijaisena tavoitteena on purkauksellisen aktiivisuuden loppuminen aivosähkökäyrässä ja toissijaisena tavoitteena purskevaimentuma. Riittävän syvä anestesia lienee tehokas aikuisten status epilepticuksen hoidossa, olipa lääkityksenä tiopentaali, propofoli tai midatsolaami «Riittävän syvä anestesia (purkausvaimentuma EEG:ssä) lopettanee kohtauksen tehokkaasti status epilepticuksessa aikuisilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Lapsilla lääkehoitovaihtoehdot ovat tiopentaali ja midatsolaami. Propofolianestesiaa ei tule pääsääntöisesti käyttää alle 16-vuotiaiden status epilepticuksen hoidossa, koska se saattaa aiheuttaa merkittäviä haittavaikutuksia «Lapsilla propofolin käyttöön vaihtelevilla annoksilla saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu. Asidoosi, ketogeneesi tai synnynnäinen aineenvaihduntasairaus voivat altistaa oireyhtymälle.»D.

Jälkihoito

Kun pitkittynyt epileptinen kohtaus on lauennut, on huolehdittava riittävän pitkästä parenteraalisesta tai suonensisäisestä epilepsialääkityksestä. Status epilepticuksen etiologia on myös selvitettävä. Epilepsiapotilaan peruslääkitystä on usein syytä tehostaa uusien pitkittyneiden kohtausten estämiseksi ja paremman hoitotasapainon saavuttamiseksi.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys Ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys Ry:n asettama työryhmä

Reetta Kälviäinen (pj.)

Stepani Bendel

Henna Jonsson

Tapani Keränen

Jouni Kurola

Tapani Salmi

Arja Tuunainen (Käypä hoito -toimittaja)

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko