Tulosta

Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja

Käyvän hoidon tiivistelmät
3.6.2014
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Mitä uutta päivityksessä?

  • Uusina antitrombootteina mukana ovat ADP-estäjistä tikagrelori ja prasugreeli sekä uudet oraaliset antikoagulantit.
  • Hoidon organisoinnista, hoitopolusta ja ensihoidosta on uusi oma kappale.

Hoidon organisointi

Äkillisiin sydäntapahtumiin sairastuvien potilaiden tulisi hakeutua hoitoon ensihoitopalvelun kautta. Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä potilaalle annetaan heti 250–500 mg asetyylisalisyylihappoa ja nitraattisuihke. Ensihoitopaikassa tehdään työdiagnoosi ja vaaran arvio esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Sepelvaltimotautikohtauspotilas lähetetään päivystyksellisesti sairaalahoitoon. Hoitopaikka valitaan vaaran arvioinnin perusteella. Hoidon ja kuljetuksen aikana EKG:tä tulee monitoroida jatkuvasti. Toimiva hoitoketju edellyttää hyvää suunnitteluyhteistyötä ensihoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken.

Diagnoosi ja vaaran arvio

Vaara kuolla tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma arvioidaan esitietojen, kliinisen tutkimuksen, EKG-löydösten ja sydänlihasmerkkiainemääritysten perusteella. Myös pisteytysjärjestelmiä voidaan käyttää. Troponiini ja EKG ovat tärkeimmät elementit, koska ne kuvastavat kliinisistä tiedoista riippumatonta lyhyen aikavälin vaaraa.

Hoitolinjan valinta pohjautuu vaaran arviointiin. Suuren vaaran potilailla ei yleensä tarvita varjoainekuvauksen lisäksi muita tutkimuksia. Pienen vaaran potilailla diagnostiikassa ja pidemmän aikavälin vaaran arviossa on apua etenkin kliinisestä kuormituskokeesta, jota tarvittaessa täydennetään sydämen kaikututkimuksella.

Diagnoosi ja vaaran arvio

Diagnoosia ja vaaran arviointia täydennetään troponiinimääritysten, seurannan ja tarvittaessa sydämen kaikukuvauksen perusteella. Myös pisteytysjärjestelmiä voidaan käyttää. Troponiini ja EKG ovat tärkeimmät elementit, koska ne kuvastavat kliinisistä tiedoista riippumatonta lyhyen aikavälin vaaraa. Troponiiniarvon tulkinnassa on muistettava, että troponiinipitoisuus suurenee myös ilman iskeemistä sydänsairautta.

Lääkehoito

Antitromboottinen lääkehoito

Lääkitys asetyylisalisyylihapolla (ASA) «Asetyylisalisyylihappo (ASA) on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke, joka tulee aloittaa jokaiselle potilaalle, jolla epäillään tätä oireyhtymää eikä potilaalla ole osoitettua yliherkkyyttä tälle lääkkeelle. ASAa jatketaan pysyvästi, ellei ole vasta-aiheita.»A ja pienimolekyylisellä hepariinilla «Pienimolekyylinen hepariini aloitetaan ASAn rinnalle kaikille potilaille, joiden työdiagnoosina on sepelvaltimotautikohtaus.»A tai toissijaisesti fondaparinuuksilla «Fondaparinuuksi lienee tehokas ja turvallinen antikoagulantti sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa.»B aloitetaan kaikille potilaille, joilla on työdiagnoosina sepelvaltimotautikohtaus. ADP-estäjälääkitys (klopidogreeli, prasugreeli tai ticagrelori) aloitetaan suuren vaaran sepelvaltimotautikohtauspotilaille ASA:n ja LMWH:n tai fondaparinuuksin rinnalla, ellei ole syytä epäillä päivystyksellistä leikkaustarvetta. Lääkityksessä huomioidaan alueelliset hoito-ohjeet ja -käytännöt.

Muu lääkehoito

Beetasalpaajalääkitys voidaan aloittaa helpottamaan rintakipua ja pienentämään rytmihäiriöiden ja uusintainfarktin riskiä, ellei sille ole vasta-aiheita «Beetasalpaajalääkitys kannattanee aloittaa potilaille, joilla ei sille ole vasta-aiheita.»B. Nitraatilla hillitään akuuttia iskemiaa ja rintakipua, mutta sen ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä «Nitraatilla hillitään rintakipua sekä akuuttia iskemiaa, mutta sen ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä.»C. Statiinilääkitys aloitetaan diagnoosin varmistumisen jälkeen kaikille potilailla heidän kolesteroliarvoistaan riippumatta.

Varjoainekuvaus ja revaskularisaatio

Varhainen varjoainekuvaus ja revaskularisaatio yhdistettynä riittävään antitromboottiseen lääkitykseen vähentävät vakavia sydäntapahtumia suuren vaaran potilailla «Sepelvaltimotautikohtauksessa varhaisesta invasiivisesta hoidosta on hyötyä suuren vaaran potilailla.»A. Varjoainekuvaus tulisi tehdä mahdollisimman pikaisesti «Sepelvaltimotautikohtauksessa sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tullee pyrkiä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti, viimeistään 72 tunnin kuluessa. Korkean vaaran ja hemodynaamisesti epävakaalle potilaille tulee järjestää välitön angiografia.»B, viimeistään 2–3 vuorokauden kuluessa. Sepelvaltimoiden pallolaajennus taas pitäisi tehdä heti varjoainekuvauksen jälkeen «Sepelvaltimotautikohtauksessa pallolaajennus pitänee tehdä välittömästi varjoainekuvauksen jälkeen ja ohitusleikkaus saman sairaalahoitojakson aikana.»B, ja ohitusleikkaus tulisi tehdä samalla sairaalahoitojaksolla «Sepelvaltimotautikohtauksessa pallolaajennus pitänee tehdä välittömästi varjoainekuvauksen jälkeen ja ohitusleikkaus saman sairaalahoitojakson aikana.»B. Pienen vaaran potilaiden lyhyen aikavälin ennusteeseen ei voida vaikuttaa välittömällä invasiivisella tutkimuksella ja hoidolla «Sepelvaltimotautikohtauksessa varhaisesta invasiivisesta hoidosta ei ole ennusteellista hyötyä pienen vaaran potilailla, joiden lyhyen aikavälin ennuste on muutenkin hyvä.»A.

Verenvuotovaara

Verenvuoto on yleisin ei-iskeeminen komplikaatio. Verenvuotokomplikaatioiden välttämiseksi tulee minimoida antitromboottisen hoidon kesto, välttää antitromboottisten lääkkeiden turhaa yhdistämistä ja vaihtoa, määrittää annokset oikein (huomioitava erityisesti korkea ikä ja lieväkin munuaisten vajaatoiminta) ja suosia värttinävaltimoreittiä. Lisäksi tulee harkita mahansuojalääkkeen tarvetta, välttää turhia verensiirtoja, jos hemoglobiinipitoisuus on yli 80 g/l, ja välttää antitromboottisen hoidon lopetusta lievissä verenvuodoissa. Vakavissa vuodoissa on pyrittävä aktiivisesti etsimään ja hoitamaan vuodon syy ja palauttamaan antitromboottinen hoito heti, kun se on turvallista.

Erityisryhmät

Ikääntyneiden uusintakohtauksiin, sairaalahoidon tarpeeseen ja elämänlaatuun voidaan vaikuttaa revaskularisaatiolla yhtä paljon kuin nuorempien, jos potilaalla ei ole toimintakykyä merkittävästi haittaavaa muistihäiriötä eikä merkittävää aivo-, munuais- tai keuhkosairautta «Toimintakykyisiä yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita kannattanee hoitaa sepelvaltimotautikohtauksessa invasiivisilla hoitomenetelmillä samoilla indikaatioilla kuin alle 75-vuotiaita, mikäli heillä ei ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.»C.

Munuaisten krooninen vajaatoiminta suurentaa kuolleisuutta ja verenvuotovaaraa. Kreatiniinipuhdistuma on arvioitava iäkkäiltä, pienikokoisilta ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilta potilailta. Munuaisten vajaatoiminta on huomioitava lääkkeiden annoksia määritettäessä. Jos kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min, antikoagulaatiohoito edellyttää erityistä varovaisuutta.

Jatkohoito

Seuranta ja kuntoutus

Sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin puututaan varhain jo sairaalajakson aikana. Pitkäaikaisseuranta vastaa vakaan sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiota. Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti, vähintään 6–12 kuukauden välein. Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huomiota potilaan vointiin, arvioida lääkitys ja pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä, havaita mahdollinen depressio ja arvioida suoritus-, työ- ja ajokyky. Sepelvaltimotautia sairastavien liikuntapainotteinen kuntoutus pienentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavaa edullisesti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin «Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteisen kuntoutuksen vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.»A.

Lääkehoito

ASA-lääkitystä jatketaan pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita «Asetyylisalisyylihappo (ASA) on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke, joka tulee aloittaa jokaiselle potilaalle, jolla epäillään tätä oireyhtymää eikä potilaalla ole osoitettua yliherkkyyttä tälle lääkkeelle. ASAa jatketaan pysyvästi, ellei ole vasta-aiheita.»A. ADP-estäjähoitoa taas jatketaan yleensä 12 kuukautta, ellei potilaan verenvuotoriski ole suurentunut. Jos potilas tarvitsee pysyvää antikoagulanttihoitoa, verihiutale-estäjien käyttö voitaneen lopettaa 12 kuukauden kohdalla. Statiini hyödyttää kaikkia sepelvaltimotautipotilaita. ACE:n estäjät ovat hyödyllisiä suuren vaaran potilaille, erityisesti diabeetikoille «ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentielliä hypertensiota sairastaville.»A ja vasemman kammion toimintahäiriöstä kärsiville «ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja tulisi aloittaa kaikille potilaille, joiden ejektiofraktio on alle 40 %.»A. Beetasalpaajahoitoa jatketaan pysyvästi niillä sepelvaltimotautipotilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta tai vasemman kammion toimintahäiriö. Nitraattilääkitystä ei tarvita, jos potilaalla ei esiinny angina pectoris -oiretta «Nitraatilla hillitään rintakipua sekä akuuttia iskemiaa, mutta sen ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä.»C.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Kari Niemelä (pj.)

Saila Vikman

Raimo Kettunen

Markku Kuisma

Heikki Miettinen

Matti Niemelä

Mikko Pietilä

Marja Puurunen

Ilkka Tierala

Leena Uusitalo

Antti Ylitalo

Asiantuntija: Markku Eskola

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko