Tulosta

Osteoporoosi

Käyvän hoidon tiivistelmät
24.4.2014
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Osteoporoosi»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Osteoporosis»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Päivitetty suositus korostaa perusterveydenhuollon merkitystä osteoporoosin ehkäisyssä, diagnostiikassa ja hoidossa ja kannustaa alueellisen hoitomallin luomiseen.
  • Pienienergiaisen vamman aiheuttaman murtuman kokeneen potilaan osteoporoositutkimukset tulee käynnistää jo ensimmäisen murtumakontrollin yhteydessä.
  • Suuren riskin potilaiden löytämiseksi ja ohjaamiseksi luuntiheysmittauksiin (DXA) suositellaan suomalaisiin murtuma-aineistoihin pohjautuvaa murtumariskin työkalua (FRAX-indeksiä).
  • Lääkehoito on kohdistettava korkean murtumariskin omaaviin, jotka ovat useimmiten iäkkäitä.

Diagnostiikka

Osteoporoosin varhaisdiagnostiikan tavoitteena ovat sairauden toteaminen ja vaikuttavan hoidon aloittaminen ennen murtumaa. Murtumapotilaiden tunnistaminen on sekundaariprevention kannalta keskeistä. Erityisen haasteellista on nikamamurtumapotilaiden tunnistaminen.

Osteoporoosin diagnoosi on mahdollista tehdä ennen murtumaa ainoastaan luuntiheysmittauksella. Luuntiheys mitataan kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla (DXA) lannerangasta ja reisiluun yläosasta «Sentraalinen luuntiheys kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla ennustaa murtumariskiä.»A. Ainakin menopaussin ohittaneilla naisilla jokainen yhden keskihajonnan (SD) suuruinen pienenemä luuntiheydessä suurentaa murtumariskin 1,5–2,5-kertaiseksi «Postmenopausaalisilla naisilla jokainen yhden keskipoikkeaman alenema luun tiheydessä lisää tutkittavan murtumariskin 1, 5–2, 5-kertaiseksi.»A. Normaali luuntiheys ei takaa sitä, ettei tutkittava saa murtumaa.

Osteoporoosin diagnosoinnin jälkeen tulee selvittää, onko kyse primaarisesta vai sekundaarisesta osteoporoosista. Kliinisellä tutkimuksella ja täydentävillä röntgen- ja laboratoriotutkimuksilla on tässä tärkeä merkitys.

Seulonta

Luuntiheyden seulonta väestötasolla ei ole tarkoituksenmukaista, koska suurin osa murtumista tapahtuu muille kuin osteoporoosipotilaille. Seulonta tuleekin suunnata jo murtuman saaneisiin ja suuren murtumariskin potilaisiin. Suuren murtumariskin havaitsemisessa voi käyttää FRAX-analyysiä (Fracture Risk Assessment Tool «https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»1), joka on WHO:n tuella laadittu murtumien riskitekijäanalyysi. FRAX laskee riskitekijöiden perusteella lonkkamurtuman ja muiden tärkeimpien osteoporoottisten murtumien todennäköisyyden (%) kymmenen vuoden ajaksi. Analyysi ei ota huomioon yksilöllisiä kaatumisen riskitekijöitä, ja sitä voidaan käyttää ilman luuntiheysmittausta tai reisiluun kaulan luuntiheysmittauksen yhteydessä.

Murtumapotilaiden luuntiheysmittauksilla pyritään löytämään osteoporoottiset luustomuutokset, koska lääkehoidon vaikuttavuus on niistä kärsivillä osoitettu parhaiten.

Ehkäisy

Iäkkäiden kaatumis- ja murtumariski tulee arvioida. Kaatumisten ja murtumien ehkäisy tulee suunnitella ja toteuttaa yksilöllisesti osana vanhusten kokonaishoitoa niin, että huomioidaan sekä yksilötekijät, kuten heikentynyt toiminta- ja liikkumiskyky, että asuin- ja elinympäristö. Monista yhtäaikaisista tekijöistä koostuva kaatumisten ehkäisyn hoito-ohjelma saattaa vähentää lonkkamurtumia yli 65-vuotiailla vanhainkodeissa asuvilla «Monista yhtäaikaisista tekijöistä koostuva hoito-ohjelma saattaa vähentää lonkkamurtumia yli 65-vuotiailla vanhainkodeissa (nursing home) asuvilla potilailla.»C.

Luuston kunnon ylläpitämiseksi liikuntaa tulisi harrastaa säännöllisesti läpi koko elämän.

Ravitsemustila heikkenee iän ja sairauksien myötä. Osteoporoosipotilailla heikko ravitsemustila ja alipainoisuus ovat keskeisempi ongelma kuin ylipaino. Säännöllinen painon mittaus on yksinkertaisin tapa seurata ravitsemustilaa, ja sen tulee olla osa iäkkään osteoporoosipotilaan terveydentilan selvitystä.

Suositusten mukainen kalsiumsaanti on turvattava kaikissa ikäryhmissä. Kalsiumin lähteenä kannattaa suosia ravintoa. Muussa tapauksessa on syytä käyttää lisäravintovalmisteita sellaisina annoksina, jotka yhdessä ravinnon kalsiumin kanssa eivät ylitä suositusta. D-vitamiini ilmeisesti lisää luun määrää lapsilla ja nuorilla aikuisilla, jos seerumin tai plasman 25(OH)D-lähtöpitoisuus on pieni «D-vitamiini ilmeisesti lisää luun määrää lapsilla ja nuorilla aikuisilla, jos seerumin 25(OH)D-pitoisuus on alhainen.»B. D-vitamiinilisä yhdessä kalsiumin kanssa hidastaa luuntiheyden pienentymistä menopaussin ohittaneilla naisilla «D-vitamiini- ja kalsiumlisä lisännee luun mineraalitiheyttä menopaussin ohittaneilla naisilla.»C. Iäkkäillä D-vitamiini myös vaikuttaa myönteisesti tasapainoon ja mahdollisesti ehkäisee kaatumisia «D-vitamiini yhdessä kalsiumin kanssa ilmeisesti vähentää vanhusten kaatumisia.»B. Riittävän suuri D-vitamiinilisä yhdessä kalsiumlisän kanssa ilmeisesti myös vähentää vanhuksilla lonkkamurtumien ja muiden nikamien ulkopuolisten murtumien esiintyvyyttä «Riittävän suuri D-vitamiinilisä yhdessä kalsiumlisän kanssa ilmeisesti vähentää vanhuksilla lonkkamurtumien ja muiden ei-nikamamurtumien esiintyvyyttä.»B.

Hoito

Osteoporoosin lääkkeettömät ehkäisykeinot (riittävä ja monipuolinen ravitsemus, johon kuuluvat ravintoproteiinien, kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti, liikunta ja tupakoinnin välttäminen) toimivat osteoporoosin perushoitona kaikenikäisillä ja kaatumisen vaaran vähentäminen iäkkäillä ja riskiryhmillä.

Osteoporoosin lääkehoito voi olla vaikuttavaa vain, jos melko lyhyellä (muutamien vuosien) hoidolla pystytään estämään luunmurtumia. Lääkehoito on siten kohdistettava suuren riskin potilaisiin ja iäkkäisiin, jotka saavat luunmurtumia monin verroin useammin kuin nuoret.

Lääkehoidon kesto on yksilöllinen, ja se määräytyy potilaan murtumariskin perusteella. Jos FRAX-murtumariski on suuri eikä luuntiheysmittausta ole saatavilla, hoitopäätöksen tukena voi käyttää FRAX-laskuriin linkitettyä NOGG-ohjeistoa (National Osteoporosis Guideline Group) «https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»1. Tärkeimmät erityishaitat – leukaluun osteonekroosi ja reisiluun atyyppiset murtumat – liittyvät keskeisesti tiettyihin luun hajoamista estäviin hoitoihin.

Osteoporoosin ensilinjan lääkehoito toteutetaan yksilöllisesti ja siihen käytetään suun kautta otettavia bisfosfonaatteja: alendronaattia «Alendronaatti vähentää nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla, joilla on korkea murtumariski.»A, risedronaattia «Risedronaatti vähentää nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla, joilla on korkea murtumariski.»A ja ibandronaattia «Ibandronaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisten ja radiologisesti todettujen nikamamurtumienilmaantuvuutta postmenopausaalisilla osteoporoottisilla naisilla.»A. Bisfosfonaattihoito voidaan toteuttaa myös suonensisäisesti kerran vuodessa annettavalla tsoledronaatilla «Tsoledronihappo lisää luuston tiheyttä ja vähentää sekä nikama- että ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla ja lonkkamurtuman jälkeen.»A. Kahdesti vuodessa ihon alle annosteltava denosumabi on uusin vaihtoehto bisfosfonaattihoidolle «Denosumabi lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisiä ja radiologisia nikamamurtumia sekä lonkka- että nikaman ulkopuoleisten murtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla osteoporoottisilla naisilla.»A, «Denosumabi ilmeisesti lisää luuston tiheyttä ja vähentää nikamamurtumien ilmaantuvuutta miehillä eturauhassyövän androgeenideprivaatiosta johtuvan osteoporoosin hoidossa.»B. Luun muodostusta lisäävä teriparatidi «Teriparatidi ilmeisesti lisää luuntiheyttä ja vähentää nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla.»B on vaikea-asteisen osteoporoosin lääke erityistilanteisiin. Strontiumranelaatti «Strontiumranelaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisten ja radiologisten nikamamurtumien ilmaantuvuutta postmenopausaalisilla osteoporoottisilla naisilla.»A tulee kyseeseen vain erityistapauksissa, joissa muut lääkkeet eivät sovellu.

Suosituksessa on huomioitu myös erityisryhmät, kuten lapset, miehet ja glukokortikoidihoitoa saavat potilaat. Menopausaalisilla naisilla estrogeenikorvaushoito «Estrogeenihoito vähentää nikama-, ranne- ja lonkkamurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla.»A ja tiboloni «Tibolonihoito ilmeisesti vähentää nikamamurtumia ja nikaman ulkopuoleisia murtumia menopaussin ohittaneilla naisilla.»B estävät luuntiheydestä riippumatta murtumia «Estrogeeni estää estrogeenipuutokseen liittyvän luun mineraalitiheyden pienentymistä postmenopausaalisilla naisilla.»A.

Kuntoutus

Nikamamurtuman jälkeen pyrkimyksenä on mobilisoida potilas mahdollisimman nopeasti. Tässä auttavat erilaiset selkätuet, tukikorsetit ja tukiliivit.

Kroonisessa vaiheessa tasapaino- ja lihaskuntoharjoittelua sisältävä liikunta on suositeltavaa. Selän fleksiotyyppisiä harjoituksia tulee välttää. Liikuntahoidon suunnittelussa ja toteutuksessa voidaan konsultoida fysioterapeuttia. Tarpeen mukaan käytetään selän ortooseja ja tukiliivejä kipujen lievittämiseksi ja fysioterapian tukena korjaamaan vartalon virheasentoja ja kompensoimaan selän heikkoa lihaksistoa. Tällöinkin tarkoituksena on edistää toimintakykyä.

Hoidon organisointi ja porrastus

Vaikka osteoporoosipotilaita hoidetaan pääosin perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhdessä tulee suunnitella hoitoketju erityisesti pienienergiaisen murtuman sairastaneille. Osteoporoosihoitaja tai murtumakoordinaattori on keskeinen osa hyvää hoitoketjua.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Leo Niskanen (puheenjohtaja)

Jyrki Kettunen

Anna-Mari Koski

Heikki Kröger

Christel Lamberg-Allardt

Antti Malmivaara

Outi Mäkitie

Ilari Paakkari

Marjo Tuppurainen

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Osteoporoosi
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko