Tulosta

Hengitysvajaus (äkillinen)

Käyvän hoidon tiivistelmät
23.5.2014
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Hengitysvajaus (äkillinen)»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Acute respiratory failure»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Tehohoitoa tai tehovalvontaa tarvitsevien hengitysvajauspotilaiden ilmaantuvuus on 78-89/100 000/vuosi.
  • Äkillisen hengitysvajausoireyhtymän (ARDS) määritelmä on muuttunut.Uudessa määritelmässä oireyhtymä jaetaan lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muotoon happeutumishäiriön vaikeuden mukaan.
  • Näyttö noninvasiivisen ventilaation hyödystä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa on vahvistunut.
  • Noninvasiivisen ventilaation hyödyistä akuuttissa hengitysvajauksessa ei edelleenkään ole vahvaa näyttöä.
  • Kertahengitystilavuuden rajoittaminen keuhkovaurioiden vaikeutumisen estämiseksi on tarpeen kaikilla mekaanisesti ventiloiduilla potilailla.

Keskeinen sisältö

Hengitysvajaus on tavallisin vakaviin sairauksiin liittyvä henkeä uhkaava elintoimintojen häiriö. Se liittyy sairauksiin, jotka kohdentuvat keuhkoihin, keuhkoverenkiertoon, keskushermostoon, hengityslihaksiin ja rintakehään. Äkilliseen hengitysvajaukseen liittyy lähes aina myös muita elintoimintahäiriöitä.

Määritelmät

Äkillisellä hengitysvajauksella tarkoitetaan tilaa, jossa happeutumishäiriö, hiilidioksidin kertyminen tai hengitystyön lisääntyminen aiheuttaa elimistön tasapainon häiriytymisen ja välittömien hoitotoimien tarpeen. Äkillistä happisaturaation pienenemistä alle 90 %:n tai valtimoveren happiosapaineen laskua alle 8 kPa:n pidetään happeutumishäiriönä. Asidoosin kehittymistä (pH alle 7,35) hiilidioksidin kertymisen takia taas pidetään keuhkotuuletuksen häiriönä. Hengitystyön lisääntymisen mittari on hengitystaajuuden suureneminen yli 25/min:n.

Äkillisiin, vakaviin taustasairauksiin liittyvää tulehduksellisella mekanismilla syntyvää keuhkovauriota kutsutaan äkilliseksi hengitysvajausoireyhtymäksi (ARDS). Uusien määritelmien mukaan se jaotellaan happeutumishäiriön vaikeuden mukaan lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan ARDS:ään.

Hengitysvajauksen epidemiologia ja ennuste

Hengitysvajaus on tavallisin tehohoitoon johtava elintoimintahäiriö. Äkillisen hengitysvajauksen ilmaantuvuus on 78–89/100 000/v. Äkillisen hengitysvajausoireyhtymän ilmaantuvuus on pienempi: 14–59/100 000/v. Hengityslaitehoitoa tarvitsevien hengitysvajauspotilaiden kuolleisuus on noin 35–40 % ja ARDS-potilaiden noin 40–50 % «Suomessa ja muissa Pohjoismaissa hengityslaitehoitoa tarvinneiden hengitysvajauspotilaiden kuolleisuus on noin 35–40 % ja ARDS-potilaiden noin 40–50 %.»B.

Diagnostiikka

Subjektiivinen hengitysvaikeus, hengenahdistus ja hengitystaajuuden suureneminen liittyvät äkilliseen hengitysvajaukseen. Ensisijaisia tutkimuksia ovat pulssioksimetria ja valtimoveren verikaasuanalyysi. Hengitysvajauksen arvioinnissa ja hoitotavoitteiden määrittämisessä otetaan huomioon potilaan happeutuminen ja hiilidioksidin kertymisen aste vakaassa tilanteessa.

Noninvasiiviset hoitokeinot

Hengitystien avoimuuden varmistaminen on hoidon kulmakiviä. Hoito ilman keinoilmatietä edellyttää riittävää tajuntaa ja tarkkaa potilaan tilan seurantaa.

Sisäänhengitysilman happiosuuden (FiO2) suurentamisella pyritään hoitamaan kudosten hapenpuutetta. Tavoitteena on hallittu hapenanto, jolla pyritään happivajauksen riittävään, mutta ei liialliseen korjaamiseen. Hapen antoon tulee liittää pulssioksimetriseuranta. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa hallittu hapenanto, jolla tähdätään 88–92 %:n SpO2-tasoon, on turvallinen hoitostrategia «Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa tavoitteellinen ja hallittu hapenanto, jolla tähdätää n 88–92 %:n SpO2-tasoon, ei näytä lisäävän kuoleman vaaraa eikä aiheuttavan ventilaation huononemista ja hiilidioksidipitoisuuden suurentumista.»C. Riittävä hapensaanti toteutunee luotettavimmin venturimaskilla «Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheeseen liittyvässä äkillisessä hengitysvajauksessa jatkuva hapenanto voitaneen toteuttaa kontrolloidusti sekä venturi maskilla että happiviiksillä ilman merkittävää hiilidioksiditason nousua tai asidoosin vaikeutumista; venturi mask illa hoito on turvallista ja riittävä hapensaanti toteutunee luotettavimmin.»C.

CPAP-maskihoito vähentää intubaation tarvetta vasemman kammion vajaatoimintaan liittyvässä hengitysvajauksessa «CPAP-hoito liitettynä tavanomaiseen hoitoon vasemman kammion vajaatoiminnasta johtuvassa hengitysvajauksessa vähentää intubaation ja mekaanisen ventilaation tarvetta.»A ja vähentää myös sairaalakuolleisuutta «CPAP-hoito liitettynä tavanomaiseen hoitoon vasemman kammion vajaatoiminnasta johtuvassa hengitysvajauksessa ilmeisesti vähentää sairaalakuolleisuutta.»B. CPAP-hoidon aloittaminen jo ensihoidossa on ennusteellisesti hyödyllistä «Ensihoidossa ennen sairaalaan tuloa aloitettu CPAP-hoito saattaa parantaa potilaan ennustetta.»C.

Mekaanisen ventilaation toteuttamisella ilman keinoilmatietä eli noninvasiivisella ventilaatiolla (NIV) pyritään välttämään keinoilmatiehen liittyviä haittavaikutuksia, kuten sedaation tarvetta ja keuhkokuumeen riskin suurentumista. NIV:n käytön hyöty on parhaiten osoitettu keuhkoahtaumataudin äkillisessä pahenemisvaiheessa, jossa se vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja pienentää kuolleisuutta «NIV:n (noninvasiivisen ventilaation) käyttö keuhkoahtaumataudin äkillisen pahenemisvaiheen yhteydessä vähentää tarvetta invasiiviseen hengityslaitehoitoon sekä lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vähentää kuolleisuutta.»A. NIV on intubaation estämiseksi aloitettava ajoissa «NIV:n (noninvasiivisen ventilaation) käyttö keuhkoahtaumataudin äkillisen pahenemisvaiheen yhteydessä vähentää tarvetta invasiiviseen hengityslaitehoitoon sekä lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vähentää kuolleisuutta.»A. Jos hengitysvajauksen oireissa, löydöksissä ja potilaan yleistilassa ei tapahdu korjaantumista ensimmäisen 2 tunnin aikana NIV:n aloittamisesta, hoidon epäonnistumisen riski suurenee ja on aiheellista siirtyä invasiiviseen hengityslaitehoitoon. Myös muiden hiilidioksidikertymään ja hengitysvajaukseen johtavien kroonisten sairauksien pahenemisvaiheiden hoidossa kliininen kokemus puoltaa NIV:n käyttöä. Hypokseemisessa hengitysvajauksessa NIV:stä saattaa olla hyötyä, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta edelleen puuttuu «Hypokseemisessa, keuhkoahtaumatautiin liittymättömässä hengitysvajauksessa NIV:stä saattaa olla hyötyä, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.»D. Valikoiduilla keuhkokuumepotilailla NIV:stä saattaa olla ennusteellista hyötyä, ja erityisesti immunosuppressoiduilla potilailla se vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta ja pienentää kuolleisuutta «Immunosuppressio- ja elinsiirtopotilailla ajoissa aloitettu NIV ilmeisesti vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta ja komplikaatioita ja pienentää kuolleisuutta.»B. Myös akuutissa keuhkopöhössä NIV korjaa kaasujenvaihtoa nopeammin kuin happihoito. Lisäksi se ehkäisee tehokkaammin intubaatiota «Akuutissa keuhkopöhössä noninvasiivinen ventilaatio (NIV) korjaa kaasujenvaihtoa nopeammin ja ehkäisee intubaatiota tehokkaammin kuin happihoito.»A ja on vaikutuksiltaan CPAP-maskihoidon veroinen «Akuutissa keuhkopöhössä noninvasiivinen ventilaatio (NIV) on vaikutuksiltaan CPAP:n veroinen.»A. NIV-hoidon toteuttaminen edellyttää pulssioksimetriseurantaa, toistuvia verikaasuanalyyseja ja potilaan tilan jatkuvaa tarkkailua. Akuutissa kaasujenvaihtohäiriössä ja respiratorisessa asidoosissa hoito tulee aloittaa oloissa, joissa ripeä siirtyminen invasiiviseen hengityslaitehoitoon on mahdollista.

Invasiivinen hengityslaitehoito

Hengitysvajauksen invasiivisessa hengityslaitehoidossa kertahengitystilavuuden rajoittaminen alle 7 ml/kg:aan ja sisäänhengitystiepaineen rajoittaminen alle 30 cmH2O:een pienentää kuolleisuutta ARDS-potilailla «ARDS:ään liittyvässä hengitysvajauksessa kertahengitystilavuuden rajoittaminen alle 7 ml/kg:aan sekä sisäänhengitystiepaineen rajoittaminen alle 30 cmH2O:een ilmeisesti pienentää kuolleisuutta.»B ja estää hengityslaitehoitoon liittyvän keuhkovaurion kehittymistä myös muilla potilailla. Keuhkorakkuloiden kasaanpainumiseen liittyvän keuhkovaurion ehkäisemiseksi hengityslaitteessa tulee käyttää vähintään 5 cmH2O:n PEEP:tä. Säännönmukaisesti korkeaksi asetettu PEEP ei kuitenkaan paranna ARDS-potilaan ennustetta tavanomaiseen PEEP:hen verrattuna «Säännönmukaisesti korkea ksi asetettu PEEP ei paranna ARDS-potilaan ennustetta tavanomaiseen PEEP:he n verrattuna.»A. Hengityslaitehoidon toteuttamisessa kertahengitysmalli ei vaikuttane ennusteeseen «Kertahengitysmalli ei vaikuttane hengitysvajauksen ennusteeseen.»C eikä spontaanihengityksen yhdistäminen mekaaniseen ventilaatioon lyhentäne mekaanisen ventilaation kestoa eikä pienentäne kuolleisuutta ARDS-potilailla «Spontaanihengityksen yhdistäminen mekaaniseen ventilaatioon ensisijaisena hengitysmallina ei lyhentäne mekaanisen ventilaation kestoa eikä pienentäne kuolleisuutta ARDS-potilailla.»C. Hengityslaitehoidon aikaisen sedaation ohjeistettu toteutus lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon kestoa «Sedaation ohjeistettu toteutus ilmeisesti lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon kestoa.»B. Hyvin vaikean ARDS:n varhaisvaiheessa toteutettava lihasrelaksaatio saattaa olla hyödyllistä «Lihasrelaksanttien käyttö hengityslaitehoidon varhaisvaiheessa saattaa pienentää kuolleisuutta vaikeassa ARDS:ssä .»C ja myös vatsa-asennon käyttö pienentää kuolleisuutta. Hoitovaiheiden tulee kestää vähintään 12–16 tuntia «Vaikeassa ARDS:ssä (PaO2/FiO2 suhde alle 13–20 kPa) vatsa-asennon käyttö ilmeisesti pienentää kuolleisuutta. Hoitovaiheiden tulee kestää vähintään 12–16 tuntia.»B. Inhaloitavan typpioksidin käyttö ei sen sijaan pienennä ARDS-potilaiden kuolleisuutta «Typpioksidi ei pienennä kuolleisuutta ARDS-potilaiden hengitysvajauksessa.»A. Kehonulkoinen happeuttaminen (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) taas saattaa parantaa ennustetta vaikeassa hengitysvajauksessa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Kehonulkoinen happeuttaminen (ECMO = extracorporeal membrane oxygenation) saattaa parantaa ennustetta vaikeassa hengitysvajauksessa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.»D.

Hengityslaitteesta vieroittumisen edellytysten päivittäinen, systemaattinen arviointi ilmeisesti lyhentää hengityslaitehoidon kestoa «Päivittäinen, systemaattinen vieroitusedellytysten arviointi ilmeisesti lyhentää hengityslaitehoidon kestoa.»B. Vieroittelumenetelmänä kerran vuorokaudessa toteutettava spontaanihengityskokeen kliinisen vasteen arviointi ennakoi hyvin keinoilmatien poiston onnistumisen edellytyksiä «Kerran vuorokaudessa toteutettavan spontaanihengityskokeen kliininen vaste ennakoi hyvin keinoilmatien poiston onnistumisen edellytyksiä.»A.

Kuntoutus

Suurimmalla osalla ARDS-potilaista keuhkojen toimintakyky palautuu vuoden kuluessa normaaliksi tai liki normaaliksi, mutta potilaiden elämänlaatu on ilmeisesti edelleen heikentynyt vielä vuoden kuluttua sairastamisesta «Äkillisen hengitysvajauksen takia teho-osastolla hoidettujen potilaiden elämänlaatu on ilmeisesti edelleen heikentynyt vielä vuoden kuluttua sairastamisesta.»B. Varhain, jo tehohoitovaiheessa aloitettu aktiivinen kuntoutus on turvallista, ja se nopeuttaa potilaan toimintakyvyn palautumista.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

Tero Varpula (puheenjohtaja)

Pirkko Brander

Tom Bäcklund

Anna Eklund

Juha Koskenkari

Anne Kuitunen

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Ilkka Parviainen

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hengitysvajaus (äkillinen)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko