Tulosta

Sepsis (aikuiset)

Käyvän hoidon tiivistelmät
8.1.2014
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Sepsis (aikuiset)»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Sepsis (adults)»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Sepsiksen ilmaantuvuus on lisääntynyt, mutta ennuste parantunut.
  • Nestehoidon toteutusohjeet on uusittu ja HES-liuokset poistettu suosituksista.
  • Lääkehoidosta on poistettu aktivoitunut proteiini C ja suositusta on ravitsemushoidon osalta ajanmukaistettu.
  • Mikrobilääkehoidon osalta suositus noudattelee muodoltaan kansainvälistä hoitosuositusta.
  • Varhain aloitettu kuntoutus edistää toimintakyvyn palautumista vaikean sepsiksen jälkeen.

Keskeinen sisältö

Sepsis on tavallinen terveydenhuollon ongelma, johon liittyy suuri kuolleisuus ja joka vaatii paljon resursseja. Sepsiksen ennuste Suomessa on parantunut: vuonna 2012 sairaalakuolleisuus oli yli 4 % pienempi kuin vuonna 2005. Ripeä hoidon aloittaminen parantaa ennustetta.

Määritelmä

Sepsis on infektion aiheuttama elimistön tulehduksellinen vaste, johon liittyy vaikeissa muodoissa äkillisiä elintoimintahäiriöitä.

Esiintyvyys ja ennuste

Vaikean, tehohoitoisen sepsiksen ilmaantuvuus aikuisilla oli vuosina 2004–2005 Suomessa 0,38/1000/v. Seitsemän vuotta myöhemmin ilmaantuvuus oli 0,60/1000/v. Sepsiksen ilmaantuvuus on lisääntynyt myös kansainvälisissä tutkimuksissa. Vaikean sepsiksen sairaalakuolleisuus on 27–59 %. Suomessa sairaalakuolleisuus oli vuoden 2005 FINNSEPSIS-tutkimuksessa 28,3 % ja vuoden 2012 FINNAKI-tutkimuksessa 24,1 %. Kuolleisuus lisääntyy elintoimintahäiriöiden lisääntymisen myötä. Antibioottihoidon viivästynyt aloittaminen liittyy huonoon ennusteeseen.

Diagnostiikka

Tyypillisiä vaikean sepsiksen oireita ovat kova kuume, huono yleistila ja tihentynyt hengitystaajuus. Septisessä sokissa oleva potilas on hypotensiivinen. Verikaasunäytteestä paljastuvat usein metabolinen asidoosi ja hyperlaktatemia. Akuutti hengitysvajaus, verenkiertovajaus ja akuutti munuaisvaurio ovat yleisimmät äkilliset elinhäiriöt. Infektiolähde tulee diagnosoida mahdollisimman pian. Veriviljelyt on suositeltavaa ottaa ennen mikrobilääkityksen aloittamista, ellei se aiheuta viivytystä mikrobilääkitykseen. Infektioparametreista on suositeltavaa tutkia veren leukosyyttien määrä ja seerumin CRP-pitoisuus. Prokalsitoniinipitoisuuden määrittäminen voi tuoda lisätietoa, mutta sitä ei suositella rutiinitestiksi «Prokalsitoniini (PCT) ilmeisesti erottaa sepsiksen muusta syystä aiheutuneesta yleistyneestä tulehdusvasteesta.»B, «PCT-pitoisuuden selvä lasku ensimmäisen 3 vuorokauden kuluessa saattaa liittyä parempaan ennusteeseen.»C.

Mikrobilääkehoito

Hoitosuositustyöryhmä suosittaa kansainvälisen SSC-suosituksen mukaista mikrobilääkehoitoa (www «http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf»1). SSC-suosituksessa näytön aste luokitellaan kirjaimilla A–D, mikä vastaa Käypä hoito -suosituksissa käytettävää näytön asteen luokittelua. Lisäksi SSC-suosituksessa luokitellaan suosituksen vahvuus seuraavasti: 1 = vahva suositus, 2 = heikko suositus.

Asianmukaisten viljelynäytteiden ottamista suositellaan, kunhan se ei viivästytä mikrobilääkehoidon aloittamista (45 min) (grade 1C). Tehokkaan suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloittaminen tunnin kuluessa on hoidon tavoitteena vaikeassa sepsiksessä (grade 1C) ja septisessä sokissa (grade 1B). Empiirisessä hoidossa tulee käyttää ainakin yhtä mikrobilääkettä, joka tehoaa todennäköisiin infektion aiheuttajiin ja penetroituu tehokkaasti infektiofokukseen (grade 1B). Puolen tunnin kuluessa sokin alusta aloitettu mikrobilääkehoito pienentää myöhemmin aloitettuun hoitoon «Kuolleisuus lienee matalampi niillä, joilla mikrobilääke aloitetaan puolen tunnin sisällä septisen sokin alusta.»C nähden kuolleisuutta.

Verenkierron tilan valvonta ja hoidon toteuttaminen

Verenkierron tilaa tulee vaikeassa sepsiksessä seurata käyttämällä keskuslaskimo- tai keuhkovaltimokatetria. Valtimoveren metabolinen asidoosi ja suuri laktaattipitoisuus ovat yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen «Verenpaineen noninvasiiviset mittaustulokset ilmeisesti eroavat jatkuvalla suoralla mittaamisella saaduista tuloksista.»B. Varhain aloitettu normaaliin hemodynamiikkaan tähtäävä nestehoito ja vasoaktiivinen hoito taas vähentävät kuolleisuutta «Varhain aloitettu normaaliin hemodynamiikkaan pyrkiminen (kuten esimerkiksi virtsaneritys gt; 0,5 ml/kg/h, keskiverenpaine gt; 65 mmHg, metabolisen asidoosin korjaantuminen tai esto ja normaali veren laktaattipitoisuus) vähentää kuolleisuutta.»B. Hemoglobiinipitoisuuden suurentaminen yli 70–90 g/l ei vähennä kuolleisuutta, ellei todeta riittämättömän hapensaannin merkkejä «Hemoglobiinitason nosto yli 70–90 g/l ei vähennä kuolleisuutta, ellei todeta riittämättömän hapensaannin merkkejä.»C. Nestehoidossa HES-liuosten anto voi lisätä kuolleisuutta «HES-liuosten käyttö saattaa lisätä sepsispotilaiden kuolleisuutta.»B, ja niiden käyttöön liittyy suurentunut äkillisen munuaisvaurion riski «Kaikkien HES-valmisteiden käyttöön liittyy lisääntynyt riski äkilliselle munuaisvauriolle.»A. Gelatiini ei paranna potilaiden ennustetta kristalloidiin nähden «Gelatiini ei parantane sepsispotilaiden ennustetta kristalloidiin verrattuna.»C, mutta se voi suurentaa äkillisen munuaisvaurion riskiä «Gelatiini saattaa lisätä äkillisen munuaisvaurion riskiä kristalloidiin verrattuna.»C. Albumiini ei paranna potilaiden ennustetta kristalloideihin nähden «Albumiini ei parantane sepsispotilaiden ennustetta.»C.

Vasoaktiivinen lääkitys

Noradrenaliini on ensisijainen verenpainetta nostava lääke, ja se korjaa hypotension tehokkaammin kuin dopamiini «Noradrenaliini ilmeisesti korjaa hypotension tehokkaammin kuin dopamiini septisessä sokissa.»B. Dopamiinin käyttöön liittynee lisääntynyt kuolleisuus «Septisessä sokissa dopamiinin käyttöön liittynee suurentunut kuolleisuus verrattuna noradrenaliinin käyttöön.»B. Pieniannoksinen vasopressiini/terlipressiini ei vähennä kuolleisuutta septisessä shokissa «Pieniannoksinen vasopressiini tai terlipressiini ei vähentäne kuolleisuutta septistä sokkia sairastavilla potilailla.»C.

Aineenvaihdunta ja ravitsemus

Pitkittynyt merkittävä hyperglykemia (yli 8 mmol/l) saattaa lisätä kuolleisuutta «Pitkittynyt merkittävä hyperglykemia (yli 8 mmol/l) saattaa lisätä vaikeaa sepsistä sairastavan kuolemanvaaraa.»C, joten hyperglykemia hoidetaan insuliini-infuusion avulla siten, että tavoitellaan 5–8 mmol/l:n veren glukoosipitoisuutta. Tiukempi glukoosipitoisuuden kontrollointi (4,4–6,1 mmol/l) ei vähennä kuolleisuutta «Intensiivinen insuliinihoito ei vähennä sepsispotilaiden kuolleisuutta, mutta hypoglykemiajaksojen esiintyvyys lisääntyy merkittävästi.»A, mutta se suurentaa merkittävästi hypoglykemian kehittymisen riskiä «Intensiivinen insuliinihoito ei vähennä sepsispotilaiden kuolleisuutta, mutta hypoglykemiajaksojen esiintyvyys lisääntyy merkittävästi.»A.

Ravitsemus pyritään infektiokomplikaatioiden vähentämiseksi antamaan enteraalisesti «Enteraaliseen ravitsemukseen saattaa liittyä vähemmän infektiokomplikaatiota kuin parenteraaliseen ravitsemukseen.»C. Parenteraalisen ravitsemuksen tukena ei ole tarpeen käyttää glutamiinia «Glutamiini ei vähentäne kuolleisuutta parenteraaliseen ravitsemukseen lisättynä.»B koska siitä saattaa olla haittaa septisillä monielinvauriopotilailla. Parenteraalista ravitsemusta ei ole tarpeen aloittaa välittömästi, koska sen myöhäinen aloitus (> 7 vrk) saattaa vähentää infektiokomplikaatioita ja nopeuttaa elinhäiriöistä toipumista «Parenteraalisen ravitsemuksen myöhäinen ( gt; 7 vuorokautta) aloittaminen saattaa edistää toipumista sepsiksestä.»C.

Pitkäaikaisennuste ja kuntoutus

Sairastettu vaikea sepsis huonontaa potilaan elämänlaatua «Sairastettu vaikea sepsis ilmeisesti huonontaa potilaan elämänlaatua.»B, heikentää kognitiota ja toimintakykyä «Vaikean sepsiksen jälkeen saattaa ilmetä uusia kognition ja toimintakyvyn muutoksia.»C ja huonontaa pitkäaikaisennustetta «Sairastettu vaikea sepsis lisää pitkäaikaiskuolleisuutta.»B. Vaikean sepsiksen jälkeen katabolian aiheuttama lihaskato, polyneuropatia tai myopatia aiheuttaa usein pitkäaikaisen kuntoutuksen tarvetta. Kuntoutuksen aloittaminen varhain edistää toimintakyvyn palautumista «Varhainen kuntoutuksen aloittaminen saattaa edistää vaikeaa sepsistä sairastavan potilaan toimintakyvyn palautumista.»C.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

Esko Ruokonen (pj.)

Seppo Hovilehto

Sari Karlsson

Pekka Loisa

Ville Pettilä

Esa Rintala

Joonas Sirola

Ari Uusaro

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Sepsis (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko