Takaisin Tulosta

Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä perusterveydenhuollolle

Käyvän hoidon tiivistelmät
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
21.3.2023

Käypä hoito -suositus «Eturauhassyöpä»1

Keskeiset suosituslauseet

Jos oireettoman miehen PSA-testausta harkitaan, suosittelemme, että hänelle kerrotaan eturauhassyövän varhaiseen toteamiseen liittyvistä hyödyistä ja haitoista. (Vahva suositus)

Älä suosittele PSA-testiä oireettomille yli 70-vuotiaille tai miehille, joilla on eliniänodotetta merkittävästi lyhentävä sairaus.* (Vahva suositus)

Oireettoman miehen PSA-testausta voidaan harkita, kun miehellä on suurentunut eturauhassyövän riski: *

  • ikä vähintään 50 vuotta
  • ikä vähintään 45 vuotta ja lähisuvussa eturauhassyöpää
  • ikä vähintään 45 vuotta ja afrikkalainen sukutausta
  • ikä vähintään 40 vuotta ja BRCA2-mutaatio. (Heikko suositus)

Harkitse oireettoman miehen testaustiheyttä PSA-tason perusteella.*

  • Seurantaväli 2 vuotta niille, joilla on iän lisäksi muita eturauhassyövän riskitekijöitä tai PSA-taso ei ole hyvin matala:
    • miehet, joilla 40-vuoden iässä PSA > 1 µg/l
    • miehet, joilla 60-vuoden iässä PSA > 2 µg/l.
  • Seurantaväli 8 vuotta miehille, joilla iän lisäksi ei ole muita eturauhassyövän riskitekijöitä. (Heikko suositus)

Kun oireettoman miehen PSA-arvo on iänmukaista PSA:n viitearvoa suurempi ja eturauhasen tunnustelulöydös on normaali, toista PSA-testi (1–2 kuukauden kuluttua) ennen lisätutkimuksia.* (Vahva suositus)

Kun oireettoman miehen PSA on toistetusti iänmukaista PSA:n viitearvoa suurempi, tee lähete urologin arvioon.* (Vahva suositus)

Seuraa parantavatavoitteisesti hoidettuja oireettomia eturauhassyöpäpotilaita PSA-mittauksella (3), 6 ja 12 kuukautta hoidon jälkeen, sitten 6 kuukauden välein 3 vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain yleensä vähintään 10 vuoden ajan. Oireita ja elämänlaatua mittaavat kyselyt tulee sisällyttää seurantaan.* (Vahva suositus)

Ohjaa potilas hormonihoidon aloitusvaiheessa perusterveydenhuoltoon metabolisen oireyhtymän riskin arvioon ja elämäntapaohjaukseen (mm. liikuntainterventio). Ohjeista ainakin lipidiarvojen ja HbA1c-tason seuranta.** (Vahva suositus)

Neuvo androgeenideprivaatiohoidossa olevia miehiä ylläpitämään terveellistä painoa ja ruokavaliota, lopettamaan tupakointi ja vähentämään alkoholin määrää ≤ 2 yksikköön päivässä. Suosittele diabeteksen ja hyperkolesterolemian vuosittaista seurantaa. Varmista, että kalsium- ja D-vitamiinitasot vastaavat suosituksia. (Vahva suositus)

* Suosituslauseen sisältöä tai vahvuutta on muokattu.

** Suosituslause ei perustu EAU:n hoitosuositukseen.

Johdanto

Käypä hoito -suositus on muokattu Euroopan urologiyhdistyksen (European Association of Urology, EAU) hoitosuosituksesta. Englanninkielinen hoitosuositus on saatavilla sivustolta www.uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/introduction «https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/introduction»1. Käypä hoito -suosituksen laatimisen menetelmät on kuvattu Eturauhassyöpä Käypä hoito -suosituksessa «Eturauhassyöpä»1.

Epidemiologia

Eturauhassyöpä on maailmanlaajuisesti miesten toiseksi yleisin syöpä ja Suomessa yleisin. Kuolleisuus on pysynyt viime vuosina suhteellisen vakiona. Suomalaisella miehellä on elämänsä aikana (80 ikävuoteen mennessä) 6 %:n riski sairastua ja 0,4 %:n riski kuolla eturauhassyöpään. Kun kaikki ikäryhmät huomioidaan, eturauhassyöpään sairastuu 14,5 % miehistä ja siihen kuolee 4,0 % miehistä. Viiden vuoden suhteellinen elossaololuku vuosina 2018–2020 seuratuilla potilailla oli 94 %.

Eturauhassyövän merkittävimmät tunnistetut riskitekijät ovat ikä, periytyvä alttius ja etninen tausta.

Eturauhassyövän esiintyminen vähintään kolmella ensimmäisen asteen sukulaisella tai kahdella ensimmäisen asteen sukulaisella alle 55 vuoden iässä on vahva viite perinnöllisestä eturauhassyöpäalttiudesta. Eturauhassyövän riski on suurentunut myös niillä miehillä, joiden yhdellä (noin 2,5-kertainen riski) tai kahdella (noin 5-kertainen riski) ensimmäisen asteen sukulaisella on todettu eturauhassyöpä. Periytyvyys näyttää johtavan nuoremmalla iällä alkavaan eturauhassyöpään. Periytyvän eturauhassyöpäriskin arvioimiseen ei toistaiseksi ole kliinisessä käytössä kattavaa geenitestiä.

Toistaiseksi ei ole osoitettu, että ympäristötekijöihin vaikuttamalla tai lääkehoidolla voitaisiin ehkäistä eturauhassyöpää. Tutkimusten mukaan muun muassa metabolinen oireyhtymä ja ylipaino saattavat olla yhteydessä suurentuneeseen eturauhassyöpäriskiin. Yhdenmukaista näyttöä merkittävästä ruoka-aineiden yhteydestä eturauhassyöpään ei ole saatu. 5-alfareduktaasin estäjien (5-ARI) (finasteridi ja dutasteridi) käytön on todettu pienentävän eturauhassyöpädiagnoosin riskiä.

Levinneisyysluokitus ja histologinen luokittelu

Luokituksen tavoitteena on pyrkiä tunnistamaan diagnoosivaiheessa tai seurannan aikana potilaita, joiden ennusteen voidaan ajatella olevan samanlainen. Tämä mahdollistaa muun muassa hoitosuositusten kohdentamisen erilaisille potilasryhmille. Eturauhassyövän levinneisyyttä kuvataan TNM-luokituksella. Syövän uusiutumisen riskiä kuvaava luokitus «Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus*...»1 perustuu biokemiallisen uusiutumisen (PSA:n nousu) todennäköisyyteen radikaalin prostatektomian tai ulkoisen sädehoidon jälkeen. Uusiutumisriskiin vaikuttavat PSA-arvo, Gleasonin pisteytys (ISUP-ryhmä) ja syövän TNM-luokitus.

Taulukko 1. Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus*
PSA = prostataspesifinen antigeeni
GS = Gleason score, Gleasonin pisteytys. Kuvaa syöpäsolujen erilaistumisastetta. Se arvioidaan eturauhasen koepaloista patologin mikroskooppitutkimuksella asteikolla 1–5, jossa 1 on ei-aggressiivinen ja 5 on aggressiivisin. Yleensä lasketaan kahden yleisimmän alueen solujen erilaistumisasteen pisteet yhteen, jotta saadaan Gleasonin pisteytyksen summa (2–10).
ISUP = International Society for Urological Pathology. ISUP-ryhmä määräytyy Gleasonin pisteytyksen perusteella.
* Huomioitavaa on, että luokittelu perustuu aikaan, jolloin käytössä ei ollut magneettikuvausta ja kohdennettuja koepaloja.
Määritelmä
Pieni Kohtalainen Suuri
PSA < 10 µg/l
ja GS < 7 (ISUP-ryhmä 1)
ja cT1–2a
PSA 10–20 µg/l
tai GS 7 (ISUP-ryhmä 2/3)
tai cT2b
PSA > 20 µg/l
tai GS > 7 (ISUP-ryhmä 4/5)
tai cT2c
Mikä tahansa PSA (mikä tahansa ISUP-ryhmä)
cT3–4 tai cN+
Paikallinen Paikallisesti edennyt

Kliinisesti merkittävällä eturauhassyövällä tarkoitetaan syöpää, joka voi aiheuttaa sairastavuutta tai kuoleman. Kliinisesti merkityksetön eturauhassyöpä eli syöpä, joka on paikallinen ja solukuvaltaan ei-aggressiivinen (ISUP ryhmä 1–2), etenemistaipumukseltaan hyvin hidas, joka ei aiheuta merkittävää haittaa, on hyvin yleinen. Kliinisesti merkittävän eturauhassyövän tunnistamisen tavoitteena on välttää eturauhassyöpien ylihoito, joka saattaa aiheuttaa potilaalle haittoja. Ylihoitoa on pidetty oireettomien miesten PSA-testauksen yhtenä haittana. Kliinisesti merkittävän vs. merkityksettömän syövän määritteleminen on kuitenkin vaikeaa. ISUP-ryhmän 1 eturauhassyöpä ei tyypillisesti ole kliinisesti merkittävä. Epidemiologiset ja ruumiinavaustiedot viittaavat siihen, että myös osa ISUP-ryhmän 2 eturauhassyövistä jää havaitsematta miehen eliniän aikana.

Diagnostiikka

Seulonta ja varhainen diagnostiikka

Syövän seulonta kohdistuu seulottavan syövän suhteen oireettomaan väestöön, ja sen tavoitteena on kliinisesti merkityksellisen syövän mahdollisimman varhainen toteaminen ja hoito ja siten syövän aiheuttamien haittojen ja kuolleisuuden vähentäminen. Eturauhassyövän seulonta on edelleen kiistanalaista. Seulonta voidaan jakaa kansallisiin seulontaohjelmiin (vrt. rintasyövän mammografiaseulonta) tai yksilölähtöiseen toimintaan. Suomessa ei ole kansallista eturauhassyövän seulontaohjelmaa. Seulontaa tutkitaan useissa maissa ja Suomessakin meneillään olevissa tutkimuksissa.

Mitä asioita tulisi huomioida eturauhassyövän varhaista diagnostiikkaa harkittaessa

Oireettomien miesten PSA-testaukseen (eturauhassyövän yksilöllinen seulonta) liittyy kliinisesti merkityksettömien syöpien ylidiagnostiikkaa myös silloin, kun huomioidaan potilaan henkilökohtaiset riskitekijät, kuten sukutausta. Toisaalta oireisessa vaiheessa todettu syöpä voi olla parantavan hoidon ulottumattomissa.

Kun PSA-testausta harkitaan, on tärkeää muistaa, että testauksen perusteella löytyvää eturauhassyöpää ei aina tarvitse hoitaa, vaan usein riittää aktiivinen seuranta. Näin voidaan ehkäistä ylihoidon aiheuttamia haittoja.

Satunnaistettujen seulontatutkimusten mukaan PSA-seulonta saattaa lisätä eturauhassyöpädiagnoosien määrää seulomattomaan väestöön verrattuna ja erityisesti paikallisten, eturauhaseen rajoittuvien syöpien toteamista. Se saattaa vähentää levinneenä todettujen syöpien määrää. PSA-seulonnalla ei ole pystytty osoittamaan olevan hyötyä kokonaiskuolleisuuteen. Tutkimuksesta riippuen PSA-seulonta ei vähennä tai vähentää vähän eturauhassyöpäkuolleisuutta. Vaikutus elämänlaatuun on epäselvä.

Suurentuneessa eturauhassyövän riskissä ovat

  • yli 50-vuotiaat miehet
  • vähintään 45-vuotiaat miehet, joiden isän tai äidin puoleisella lähisukulaisella on esiintynyt eturauhassyöpää
  • vähintään 45-vuotiaat miehet, joilla on afrikkalainen sukutausta
  • vähintään 40-vuotiaat miehet, joilla on BRCA2-mutaatio.

Oireettomalle miehelle, joka haluaa selvittää eturauhassyövän mahdollisuutta, tulee kertoa PSA-testauksen hyödyistä ja haitoista. Ks. lisätietoa PSA-testaus – tietoa lääkärille keskustelun tueksi «hoi11060a.pdf»1 ja PSA-testaus eturauhassyövän diagnosoimiseksi – tietoa päätöksenteon tueksi «hoi11060b.pdf»2. Lisäksi hänelle tulee kertoa, että yksittäinen PSA-testaus ei ole riittävä. Mikäli mies edelleen haluaa tutkimuksia, voidaan testi tehdä.

Sopiva ikä ensimmäiselle testille on 50 vuotta (40–45 vuotta, jos riski on suurentunut). Varhaisen diagnostiikan yhteydessä testaustiheys voidaan suunnitella PSA-tason perusteella esimerkiksi seuraavasti: 1) 2 vuoden välein miehillä, joilla on iän lisäksi muita edellä mainittuja riskitekijöitä tai PSA-taso ei ole hyvin matala ja 2) 8 vuoden välein miehillä, joiden PSA-taso on hyvin matala (< 1 µg/l 40 vuoden iässä tai < 2 µg/l 60 vuoden iässä) eikä suvussa ole esiintynyt eturauhassyöpää. Matala PSA-taso, < 1 µg/l 40 vuoden iässä tai < 2 µg/l 60 vuoden iässä, on yhteydessä pieneen levinneen eturauhassyövän ja eturauhassyöpäkuoleman riskiin. Oireettomuuden tarkka määrittely on vaikeata. Eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta johtuvat muuttumattomat lievät virtsaoireet tai yövirtsaisuus eivät yksinään ole aihe PSA-testaukseen.

Miesten eturauhassyövän seulontaan ja varhaiseen diagnosointiin liittyvät näkemykset ja arvot vaihtelevat. Miehet, jotka haluavat mieluiten välttää koepalojen oton ja syöpähoitojen aiheuttamia komplikaatioita, todennäköisemmin kieltäytyvät varhaiseen eturauhassyövän diagnosointiin tähtäävästä PSA-testauksesta. Sitä vastoin miehet, jotka pitävät tärkeänä pienempää riskiä kuolla eturauhassyöpään, saattavat valita PSA-testin.

Miehet, joiden elinajanodote on lyhyempi kuin 15 vuotta joko korkean iän tai muiden sairauksien vuoksi, eivät hyödy oireettoman eturauhassyövän varhaisesta toteamisesta. Asiantuntijoiden konsensuksen mukaan varhaiseen eturauhassyövän toteamiseen tähtäävä PSA-testaus on syytä lopettaa 70 vuoden iässä tai jos elinajanodote on alle 15 vuotta. Näissä tilanteissa PSA-testausta ja eturauhasen tunnustelua suositellaan vain virtsaamisoireiden selvittelyn yhteydessä tai kun herää epäily levinneestä eturauhassyövästä. Jos yli 70-vuotiaalla miehellä on eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu ja virtsaamisoireet ovat lääkityksellä hyvin hallinnassa, hänet voidaan rinnastaa oireettomaan mieheen eikä PSA-testausta eturauhassyövän varhaiseksi diagnosoimiseksi tällöin suositella.

Diagnostiikka

Varhaisvaiheen eturauhassyöpä on usein oireeton. Ensioireet ovat yleensä samanlaisia kuin eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa ja muissa virtsaamishäiriöitä aiheuttavissa sairauksissa, kuten eturauhastulehdus, virtsatietulehdus, virtsarakon toimintahäiriöt, virtsaputken ahtauma ja virtsarakon tuumori. Toisinaan eturauhassyövän ensimmäinen oire on etäpesäkkeistä johtuva luustokipu tai patologinen murtuma.

Virtsaoireisen miehen perustutkimukset suositellaan tehtäväksi Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti «Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu»2. Niihin kuuluvat oirekyselylomakkeiden täyttö, kliininen tutkimus mukaan lukien eturauhasen tunnustelu, virtsan tutkiminen (PLV, U-bakteeriviljely, U-solut), kreatiniini ja PSA.

Eturauhassyöpää epäillään yleensä eturauhasen tunnustelu tai kohonneen PSA:n perusteella. Lopullinen diagnoosi perustuu koepalojen histopatologiseen tutkimukseen.

Eturauhasen tunnustelu (tuseeraus)

Useimmat syöpäpesäkkeet sijaitsevat perifeerisellä vyöhykkeellä, ja ne voidaan havaita eturauhasen tunnustelulla, kun pesäkkeen tilavuus on ≥ 0,2 ml. Noin 18 %:ssa tapauksista syöpä havaitaan pelkän eturauhasen tunnustelun perusteella PSA-tasosta riippumatta. Epänormaali eturauhasen tunnustelulöydös liittyy lisääntyneeseen suuremman ISUP-ryhmän eturauhassyövän riskiin ja on aihe koepalojen ottoon. Pelkän eturauhasen tunnustelun perusteella ei voi sulkea pois eturauhassyöpää.

Eturauhasspesifinen antigeeni (PSA)

PSA ennustaa syöpää paremmin kuin eturauhasen tunnustelu tai transrektaalinen ultraääni (TRUS).

PSA on elin-, mutta ei syöpäspesifinen. Siksi se voi olla kohonnut hyvänlaatuisessa eturauhasen liikakasvussa, eturauhastulehduksessa ja muissa hyvänlaatuisissa tiloissa. PSA:ta saattavat nostaa myös muun muassa ejakulaatio, pyöräily, virtsatietulehdus, eturauhasen tulehdus, virtsaumpi ja virtsarakon katetrointi. Nämä tulee ottaa huomioon näytettä otettaessa. Eturauhassyöpä on mahdollinen, vaikka PSA-arvo olisi pieni. PSA:n viitearvot vaihtelevat iän mukaan ja laboratoriokohtaisesti.

Kun eturauhasen tunnustelulöydös on normaali, lievästi koholla oleva PSA kontrolloidaan 1–2 kuukauden kuluttua ennen jatkopäätösten tekemistä.

PSA:n kinetiikkaa voidaan mitata PSA:n nousunopeuden ja kahdentumisajan avulla. Niillä voi olla merkitystä ennusteen arvioinnissa eturauhassyövän hoitoa valittaessa, mutta diagnostiikassa ne eivät anna lisätietoa pelkkään PSA:han verrattuna.

Vapaan PSA:n osuus

Eturauhassyöpäriskiä arvioitaessa kokonais-PSA on selvästi tärkeämpi ja pelkkä pieni vapaan PSA:n osuus ei ole aihe lisätutkimuksiin, jos kokonais-PSA on normaali.

Milloin lähete urologille?

Urologille tehdään lähete seuraavissa tilanteissa:

  • Eturauhasessa on palpoituva kyhmy.
  • Kokonais-PSA on toistetusti suurempi kuin iänmukainen viitearvo.
    • Päätöksenteossa otetaan kuitenkin huomioon myös potilaan aiemmat PSA-arvot, eturauhasen koko ja mahdolliset aiemmin tehdyt tutkimukset.
    • PSA-pitoisuus yli 10 µg/l merkitsee useimmiten eturauhassyöpää ja yli 50 µg/l levinnyttä eturauhassyöpää.
  • PSA ei laske 5-alfareduktaasin estäjien (5-ARI) käytön aikana tai lähtee uudelleen nousuun.
  • Koepala on otettu aiemmin, mutta PSA jatkaa nousua.

Kuvantaminen eturauhassyövän kliinisessä diagnostiikassa

Kaikukuvaus peräsuolen kautta ei ole luotettava menetelmä eturauhassyövän toteamiseen. Kaikukuvausta käytetään kuitenkin eturauhasen koon ja rakenteen arvioimisessa sekä neulanäytteiden oton apuvälineenä eturauhasdiagnostiikassa.

Magneettikuvausta käytetään kliinisesti merkittävän eturauhassyövän toteamisessa ja paikantamisessa. Sen avulla voidaan joskus välttää koepalojen otto. Lisäksi magneettikuvauksen antaman informaation avulla voidaan kohdentaa koepalat alueisiin, joissa kuvantamisen perusteella näyttää olevan syöpäkudosta.

Levinneisyystutkimuksiksi suositellaan vartalon tietokonetomografiaa (TT) ja luuston gammakuvausta, kun kyseessä on kohtalaisen riskin syöpä (ISUP-ryhmä > 3) tai suuren riskin paikallinen tai paikallisesti edennyt syöpä. PSMA-PET-TT-kuvaus näyttää olevan tarkempi levinneisyyden arvioinnissa suuren riskin syövässä kuin TT tai luuston gammakuvaus, mutta kliinistä hyötyä PSMA-PET kuvauksen käytöstä eturauhassyövän primaaridiagnostiikassa ei ole toistaiseksi osoitettu.

Koepalat

Eturauhaskoepalojen aiheita ovat toistetusti koholla oleva PSA, mahdolliset muut biomarkkerit, epäilyttävä eturauhasen tunnustelulöydös tai kuvantamislöydös.

Eturauhasen koepalat otetaan ultraääniohjatusti transrektaalisesti tai välilihan kautta. Usein käytetään kohdennettuja koepaloja alueilta, joissa MRI-kuvantamisen perusteella näyttää olevan syöpäkudosta. Mikäli MRI:ssä ei näy epäilyttävää aluetta mutta kliinisesti on vahva epäily eturauhassyövästä, otetaan eturauhasesta järjestelmälliset koepalat.

Koepalojen yleisimmät komplikaatiot ovat verinen siemenneste (37,4 %), yli vuorokauden kestävä verivirtsaisuus (14,5 %) ja yleensä alle 2 vuorokautta kestävä peräsuoliverenvuoto. Viime vuosina sairaalahoitoa vaativia koepalojen ottamisen jälkeisiä infektiokomplikaatioita (eturauhasen tulehdus, yli 38,5 °C:n kuume, lisäkivestulehdus) on ollut 1–2 %:lla.

Pieniannoksista asetyylisalisyylihappolääkitystä ei tarvitse tauottaa ennen koepalojen ottoa.

Elinajan ja terveydentilan arviointi

Eturauhassyövän diagnostiikan ja hoitoa koskevien päätösten tulee perustua potilaan yksilölliseen elinajanodotteeseen, terveydentilaan, mahdolliseen haurauteen ja muihin samanaikaisiin sairauksiin pelkän iän sijaan. Huonokuntoisten potilaiden terveydentilan kohentaminen voi mahdollistaa samanlaisen urologisen hoitosuunnitelman kuin hyväkuntoisilla potilailla. Hyvin iäkkäillä ja haurailla edetään jatkotutkimuksiin vain, jos epäillään levinnyttä eturauhassyöpää.

Hoito

Eturauhassyövän hoito valitaan syövän etenemisriskin (pieni, kohtalainen, suuri, ks. taulukko «Paikallisen ja paikallisesti edenneen eturauhassyövän biokemiallisen uusiutumisen riskiluokitus*...»1) mukaan. Lisäksi hoidon valintaan vaikuttavat potilaan muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä. Kaikilla eturauhassyövän aktiivisilla hoidoilla on elämänlaatuun vaikuttavia haittavaikutuksia. Hoitomuoto valitaan yhdessä potilaan kanssa ja valinnassa otetaan huomioon hoitojen mahdolliset hyödyt ja haitat, jotka on käyty läpi hoitoneuvottelussa.

Osalle eturauhassyöpään sairastuneista tarjotaan aktiivista tai passiivista seurantaa. Eturauhassyövän hoitomuotoja, joiden tavoitteena on syövän parantaminen, ovat radikaali prostatektomia ja sädehoito sekä sädehoitoon yhdistetty hormonihoito. Hormonihoidossa androgeenideprivaatio saadaan aikaan estämällä kivesten testosteronin eritys kiveksistä ja vaikutus kudostasolla (kastraatio) lääkkeiden avulla.

Hoitojen haitat

Erektiohäiriöt (n. 70 %:lla) ja inkontinenssi (10–20 %:lla) ovat yleisiä radikaalin prostatektomian jälkeen. Haittojen yleisyys vaihtelee jonkin verran leikkaustekniikan mukaan. Muita haittoja ovat kuiva siemensyöksy, orgasmin laadun muutos ja satunnainen kipu orgasmin yhteydessä. Sädehoidon yleisimmät haittavaikutukset liittyvät suolistoon (ripuli, ulostamispakko ja ulosteen karkailu) ja virtsateihin. Lisäksi sädehoito lisää riskiä sairastua sekundaariseen syöpään. Uupumus ja kuumat aallot ovat androgeenideprivaatiohoidon yleisiä haittavaikutuksia. Myös seksuaalisen toiminnan loppuminen on hyvin yleistä. Lisäksi androgeenideprivaatiohoitoon liittyy lisääntynyt metabolisen oireyhtymän, osteoporoottisen murtuman ja sydän- ja verisuonisairauksien riski.

Hoito riskin mukaan

Pienen riskin eturauhassyövässä syövän leviämisen ja eturauhassyövän aiheuttaman kuoleman todennäköisyys on erittäin pieni. Pienen riskin eturauhassyövän ensisijainen hoito on aktiivinen seuranta. Tavoitteena on välttää aktiivisten hoitojen haittoja ja käyttää aktiivista hoitoa vasta, jos havaitaan eturauhassyövän paikallisen etenemisen merkkejä. Seurantaohjelmaan kuuluvat säännöllinen PSA-testaus, kliininen tutkimus, magneettikuvaus ja eturauhasen koepalat. Seurannan aikana siirrytään parantavaan hoitoon ennalta asetettujen aggressiiviseen eturauhassyöpään viittaavien kriteereiden perusteella ottaen huomioon potilaan elinajanodote. Aktiivisessa seurannassa olevien potilaiden ennuste niin eturauhassyöpäkuolleisuuden kuin kokonaiskuolleisuudenkin suhteen on erittäin hyvä. Kuitenkin yli kolmasosalla potilaista syövän riskiluokitus huononee seurannan aikana. Heistä useimmat päätyvät parantavaan hoitoon. Passiivisella seurannalla tarkoitetaan konservatiivista hoitoa potilaille, joille parantavat hoidot katsotaan tarpeettomiksi potilaan muiden sairauksien tai iän vuoksi. Potilaita seurataan syövän etenemisen varalta ja tarvittaessa aloitetaan syövän etenemistä hidastava tai oireenmukainen hoito. Tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu.

Kohtalaisen riskin eturauhassyövän hoidossa käytetään ensisijaisesti radikaalia prostatektomiaa tai sädehoitoa. Pienelle osalle voi sopia aktiivinen seuranta. Suuren riskin paikallisessa syövässä käytetään radikaalia prostatektomiaa tai liitännäishoitoon yhdistettyä sädehoitoa. Paikallisesti levinneessä (T3) eturauhassyövässä suositetaan ensisijaisena hoitona androgeenideprivaatiohoitoon yhdistettyä sädehoitoa. Myös radikaali prostatektomiaa voidaan harkita osana hoitokokonaisuutta tiedostaen, että saatetaan tarvita sädehoitoa täydentävänä hoitona. Kun eturauhassyöpä on levinnyt imusolmukkeisiin suositetaan ensisijaisena hoitona pitkäaikaiseen androgeenideprivaatiohoitoon yhdistettyä sädehoitoa.

Biokemiallinen uusiutuminen

Kaikista radikaalisti hoidetuista potilaista 27–53 %:lle kehittyy biokemiallinen uusiutuminen eli PSA-arvon suurentuminen. Esimerkiksi radikaalin prostatektomian jälkeen biokemiallisen uusiutumisen rajana pidetään arvoa 0,2 µg/l ja PSA > 0,4 µg/l ennustaa etäpesäkkeiden kehittymisen riskiä. PSA-arvon suurentuminen on yleensä hidasta, eikä mitattavissa oleva PSA-arvo välttämättä johda etäpesäkkeiseen syöpään. Potilaat voidaan jakaa pienen ja suuren biokemiallisen uusiutumisen riskin ryhmiin PSA-arvon kahdentumisajan (alle tai yli 1 vuotta), ISUP-ryhmän (alle 4 tai 4–5) sekä hoidon ja uusiutumisen välisen ajan (alle tai yli 18 kuukautta) perusteella. Kuvantamisella on merkitystä etäpesäkkeiden arvioinnissa vain, jos se vaikuttaa hoidon valintaan. Hoitolinjaukset tulee harkita potilaan kanssa keskustellen, tarvittaessa moniammatillisessa ryhmässä. Potilaiden, joiden syöpä ei vaikuta elinaikaan tai elämänlaatuun, lisähoitoja tulee välttää. Hoitovaihtoehtoja ovat seuranta, prostatektomia, sädehoito, hormonihoito tai salvage-paikallishoidot.

Etäpesäkkeinen eturauhassyöpä

Etäpesäkkeisen eturauhassyövän hoitoon on tullut uusia vaihtoehtoja. Hormonihoito on edelleen etäpesäkkeisen eturauhassyövän ensisijainen hoitomuoto, ja se tulisi toteuttaa ensisijaisesti yhdistelmähoitona (androgeenideprivaatiohoito ja uudet androgeenireseptorin signaloinnin estäjät tai solunsalpaajahoito). Yhdistelmähoitoa suositellaan myös tilanteissa, joissa etäpesäkkeet todetaan eturauhassyövän diagnoosivaiheessa (M1). Hormonihoidon aloitusvaiheessa on syytä tehdä metabolisen oireyhtymän riskin arvio ja elämäntapaohjaus perusterveydenhuollossa.

Kastraatioresistentin eturauhassyövän hoito

Kastraatioresistentin eturauhassyövän määritelmänä on, että miehellä seerumin testosteroni on kastraatiotasolla (< 1,7 nmol/l) ja lisäksi todetaan biokemiallinen tai radiologinen eteneminen. Hoidon valinnassa otetaan huomioon muun muassa potilaan yleistila, samanaikaiset muut sairaudet ja lääkitykset, aiemmat eturauhassyövän hoidot ja hoitovaste, tiedossa olevat geneettiset muutokset, lääkkeiden paikallinen hyväksyntä- ja korvaustilanne ja mahdollisuus osallistua kliiniseen tutkimukseen.

Seuranta

Eturauhassyövän seuranta suunnitellaan yksilöllisesti sairauden vaiheen, aikaisempien oireiden, ennustetekijöiden ja annetun hoidon mukaan. Seuranta perustuu PSA-määrityksiin, oireiden ja elämänlaadun arviointiin ja hoitojen haittojen seurantaan. Myös psykososiaalisen tuen tarve selvitetään.

Paikallishoidon jälkeinen seuranta perustuu PSA-arvon mittaamiseen. Radikaalin prostatektomian jälkeen PSA-tason odotetaan olevan mittaamattomissa (< 0,1 µg/l) 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Leikkauksen jälkeen biokemiallisen uusiutumisen rajana pidetään arvoa 0,2 µg/l ja PSA-arvon suureneminen leikkauksen jälkeen > 0,4 µg/l tasolle ennustaa parhaiten etäpesäkkeiden kehittymisen riskiä. Avoterveydenhuollon seurannassa yksittäinenkin PSA-arvon suureneminen mitattavalle tasolle on indikaatio lähetteelle erikoissairaanhoitoon. Radikaalin sädehoidon jälkeen PSA-arvo pienenee hitaammin kuin leikkauksen jälkeen. Sädehoidon jälkeen biokemiallisena uusiutumisena pidetään PSA-arvon suurenemista 2 µg/l hoidon jälkeistä alinta arvoa (nadir) suuremmaksi. Määritelmä koskee myös potilaita, jotka ovat saaneet hormonaalista hoitoa. Kun potilaan seuranta siirretään perusterveydenhuoltoon, tulee erikoissairaanhoidon antaa ohjeet PSA-seurannan tiheydestä ja PSA-arvoista, joiden yhteydessä potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon.

Kuvantamistutkimuksista ei ole hyötyä paikallisen eturauhassyövän seurannassa, jos PSA-arvo ei nouse. Paikallisen syövän uusiutuminen tapahtuu yleensä 7 vuoden kuluessa hoidon aloituksesta. Potilaita seurataan tarkemmin hoidon alkuvaiheessa, jolloin uusiutumisriski on suurin. Seuranta toteutetaan aluksi lähivastaanotolla, ja myöhemmin voidaan siirtyä vuosittaiseen mobiili-PSA-seurantaan yleensä vähintään 10 vuoden ajaksi. Androgeenideprivaatiohoitoa saavilla säännöllinen kliininen seuranta on tarpeen eikä sitä voida korvata pelkällä kuvantamisella tai laboratoriotesteillä. Hormonaalisen hoidon seurannan päätavoitteena on varmistaa hoitovaste, tunnistaa syövän eteneminen, havaita hoidon mahdolliset haitat ja varmistaa hoitomyöntyvyys. Seurantaan kuuluvat PSA:n ohella säännöllinen kreatiniinin ja maksan toiminnan mittaaminen ja tarpeen mukaan testosteronin ja metabolisten parametrien mittaaminen. Androgeenideprivaatiohoito lisää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Hormonihoidon aloitusvaiheessa on syytä tehdä metabolisen oireyhtymän riskin arvio ja elämäntapaohjaus perusterveydenhuollossa. Lisääntyneen osteoporoosiriskin vuoksi kaikille aloitetaan D-vitamiini- ja kalsiumlisä ja harkitaan luun mineraalitiheyden mittaamista. Kuvantamistutkimuksia käytetään, kun on todettu aggressiivinen, suuren etenemisriskin syöpä. Uusi luustokipu vaatii aina kuvantamista. PSMA-PET-tutkimusta suositellaan, jos toisen vaiheen salvage-hoito, jonka tavoitteena on syövän parantaminen, on mahdollinen. Etäpesäkkeistä syöpää sairastaville potilaille on erittäin tärkeää kertoa selkäytimen puristumisen varhaisista oireista, virtsateiden komplikaatioista (virtsanjohtimen tukkeuma, virtsaretentio) ja luustomuutoksista, joihin liittyy lisääntynyt murtumariski.

Elämänlaatu

Kaikilla eturauhassyövän aktiivisilla hoidoilla on elämänlaatuun vaikuttavia haittavaikutuksia. Leikkauksen jälkeistä virtsankarkailua voidaan lievittää ja elämänlaatua parantaa konservatiivisilla hoidoilla (lantionpohjan lihasten harjoittaminen, sähköstimulaatio jne.) ja kirurgisilla toimenpiteillä. Erektiolääkkeiden käytöstä (PDE5:n estäjät ja tarvittaessa paikallisesti paisuvaiskudokseen annosteltavat lääkkeet) on hyötyä erektiokyvyn palauttamisessa useimmille potilaille leikkauksen ja sädehoidon jälkeen. Androgeenideprivaatiohoitoa saaville miehille suositellaan ohjattua kohtalaisen intensiteetin aerobista ja vastusharjoittelua. Kaikille aloitetaan D-vitamiini- ja kalsiumlisä ja tarvittaessa luulääkitys.

Yhteisessä päätöksenteossa on tärkeää ottaa huomioon potilaiden arvot ja mieltymykset ja se, miten he arvottavat hoitojen odotettuja hyötyjä ja mahdollisia haittavaikutuksia. Potilaiden tiedon lisääminen eri hoitovaihtoehdoista ja niihin liittyvistä mahdollisista haitoista on suositeltavaa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

Mika Matikainen (pj.)

Kimmo Taari (kokoava kirjoittaja)

Peter Boström

Anu Kenttämies

Paula Lindholm

Timo Marttila

Tuomas Mirtti

Teemu Murtola

Timo Nykopp

Antti Rannikko

Hanna-Leena Ronkainen

Heikki Seikkula

Marko Seppänen

Raija Sipilä (Käypä hoito -toimittaja)

Eeva Sundström

Kari A. O. Tikkinen

Tapio Utriainen