Tulosta

ST-nousuinfarkti

Käyvän hoidon tiivistelmät
26.9.2011
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «ST-nousuinfarkti»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «STEMI»2

Kyseessä on henkeä uhkaava tilanne, jossa nopea diagnostiikka ja välitön hoidon aloitus vaikuttavat ratkaisevasti potilaan ennusteeseen. Potilaita tulee opastaa soittamaan ensi sijassa hätänumeroon 112 eikä lähtemään itse terveyskeskukseen tai sairaalaan.

Ensiarvio ja -hoito

Välitön EKG-rekisteröinti ja analyysi ovat ensimmäiset toimet ambulanssissa tai päivystyspisteessä. Tarvittaessa EKG lähetetään hoitopäätöksen tekevälle lääkärille. ST-nousuinfarktia epäiltäessä annetaan potilaalle heti asetyylisalisyylihappoa 250–500 mg ja nitraattisuihke. Kullakin alueella tulee olla etukäteen sovittu toimintamalli ja kirjalliset ohjeet näiden potilaiden hoidosta. Mikäli ST-nousu korjaantuu alkulääkityksellä, hoidetaan potilas kuten suuren vaaran sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI).

Pallolaajennus vai liuotushoito

ST-nousuinfarktin reperfuusiohoidossa on käytössä kaksi eri hoitomuotoa: pallolaajennus ja liuotushoito. Kansallisena tavoitteena tulee olla riittävä määrä päivystäviä kardiologisia keskuksia siten, että jokainen aktiivihoitoon kuuluva ST-nousuinfarktipotilas voidaan hoitaa suoralla pallolaajennuksella «Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä.»A, «Välitön pallolaajennus vähentänee kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna kohteessa annettuun liuotushoitoon.»C lähimmässä suuren volyymin kardiologisessa keskuksessa «Paljon pallolaajennuksia tekevässä sairaalassa välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin sairaaloissa.»B. Aikaviive diagnoosista pallolaajennukseen saa olla enintään 120 minuuttia «Välitön pallolaajennus lt; 120 minuutin sisällä ensimmäisestä hoitokontaktista vähentänee kuolleisuutta sairaalassa annettuun liuotushoitoon verrattuna.»B. Lisääntyvä aikaviive lisää kuolemanvaaraa «Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä.»A. Tapahtumapaikalla annettava liuotushoito on toissijainen vaihtoehto «Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna.»A. Liuotushoidon aloittamisen jälkeen potilas kuljetetaan suoraan sellaiseen sairaalaan, missä on tarvittaessa mahdollisuus päivystysluonteiseen välittömään varjoainekuvaukseen ja pallolaajennukseen, jos liuotushoito osoittautuu tehottomaksi «Päivystyksellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidetuilla potilailla, joilla liuotushoito ei ole tehonnut.»A. Kaikille liuotushoidon saaneille varjoainekuvaus tulee suorittaa vuorokauden aikana liuotuksesta «Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiininomainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia.»A.

Myöhäänkin tavoitetuilla oireilevilla potilailla pallolaajennus saattaa olla hyödyllinen jopa kahden vuorokauden jälkeen «Myöhään (yli 12 tuntia) ST-nousuinfarktin oireiden alusta hoitoon hakeutuneilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella suoritettu revaskularisaatio 2 vuorokauden kuluessa saattaa pienentää sydäninfarktin kokoa.»C, mutta liuotushoidon hyöty on olematon 6–12 tunnin jälkeen. Liian myöhäisestä liuotushoidosta saattaa olla jopa haittaa.

Elvytetty sydäninfarktipotilas

Mikäli potilaan tajunta palaa elvytyksen jälkeen, hoidetaan hänet normaalien ST-nousuinfarktin hoitoperiaatteiden mukaan. Mikäli kammiovärinästä elvytetyllä infarktipotilaalla aika perfusoivan rytmin saavuttamiseen (ROSC) on 10–35 minuuttia ja potilas kuuluu aktiivihoitoon, lienee parasta aloittaa potilaan viilennys jo tapahtumapaikalla. Jos välitön varjoainekuvaus ja pallolaajennus ovat mahdollisia, tulee niihin pyrkiä samalla viilennyksestä huolehtien. Jos suora pallolaajennus ei ole mahdollinen, on välitön liuotushoito aiheellinen viilennyksen ohella.

Antitromboottinen lääkitys

Hyytymistä estävä lääkitys määräytyy hoitomuodon, potilaan tilanteen, vuotovaaran ja käytössä olevan muun lääkityksen mukaan. Lääkeyhdistelmistä tulee olla alueelliset ohjeet.

Suoran pallolaajennuksen yhteydessä lääkevaihtoehtoja on useita. ASA ja enoksapariini «Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B ovat useimmiten peruslääkkeitä. ADP-reseptorin salpaajista voidaan käyttää suuriannoksista klopidogreelia «600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella.»C, prasugreelia «Prasugreeli latausannoksella 60 mg lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli latausannoksella 300 mg välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B tai tikagreloria «Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B. Paikallisen käytännön mukaan voidaan lääkitykseen yhdistää bivalirudiini tai hepariinin ja GP-estäjän yhdistelmä «Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiini-inhibiittori + fraktioimaton hepariini -lääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B.

Liuotushoidon yhteydessä lääkitykseen kuuluu ASA, enoksapariini tai fondaparinuuksi «Fondaparinuuksi on liuotuksen adjuvanttihoitona teholtaan ja turvallisuudeltaan samanveroinen kuin fraktioimaton hepariini, mutta vertailua enoksapariiniin ei ole tehty.»B ja klopidogreeli «Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon yhteydessä käytettynä vähentänee uusintainfarkteja.»B.

Pallolaajennuksen toteutus

Varjoainekuvauksen ja pallolaajennuksen yhteydessä tulee suosia värttinävaltimon käyttöä pienemmän vuotovaaran vuoksi «Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuinfarktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja.»A, «ST-nousuinfarktipotilaiden invasiivissa toimenpiteissä radiaalisreitti on ilmeisesti turvallisempi kuin femoralisreitti.»B. Manuaalinen trombi-imu parantanee ennustetta, jos esiintyy näkyvää trombia, mutta sen rutiinimainen käyttö ei ole aiheellista «ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaali trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen.»B. Infarktin syynä pidetyn ahtauman lisäksi muita ahtaumia tulee samassa toimenpiteessä hoitaa vain, jos potilas on kardiogeenisessa sokissa. Muuten muut ahtaumat hoidetaan myöhemmin «Välittömässä sepelvaltimotoimenpiteessä tehtävä muiden suonten toimenpide mahdollisesti lisää haittatapahtumia.»C. Selvästi kriittisen tiukat ahtaumat voidaan hoitaa ilman iskemianäyttöä, mutta sitä lievemmät vain iskemianäytön tai painevaijeritutkimuksen perusteella «Täydellinen revaskularisaatio välittömän sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen mahdollisesti parantaa ennustetta.»C, «Monen suonen tautia sairastavilla potilailla virtausreservin mittaus ennen lääkeainestenteillä toteutettavaa revaskularisaatiota mahdollisesti vähentää kuolleisuutta ja sydäninfarkteja.»C. Tavallista tai lääkestenttiä käytetään tavanomaisin kriteerein «ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta.»A.

Kardiogeeninen sokki

Kaikukuvaus on hyvä ensiarviomenetelmä sokkipotilaalla. Mahdollisimman täydellinen ja nopea revaskularisaatio joko pallolaajennuksella tai ohitusleikkauksella on tarpeen. Hemodynamiikka optimoidaan lääkkein ja tarvittaessa aortan vastapulsaattorilla. Noradrenaliini saattaa olla parempi kuin dopamiini «Noradrenaliinia käytettäessä kuolleisuus kardiogeenisessä sokissa saattaa olla vähäisempi kuin dopamiinia käytettäessä.»C. Rakennekomplikaatioissa välitön kirurgia on välttämätön.

Muu lääkitys

Verihiutale-estäjistä ASAn antamista jatketaan pysyvästi «ASA 75–100 mg on ilmeisesti riittävä annos akuuteilla sepelvaltimopotilailla toimenpiteen jälkeen.»B ja muita tilanteen mukaan. Statiini on aina aiheellinen. Laskimoon annettava beetasalpaajahoito rutiinimaisesti aloitettuna ei ole hyödyllinen «Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.»C, mutta suun kautta annettava beetasalpaus on suositeltava. ACE:n estäjä on samoin suositeltava kaikille. Antikoagulanttihoitoa jatketaan pallolaajennuksen jälkeen vain, jos vasemman kammion funktio on merkittävästi heikentynyt, potilaalla on eteisvärinä tai jos sille on muu selvä käyttöaihe.

Kotiutus, neuvonta ja jatkohoito

Komplisoitumattomissa tapauksissa potilas voitaneen kotiuttaa jo muutaman päivän hoidon jälkeen «ST-nousuinfarktipotilaan nopea kotiutus (2–4 vuorokautta) lienee turvallista.»C. Kaikukuvaus on hyödyllinen infarktin koon arvioimiseksi ennen kotiutusta. Vakavien rytmihäiriöiden ilmaantuessa tai potilailla, joilla EF on pienempi kuin 30 %, tulee tarpeen mukaan harkita rytmihäiriötahdistinhoitoa.

Potilaiden neuvonta lääkityksen ja hyviin elintapoihin, erityisesti tupakoimattomuuteen «Tupakoinnin lopettaminen mahdollisesti vähentää uusintainfarktien vaaraa.»C, on erittäin tärkeää.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Ilkka Tierala (puheenjohtaja)

Markku Eskola

Leo Ihlberg

Markku Kuisma

Matti Niemelä

Jukka Lehtonen

Pirjo Mäntylä

Hannu Parikka

Timo Peisa

Pekka Porela

Marja Puurunen

Hannu Romppanen

Eija Vaula

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ST-nousuinfarkti
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko